流感知识调查问卷
流行性感冒个案调查表
流行性感冒流行病学个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1.一般情况1.1姓名：，若为14岁以下儿童，家长姓名：。
1。
2性别（1）男（2）女口l.3年龄(岁)：1.4职业 (1）幼托儿童（2）散居儿童（3)学生(4）教师（5）保育员及保姆(6）餐饮食品业（7)商业服务（8）医务人员(9）工人（10)民工（11）农民（12)牧民（13）渔（船）民(14）干部职员（15）离退人员(16）家务及待业（17）其他: （18）不详口口1。
5文化程度（1）学龄前儿童（2）文盲（3）小学（4）初中（5）高中（6）大学及以上（7）不详口1。
6现住址：1.7户口地：1.8工作(学习）单位：1。
9联系人：联系电话：2。
发病情况2.1发病日期：年月日口口口口口口口口2。
2发病地点：2。
3初诊时间: 年月日口口口口口口口口2.4确诊时间：年月日口口口口口口口口2。
5诊断医院：2。
6住院时间：年月日口口口口口口口口2.7出院时间：年月日口口口口口口口口2.8转归情况 (1）死亡（2）痊愈（3）其他口3。
临床资料3.1发热持续天口口3.2最高体温℃口口。
口3.3有无如下症状3。
3。
1发热(1）有（2）无口3.3.2畏寒(1)有（2）无口3.3.3乏力（1）有（2)无口3。
3.4咳嗽（1）有(2）无口3。
3。
5头痛（1）有（2）无口3。
3.6腹背酸痛（1)有（2）无口3.3.7四肢酸痛(1)有（2）无口3.3。
8咽痛（1）有（2)无口3.3.9鼻塞（1）有(2)无口3.3.10流鼻涕（1）有（2)无口3.3。
n打喷嚏（1）有（2)无口3.3.12恶心（1）有（2）无口3.3。
13呕吐（1）有（2）无口3。
3.14腹泻（1）有(2）无口如有腹泻，每日大便次口口3.4有无下列并发症3。
4。
1肺炎（1）有（2)无口3.4.2哮喘（1）有（2）无口3.4.3血小板减少性紫癜（1）有（2）无口3.4。
4流产（1)有（2）无口3。
流行性感冒个案调查表 (1)
流行性感冒流行病学个案调查表国际码□□□□□□病例编号□□□□1.一般情况1.1姓名，若为14岁以下儿童，家长姓名1.2性别（1）男（2）女□1.3年龄（岁）□□1.4职业（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育员及保姆（6）餐饮食品业（7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工（11）农民（12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员（16）家务及待业（17）其他（注明）（18）不详□□1.5文化程度（1）学龄前儿童（2）文盲（3）小学（4）初中（5）高中（6）大学及以上（7）不详□1.6现住址走途生：住宿生：1.7户口地1.8工作（学习）单位1.9联系人，联系电话（或手机）2.发病情况2.1发病日期年月日□□□□□□□□2.2发病地点2.3初诊时间年月日□□□□□□□□2.4确诊时间年月日□□□□□□□□2.5诊断医院2.6住院日期年月日□□□□□□□□2.7出院日期年月日□□□□□□□□2.8转归情况（1）死亡（2）痊愈（3）其他□3.临床资料3.1发热持续天□□3.2最高体温℃□□.□3.3有无下列症状3.3.1发热（1）有（2）无□3.3.2畏寒（1）有（2）无□3.3.3乏力（1）有（2）无□3.3.4咳嗽（1）有（2）无□3.3.5头痛（1）有（2）无□3.3.6腰背酸痛（1）有（2）无□3.3.7四肢酸痛（1）有（2）无□3.3.8咽痛（1）有（2）无□3.3.9鼻塞（1）有（2）无□3.3.10流鼻涕（1）有（2）无□3.3.11打喷嚏（1）有（2）无□3.3.12恶心（1）有（2）无□3.3.13呕吐（1）有（2）无□3.3.14腹泻（1）有（2）无□如有腹泻，每天大便次3.4有无下列并发症3.4.1肺炎（1）有（2）无□3.4.2哮喘（1）有（2）无□3.4.3血小板减少性紫癜（1）有（2）无□3.4.4流产（1）有（2）无□3.4.5死胎（1）有（2）无□4.疫苗接种情况4.1有无接种（1）有（2）无□4.2最后一次接种时间年月日□□□□□□□□5.流行病学调查5.1病前7日内接触流感样病人（1）有（2）无□接触方式（1）家庭内（2）办公室（3）公共场所（4）同教室（5）其他□5.2病前7日内禽、畜接触史（1）有（2）无□5.2.1接触地点5.2.2接触动物名称5.2.3接触方式（1）屠宰（2）饲养（3）玩耍（4）经营销售（5）其他□5.2.4动物健康情况（1）健康（2）患病（3）病死□5.3住宅情况（1）居民楼（2）独立房屋（3）集体宿舍□5.3.1人均居住面积m25.3.2开窗情况（1）经常（2）偶尔（3）不开□6.小结调查者单位调查者审查者调查时间年月日鞠躬尽瘁，死而后已。
预防医学调查问卷模板
尊敬的参与者：您好！为了解我国居民的健康状况、疾病预防知识掌握程度以及预防医学相关政策的实施效果，我们特开展此次调查。
本问卷采取匿名方式，所有数据仅用于统计分析，请您根据自身实际情况填写。
感谢您的配合与支持！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-25岁（3）26-35岁（4）36-45岁（5）46-55岁（6）56岁以上3. 您的居住地：（1）城市（2）农村4. 您的文化程度：（1）小学及以下（2）初中（3）高中/中专/技校（4）大专（5）本科及以上二、疾病预防知识5. 您是否了解以下疾病预防知识？（可多选）（1）传染病预防（2）慢性病预防（3）职业病预防（4）心理健康知识（5）意外伤害预防6. 您认为以下疾病预防措施中，哪些是有效的？（可多选）（1）接种疫苗（2）健康饮食（3）适量运动（4）戒烟限酒（5）定期体检7. 您是否了解以下传染病？（可多选）（1）流感（2）新冠病毒感染（3）结核病（4）艾滋病（5）疟疾8. 您是否了解以下慢性病？（可多选）（1）高血压（2）糖尿病（3）冠心病（4）慢性阻塞性肺疾病（5）脑卒中等三、预防医学政策实施9. 您是否了解我国预防医学相关政策？（如：免疫规划、传染病防治法、职业病防治法等）（1）非常了解（2）比较了解（3）一般了解（4）不太了解（5）完全不了解10. 您认为以下预防医学政策实施效果如何？（可多选）（1）传染病防治（2）慢性病防治（3）职业病防治（4）健康教育（5）公共卫生体系建设11. 您对以下预防医学政策实施有何建议？（请简要描述）四、健康生活方式12. 您是否具备以下健康生活方式？（可多选）（1）合理膳食（2）适量运动（3）戒烟限酒（4）充足睡眠（5）心理健康13. 您在日常生活中，是否关注以下健康问题？（1）食品安全（2）环境卫生（3）生活压力（4）心理健康（5）其他（请简要描述）感谢您参与本次调查！祝您身体健康，生活愉快！。
流感调查表
调查表调查日期：
一。
本人情况
姓名: 性别：年龄: 现住址（市）：
职业: 婚姻：吸烟史：有无基础疾病：
二．居住情况
与家人同住是/否居住于集体宿舍是/否
三．接触史
一周内接触发热病人是/否
曾去过外地是/否
去过人员密集场所是/否
家禽家畜接触史是/否
四．发病情况
上次感冒时间：接种疫苗是/否起病诱因：发热天数：最高体温：自行服药：症状开始日期：
1、请为以下症状出现时间排序,没有的症状不选:
发热畏寒咽痛鼻塞流涕咳嗽咳痰头痛胸痛呼吸困难浑身酸痛乏力四肢痛恶心呕吐腹胀腹痛腹泻其他:
2、以上哪种症状最难以忍受
五．回访内容（电话回访）
症状好转/加重时间：
家人朋友有无症状：。
学生群体中流行性感冒的调查问卷
学生群体中流行性感冒的调查问卷
同学们，你患过流感吗？你了解流感吗？你知道流感的治疗方法与主要预防措施吗？请你如实完成这份调查问卷。
谢谢！
姓名性别年龄体质状况
1．你近一年来患过几次流感？分别是什么时候？
次数：
时间：
2．你知道流感的病原体是什么吗？主要症状是什么？
病原体：
症状：
3．你是怎样染上流感的？你估计流感是怎样传播的？
4．对流感的治疗：
（1）患上流感你进行了治疗吗？
（2）主要的治疗方法是：
（3）你治疗流感时都用了哪些药物？是自己买的还医生开的处方？
（4）治愈（或自愈）的时间是多久？
（5）你注射过流感疫苗吗？效果怎样？
5．对流感的预防：你知道怎样预防流感吗？主要措施有哪些？。
流感个案调查表
流行性感冒流行病学个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1.一般情况1.1姓名：，若为14岁以下儿童，家长姓名：。
1.2性别（1）男（2）女口l.3年龄（岁）：1.4职业（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育员及保姆（6）餐饮食品业（7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工（11）农民（12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员（16）家务及待业（17）其他：（18）不详口口1.5文化程度（1）学龄前儿童（2）文盲（3）小学（4）初中（5）高中（6）大学及以上（7）不详口1.6现住址：1.7户口地：1.8工作（学习）单位：1.9联系人：联系电话：2.发病情况2.1发病日期：年月日口口口口口口口口2.2发病地点：2.3初诊时间：年月日口口口口口口口口2.4确诊时间：年月日口口口口口口口口2.5诊断医院：2.6住院时间：年月日口口口口口口口口2.7出院时间：年月日口口口口口口口口2.8转归情况（1）死亡（2）痊愈（3）其他口3.临床资料3.1发热持续天口口3.2最高体温℃口口.口3.3有无如下症状3.3.1发热（1）有（2）无口3.3.2畏寒（1）有（2）无口3.3.3乏力（1）有（2）无口3.3.4咳嗽（1）有（2）无口3.3.5头痛（1）有（2）无口3.3.6腹背酸痛（1）有（2）无口3.3.7四肢酸痛（1）有（2）无口3.3.8咽痛（1）有（2）无口3.3.9鼻塞（1）有（2）无口3.3.10流鼻涕（1）有（2）无口3.3.n打喷嚏（1）有（2）无口3.3.12恶心（1）有（2）无口3.3.13呕吐（1）有（2）无口3.3.14腹泻（1）有（2）无口如有腹泻，每日大便次口口3.4有无下列并发症3.4.1肺炎（1）有（2）无口3.4.2哮喘（1）有（2）无口3.4.3血小板减少性紫癜（1）有（2）无口3.4.4流产（1）有（2）无口3. 4.5死胎（1）有（2）无口4. 疫苗接种情况4.1有无接种（1）有（2）无口4.2最后一次接种日期：年月日口口口口口口口口5.流行病学调查5.1病前7日内接触流感样病人（1）有（2）无口接触方式（1）家庭内（2）办公室（3）公共场所（4）同教室（5）其他口5.2病前7日内禽、畜接触史（1）有（2）无口5.2.1接触地点：5.2.2接触动物名称：5.2.3 接触方式（1）屠宰（2）饲养（3）玩要（4）经营销售（5）其他口5.2.4动物健康状况（1）健康（2）患病（3）病死口5.3住宅情况（1）居民楼（2）独立房屋（3）集体宿舍口5.3.1人均居住面积： m2 口口口.口5.3.2开窗情况（1）经常（2）偶尔（3）不开口6. 小结：调查者单位：调查者：审查者：调查时间：年月日。
流行性感冒流行病学个案调查表
流行性感冒流行病学个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1。
一般情况1。
1姓名：，若为14岁以下儿童，家长姓名：。
1.2性别 (1）男 (2)女口l.3年龄（岁）：1.4职业 (1）幼托儿童（2)散居儿童 (3)学生 (4）教师 (5）保育员及保姆（6）餐饮食品业（7)商业服务（8）医务人员（9)工人（10）民工（11）农民(12）牧民（13)渔（船）民（14）干部职员 (15）离退人员（16)家务及待业（17）其他：（18）不详口口1。
5文化程度 (1）学龄前儿童（2)文盲（3）小学（4）初中（5）高中（6)大学及以上 (7)不详口1.6现住址：1。
7户口地:1.8工作（学习）单位：1.9联系人：联系电话：2。
发病情况2.1发病日期: 年月日口口口口口口口口2。
2发病地点：2.3初诊时间：年月日口口口口口口口口2.4确诊时间：年月日口口口口口口口口2。
5诊断医院：2。
6住院时间：年月日口口口口口口口口2。
7出院时间：年月日口口口口口口口口2.8转归情况 (1）死亡 (2）痊愈（3)其他口3.临床资料3.1发热持续天口口3.2最高体温℃口口.口3。
3有无如下症状3。
3。
1发热（1）有 (2)无口3。
3。
2畏寒（1)有 (2）无口3。
3.3乏力 (1）有（2）无口3。
3。
4咳嗽（1）有 (2）无口3.3。
5头痛（1）有 (2）无口3.3。
6腹背酸痛（1)有（2）无口3.3。
7四肢酸痛（1)有（2）无口3。
3。
8咽痛（1)有 (2）无口3。
3.9鼻塞（1）有（2）无口3.3。
10流鼻涕 (1）有 (2）无口3.3。
n打喷嚏（1）有（2)无口3.3.12恶心（1)有（2）无口3。
3。
13呕吐（1）有 (2)无口3.3。
14腹泻（1)有（2)无口如有腹泻，每日大便次口口3。
4有无下列并发症3.4.1肺炎 (1）有（2)无口3。
4。
2哮喘（1）有（2)无口3。
4.3血小板减少性紫癜（1）有 (2）无口3。
流感疫苗接种调查表
流感疫苗接种调查表调查人：________(姓名)调查时间：________(日期)调查目的：了解流感疫苗接种情况以及接种者的观点调查对象：流感疫苗接种者调查方式：面对面访谈调查表格：1.您是否接种了今年的流感疫苗？a.是b.否2.如果您接种了流感疫苗，请问您是在什么时候接种的？a.九月b.十月c.十一月d.十二月e.其他时间（请注明具体日期）_______3.您接种流感疫苗的主要原因是什么？a.防止自己感染流感b.防止传播流感给他人c.医生建议接种d.其他原因（请注明）_______________a.是b.否5.如果您接种了流感疫苗，是否出现了任何副作用？a.是b.否6.如果您出现了副作用，请问副作用的症状是什么？a.发烧b.头痛c.肌肉痛d.疲劳e.其他症状（请注明）________7.如果您没有接种流感疫苗，主要原因是什么？a.担心副作用b.不相信流感疫苗的有效性c.不相信流感的危害性d.针对流感疫苗有过敏反应e.其他原因（请注明）_________8.您认为接种流感疫苗的好处有哪些？a.防止自身感染流感b.降低传播流感的风险c.保护弱势群体不受感染d.减少与流感相关的严重并发症的风险e.其他好处（请注明）_________9.如果有提供免费的流感疫苗接种服务，您是否愿意接种？a.是b.否10.您是否愿意推荐周围的人接种流感疫苗？a.是b.否11.您对于今年流感疫苗的效果满意度如何？a.非常满意b.满意c.一般d.不满意e.非常不满意12.您希望流感疫苗接种服务在将来的改进方面做出哪些调整？_________(请简要描述您的意见)调查结果：根据以上调查表的数据，我们可以得到以下结论：1.流感疫苗接种率：________%-接种率较高说明公众对流感疫苗的认可度较高，健康意识较强。
-接种率较低则可能存在着一定的误解、担忧或缺乏宣传。
2.接种流感疫苗的主要原因：_______-民众主要接种流感疫苗的原因反映了他们对于个人健康和社区健康的关注。
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流感知识调查问卷
姓名（）性别（）年龄（）岁
一、是非判断题(在你认为正确的题后括号内打√，错误的打╳
（） 1. 流感就是普通的感冒。
（） 2. 流感只有小孩才会得。
（） 3. 流感是只有冬天才有可能发生的一种疾病。
（） 4. 流感是由病毒引起的。
（） 5. 严重的流感会造成死亡。
二、单项选择题把你认为正确的选项填入题后括号
（） 1. 你得过流行性感冒吗？
A.得过
B.没有
（）2.你是否接种过流感疫苗？
A．是 B.没有
（）3.下面哪一项症状不可能是流感的表现。
A．皮疹 B . 发热 C.全身痠痛
（）4. 预防流感下面哪一项不正确？
A. 加强体育锻炼
B.勤洗手
C.多吸烟杀死呼吸道细菌
（）4. 多吃红色食品可以对预防流感有所帮助，以下哪些是红色食品？【多选】
A. 红辣椒山楂胡萝卜西红柿洋葱红枣红苹果
B. 接种流感疫苗后2周左右会产生特异性抗体，对流感病毒能够起到很好的防御作用
C. 流感疫苗在流感发病后注射，可以治愈流感。
（）5. 流感疫苗注射后最长多少时间需要重新注射？
A.1个月
B.3个月
C.12个月。