护理查房--
护理查房记录范文
护理查房记录范文
日期：
患者姓名：
年龄：
性别：
科室：
主诉：
查房医生：
1. 患者一般情况：患者清醒、面色苍白、体位自如、呼吸平稳，语言表达能力良好。
查体所见：神志清楚，生命体征稳定。
2. 体温：患者体温：℃，无寒战，无怕冷。
3. 呼吸系统：双肺呼吸音清晰，无干湿啰音，无呼吸困难，无咳嗽，咳痰为（颜色、性质等描述）。
4. 心脏：心率：次/分，心律齐，未闻及异常心音。
5. 腹部：腹平软，无压痛，无反跳痛，未见明显包块。
6. 神经系统：生理反射存在，瞳孔对称等大，对光反射正常，
四肢肌力正常，脑膜刺激征阴性。
7. 泌尿系统：尿量正常，尿色为（颜色），无尿频、尿急、尿痛等症状。
8. 皮肤：皮肤无明显异常，无皮肤瘙痒、红肿等症状。
9. 精神状态：与家属交流情况良好，情绪稳定，无焦虑、抑郁等心理症状。
10. 其他：（如有其他需要记录的信息，请在此记录）
诊断：
治疗计划：
查房医生签名：。
护理查房注意事项
护理查房注意事项护理查房是医生对患者进行日常护理和健康状况评估的重要环节。
在进行护理查房时，护士需要注意以下几个方面。
一、准备工作在进行护理查房之前，护士需要做好充分的准备工作。
首先，要了解患者的基本信息，包括年龄、性别、病史等。
其次，要熟悉患者的病情和治疗方案，了解他们目前的症状和体征变化。
还要准备好必要的仪器和工具，如体温计、血压计等。
二、查房顺序在进行护理查房时，护士需要按照一定的顺序进行。
一般来说，可以从头部开始，逐渐向下进行，最后检查四肢。
这样可以确保全面地评估患者的健康状况。
同时，要注意查房的灵活性，根据患者的具体情况进行调整，避免遗漏重要信息。
三、查房要点护理查房的要点包括以下几个方面。
1.生命体征：首先要记录患者的体温、脉搏、呼吸和血压等生命体征。
这些指标可以反映患者的整体健康状况和病情变化。
2.神经系统：要仔细观察患者的意识状态、瞳孔反应、肢体活动等。
特别要注意是否有异常症状，如意识丧失、肢体无力等。
3.呼吸系统：要观察患者的呼吸频率、呼吸深度和呼吸节律。
还要注意患者是否有呼吸困难或咳嗽等症状。
4.循环系统：要注意观察患者的心率、心律和心音。
还要检查患者的血压和周围血管情况。
5.消化系统：要询问患者的食欲和排便情况。
还要观察患者的腹部是否有胀痛或压痛等症状。
6.泌尿系统：要询问患者的排尿情况和尿量。
还要观察患者的尿液颜色和气味。
7.皮肤情况：要仔细观察患者的皮肤颜色、湿度和完整性。
还要注意是否有红肿、糜烂或溃疡等皮肤问题。
8.精神状态：要观察患者的情绪和行为，了解他们的心理状态和精神健康状况。
9.药物治疗：要核对患者的用药情况，包括药物的名称、剂量和给药途径等。
还要注意患者是否有药物不良反应。
四、记录和沟通在进行护理查房时，护士需要及时记录患者的健康状况和变化。
记录要准确、清晰，包括时间、体征和护理措施等。
同时，要与医生和其他护士进行有效的沟通，及时传达患者的情况和需求。
护理查房是护士工作中非常重要的一项任务，对于提供优质的护理服务具有重要意义。
医院护理部护理查房制度
医院护理部护理查房制度一、护理部主任查房1、护理部主任随机轮流巡视查房，查护士劳动纪律、无菌技术操作、岗位责任制的执行情况，以及危重患者护理、消毒隔离、服务态度等为主要内容，并记录查房结果。
2、每季度一次护理业务查房。
选择好疑难病例、危重患者或特殊病种进行查房。
事先通知病房所查房内容，由病房护士长指定报告病例的护理人员进行准备，查房时要简单报告病史、诊断、护理问题、治疗护理措施等，查房完毕进行讨论，并及时修订护理计划。
3、每月按护理工作要求，进行分项查房，严格考核、评价，促使护理质量达标。
二、护士长查房1、护士长每日六次查房。
查各班护士职责执行情况、劳动纪律、无菌操作规程等执行情况。
2、每月一次护理业务查房，典型病例或危重患者随时查房，并做好查房记录。
3、组织教学查房，有目的、有计划，根据教学要求，查典型病例，事先通知护生熟悉病历及患者情况，组织大家共同讨论，也可以进行提问，由护士长做总结。
三、参加医生查房病区护士长或责任护士每周参加主任或科室大查房，以便进一步了解病情和护理工作质量。
四、行政夜查房1、由护理部主任、副主任及病房护士长组成夜查人员，值班时间由护理部统一安排。
在夜查房期间，行使护理部的职权，协助处理护理工作中重大、突发事件，及时向相关科室和护理部请示、报告，保证全院各项护理工作的正常运转。
2、按护理部的要求巡视病区，并进行护理质量评价。
3、做好夜间护理质量控制工作，如有大型抢救，要亲临现场协助院领导组织、指挥，并参加抢救。
4、值班护士长做好检查记录并按时交接班。
5、护士长夜间行政查房结果作为科室质量评价的重要组成部分，纳入科室质量评价体系，定期进行反馈总结评价。
护理查房
护理查房的目的
1、解决临床的护理工作中的问题。
2、提高护士的专业能力。
3、结合实际，培养护士解决问题能力 。
4、及时发现高危高风险因素，实施前瞻性质量 控制。
三、护理查房的流程
1、准备工作：全年护理查房计划 月底提示 筛选病例 分解任务 查阅资料 向病人解释
原则：不影响病人的休息、安全、舒适及不加重心理负担 的前提下进行。
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9、护理查房一般在床旁，若分析讨论影响患 者时可在病室外进行。
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➢文字说明
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护理查房的程序与技巧
内容
一、护理查房的概念 二、护理查房的分类 三、护理查房的流程 四、护理查房的注意事项 五、护理查体的视频
一、护理查房的概念
护理查房是临床护理工作中不可缺少的护理活动之一，也 是护理工作重要的内容之一，是保证护理质量和培养护理 人员的重要环节之一。
三甲标准明确规定“要定期组织开展护理查房。”
护理查房的流程
1、查房前准备：查房用具和器械。查 房前，管床责任护士应认真准备好护理 记录、病历、各辅助检查报告及查房用 具等。请陪护离开病室，关闭电视机， 保持临床科室整洁、安静。
护理查房ppt课件
经验总结
通过对护理效果的评估和反馈，总 结经验和教训，不断提高护理水平 和质量。
04
护理查房的注意事项
注意查房规范与礼仪
保持专业态度
在护理查房过程中，应保持专业的态度，注意仪容仪表，尊重患 者隐私，礼貌待人。
遵循医院规定
02
护理查房前的准备
确定查房目标与主题
目标
明确本次查房的目的，如提高特 定患者的护理质量、解决临床护 理问题、提高护士的专业技能等 。
主题
根据目标选择一个或多个查房主 题，如“呼吸系统疾病患者的护 理”、“重症监护病房的感染控 制”等。
准备查房资料与物品
资料
收集与主题相关的文献、指南、标准 等，并对查房中需要用到的资料进行 整理和筛选。
案例三：冠心病患者的护理查房
总结词
冠心病患者的护理查房是预防并发症、促进康复的重 要手段。
详细描述
冠心病患者的护理查房主要包括对患者病史、症状、 体征、实验室检查等方面的评估，以及对患者的生活 方式、心理状况、家庭支持等方面的了解。在评估的 基础上，医护人员可以制定个性化的护理计划，包括 药物治疗、饮食调整、运动康复等方面。同时，医护 人员还需要对患者进行健康教育，提高患者对冠心病 的认识和自我管理能力。
护理措施制定
根据评估结果，制定具体 的护理措施，包括生活护 理、心理护理、康复护理 等。
护理措施实施
将制定的护理措施落实到 患者的实际护理中，并对 实施过程进行监督和指导 。
护理效果的评估与反馈
效果评估
定期对患者的护理效果进行评估 ，包括对患者的生活质量、心理 状态、康复情况等进行综合评价
护理查房
目录一、护理查房的定义二、护理查房目的及作用三、护理查房的流程四、护理查房记录举例一、护理查房的定义护理查房是检查护理质量、落实规章制度、提高护理质量及护理人员业务水平的重要措施，其内容包括基础护理的落实情况、专科疾病护理内容、心理护理、技术操作、护理制度的落实。
二、护理查房目的及作用护理查房是护理管理中评价护理程序实施效果，了解护士工作性质的一种最基本、最常用、最主要的方法，其本身是护理管理系统中的一个子系统，随着医学科学的发展，护理学的研究范围越来越大，临床护理所面临的难题也愈来愈多，因此开展临床护理业务查房有其必要性，，另外护理业务查房制度是护理核心制度之一，要提高全院护理业务水平，规范护理核心制度，就必须组织护理业务查房。
三、护理查房的流程(1)主查人说明查房目的。
(2 )责任护士报告病人情况,重点说明病人现存护理诊断 /问题、护理计划、采取的护理措施,达到的护理效果及尚需解决的护理诊断/问题。
(3)护理体检。
主查人根据责任护士的报告和护理病历记录情况询问病人并进行护理体检。
(4)评价与指导。
主查人依据获取的资料,如病人护理诊断/问题、护理计划落实情况等相关问题组织护士进行讨论,做出评价。
四、护理查房记录举例例一：护理查房记录时间：2006.5.10参加人员：10人主查人：王**病人床号：15床病人姓名：孙**诊断：高血压脑出血主要内容：1.分管护士简述病情经过。
2.分管护士汇报病人存在的护理问题。
3.脑室体外引流护理要点。
4.病人健侧、瘫痪侧、平卧位正确卧位。
5.为偏瘫病人翻身（两人实际操作）。
6.瘫痪侧肢体功能锻炼（分管护士演示）。
7.健康教育评价：问患者家属如何预防便秘？肢体功能锻炼（实际操作）。
例二：护理查房记录时间：2006.6.21参加人员：10人主查人：王**病人床号：23床病人姓名：孙**诊断：脑外伤脑疝主要内容：1.分管护士简述病情经过（八知道）2.分管护士汇报病人存在的护理问题。
什么是护理查房
护理业务查房分类：1、临床护理查房也叫专科护理查房，是通过责任护士对病人现存护理问题，措施及效果的汇报，查房者对病人的专科查体及交流，了解病人的护理效果，病人的需求，评价责任护士的工作质量及对病人的护理效果，对存在的问题提出修正意见的过程。
时间：一般在床头交接班时或治疗护理措施基本完成之后。
（实用性，及时性！）2、护理个案查房是根据病人病情及医疗护理特殊状况的需要有划安排的，以解决复杂疑难问题为主要目标！问题提出→讨论→修正3、护理教学查房责任护生报告，责任护士补充，带教老师护理查体，与病人及家属交流，对护理方案，措施，效果进行评价分析指导，对疾病涉及相关知识，前沿信息进行讨论讲解指导的过程。
目的：专科理论知识与实践结合能力的锻炼。
护理查房的目的：病人获得高质量护理，责任护士得到高水平指导，其他参加者得到启发及知识更新的目的及作用。
护理查房的重心：是如何更好的护理病人，而不仅仅是检查责任护士的工作质量，重心是病人。
临床护士要时刻树立对人感兴趣，以病人为中心的护理理念，实行礼仪查房。
护理查房的概念：护理专家，上级护师通过责任护士对病人病情，治疗护理效果的报告，本人对病人的体格检查，与病人及家属的交流沟通，在掌握病人全面资料的基础上，经过综合整理与分析，对病人的治疗效果，护理质量，护理难点，下一步的护理方案进行讨论、分析、指导、修正，同时评价责任护士护理措施、护理效果、整体护理的落实情况，以保证病人安全，改进，提升护理质量的过程。
护理查房记录内容：时间、地点、查房种类、参加查房人员、记录人、主持人。
责任护士的报告：1、病人的基本情况:姓名、性别、年龄、床号、诊断、入院时间、手术名称及术后时间。
2、阳性检查化验情况、主要用药、特殊治疗护理措施。
3、现存护理问题、重要护理措施。
4、需查房解决的问题。
5、护理查体总结的阳性症状及体征、健康问题。
6、病人提出的问题。
7、查房者提出的讨论题及讨论的重要信息。
8、查房者分析、提出的问题及措施、指导性建议、前瞻信息介绍。
护理查房制度
护理查房制度
护理查房：包括行政查房、业务查房、教学查房、夜查房。
1、行政查房：护理部每季组织一次全院护理行政查房，护士行为规范、护理质量、规章制度的执行、岗位职责的落实、护理安全隐患及病房管理。
2、业务查房：护理部每季组织一次全院护理业务查房，全院科室护士长参加，本科室主管护师、护师、护士参加。
对危重（疑难、特殊）患者讨论、基础护理、护理操作、护理记录、专科护理落实情况，科室每月组织一次。
3、教学查房：分析典型病例，指导护生运用护理程序，掌握护理教学计划、教学目标落实情况，指导或示范护理技术操作。
4、夜查房：护理部组织全院护士长轮流夜查房。
值班护士长必须着装整齐，认直对全院各病房进行巡视查房。
掌握全院危重、抢救患者情况，检查护理质量，帮助解决夜间护理工作的疑难问题。
值班护士长及时向护理部交查房记录并在护士长例会上汇报。
护士长及时将存在的问题反馈到科室及提出整改措施。
5、节假日查房：危重病人抢救、死亡、手术及空床情况。
急诊病人诊治、抢救及输液状况。
维持节假日工作秩序。
负责各班人员的调配。
督查抢救物品完好情况，“五常法”执行情况。
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8.角色——关系型态：患者与他人沟通正 常，家庭关系一般，与病友关系一般。
SUCCESS
THANK YOU
2020/12/17
可编辑
18
辅助检查
1.冠状动脉造影：3支严重病变
2.心电图：窦性心律过缓56次/分，
ST-T段改变。
白建国住院治疗转归时间轴
2月 3月 3月 3月 3月 4月2
5月
15 11 13 17 27
日
10
入 院
行CABG
转入加强病房
早10点因气喘，大 汗再次转ICU 二次由ICU转入
突然大汗，呼之不应，心率下 降二次转监护室并行清创缝合
术 第三次由ICU转入
目前治疗方案
氯芬待因40mg/po/tid 美托洛尔25mg/po/bid 单硝酸异山梨酯50mg/po/qd 阿司匹林100mg/po/qd 辛伐他汀20mg/po/qd 生理盐水100+多索茶碱200mg静滴qd 生理盐水50+氨溴索90mg静滴tid 白蛋白10g静滴bid 速尿10mg静推bid 及雾化治疗
护理查房
冠心病合并慢 阻肺
陕西省人民医院
护理查 房
冠心 病合 并慢 阻肺
• 主持人： 李护士长
• 主查人： 张娜
• 参加人员：心外科病房护士
• 查房对象: 20床患者白建国
• 查房目的：通过本次查房
1.了解慢阻肺相关知识
题制定
2.对冠心病术后的护理问
护理重点，对潜在问题 进行讨论。
相关疾病知识
红细 胞压
积
结果 5.9
结果 7.48
结果 结果 结果 结果
病因
1.个体因素：某些遗传因素 ，支气 管
气道高反应性。
哮喘和
2.环境因素：吸烟，职业性粉尘和 化
空气污染，感
学物质，
染，社
临床表现
• 1.慢性咳嗽：通常为首发症状。初起咳
嗽呈间歇性，早晨较重，以后早晚或整 日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不显著。少 数病例咳嗽不伴咳痰。也有部分病例虽 有明显气流受限但无咳嗽症状。
吸烟、糖尿病、肥胖症等
• 手术名称：CABG（冠脉搭桥）、支架植入
有关图片
慢阻肺相关疾病知识
• 定义：慢性阻塞性肺疾病是一种可以预防
和可以治疗的常见疾病， 其特征是持续存 在的气流受限。气流受限呈进行性发展， 伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性 炎症反应的增加。病程可分为急性加重期 与稳定期。治疗目的主要是减轻症状，阻 止病情发展。
量1.0～2.0 L/min，吸氧持续时间>15 h/d。
• 6. 康复治疗：它包括呼吸生理治疗，
肌肉训练，营养支持、精神治疗与教育 等多方面措施。是COPD患者一项重要的 治疗措施 。
基本资料：
患者 ： 白建国，男性，60岁，
以“间断胸闷，气短1年，加重伴心前区疼痛
1月”之主诉入院。1年前无明显诱因出现胸
• 冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary
atherosclerotic heart disease），系 指冠状动脉粥样硬化，使血管狭窄、阻塞， 导致心肌缺血缺氧，甚至坏死而引起的心 脏病，它和冠状动脉功能性改变（痉挛） 一起统称为冠状动脉性心脏病。简称冠心 病，亦称缺血性心脏病。
• 病因：年龄与性别、高脂血症、高血压、
• 5.全身性症状：在疾病的临床过程中，
特别在较重患者，可能会发生全身性 症状，如体重下降、食欲减退、外周 肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和(或) 焦虑等。合并感染时可咳血痰或咯血。
疾病治疗
• 1.戒烟：迄今能证明有效延缓肺功能进
行性下降的措施仅有戒烟
• 2.呼吸功能锻炼：如腹式呼吸及缩唇呼
吸锻炼等
2.营养——代谢型态：患者住院前食欲佳，一 般每餐4两米饭左右，一日三餐，现每餐2-3 两，无偏食习惯。体形超胖。
3.排泄型态：平时排便基本每1至2日一次，小 便基本正常约1500-3000左右。
4.睡眠——休息型态：患者平时睡眠佳。
5.活动——运动型态：现在生活部分自理。
6.认知——感知型态：患者各种感觉正常， 对自己的疾病了解，想了解病情的进展 与预后。
• 3.控制可职减业少急性性加或重频环率，境改污善生染活质：量 避免或防止
粉尘、烟雾及有害气体吸入
• 4.药物治疗 ：1）支气管舒张剂 ，是控
制COPD症状的主要治疗措施 ；
2）糖皮质激素可减少急性加重频率， 改善生活质量 ；3）祛痰药(黏液溶解 剂)
• 5.氧疗：一般是经鼻导管吸入氧气，流
一般是经鼻导管吸入氧气，流量1.0～2.0 L/min，吸氧持续时间>15 h/d。
闷、气短，到当地医院就诊诊断为“冠心 病”，此后偶有发作，1月前上述症状再次出 现，伴有心前区疼痛，为胸闷，持续不缓解， 在当地医院行“冠脉造影”示冠状动脉多支 严重病变，为求手术治疗于2月15日以”冠心 病”收入我科，入科后给予泵入硝酸甘油， 肝素，单硝酸异山梨酯，阿托伐他汀钙及雾 化等扩血管，抗凝，降脂治疗。
3.心脏彩超示：左室下壁心肌缺血。
4.颈部彩超示：双侧颈总动脉粥样硬化
形成。
斑块
5.头颅CT示：多发腔梗，脑萎缩。
6.肺功能检测：轻度阻塞性通气功能障 碍
小气道病
时间
2月16 3月 3月 4月 4月 5月7 5月
ห้องสมุดไป่ตู้
项目
日 17日 29日 12日 21日 日 20日
白细 胞计
数
血小 板
红细 胞计
数
血红 蛋白
• 2.咳痰：咳嗽后通常咳少量黏液性痰，
部分患者在清晨较多；合并感染时痰量 增多，常有脓性痰。
• 3.气短或呼吸困难：是COPD的标志性症
状，是使患者焦虑不安的主要原因，早 期仅于劳力时出现，后逐渐加重，以致 日常活动甚至休息时也感气短。
• 4.喘息和胸闷：不是COPD的特异性症
状。部分患者特别是重度患者有喘息； 胸部紧闷感通常于劳力后发生，与呼 吸费力、肋间肌等容性收缩有关。
既往史：患者否认肺结核、肝炎、
4年，最高
高血压病史
7年前有
160/90mmhg；
脑梗病史。
家族史：兄弟姐妹均体健。
过敏史：否认药物、食物过敏史。
个人史：出生于陕西蓝田，无异
地居住史，
• 吸烟史：吸40年，约20支/日，已戒1月。 • 饮 酒：不饮 • 无有害物质接触史
戈登健康功能形态
1.健康认知——健康管理型态：患者既往无肺 结核史，无药物过敏史，有高血压，脑梗病 史，目前健康状态自我感觉可，最大的愿望 是能早日康复出院。