基层慢病健康管理适宜技术
慢病管理基层实施方案
慢病管理基层实施方案慢性病是指病程较长、进展缓慢的疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等。
随着人口老龄化和生活方式的改变，慢性病的发病率逐渐增加，给社会和个人健康带来了严重的挑战。
因此，加强慢病管理，提高基层医疗机构的慢病防控能力，成为当前医疗卫生工作的重要任务之一。
首先，建立健全的慢病管理团队是基层实施慢病管理的关键。
医生、护士、公共卫生医师、营养师等多学科专业人员组成的团队，可以为患者提供全方位的医疗服务。
这些专业人员应当具备良好的沟通能力和团队合作精神，共同制定患者的个性化治疗方案，定期跟踪患者的病情变化，并进行健康教育，帮助患者树立正确的健康观念和生活方式。
其次，建立慢病管理档案是基层慢病管理工作的基础。
通过建立患者的电子健康档案，记录患者的基本信息、病史、用药情况、体征检查结果等信息，可以帮助医务人员及时了解患者的病情变化，提供个性化的诊疗服务。
同时，患者也可以通过健康档案了解自己的健康状况，提高自我管理能力。
另外，开展定期的健康体检和健康教育活动是基层慢病管理的重要内容。
通过定期的体检，可以及时发现患者的病情变化，采取相应的治疗措施，减轻病情的进展。
同时，开展健康教育活动，可以帮助患者了解自己的病情，学会正确的用药方法，掌握自我监测的技巧，提高自我管理的能力，减少病情的恶化。
此外，加强基层医疗机构的慢病防控能力也是基层慢病管理的重要环节。
通过加强医务人员的培训，提高他们对慢病的认识和治疗水平，引进先进的诊疗设备和药品，建立健全的慢病管理制度和标准化的治疗流程，可以提高基层医疗机构对慢病的防控能力，为患者提供更好的医疗服务。
综上所述，基层慢病管理是当前医疗卫生工作的重要任务之一，建立健全的慢病管理团队、慢病管理档案、定期的健康体检和健康教育活动，加强基层医疗机构的慢病防控能力，可以有效地提高患者的生活质量，减轻医疗负担，促进社会的健康发展。
希望各级医疗卫生机构和相关部门高度重视基层慢病管理工作，共同努力，为人民群众的健康保驾护航。
村级慢病管理实操技能
村级慢病管理实操技能
一、测量血压的正确操作：在安静的环境下，休息至少5分钟。
患者要保持安静放松，应用水银血压计测量，血压计、手臂与心脏在同一水平面上，手臂安放在桌子上，外展45度，缠上袖带，袖带下缘距肘窝上3cm处附于上臂，袖带不得缠得过松或过紧，应当能将1-2个手指插入袖带下为宜。
将听诊器按放于袖带下肘窝肱动脉处，测量血压时应该缓慢打气注意监听，加压至肱动脉搏动音消失时，继续再将压力升高20-30mmHg停止打气，之后松开阀帽，按照每秒下降3-4mmHg 的速度缓慢放气，测量血压一般可以重复2-3次，将所得数值平均后便可作为血压值予以记录。
二、血压控制满意:血压＜140/90mmhg，65岁以上老年人血压＜150/90mmhg；
血糖控制满意:空腹血糖＜7.0mmol/L，随机血糖＜10.0mmol/L。
三、高血压诊断标准:对第一次发现收缩压≥140mmhg和（或）舒张压≥90mmhg 的居民在去除可能引起血压升高的因素后复查，非同日三次测量血压均高于正常，即可初步诊断。
四、糖尿病诊断标准:1、没有典型症状的人群，偶尔测血糖高，空腹血糖＞
7.0mmol/L，或者随机血糖＞11.1mmol/L，在另外时间复测血糖，如果2次以上血糖都超过标准，诊断为糖尿病。
2、有典型症状的患者（即有明显的三多一少，多食、多饮、多尿、消瘦），空腹血糖＞7.0mmol/L，或者糖耐量＞11.1mmol/L，或者随机血糖＞11.1mmol/L，只要有1项达标诊断为糖尿病。
3、没有任何症状的病人，做糖耐量检查时，2小时血糖＞11.1mmol/L，诊断为糖尿病。
慢性病患者健康管理适宜技术
以获得最佳疗效。 • 推荐使用每日一次的长效制剂，以保证24小时内稳定降压，这样有助于防止靶器官损害，并能防止
从夜间较低血压到清晨血压突然升高而导致猝死、脑卒中和心脏病发作。 • 单一药物疗效不佳时不宜过多增加单种药物的剂量，而应及时采用两种或两种以上联合治疗，这样
（三）高血压合并冠心病 1．高血压合并冠心病的患者发生心肌梗死或猝死的机会要高于不合并高血压的冠心病患者。 两者均与高血压有直接关系，因此合并冠心病的高血压患者更应急积极进行降压治疗。 2．药物治疗原则 （1）稳定性心绞痛时首选β受体阻滞剂或长效钙拮抗剂； （2）急性冠状动脉综合征（ACS）患者要及时转诊， 降压药物可首选β受体阻滞剂和ACEI或ARB。 （3）心肌梗死后患者用ACEI或ARB、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂。
食物。减少钠盐摄入，每人每日食盐量逐步降至6g；控制总热量；少吃肥肉 和动物内脏，减少膳食脂肪；多吃新鲜蔬菜和水果；增加膳食钙的摄入。 戒烟限酒 白酒＜1两（1两=50）/日，葡萄酒＜2两/日，啤酒＜5两/日。 适量运动 每周3～5次，每次持续30分钟左右。 心理平衡 高血压病是一种心身疾病（心理生理疾患）。
高血压是最常见的心血管疾病，可能危及每一个人的健康，因此成年人每年至少应测量一次血压。
高血压病人早期常无感觉，往往悄然起病并造成突发事件,被公认为“无声杀手”。 中风、心脏病、肾功能不全等疾病是最常见的高血压并发症，致残、致死率高，危害严重。 超重和肥胖、高盐饮食、过量饮酒是高血压发生的主要危险因素；控制体重、限盐、限酒是
2、个体化治疗
在高血压的治疗中要注重个体化治疗原则，患者合并的心血管危险因素不同，存在的 靶器官损害和其他心血管疾病各异，治疗药物自然有别，因此提倡个体化治疗原则。
基层慢病管理方案
基层慢病管理方案全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：基层慢病管理方案是指在基层医疗卫生机构开展的针对患有慢性病的居民的管理计划，旨在提高患者的生活质量，减少并发症的发生，降低医疗费用。
慢性病是指发病缓慢，病程较长，治疗时间较长的一类疾病，如糖尿病、高血压、冠心病等。
随着我国老龄化人口比例的不断增加，慢性病患者数量也在逐年增加，这给基层医疗机构带来了重大挑战。
如何在基层医疗机构有效管理慢性病患者成为一个亟待解决的问题。
一、建立慢病管理团队为了有效管理患有慢性病的居民，基层医疗卫生机构应建立一支专业的慢病管理团队。
该团队应包括家庭医生、护士、营养师、心理医生等医疗专业人员，他们可以负责对患者进行全面的评估和管理，制定个性化的治疗方案。
为了更好地管理慢性病患者，基层医疗机构应建立完善的患者档案管理系统。
这些档案应包括患者的病史、用药情况、检查结果等信息，以便医护人员随时查看。
医护人员还应通过定期随访和电话回访等方式及时了解患者的病情和生活方式，从而及时调整治疗方案。
三、提供规范的治疗服务基层医疗卫生机构应提供规范化的慢病治疗服务，包括规范用药、定期复诊、定期随访等。
医护人员应对患者进行全面的评估，确定疾病的病情和风险等级，并根据患者的具体情况制定个性化的治疗方案。
医护人员还应对患者进行健康教育，指导患者正确使用药物、控制饮食等。
四、推广慢病管理知识为了提高患者对慢病管理的认识和自我管理能力，基层医疗卫生机构应加强健康教育工作，向患者普及慢病的相关知识和自我管理技巧。
医护人员可以通过讲座、健康教育手册等途径向患者传授正确的健康知识，引导患者养成良好的生活习惯。
五、加强与上级医疗机构的合作基层医疗卫生机构应与上级医疗机构加强合作，共同做好慢病管理工作。
上级医疗机构可以提供专业的技术支持和指导，帮助基层医疗机构制定更加科学和规范的慢病管理方案。
基层医疗机构也可以将一些疑难病例转诊到上级医疗机构进行进一步诊治，提高治疗效果。
慢病防控适宜技术
慢病防控适宜技术
慢病防控适宜技术主要包括以下几个方面：
健康教育和健康促进：通过各种形式的健康教育活动，提高公众对慢性病的认识和自我保健能力，倡导健康的生活方式，如戒烟、限酒、合理膳食、适量运动等。
慢性病风险评估和早期发现：通过慢性病风险评估技术和筛查方法，及早发现慢性病的高危人群和患者，进行早期干预和治疗，降低慢性病的发病率和死亡率。
规范诊疗和管理：建立慢性病患者档案，定期进行病情评估和治疗调整，提高诊疗的规范化和个性化水平，减少并发症和复发风险。
社区慢性病管理：依托社区卫生服务机构，开展慢性病患者的日常管理和随访工作，提供必要的医疗和生活指导，促进患者自我管理和自我控制。
跨学科合作和综合治疗：建立跨学科合作的慢性病诊疗团队，综合运用药物治疗、物理治疗、康复治疗等多种手段，提高治疗效果和生活质量。
长期照护和康复：针对慢性病患者的长期照护和康复需求，提供必要的护理、康复指导和支持，促进患者的全面康复和社会融入。
总之，慢病防控适宜技术需要从多个方面入手，包括健康教育、风险评估、规范诊疗、社区管理、跨学科合作和长期照护等方面，旨在全面提升慢性病患者的健康水平和生活质量。
健康管理慢性病患者的必备技能
健康管理慢性病患者的必备技能慢性病是指需要长期治疗和管理的疾病，如糖尿病、高血压、心脏病等。
慢性病患者需要掌握一些必备技能来管理自己的健康。
本文将重点介绍慢性病患者在日常生活中需要具备的技能，以帮助他们更好地管理自己的健康。
1. 学习疾病知识了解自身患病情况是管理慢性病的首要步骤。
慢性病患者应当积极主动地学习与自身疾病相关的知识，包括病因、病理机制、症状等方面的知识。
通过了解疾病的根源，患者可以更好地理解自己的身体状态，并且能够更准确地判断和应对不适。
2. 牢记医嘱接受合适的治疗和遵循医生的建议能够更好地控制慢性病病情和减轻症状。
慢性病患者应当牢记医嘱，按时按量服药，并定期进行体检和复查。
同时，遵循医生的饮食和运动建议也是至关重要的。
通过遵守医嘱，患者可以维持疾病的稳定状态，减少疾病的恶化风险。
3. 健康饮食饮食对于慢性病患者的健康管理至关重要。
根据自身疾病的特点，制定适宜的饮食计划。
例如，糖尿病患者需要控制碳水化合物和糖分的摄入，高血压患者应限制食盐的摄入。
患者还应该注意均衡饮食，摄入足够的蛋白质、维生素和矿物质，保证身体的营养需求。
4. 合理运动适当的体育锻炼对于慢性病患者来说非常重要。
运动可以增强身体的耐力和免疫力，改善心肺功能，减轻病情。
根据患者的身体状况和病情，选择适合自己的运动方式和运动强度。
如有需要，可以请教专业的运动指导人员来制定适合自己的运动计划。
5. 积极管理压力压力是慢性病患者的一大敌人。
长期的生活压力会对患者的身体状况产生不良影响，致使病情加重。
患者应该学会积极应对压力，寻找减压的方法。
例如，进行适度的休闲活动、参与社交活动、学习放松的技巧等。
同时，也可以通过与亲朋好友分享自己的情感和经历来减轻压力。
6. 定期复查定期复查是慢性病患者管理健康的重要手段之一。
通过定期复查，可以及时了解自身疾病的变化和趋势。
及时的复查结果可以指导医生及时调整治疗方案，并且帮助患者做出适当的调整。
慢病管理基层实施方案
慢病管理基层实施方案慢性病是指病程较长、发展较慢的疾病，如高血压、糖尿病、心脏病、慢性肾病等。
慢性病的发病率逐年上升，给社会和个人健康带来了严重的负担。
因此，加强慢病管理，推动基层实施慢病管理方案，对于提高慢性病患者的生活质量，减轻医疗负担，具有重要意义。
一、加强基层医疗卫生机构建设。
基层医疗卫生机构是慢病管理的第一线，因此，要加强基层医疗卫生机构的建设，提高其慢病管理的能力和水平。
可以通过加大对基层医疗卫生机构的投入，提高医疗设备的更新换代，加强医务人员的培训等方式，来提高基层医疗卫生机构的慢病管理水平。
二、建立健全慢病管理团队。
建立健全慢病管理团队是推动基层实施慢病管理方案的重要举措。
慢病管理团队应该由慢病管理的专业医生、护士、健康管理师等组成，他们应该具备扎实的专业知识和丰富的实践经验，能够为患者提供全方位的慢病管理服务。
三、建立慢病管理档案。
建立慢病管理档案是慢病管理的基础。
基层医疗卫生机构应该建立慢病管理档案，对患者的基本信息、病史、诊疗方案、用药情况等进行详细记录和管理，以便及时了解患者的病情变化，为患者提供更加个性化的治疗方案。
四、开展健康教育和宣传。
开展健康教育和宣传是慢病管理的重要环节。
基层医疗卫生机构可以通过开展健康讲座、健康知识宣传、健康体检等活动，向患者普及慢病防控知识，提高患者的健康意识和自我管理能力。
五、建立慢病管理网络。
建立慢病管理网络是推动基层实施慢病管理方案的重要手段。
可以通过建立慢病管理平台、开展远程医疗服务等方式，实现患者与医生之间的及时沟通和信息共享，提高患者的就医便利性和满意度。
六、加强慢病管理政策支持。
加强慢病管理政策支持是推动基层实施慢病管理方案的重要保障。
政府可以通过出台慢病管理相关政策，加大对基层医疗卫生机构的资金支持，提高慢病管理的医保报销比例等方式，为基层实施慢病管理方案提供政策支持。
总之，推动基层实施慢病管理方案，需要政府、医疗机构、医务人员和患者共同努力。
2023年基层卫生健康适宜技术推广项目
2023年基层卫生健康适宜技术推广项目一、背景介绍2023年基层卫生健康适宜技术推广项目是一项旨在提高基层卫生健康服务水平的重要举措，旨在推广适宜的医疗技术和服务理念，以满足人民群众多样化、个性化健康需求的项目。
在过去的几年中，随着我国经济的快速发展和人民生活水平的提高，人们对健康的关注越来越深入。
在这种情况下，基层卫生健康服务的重要性日益凸显，但与此基层卫生机构的技术水平和服务质量仍面临一定挑战。
通过推动适宜技术的推广和应用，可以有效提高基层卫生健康服务的水平，进一步保障人民的健康权益。
二、推广项目内容1. 适宜技术范围2023年基层卫生健康适宜技术推广项目覆盖范围广泛，涵盖了从前端诊疗设备到后端信息管理系统的医疗技术和服务理念。
其中，包括但不限于远程医疗、健康管理、家庭医生签约服务、慢病管理等方面的技术和服务。
2. 推广对象该项目的推广对象主要是面向基层卫生机构和相关医务人员，旨在通过系统化的培训和推广活动，使相关医务人员掌握并应用新的医疗技术和服务理念，从而提高基层卫生健康服务水平。
三、推广目标2023年基层卫生健康适宜技术推广项目旨在实现以下几个方面的目标：1. 提升基层卫生机构的服务水平和能力，满足人民对健康的多样化需求；2. 推广并应用先进的医疗技术和服务理念，提高医疗质量；3. 增强基层医务人员的技术能力和服务意识，提升整体医疗服务水平。
四、项目实施1. 培训推广通过举办各类培训班和研讨会，邀请相关领域的专家学者为基层医务人员进行技术培训和理念引导，使其能够全面掌握和应用适宜技术和服务理念。
2. 指导服务在项目实施过程中，将针对不同基层卫生机构的实际情况，开展指导服务，帮助其解决技术应用和服务理念落地中的具体问题，确保项目顺利推进。
五、项目成效自项目实施以来，基层卫生健康适宜技术推广项目取得了显著的成效：1. 基层卫生机构的服务能力得到显著提升，人民群众对基层医疗服务的满意度明显上升；2. 新技术和服务理念的应用，为基层卫生机构带来了更高效的工作方式和更便捷的医疗服务；3. 医务人员的专业水平得到普遍提高，医疗质量得到有效保障。
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根据评估结果 进行分类处理
既往确诊高血压 或糖尿病等疾病
存在危险因素
无异常发现
纳入相应疾病 管理
进行有针对性 健康教育，定 期复查
1.告知健康体检 结果
2.进行健康指导
· 生活方式 · 疫苗接种 · 骨质疏松预防 · 预防意外伤害 3.告知下次健康 管理服务时间
“三点”：脚跟、臀部和两肩胛骨间三个 点同时接触立柱；
身高测量
仪器检查与校正
测量前身高计的检查与校正 立柱与踏板垂直，靠墙置于平整地面上。 立柱与滑测板垂直，滑动自如。
中国慢性病及其危险因素监测
2 4
身高测量 测量图和注意事项
脱去鞋、帽子、去掉头饰、松开发 髻和解开发辫等。
站在踏板上，取立正姿势，挺胸收 腹。
重*
1,650 1,750 1,900 2,000 2,150 2,300 2,550 2,400 2,350
-
运动治疗
适量运动：因人而异
有无运动禁忌症？
选择什么项目？
多大的 运动量适合我？
如 何
每次运动 多长时间合适？
运 动
每天 都需要运动吗？
必要的评估 确定运动项目 确定运动强度 确定运动时长 确定运动频率
-
1,250 1,350 1,450 1,550 1,650 1,800 2,000 1,800 1,750 1,700 1,500
女 中* 90** 80** 800 1000 1200 1250 1300 1,450 1,550 1,700 1,800 1,900 2,050 2,300 2,100 2,050 1,950 1,750
采取健康保健预防 及改善行动
干预计划 (3)
风险评估 （2 ）
健康信息资料管理
健康管理是通过健康监测、评估、危险行为干预和随访服务，指导 服务对象维护健康、寻求适当的医疗保健服务的过程，具有提高居 民自我保健能力，提升人群健康3 水平，控制医疗费用支出的作用。
贵 在 坚 持
合理膳食
适量运动
戒烟限酒
体检技术规范及其他单项体检结 果评估、处理方法
19
20
腋测法正常值36～37℃，口测法正常 值36.3～37.2℃
体重过低 BMI
体重（Kg） 【身高（米）】2
<18.5
BMI
24.0～27.9
≥28
超重
60公斤，162cm BMI=22.9
肥胖
21
测量身高的仪器
仪器：身高计或将皮尺固定在 墙壁测量
， 谷
， 健
， 奶
禽
， 控
， 兴
类康 类 蛋糖 新
为体 、 瘦限 食
主重 大 肉酒 尚
豆
查找能量需要量
人群
0岁～ 0.5岁～ 1岁～ 2岁～ 3岁～ 4岁～ 5岁～ 6岁～ 7岁～ 8岁～ 9岁～ 10岁～ 11岁～ 14岁～ 18岁～ 50岁～ 65岁～ 80岁～
轻*
1,400 1,500 1,650 1,750 1,800 2,050 2,500 2,250 2,100 2,050 1,900
辅助检查
血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清 肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度 脂蛋白胆固醇）、心电图和腹部B超（肝胆胰脾）检测。每年1次
健康指导
告知居民健康体检结果并进行相应干预。
老年人健康管理服务流程（2011年）
心理健康
知识 行动 决定健康
医学营养治疗：学指南看宝塔用餐盘
1600-2400kcal
吃得杂（每天12种以上，每周25 种以上），总量控制
吃新鲜天然的植物性食物
《中国居民膳食指南（2016）》 核心条目
1 2 3 41 6
食吃 多 适少 杜
物动 吃 量盐 绝
多平 蔬 吃少 浪
样衡 果 鱼油 费
运动形式多样：健走，蹲马步，举哑铃等
推荐的成人身体活动量
每天
主动性运动，相当于 快步走6000步（3060分钟）。
每小时
减少久坐时间， 每小时动一动
每周
至少进行5天中 等强度身体活动.
戒烟流程
戒酒流程
拟定减肥计划
减重流程
健康心理指导——了解背后的故事
疫苗接种
居民健康管理技术体系 -老年人健康管理服务规范
一、服务对象：辖区内65岁及以上常住居民。
二、服务内容：每年1次健康管理。
生活方式和健康状况评估
体育锻炼、饮食、包括吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状和既往所患疾病、治疗及目前用药情 况。
体格检查
体温、脉搏、呼吸、血压、体重、腰围、臀围、皮肤、淋巴结、心脏、肺部、腹部等体格检 查以及视力、听力和活动能力的一般检查。
男 中* 90** 80** 900 1100 1250 1300 1400 1,600 1,700 1,850 2,000 2,050 2,350 2,850 2,600 2,450 2,350 2,200
2013
重*
轻*
1,800 1,900 2,100 2,250 2,300 2,600 3,200 3,000 2,800
预约： 辖区内65 岁及以上 常住居民
1.进行体格检查
·询问慢性疾病常见症状 ·健康状态自评 ·生活自理能力评估 ·测量身高、体重、血压 等
·口腔、视力、听力和活 动能力的粗测判断 2.辅助检查;检测血常 规、尿常规、空腹血糖、 心电图、肝功能、肾功能 3.询问生活方式和健康状 况
·吸烟、饮酒、体育锻 炼、饮食
老年人健康和慢病管理
宕昌县疾病预防控制中心 杨章宏
基层健康和慢病管理内容
第一部分 健康管理概念 2016年膳食宝塔 非药物治疗的内容和目标
第二部分
老年人健康管理
高血压健康管理
糖尿病健康管理
考核中发现问题
什么是健康管理？
动态跟踪 (4)
效果评价
信息收集 (1)
全人群全生命周期服务
脚跟靠拢，脚尖分开约60。 ，双膝 并拢挺直。
两眼平视正前方，眼眶下缘点与外 耳门上缘点保持在同一水平（耳眼 平面）
脚跟、臀部和两肩胛骨间三个点同 时接触立柱；
单位：厘米 精确度：0.1厘米
2 2
测量身高的五步骤
准备：脱去鞋、帽子、外衣（女性要解开 发辫）；
站姿：站在踏板上，取立正姿势，挺胸收 腹，两臂自然下垂；
脚与双膝：脚跟靠拢，脚尖分开约60。， 双膝并拢挺直；
头部：两眼平视正前方，眼眶下缘与耳廓 上缘保持在同一水平；松开发髻等。