甲亢的鉴别诊断
【基层常见疾病诊疗指南】2019甲状腺功能亢进症基层诊疗指南(实践版)
【基层常见疾病诊疗指南】2019甲状腺功能亢进症基层诊疗指南（实践版）甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism）简称甲亢，以毒性弥漫性甲状腺肿（Graves病）最为常见，约占甲亢所有类型的80%[1]，为本指南主要讨论内容。
甲亢病因复杂，临床表现各异。
Graves病的典型征象是甲状腺弥漫性肿大、浸润性突眼、胫前黏液性水肿。
甲状腺功能测定是诊断甲亢的一线指标，甲状腺自身抗体、甲状腺131I摄取率和核素扫描、超声检查等是鉴别甲亢病因的重要指标。
常用治疗方案包括药物治疗、放射性碘治疗和手术治疗，选择何种治疗方法，要根据患者的病情、治疗意愿等决定，以达到提高甲亢缓解率并减少复发率的目标。
一、分类甲亢是指甲状腺腺体不适当地持续合成和分泌过多甲状腺激素而引起的内分泌疾病。
按照发病部位和病因可分为原发性甲亢和中枢性甲亢。
原发性甲亢，属于甲状腺腺体本身病变，包括自身免疫性甲亢—Graves病、多结节性毒性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤及碘甲亢。
而中枢性甲亢，又称为垂体性甲亢，是由于垂体促甲状腺激素（TSH）腺瘤分泌过多TSH所致[1]。
按甲亢程度可分为临床甲亢和亚临床甲亢。
临床甲亢的甲状腺功能特点是血清TSH水平降低，总甲状腺素（TT4）、游离甲状腺素（FT4）、总三碘甲状腺原氨酸（TT3）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）水平升高；亚临床甲亢仅血清TSH水平降低，甲状腺激素水平正常。
二、识别、诊断与转诊（一）识别1．临床表现：（1）症状：以代谢亢进和神经、循环、消化等系统兴奋性增高为主要临床表现，其典型症状有易激惹、烦躁、失眠、心悸、乏力、怕热、多汗、消瘦、食欲亢进、大便次数增多或腹泻等。
女性月经稀少、甚至闭经，男性性欲减退、阳痿。
可伴低钾性周期性麻痹和近端肌肉进行性无力、萎缩。
淡漠型甲亢，多见于老年人，高代谢症状不典型，主要表现为明显消瘦、乏力、心悸、厌食、腹泻、神志淡漠等。
眼部改变分为两种类型，一类为非浸润性（单纯性）突眼，另一类为浸润性突眼，即Graves眼病，表现为眼部畏光、流泪、异物感、胀痛、复视、视力下降等，严重者可出现失明[1]。
甲亢病因临床表现诊断鉴别诊断
精品课件
5
第
2 临床表现
章
精品课件
6
临床表现
（一）甲状腺毒症表现(甲状腺激素分泌过多) 1.高代谢症状群：产热和散热增多，蛋白质、脂肪和碳水化合物分解加速 2.神经精神系统兴奋表现 3.心血管系统：心动过速，房性心律失常，房颤，脉压增大，心脏病 4.消化系统：胃肠蠕动增快；肝功能异常 5.肌肉骨骼系统:周期性麻痹，急慢性甲亢肌病，骨质疏松 6.其他(生殖、血液） （二）甲状腺肿：弥漫性、质软、无压痛；动脉杂音左右叶上下极常可听到收缩
6. 妊娠期甲亢
因为甲状腺激素结合球蛋白增加,所以妊娠期甲状腺功能异 常的诊断主要根据FT4和FT3以及TSH作出
病因 （1）一过性妊娠剧吐甲状腺功能亢进(transient hyperthyroidism of hyperemesis gravidarum, THHG),仅发生于妊娠期间 （2）甲亢合并妊娠 （3）产后GD （4）产后甲状腺炎症（PPT）
精品课件
25
7. 胫前黏液性水肿(pretibial myxedema)
（1）为GD相关自身免疫性病变在皮肤部位的表现 （2）皮肤增厚、粗，结节。汗毛增生，皮损融合，似橡 皮腿
（参见临床表现（四）其他表现）
精品课件
26
8. Graves 眼病（GO,TAO)
分级 眼部症状和体征 0 (N) No signs or symptoms 1 (O) Only signs, no symptoms 2 (S) Soft tissue involvement
甲状腺功能亢进症
病因 临床表现 诊断 鉴别诊断
精品课件
1
甲状腺毒症是指血液循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统 兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一种临床综合征。根据甲状腺的功能状态， 甲状腺毒症可分类为甲状腺功能亢进类型和非甲状腺功能亢进类型。
甲状腺功能亢进症等介绍、检查及病例分析
甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症（简称甲亢）系指由多种病因导致甲状腺激素分泌过多，引起以神经、 循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。
临床上以Graves 病（弥漫性毒性甲状腺肿）域常见。
本节以Graves 病为例介绍。
Graves 病的病因与发病机制未明，但公认与卬状腺的口身免疫反应有关。
其危险因索 包括遗传因素、感染因素、精神因素等。
临床表现起病多较缓慢。
1•高代谢状态：常有疲乏无力、不咐热、多汗，皮肤温暖潮湿、体重锐减、低热等。
2. 甲状腺肿：呈弥漫性对称性肿人，质软，吞咽时上下移动。
可闻及血管杂音，可触及 震颤，为本病的特异性体征，貝有觅要诊断意义。
3•眼部表现：（1）非浸润性突眼：①上眼睑挛缩；②眼裂增宽；③上眼睑移动滞缓（Graefe征）：： ④瞬目减少和凝视（Stelhvag 征）：⑤惊恐眼神：⑥向上看时，前额皮肤不能皱起（Joffroy 征）：⑦两眼内聚减退或不能（Mobms 征）。
Gmves 病为最 席见的引起甲亢的疾病.典 型表现有高代谢状态,甲状 腺弥漫性肿大及眼部庄状Q正常甲状躱甲状腺肿大(crarfr MrllwaM<4HU *J<i(Tnn（2）浸润性突眼：患者有明显自觉症状，如畏光、流泪、视力减退、眼部肿痛等。
检查可发现眼球活动受限，明显突出。
4-蒂神神经系统：患者易激动，精神过敏，伴多言多动，思想不集中，焦龙烦躁等。
5•心血管系统：多有持续性心动过速，心尖部第一心音亢进，常有收缩期杂音。
收缩压升高，舒张压下降，脉压增大为甲亢特征性表现之一。
房性早搏较常见。
甲亢性心脏病表现为明显心律失常，心脏扩人和心力衰竭。
甲亢完全控制后心脏功能町恢复正常。
6•消化系统：多表现为食欲亢进，常伴腹泻。
此外，血液系统可表现为周闱血白细胞总数偏低。
运动系统表现为肌肉软弱无力。
生殖系统女性患者常有月经桶少甚至闭经，男性可出现阳痿。
特殊类型1•甲亢危彖：为本病严重表现，可危及生命。
甲亢鉴别诊断
甲亢鉴别
1.多结节性甲状腺肿伴甲亢
又称多结节性毒性甲状腺肿，多见于老年人或服用较大量碘剂（碘甲亢）者。
甲状腺有多个结节。
常以心血管系统症状为突出表现，如心律失常、慢性心力衰竭。
消瘦和乏力较明显。
可伴有厌食。
甲状腺核素显像示放射性浓聚和缺损征象，血T3、T4升高，TRH兴奋试验反应降低或无反应。
2.毒性甲状腺腺瘤
具有自主性分泌T3、T4的甲状腺腺瘤（单发）者又称Plummer病。
与GD不同，高功能性腺瘤并非TSH受体抗体刺激引起，结节周围的甲状腺组织因TSH受抑制而萎缩，质地较韧，有时可压迫气管及喉返神经，但无眼部及皮肤损害，亦无TSH受体抗体存在。
本病多见于中老年患者，一些患者仅有心动过速、消瘦、乏力或腹泻，无突眼。
血清T3、T4升高（以T3增高明显）。
甲状腺显像示浓聚131I“热结节”，周围萎缩的甲状腺组织仅部分显影或完全不显影，经TSH刺激后重复扫描，周围萎缩的甲状腺组织能重新显示。
3.碘甲亢
一般的发生在服用大剂量碘剂（如长时期服用胺碘酮）后6个月左右。
由于缺碘性甲状腺肿的TH合成不足而发生代偿性TSH分泌增多，补碘后，在过多的TSH作用下，T3、T4合成过多致甲亢。
有些病人的甲状腺有潜在缺陷，补碘后，TH合成增多，出现临床甲亢表现。
症状与GD基本相同，往往先出现神经和心血管症状，继有乏力、体重下降等。
碘甲亢病人的甲状腺可轻度肿大，质地较硬，可触及结节、24h摄131I率低，甲状腺显像差。
甲亢
3.其他表现 3.其他表现 5%～10%的患者发生皮肤病变，主要有 5%～10%的患者发生皮肤病变，主要有 皮肤和甲床色素沉着 具有特征性骨改变的指趾杵状变 胫前黏液性水肿 侵袭区皮肤隆起、增厚，外观呈橘皮样 偶尔皮肤损害可发展到面部、肘及手背部
四．实验室检查
（一）甲状腺激素测定 （二）血清促甲状腺激素测定 （三）促甲状腺激素释放激素兴奋试验(TRH) （三）促甲状腺激素释放激素兴奋试验(TRH) （四）T3抑制试验 （四）T3抑制试验
（五）甲状腺自身抗体的测定 1．甲状腺球蛋白抗体（TG-Ab）和 ．甲状腺球蛋白抗体（TG-Ab）和 甲状腺过氧化物酶抗体(TPO甲状腺过氧化物酶抗体(TPO-Ab) 这两个甲状腺自身抗体是甲状腺免疫 损伤的标志 2．甲状腺刺激性抗体（TSAb）或 ．甲状腺刺激性抗体（TSAb）或 甲状腺刺激免疫球蛋白(TSI)测定 甲状腺刺激免疫球蛋白(TSI)测定
（四）Graves眼眶病变及皮肤病变 （四）Graves眼眶病变及皮肤病变 的病因
Graves眼病（GO）是一种器官特异性 Graves眼病（GO）是一种器官特异性 自身免疫性疾病，发病机制不十分清楚。 GD患者球后结缔组织中可检测到TSHR表 GD患者球后结缔组织中可检测到TSHR表 达，GD中的TSHR是甲状腺和眼眶组织的 达，GD中的TSHR是甲状腺和眼眶组织的 共同抗原，因此TSHR抗体可以看成是GD 共同抗原，因此TSHR抗体可以看成是GD 自身免疫的标志。有人认为TSHR与其抗 自身免疫的标志。有人认为TSHR与其抗 体结合后可分泌糖胺多糖。
甲亢的病因分类：
甲亢的分类
甲状腺激素产生过多 Graves病 Graves病 毒性多结节性甲状腺肿 自主性高功能甲状腺腺瘤（Plummer病） 自主性高功能甲状腺腺瘤（Plummer病） 垂体TSH瘤 垂体TSH瘤 垂体性甲状腺激素不敏感 葡萄胎或绒毛膜上皮癌 妊娠剧吐 甲状腺受损所致甲状腺素渗出 亚急性非化脓性甲状腺炎伴甲亢 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 其他 医源性 卵巢甲状腺肿 转移性甲状腺癌
医学甲亢知识点总结
医学甲亢知识点总结甲亢的发病机制主要包括：①甲状腺自身问题：甲状腺的肿瘤、炎症、药物或放射性碘摄入过多等原因都可能导致甲状腺功能亢进；②自身免疫性疾病：自身免疫性甲状腺炎是甲亢的主要原因之一，患者体内产生的抗甲状腺抗体可以影响甲状腺功能；③外源性因素：药物、草药、海藻等也可能影响甲状腺功能的正常调节。
甲亢的典型症状包括：心悸、多汗、手抖、体重减轻、食欲亢进、腹泻、恶心、眼球突出等。
甲亢如果不加以及时有效治疗，可能会引发多种并发症，如心血管病变、甲亢性心肌病、突眼症、甲状腺危象等。
甲亢的诊断主要通过甲状腺功能检查、甲状腺超声和放射性核素扫描等检查来进行。
治疗甲亢主要包括药物治疗、放射性碘治疗和手术治疗等方法，选择治疗方法需要根据患者的具体情况来确定。
甲亢是一种需要长期监测和治疗的慢性疾病，患者在治疗期间需要定期进行甲状腺功能检查，以及早期发现并发症并采取相应的治疗措施。
一、甲亢的病因（一）甲状腺自身问题甲状腺的问题是导致甲亢的主要原因之一，甲状腺自身问题包括癌症、结节、肿瘤、炎症等疾病。
这些问题会导致甲状腺功能的亢进，进而引起甲亢。
甲状腺的肿瘤：甲状腺腺瘤是一种非常常见的良性甲状腺疾病，它会导致甲状腺功能亢进，从而引发甲亢。
甲状腺癌是一种恶性疾病，它也可能导致甲状腺功能亢进。
甲状腺炎症：甲状腺炎症是由于细菌感染、病毒感染、放射性碘摄取等引起的甲状腺炎症，患者在发病初期可出现短期的甲状腺功能亢进，而炎症恢复后，甲状腺功能可能会正常。
但长期的炎症也会影响甲状腺功能。
甲状腺药物或放射性碘摄入过多：长期服用甲状腺激素药物、胰岛素、稀释水溶性碘制剂等都可能导致甲状腺功能亢进。
此外，放射性碘摄取过多也会导致甲状腺功能亢进。
（二）自身免疫性疾病自身免疫性甲状腺炎是导致甲亢的主要原因，它是一种由内因或外因导致的免疫系统异常，免疫系统攻击甲状腺组织，导致甲状腺功能亢进。
自身免疫性甲状腺炎包括Graves病和甲状腺毒性结节，它们都是由于机体产生的抗甲状腺抗体影响甲状腺功能，导致甲状腺功能亢进。
中国甲状腺功能亢进症诊治指南
中国甲状腺功能亢进症诊治指南一、定义甲状腺毒症指由不同病因引起血循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。
其中由于甲状腺腺体本身功能亢进，合成和分泌甲状腺激素增加所导致的甲状腺毒症称为甲状腺功能亢进症（简称甲亢）。
由于甲状腺滤泡被炎症（如亚急性甲状腺炎、安静型甲状腺炎、产后甲状腺炎等）破坏，滤泡内储存的甲状腺激素过量进入血循环引起的甲状腺毒症称为破坏性甲状腺毒症。
该症的甲状腺功能并不亢进。
二、甲亢的病因85%为格拉夫病（Graves病），其它少见的有多结节性甲状腺肿伴甲亢、甲状腺自主性高功能腺瘤、碘甲亢、垂体性甲亢、绒毛膜促性腺激素（hCG）相关性甲亢。
三、甲亢的临床表现临床表现为主要由血循环中甲状腺激素过多引起的。
⒈易激动、烦躁失眠、心悸、乏力、怕热、多汗、消瘦、食欲亢进、大便次数增多或腹泻，女性月经稀少。
⒉少数男性可伴发周期性麻痹和近端肌肉进行性肌无力、萎缩。
Graves病有1%伴发重症肌无力。
⒊少数老年患者高代谢症状不典型，相反表现为乏力、心悸、厌食、抑郁、嗜睡、体重明显减少，称之为“淡漠型甲亢”。
⒋体征：⑴Graves病大多有程度不等的甲状腺肿大，少数可不肿大；其它类型者可扪及甲状腺结节；⑵心血管系表现：心率加快，心音有力、心肌扩大、心律失常、心房颤动、脉压增大等。
⑶单纯性突眼或浸润性突眼。
突眼可查及相应眼征。
四、甲亢的实验室检查⒈TSH降低，S TSH(敏感TSH，第三代检测方法)是国际公认诊断甲亢的首选指标，可用作单一指标进行甲亢筛查。
垂体性甲亢TSH不降低或升高。
⒉血清游离T4（FT4）、游离T3（FT3）升高。
FT4、FT3不受甲状腺激素结合球蛋白（TBG）的影响，故较准确反映甲状腺功能。
临床有影响TBG的因素（如妊娠、服雌激素、肝病、肾病、低蛋白血症、使用糖皮质激素等）应测定FT4、FT3。
如无上述影响因素，仍推荐测定总T4（TT4）、总T3（TT3），此指标稳定，可重复性好。
甲亢应该做哪些检查？
甲亢应该做哪些检查？*导读：本文向您详细介甲亢应该做哪些检查，常用的甲亢检查项目有哪些。
以及甲亢如何诊断鉴别，甲亢易混淆疾病等方面内容。
*甲亢常见检查：常见检查：TRH兴奋TSH、PRL试验、基础代谢、甲状腺素(T4)、三碘甲状腺原氨酸（T3）、基础胃液分泌量、甲状腺素结合球蛋白、甲状腺吸碘试验、甲状腺球蛋白、甲状腺显像、甲状旁腺激素（PTH)、甲状腺、甲状旁腺的超声检查、尿羟脯氨酸（HYP）、尿17-羟-皮质类固醇（17-OH-CS）、尿碘(I)、丁醇提取碘（BEI）、总三碘甲状腺原氨酸(TT3)、血浆铜蓝蛋白（CP）、尿钙(Ca2+,Ca)、抗促甲状腺素受体抗体（TRAb）、血清血管紧张素I转化酶活性、血心钠肽（ANP）、含甲状腺球蛋白免疫复合物（TG-IC）、去甲基肾上腺素（NM）、血清胆碱酯酶（CHE）、血清锌（Zn）、肌酸激酶、胆碱酯酶、基础胃液分泌量、血清叶酸、游离甲状腺指数、膝反射*一、检查1、基础代谢率(BMR)测定甲亢时增高，15%，与甲亢病情呈平等增减。
可用仪器测定或用计算法求得。
计算公式：安静时脉搏脉压-111-BMR%。
2、血胆固醇减低 150mg/L(3.9mmol/L)。
3、24h 肌尿酸升高 100mg/L(760mmol/L)。
血内肌酸磷酸激酶(CRK)，乳酸脱氢酶(LDH)、谷草转氨酶(SGOT)均升高。
4、外周血细胞应4、5 109/L，中性多核白细胞应50%，方可用抗甲状腺药物。
5、甲状腺吸131Ⅰ率增高，女性6h为9%～55%。
男性为9%～50%，24h为20%～45%。
3h为5%～25%。
本实验检查受很多药物及含碘食物的影响，故检查前2～3周，应避免这些因素。
6、血浆蛋白结合碘(PRI) 正常值为0.3～0.63pmol/L，甲亢时增高，0.63pmol/L。
7、甲状腺激素 T3正常值950～205g/L，T4正常值60～14.8g/L，树脂摄取比值(RUR)为0.8～1.1。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
甲亢的鉴别诊断
甲亢的鉴别诊断都有那几种方法呢？
“甲研方”专家贾春宝博士说：对于具有典型的高代谢症状的甲亢患者，主要表现为眼球突出、甲状腺肿大等，其诊断并不困难，但是对于一些初期症状不是很明显的患者，尤其是一些年龄较大的患者或有慢性疾病的病人，诊断就相当的困难了。
因此特别提示人们，对于甲亢的鉴别诊断要特别引起大家的重视。
甲亢的鉴别诊断大概要注意以下几方面：
1、单纯性甲状腺肿。
除甲状腺肿大外，并无上述症状和体征。
虽然有时131I摄取率增高，T3抑制试验大多显示可抑制性。
血清T3，rT3均正常。
2、神经官能症。
3、自主性高功能性甲状腺结节，扫描时放射性集中于结节处：经TSH 刺激后重复扫描，可见结节放射性增高。
4、其他。
结核病和风湿病常有低热、多汗心动过速等，以腹泻为主要表现者常易被误诊为慢性结肠炎。
老年甲亢的表现多不典型，常有淡漠、厌食、明显消瘦，容易被误诊为癌症。
单侧浸润性突眼症需与眶内和颅底肿瘤鉴别。
甲亢伴有肌病者，需与家族性周期麻痹和重症肌无力鉴别。