现场调查表

产妇出院前访谈表

（医院：编号：姓名：床号：）一．基本信息

1.年龄：

2. 民族：

3. 文化程度： a.小学 b.初中 c.高中或中专 d.大学及以上

4. 新生儿胎次：

5.新生儿年龄（小时）：

6. 新生儿出生体重（g）：出生身长（cm）

7. 新生儿为：a.正常足月产 b.早产/低出生体重

二．产前

1. 您孕期接受产检的次数：

2. 接受产检的医院：a.本院 b.外院

3. 您是否诊断为高危产妇： a.是 b.不是

如是，原因为：，接受的诊疗服务有：

4. 您产前是否接受过有关母乳喂养的宣传或教育：a.有 b.没有

如有，提供者为：

三. 生产及产后

1. 分娩方式： a.阴道分娩 b.剖宫产，原因

2. 新生儿分娩过程中

（1）医生是否鼓励您选择自己喜欢的分娩姿势（坐着、站着、躺着）: a.是 b.否如是，采取的姿势是：

（2）您是否自主选择陪同分娩者： a.是 b.否

（3）医生是否鼓励您在待产过程中进食和喝水： a.是 b.否

（4）医生是否给您进行了宫底加压：a.是 b.否

（5）医生是否给您进行了灌肠： a.是 b.否

3. 给新生儿洗澡了么： a.有 b.没有

如有，出生后多久洗澡的： a.＜1小时 b.1-6小时 c.7-24小时 d.＞24小时

4. 新生儿出生后是否与您进行皮肤接触： a.是 b.不是

如是，请回答下列问题：

（1）出生后多久开始进行：a.＜1分钟 b.1-10分钟 c.11-59分钟 d.≥60分钟

（2）持续了多久后与您分开：a.＜10分钟 b.10-29分钟 c.30-59分钟

d.60-89分钟

e.＞90分钟

（3）与您分开前新生儿是否完成第一次母乳喂养（衔接正确且大口吸吮）：a.是 b.否

（4）停止皮肤接触的原因：

5. 新生儿是否在住院期间始终与您在一起：a.是 b.否

若填否，母婴分开的原因是什么：

6. 是否是母乳喂养： a.是 b.否

如是，请回答下列问题：

（1）出生后多久开始母乳喂养（衔接正确且大口吸吮）：a.＜15分钟 b.15-60分钟 c.61-90分钟 d.＞90

分钟

（2）第一次母乳喂养用了多长时间（分钟）：

（3）分娩后，是否有喂养母乳之外的其他东西：a.是 b.否

如是，喂的是什么

原因是：

7. 是否用瓶子喂养新生儿： a.是 b.否

8. 医生是否对新生儿脐带进行处理： a.是 b.否

如是，如何处理的，使用药物为：

9. 在医院是否收到婴儿食品厂商的礼物或产品（包括配方奶粉、奶瓶等）：a.有 b.没有

如有，请展示品牌，品牌为：

10.新生儿出生后是否患病：a.是 b.否

如患病，请回答下列问题:

（1）所患疾病为（2）花费（元）：

（3）是否获得保险补偿： a.是（补偿比例为） b.否

11.产后是否接受过有关母乳喂养的宣传或教育： a.是 b.否

如是，提供者为：

12.您对本机构将开展新生儿安全项目有何期望、要求或建议：

如新生儿为早产儿/低出生体重儿, 请回答以下问题：

1. 您是否通过挤出母乳来喂养新生儿： a.是 b.不是

如是，请回答下列问题：（1）您每间隔多久挤一次奶（小时）：

（2）如何给新生儿喂奶： a.杯子 b.勺子 c.胃管

2.新生儿是否进行了袋鼠式护理：a.是 b.否如是，请回答下列问题：

（1）过去24小时里，袋鼠式护理实施是否≥18小时： a.是b.否

（2）在此过程中，新生儿和您是否分开超过30分钟： a.是 b.否

附件6

接受过出院前访谈的产妇分娩病例核对表