外科护理学 第三章 外科营养支持病人的护理
第三章 外科病人营养代谢支持的护理
等； 病情不允许进食者：胃肠道需要休息、消化吸
收不良、长期腹泻、溃疡性结肠炎等； 处于高代谢状态，胃肠道供给量不能满足需要
者：大面积烧伤、严重感染等； 明确的营养不良者； 具有营养不良风险或可能发生手术并发症的高19
、营养支持的禁忌症 肠道功能异常者，如严重腹泻、消化道活动性
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（三）外科病人营养的需求
机体必需营养素：糖、蛋白质、脂肪、维生 素、水和无机盐。
糖——占总供能量的大部分，供给充足可降 低体内蛋白质和脂肪的分解，稳定体内代谢 平衡。（）
注意：机体利用葡萄糖能力有限（*），应 激状态下还会下降，过快过多输入可能导致 高血糖、肝损害、高渗性非酮症昏迷等。
8
✓ 蛋白质——提供氮源，保证体内蛋白质和其 他生物活性物质的合成。（·）
出血、肠梗阻等，禁用肠内营养。 严重酸碱平衡失调、凝血功能异常者禁用肠外
营养。
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、支持途径的选择 消化道功能基本正常者，无禁忌——经口进食
为主，必要时肠外补充。 不能进食或拒绝进食，且胃肠功能尚好的病
人——经管饲代替口服。 凡不能或不宜口服、管饲以及消化吸收功能障
碍者——肠外营养。
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支持途径选择的原则： 优选肠内营养 肠内外混合 全胃肠道外营养（）
大家好
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第三章 外科病人营养代谢支持的护理
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教学目标：
掌握： 营养代谢支持的概念及护理评估 肠内、肠外营养支持病人的护理措施 熟悉： 营养支持的原则、途径及并发症 了解： 外科病人代谢特点及营养需求
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概述：
营养支持——指在饮食摄入不足或不能进 食时，通过肠内或肠外途径补充或完全提 供人体所需营养的一种技术。
第七版外科护理学目录
第一章绪论1第一节外科护理学的发展2第二节学习外科护理学的方法与要求4第三节外科护士应具备的素质5第二章水、电解质代谢紊乱和酸碱平衡失调病人的护理7 第一节水和钠代谢紊乱8一、脱水8二、水中毒13第二节其他电解质代谢紊乱14一、钾代谢紊乱14二、钙代谢紊乱17三、磷代谢紊乱19四、镁代谢紊乱20第三节酸碱平衡失调22一、代谢性酸中毒22二、代谢性碱中毒24三、呼吸性酸中毒25四、呼吸性碱中毒26第三章外科休克病人的护理29第一节概述30第二节低血容量性休克39一、失血性休克39二、创伤性休克40第三节感染性休克41第四章外科营养支持病人的护理44第一节概述45一、外科病人的代谢变化45二、营养物质需要量45三、营养诊疗的基本流程46第二节营养筛查47第三节营养评定48第四节营养支持49一、肠内营养49二、肠外营养52第五章手术室管理和工作57第一节概述58一、布局与环境58二、手术人员职责60三、手术室安全管理62第二节手术室物品消毒灭菌63一、布单类63二、敷料类63三、器械类63四、缝线和缝针64五、引流物64第三节手术病人的准备64一、一般准备64二、手术体位准备64三、手术区皮肤消毒66第四节手术人员的准备66一、一般准备66二、外科手消毒66三、穿无菌手术衣67四、戴无菌手套67五、脱手术衣及手套68第五节手术室无菌操作技术70一、手术中的无菌操作原则70二、无菌器械桌的准备70三、手术区铺单法70第六节手术隔离技术72第六章麻醉病人的护理74第一节概述75一、麻醉学的工作范畴和内容75二、麻醉的分类76第二节麻醉前准备和麻醉前用药76一、麻醉前评估76二、麻醉前准备77第三节局部麻醉78第四节椎管内麻醉80一、蛛网膜下隙阻滞80二、硬脊膜外隙阻滞82第五节全身麻醉84第七章手术前后病人的护理92第一节概述93第二节手术前病人的护理94第三节手术后病人的护理101第八章外科感染病人的护理110第一节概述111第二节浅部组织的化脓性感染114一、疖和痛114二、急性蜂窝织炎115三、急性淋巴管炎及淋巴结炎116第三节手部急性化脓性感染117一、甲沟炎和脓性指头炎117二、急性化脓性腱鞘炎、滑囊炎和手掌深部间隙感染118第四节全身性外科感染119第五节特异性感染121一、破伤风121点二、气性坏疽124第九章损伤病人的护理127第一节创伤128第二节烧伤133第三节冻伤141第四节咬伤143一、犬咬伤143二、毒蛇咬伤144三、虫蜇伤145第十章肿瘤病人的护理147第一节概述148第二节恶性肿瘤148第三节良性肿瘤160第十一章移植病人的护理162第一节概述163第二节肾移植169第三节肝移植174第十二章颅内压增高及脑疝病人的护理181 第一节颅内压增高182第二节脑痛191第十三章颅脑损伤病人的护理，194第一节头皮损伤195一、头皮血肿195二、头皮裂伤196三、头皮撕脱伤196第二节颅骨骨折197一、颅盖骨折197二、颅底骨折199第三节脑损伤200一、脑震荡202二、脑挫裂伤202三、颅内血肿207四、开放性脑损伤209第十四章颅内和椎管内血管性疾病病人的护理212 第一节脑卒中213第二节颅内动脉瘤217第三节颅内动静脉畸形219第四节自发性蛛网膜下隙出血220第十五章颅内和椎管内肿瘤病人的护理223 第一节颅内肿瘤224第二节椎管内肿瘤229第十六章颈部疾病病人的护理231第一节甲状疾病232一、甲状腺癌232二、甲状腺功能亢进238三、单纯性甲状腺肿241四、甲状腺腺瘤243第二节颈部常见肿块243第十七章乳房疾病病人的护理246第一节急性乳腺炎247第二节乳腺囊性增生病249第三节乳房肿瘤249一、乳腺纤维腺瘤250二、乳管内乳头状瘤250三、乳腺癌251第十八章胸部损伤病人的护理261第一节概述262第二节肋骨骨折264第三节气胸266第四节血胸272第五节心脏损伤274一、钝性心脏损伤274二、穿透性心脏损伤275第十九章胸壁、胸膜疾病病人的护理278 第一节漏斗胸279第二节脓胸280第三节胸壁、胸膜肿瘤285一、胸壁肿瘤285二、胸膜肿瘤285第二十章肺部疾病病人的护理288第一节肺癌289第二节肺结核299第三节支气管扩张301第二十一章食管疾病病人的护理304第一节食管癌305第二节食管良性肿瘤313第二十二章心脏大血管疾病病人的护理315 第一节体外循环316第二节先天性心脏病321一、动脉导管闭321二、房间隔缺损323三、室间隔缺损325四、法洛四联症329第三节后天性心脏病330一、二尖瓣狭窄330二、二尖瓣关闭不全333三、主动脉瓣狭窄334四、主动脉瓣关闭不全335五、冠状动脉粥样硬化性心脏病335第四节胸主动脉疾病337一、主动脉夹层338二、胸主动脉瘤342第二十三章急性化脓性腹膜炎病人的护理345 第一节急性化脓性腹膜炎346第二节腹腔脓肿352一、膈下脓肿353二、盆腔脓肿354第二十四章腹外疝病人的护理356第一节概述357第二节腹股沟疝358第三节其他腹外疝364一、股疝364二、切口疝364三、脐疝365第二十五章腹部损伤病人的护理367第一节概述368第二节常见的脏器损伤375一、脾损伤375二、肝损伤376三、胰腺损伤377四、胃、十二指肠和小肠损伤378五、结肠、直肠损伤379第二十六章胃十二指肠疾病病人的护理381 第一节胃十二指肠溃疡382第二节胃癌389第二十七章小肠疾病病人的护理395第一节肠梗阻396第二节肠瘘401第二十八章阑尾炎病人的护理406第一节急性阑尾炎407第二节特殊类型急性阑尾炎412第三节慢性阑尾炎413第二十九章大肠和肛管疾病病人的护理415 第一节大肠癌416第二节直肠肛管其他疾病425一、痔425二、直肠肛管周围脓肿427三、肛瘘428四、肛裂430第三十章肝脏疾病、门静脉高压症病人的护理433 第一节门静脉高压症434第二节肝癌439一、原发性肝癌439二、继发性肝癌446第三节肝脓肿447一、细菌性肝脓肿447二、阿米巴性肝脓肿449第三十一章胆道疾病病人的护理452第一节胆道疾病的特殊检查和护理453一、超声检查453二、放射学检查454三、胆道镜检查456第二节胆石症456一、胆囊结石457二、胆管结石461第三节胆道感染464一、急性胆囊炎464二、慢性胆囊炎466三、急性梗阻性化性炎466第四节胆道蛔虫病468第五节胆囊息肉和胆道肿瘤469一、胆囊息肉469二、胆囊癌470三、胆管癌471第三十二章胰腺疾病病人的护理473第一节胰腺炎474一、急性胰腺炎474二、慢性胰腺炎480第二节胰腺肿瘤和壶腹周围癌481一、胰腺癌481二、壶腹周围癌485三、胰岛素瘤485第三十三章周围血管疾病病人的护理488 第一节周围血管损伤489第二节动脉硬化性闭塞症491第三节血栓闭塞性脉管炎495第四节原发性下肢静脉曲张497第五节深静脉血栓499第三十四章泌尿系统损伤病人的护理503 第一节肾损伤504第二节膀胱损伤508第三节尿道损伤510第三十五章泌尿系统结石病人的护理515 第一节上尿路结石516第二节下尿路结石522一、膀胱结石522二、尿道结石523第三十六章泌尿、男性生殖系统增生和肿瘤病人的护理525 第一节良性前列腺增生526第二节膀胱癌530第三节肾癌535第四节前列腺癌537第三十七章泌尿、男性生殖系统结核病人的护理541 第一节肾结核542第二节男性生殖系统结核546一、附睾结核546二、前列腺、精囊结核547第三十八章肾上腺疾病病人的护理549第一节皮质醇增多症550第二节原发性醛固酮增多症554第三节儿茶酚胺增多症555第三十九章骨折病人的护理558第一节概述559第二节常见四肢骨折572一、肱骨干骨折572二、肱骨髁上骨折573三、前臂双骨折574四、桡骨远端骨折575五、股骨颈骨折576六、股骨干骨折578七、胫腓骨干骨折579第三节脊柱骨折和脊髓损伤580一、脊柱骨折580二、脊髓损伤583第四节骨盆骨折588第四十章关节脱位病人的护理591第一节概述592第二节肩关节脱位595第三节肘关节脱位597第四节髋关节脱位。
外科营养支持病人的护理讲解课件
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外科营养
• 意义：机体营养不良及代谢紊乱，可以影响组织 器官功能，严重的可致器官功能衰竭。机体的营 养状况与患病率和死亡率密切相关。营养支持可 提高外科临床疗效，减少术后并发症，挽救危重 患者生命。
• 分类 1、肠内营养（EN） 2、肠外营养（PN）
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3、营养物吸收入肝，利于蛋白合成和代谢调节。
4、可制备不需消化而直接吸收的的要素饮食。
5、费用低廉、使用简单安全、易于管理和监护。
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[适应症]
有营养支持指征、胃肠有功能并可利用的病人均可行 包括：
1．吞咽和咀嚼困难者 2．意识障碍者或昏迷 3．消化道疾病稳定期 4．高分解代谢状态 5．慢性消耗性疾病
2、输给方式：
（1）一次投给：200ml次、6～8次/日。
（2）间歇滴注：250～500ml/次、4~6次/日
（3）连续输注： 24h连续输注。
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1．预防误吸
（1）妥善固定喂养管 （2）取合适的体位：根据喂养管位置及病情，置
病人于合适的体位。 （3）及时估计胃内残留量： （4）加强观察：观察有无出现呛咳、呼吸急促或
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5．观察和预防感染性并发症
（1）吸入性肺炎：见预防误吸。 （2）急性腹膜炎 1）加强观察； 2）按医嘱应用抗生素以避免继发性感染或腹腔感
染。 （3）肠道感染：避免营养液污染、变质。
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健康教育
1．饮食摄入不足和营养不良对机体可能造成危害。 2．经口饮食和肠内营养有助于维护肠道功能。 3．术后病人恢复经口饮食是一逐步递增的过程；
在康复过程中，应保持均衡饮食，保证足够的能 量、蛋白质和维生素等摄入。 4．指导携带胃或空肠喂养管出院的病人和其家属 进行居家喂养和自我护理。于输注营养液前后， 应用温开水冲洗喂养管，以避免喂养管阻塞。
初级护师-专业知识-外科护理学-外科营养支持病人的护理
初级护师-专业知识-外科护理学-外科营养支持病人的护理［单选题］1.通过中心静脉途径进行肠外营养支持的病人，估计其接受营养支持的时间至少应为E.5（江南博哥）周正确答案：B参考解析：中心静脉途径输注场外营养支持的时间可以大于2周，但在技术上和护理上比周围静脉营养复杂，并发症较多。
周围静脉途径优点为操作简单，相对安全。
但由于周围静脉较细，不能耐受较高的渗透压，超过10%浓度的葡萄糖容易引起静脉炎，而且一般输注时间不能超过2周。
掌握“专业知识-肠外营养（输注方法、并发症及护理措施）”知识点［单选题］2.肠内营养液输注时最合适的温度应为A.34℃B.36℃C.38℃D.40℃E.42℃正确答案：C参考解析：肠内营养液输注时最合适的温度应为38C。
掌握“专业知识-肠内营养（投予方法、护理措施）”知识点［单选题］3.肠内营养分次输注，每次应给予A.60-IOOm1B.100-150m1C.100-200m1D.200-300m1E.100-300m1正确答案：E参考解析：分次输注：适用于胃内给予，每次给予100〜300m1。
分次推注，每次10〜20分钟完成。
掌握“专业知识-肠内营养（投予方法、护理措施）”知识点［单选题］4.关于肠内营养（EN）,下列哪项措施是不恰当的A.EN符合生理、并发症少B.只要肠道有功能，尽量采取EN支持C.昏迷病人不能用END.营养液输入初始应缓慢、低浓度E.营养液的温度应接近体温正确答案：C参考解析：胃肠有一定功能的，需要营养疗法的病人均可采用肠内支持。
掌握“专业知识-肠内营养（投予方法、护理措施）”知识点［单选题］5.肠内营养并发症与输入速度及溶液浓度有关的是A.误吸B.腹胀、腹泻C.肠炎D.肠道细菌移位E.胆囊结石正确答案：B参考解析：肠内营养并发症与输入速度及溶液浓度有关的是腹胀和腹泻。
掌握“专业知识-肠内营养（投予方法、护理措施）”知识点［单选题］6.通过鼻胃管灌注要素饮食时，最好让病人取A.半卧位B.左侧卧位C.右侧卧位D.垫枕平卧位E.去枕平卧位正确答案：A参考解析：:素饮食属肠内营养剂，在输注营养液过程中特别要注意保持鼻胃管的位置，不可上移，对胃排空迟疑、由鼻胃管或胃造屡输注营养液的病人取半卧位，防止反流而误吸。
外科病人的营养支持与护理
05
营养教育与心理关怀在外科 护理中应用
提高患者对营养知识认知水平
营养知识普及
向患者及其家属普及基本的营养知识，包括各种营养素的功能、来 源和摄入量等，提高他们对合理膳食的认识。
个性化营养方案
根据患者的具体病情和营养需求，制定个性化的营养支持方案，确 保患者获得足够的能量和营养素。
营养状况监测
定期评估患者的营养状况，及时调整营养支持方案，确保患者的营养 状况得到改善。
术前饮食指导
向病人提供术前的饮食指导，建议病人在术前一段时间内 避免高脂、高糖、高盐等不利于手术恢复的食物，增加蛋 白质和维生素的摄入。
术后早期肠内营养实施与监测
肠内营养支持时机
根据病人的手术类型和恢复情况，选择合适的时机开始术后早期肠内营养支持，通常在术 后24-48小时内开始。
肠内营养制剂选择
泻等。
代谢并发症处理
密切监测病人的血糖、电解质等 指标，及时发现并处理代谢并发
症，如高血糖、低钾血症等。
感染并发症防控
严格执行无菌操作规范，加强术 后伤口护理和引流管管理，降低
术后感染的发生率。
04
特殊外科疾病患者营养支持 与护理
胃肠道疾病患者营养支持与护理
营养支持重要性
胃肠道疾病患者常因消化吸收功能障碍导致营养不良，营养支持 有助于改善患者营养状况，促进康复。
营养支持团队建设
建立专业的营养支持团队，为外科病人提供 全方位的营养护理。
感谢您的观看
THANKS
营养支持方式
根据患者病情和营养需求，选择合适的营养支持方式，包括肠内 营养和肠外营养。
护理措施
定期评估患者营养状况，监测营养支持效果，预防并发症的发生 ，如误吸、感染等。
第三章：外科营养支持-2
3、注意无菌，防止感染：营养液无菌配置，现 配现用，每日更换输注用品，保存环境：4度冰 箱，24小时。
护理诊断/问题： 2、潜在并发症 腹泻、水电解紊乱、食管粘膜损伤等
❖ 粘膜损伤的原因： 长期留置鼻胃管，鼻肠管，管道压迫皮肤粘膜：------每天用油膏涂拭鼻腔粘膜； ❖ 胃空肠造瘘者：保持造瘘口周围皮肤干燥，清洁，用无菌敷脸覆盖，至少每日更
馒头 （淀粉即
多糖） 肉类 ： 蛋白质和
脂肪
大分子物质
消化 的过
程
单糖（即 葡萄糖）；
氨基酸 脂肪酸
小分子物 质
吸收 的过 程
适应症： 凡有营养支持指征、有胃肠功能并可利用的病人首选肠内营养
❖ 思考第二个问题：哪些患者有消化吸收功能，却无法将食物进入胃肠道？
不能经口进 食，但胃肠
功能正常
1不能经口进食：吞咽及咀嚼困难，昏迷，意识障碍； 2、高分解代谢状态：手术创伤，烧伤； 3、慢性消耗性疾病如结核，肿瘤 4、消化道疾病的稳定期，可以进食的情况下
PICC（比较常用，并发症较少）
锁骨下静脉穿刺（TPN导管）
锁骨下静脉 胸膜腔
1、损伤性并发症（静脉穿刺置管并发症） 气胸、血胸、液胸、空气栓塞（最严重）
2、感染性并发症： 一般为穿刺部位感染和导管性感染。感染主要源于导 管，营养液的污染及置管过程中护理不周；
锁骨下静脉穿刺并发症：
1、损伤性并发症（静脉穿刺置管并发症）
第三章 营养支持病人的护理
概述：营养支持
❖ 营养支持（nutritional support,NS)：
是指在饮食摄入不足或不能进食的情况下，通过肠内或肠外途径补充或维持人 体所需要的营养的一种技术。
营养支持病人的护理
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实验室检测
1．内脏蛋白测定2．氮Fra bibliotek衡3．肌酐身高指数（creatinine height index， CHI）
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功能测量
• 1．握力 与机体营养状况相关，反应肌肉 体积与功能（肌力）的有效且实用指标， 也反应疾病的状态。
2．肌电刺激检测：客观评价肌肉功能。
• 3．胃造口 可通过剖腹探查术、腹腔镜手 术完成，也可行经皮胃镜下造口术。
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【护理评估】
• 1．健康史 了解病人的年龄；近期饮食情况，如饮食习惯 和食欲有无改变等；既往健康状况及导致营养不良的原因， 如手术、创伤、严重感染、慢性消耗性疾病等。
• 2．身体状况和辅助检查 检查病人全身及局部身体状况； 根据人体测量和实验室检测指标，判别病人的营养状况， 有无肠内营养的适应证和禁忌证。所评估的结果可以作为 肠内营养效果观察的客观指标。
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人体测量
• 1．体重（body weight，BW） 体重是临床最常用的营养状况判定指标，但短期内的体重 变化受体内水钠潴留的情况、体腔大量积液、脱水因素的 影响，因而往往不能准确地反映病人的实际体重，体重测 量时过程中应考虑到快速的液体平衡改变对其的影响，应 用中可参考理想体重。标准体重计算公式：男性标准体重 （kg）=身高（cm）−105；女性标准体重（kg）=身高 （cm）−105−2.5。当实测体重比标准体重降低10%以上 时，提示营养不良。
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【护理诊断/问题】
• 1．营养失调：低于机体需要量 与饮食摄入不足、 疾病消耗过多或高分解代谢等致机体营养代谢异 常有关。
外科护理前沿教案
营养支持的目的： 1、改善病人术前的营养状态，提高对手术的耐受力 2、减少术后的并发症 3、提高危重病人的救治成功率
[2] 余晓齐,陈传波. 外科护理学. 郑州大学出版社，2009
[3] 陈孝平.
外科学. 人民卫生出版社，2010
专
业
负
责
人
审
签字
核
意
2014 年 8 月 23 日
见
目前对外科营养支持病人现阶段最新动态及研究热点问题如下： 1968 年美国的 Dudriek 和 Wilmore 提出的“静脉营养”在临床实施后，外科营养出现了一个转折点。 我国在 70 年代初既引进外科营养支持的方法，并应用了临床，但直至 80 年代后期始得以较广泛地在临床 推广应用。近 20 年来，临床医师对其治疗中的作用已有较深刻的认识，尤其在外科病人的治病中，营养
附件 3：
课程前沿内容授课方案（1 学时）
学院
护理学院
教研室
康复护理
授课教师
课程名称
外科护理
学年学期Biblioteka 2014 年秋授课班级
2012 级 1.2
学
班
主要包括以下内容：课程的最前沿内容和最新动态，课程中的热点问题和最新思维方法的应用情况
【课程分析】：《外科护理学》是一门实践性极强的综合应用性学科，对于护理专业学生来说实验操作技 能是课程教学的重要环节。本章节为外科休克病人的护理，对外科休克患者的急救及治疗的因素分析及相 应护理措施作为热点问题引入教学过程。 【学情分析】：机体的正常代谢和良好的营养状态是维持生命活动的重要保证。任何代谢紊乱或营养不良 都可影响组织器官功能，增加手术危险性，削弱病人对手术的耐受力，影响术后的恢复过程。
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营养支持病人的护理 营养支持病人的护理学习目标学习目标描述肠内营养和肠外营养的概念。
1. 1.描述肠内营养和肠外营养的概念。
列出肠内、外营养的适应证和禁忌证。
2. 2.列出肠内、外营养的适应证和禁忌证。
3. 3.阐明营养状况的评定指标、营养不良分类及能量需 要计算方法。
要计算方法。
概括肠内、外营养的营养制剂、给予途径和方式。
4. 4.概括肠内、外营养的营养制剂、给予途径和方式。
能运用相关知识，实施肠内营养和肠外营养。
5. 5.能运用相关知识，实施肠内营养和肠外营养。
TodayToday 对营养支持的更深刻认识对营养支持的更深刻认识 损害健康营养不足 营养过剩营养过剩 第一节 概 述述肠内营养比肠外营养更符合生理手术、创伤后三大营养素的代谢特点糖 原饥饿状态下仅供能12h之用，储备有限 蛋白质体内器官、组织的组成，消耗将影响脏器功能 脂 肪 饥饿时的主要能量来源手术创伤应激后，三大营养素分解代谢增强而合成代谢降低体内能量来源：体内能量来源：糖原、脂肪和蛋白质糖代谢肝糖原分解增强，空腹肝糖原血糖升高，与应激程度平行葡萄糖生成基本正常或葡萄糖轻度增加胰岛素分泌减少胰岛素分泌减少高血糖：机体处理葡萄糖能力受影响，对胰岛素的敏感性减弱对胰岛素的敏感性减弱蛋白质代谢较大手术、创伤后， 较大手术、创伤后，骨骼肌进行性分解 大量大量尿氮排出 氨基酸的 氨基酸的糖异生增加糖异生增加脂肪代谢体脂动用，氧化利用率增加。
提供外源性脂肪，亦难完全 抑制 抑制体内脂肪分解 体内脂肪分解。
。
应激时机体代谢改变高代谢、高动力，分解代谢为主负氮平衡状态，热量消耗增加手术后的分解代谢期，一般要持续3—7天Both a cause and a consequence of disease.u Increased complications rate and length ofhospital stayu Increase in mortality rate and hospital costsu Vulnerability to infectionu Delayed wound healingu Impaired function of the heart and lungsu Decreased muscle strength and depression营养不良的后果营养不良的后果 Increased catabolismdecreased anabolicdecreased anabolic（二）营养评价指标1．健康史2．人体测量指标（1）体重：重要指标，可受水钠潴留、脱水等影响。
（2）体质指数：体重（㎏）/身高（㎡）（3）三头肌皮褶厚度：脂肪含量（4）臂肌围：骨骼肌3．实验室检测指标 （1）内脏蛋白 （2）氮平衡（3）免疫指标Malmutrition Malmutrition ( (营养不良营养不良) 能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，导致 营养不足或肥胖，影响机体功能及至临床结局。
Protein Protein - -energy malnutrition, PEMenergy malnutrition, PEM （蛋白质－能量 营养不良）能量或蛋白质摄入不足或吸收障碍造成的特异 性营养缺乏症状。
营养不良的分类营养不良的分类营养不良的分类蛋白质能量营养不良（proteinenergy malnutrition,PEM）（一）消瘦型营养不良（marasmus） 为能量缺乏型， 以人体测量指标下降为主。
（二）低蛋白型营养不良（kwashiorkor）为蛋白质缺 乏型，主要表现为血清蛋白类水平降低及全身水肿， 故又称水肿型。
（三）混合型营养不良（marasmus kwashiorkor）系慢 性能量缺乏和急慢性蛋白质丢失，兼上述两型表现。
消瘦型营养不良 l体重/身高低l脂肪储存减少l血浆蛋白正常低蛋白型营 养不良l内脏蛋白丢失 l血浆蛋白降低 l水肿l体重下降l虚弱l低蛋白血症l水肿营养风险筛查营养风险筛查 Concept Concept ：：现存的或潜在的营养和代谢状 况对疾病或手术有关的不良临床结局 的影响。
营养风险筛查工具住院患者营养风险筛查 NRS2002 评估表一、患者资料姓名 住院号性别 病区年龄 床号身高（m） 体重（kg）体重指数（BMI） 蛋白质（g/L）临床诊断二、疾病状态疾病状态 分数 若“是”请打钩 ●骨盆骨折 或者 慢性病患者合并有以下疾病：肝硬化、慢1性阻塞性肺病、长期血液透析、糖尿病、肿瘤●腹部重大手术、中风、重症肺炎、血液系统肿瘤 2●颅脑损伤、骨髓抑制、加护病患（APACHE>10分） 3合计三、营养状态营养状况指标（单选） 分数 若“是”请打钩 ●正常营养状态 0●3 个月内体重减轻>5%或最近 1 个星期进食量（与需要量1相比）减少 20%~50%●2 个月内体重减轻>5%或 BMI18.5~20.5 或最近 1 个星期2进食量（与需要量相比）减少 50%~75%●1 个月内体重减轻>5%（或 3 个月内减轻>15%）或 BMI3＜18.5 （或血清白蛋白＜35g/L） 或最近 1个星期进食量 （与需要量相比）减少 70%~100%合计四、年龄年龄≥70岁加算1 分 1五、营养风险筛查评估结果营养风险筛查总分处理□总分≥3.0：患者有营养不良的风险，需营养支持治疗□总分＜3.0：若患者将接受重大手术，则每周重新评估其营养状况执行者： 时间：能量及营养素需求能量能量基础能量消耗静息能量消耗实际能量消耗简易估算 营养素 营养素蛋白质脂肪 碳水化合物概念：概念：经口或喂养管提供维持人体代谢所需 营养素的方法。
优点：优点：（较之肠外营养） ① 营养素的吸收利用更符合生理② 维护肠粘膜结构和屏障功能完整性 ③ 无严重代谢并发症，安全、经济第二节 肠内营养（ 肠内营养（enteral nutrition ,EN) nutrition ,EN)临床医师的共识：只要胃肠道有功能， 并能安全利用时，就用它！就用它！If it works, use it !If it works, use it !适应证适应证不能正常经口进食高分解代谢状态慢性消耗状态肝、脾、肾功能不全及糖不耐受 禁忌证 禁忌证肠梗阻消化道活动性出血腹腔或肠道感染严重腹泻或吸收不良 休克肠内营养的实施（一）肠内营养制剂以整蛋白为主的制剂——（酪蛋白、乳清蛋白）、（麦芽糖、蔗糖、糊精）、（大豆油、花生油），不含乳糖。
以蛋白水解产物（或氨基酸）为主的制剂——（乳清蛋白水解产物、肽类或结晶氨基酸）、（低聚糖、糊精） 、（大豆油、中链甘油三酯），不含乳糖、膳食纤维。
管饲途径 管饲途径鼻胃管胃造口鼻十二指肠管鼻空肠管空肠造口（二）肠内营养给予途径长期肠内营养途径：传统手术胃或空肠造口手术空肠造口造口空肠管胃管 长期肠内营养途径空肠营养管（三）肠内营养给予方式按时分次给予间隙重力滴注连续输注肠内输注装置肠内营养的并发症机械性并发症鼻咽部和食管粘膜损伤喂养管阻塞感染性并发症误吸、吸入性肺炎腹膜炎胃肠道并发症恶心、呕吐腹泻、腹胀、便秘、腹痛代谢性并发症肠内营养护理措施肠内营养护理措施1．预防误吸（1）管道护理（2）取合适的体位：根据喂养管位置及病情，置病人于合适的体位。
（3）及时估计胃内残留量：（4）加强观察：观察有无出现呛咳、呼吸急促或咳出类似营养液的痰液。
2．提高胃肠道耐受性（1）加强观察（2）输注环节调控（3）防止营养液污染（4）支持治疗3．避免粘膜和皮肤的损伤长期留置鼻胃管或鼻肠管者，应每天用油膏涂拭鼻腔粘膜；对胃、空肠造瘘者，应保持瘘口周围皮肤干燥、清洁。
4．感染性并发症的护理（1）吸入性肺炎：见预防误吸。
（2）急性腹膜炎1）加强观察；2）按医嘱应用抗生素以避免继发性感染或腹腔感染。
（3）肠道感染：避免营养液污染、变质。
5．其他 ：保持通畅1）输注前后及连续管饲过程中每隔4小时及特殊用药前应用30ml温开水或生理盐水冲洗喂养管；2）药丸经研碎、溶解后直接注入喂养管。
代谢及效果监测（八）健康教育1．饮食摄入不足和营养不良对机体可能造成危害。
2．经口饮食和肠内营养有助于维护肠道功能。
3．术后病人恢复经口饮食是一逐步递增的过程；在 康复过程中，应保持均衡饮食，保证足够的能量、 蛋白质和维生素等摄入。
4．指导携带胃或空肠喂养管出院的病人和其家属进 行居家喂养和自我护理。
于输注营养液前后，应用 温开水冲洗喂养管，以避免喂养管阻塞。
美国外科医师美国外科医师 Dudrick 和 和Wilmore Wilmore （ （1968 1968））始 创 创“ “静脉高营养 静脉高营养”肠外营养 肠外营养 （ （Parenteral Nutrition, PN PN ） 经静脉途径提供人体代谢所需的营养全胃肠外营养全胃肠外营养 （（Totol Parenteral Nutrition, Nutrition,TPN TPN ） 禁食时所需营养 全部经静脉途径 提供提供一、适应症凡不能或不宜经口摄食超过5~7日的病人1．不能经胃肠道进食2．消化道需要休息或消化不良者3．处于高分解代谢状态者4．需要改善营养状况者二、禁忌证1．严重水电解质、酸碱平衡失调。
2．出凝血功能紊乱。
3．休克。
肠外营养制剂葡萄糖PN时主要的非蛋白质能源，供应总量不宜超过300－400g，约占总能量的50％－70％脂肪乳剂提供能量和必需脂肪酸，脂肪乳剂包括：LCT, MCT/LCT和结构脂肪乳剂 供给量约占总能量的20％－30％脂肪乳剂与葡萄糖共同构成非蛋白能 量更符合生理复方氨基酸复方氨基酸 PN PN 配方中的氮源，用于合成人体蛋白质 及 其他生物活性氮源。
平衡型氨基酸 营养支持特殊型氨基酸 营养支持与治疗 谷氨酰胺（ 谷氨酰胺（GlnGln ） 条件必需氨基酸维生素、电解质和微量元素水溶性水溶性 VitB,VitC 维生素脂溶性 脂溶性 VitA VitA , VitD VitD , VitE VitE , VitK 电解质 电解质 Na, K, ClCl , Ca, Mg, P 微量元素 微量元素 Zn, Cu, Fe, Se, Cr, MnMn 等一、周围静脉（ 一、周围静脉（PPN PPN ） P 简便P 安全P 静脉炎P 反复穿刺P 流量小短期 短期(<2w (<2w ） ）, ,部分营养支持 肠外营养输注途径肠外营养输注途径。