护理查房记录
护理查房
主持人：李涛主讲人：紫薇
主持人：各位老师，各位同学，大家下午好，首先非常欢迎大家在百忙之中可以来参加这次的教学查房，我是心内科的王兵，是这次查房的主持人，这位是吴紫薇同学，是这次查房的主讲人。今天我们主要是针对高血压病做的教学查房，这次查房主要分为四个部分，病史简介，护理诊断与护理措施，出院指导，相关知识回顾。下面请吴紫薇同学为大家介绍一下病史。
（下面为PPT演讲主要内容）
病史简介
李秀兰女 68 岁于2015年8月13号10点因“反复头晕8个月，再发4天
”入院。入院时做的常规是
Ｔ：37.0℃Ｐ：88次／分Ｒ：18次／分ＢＰ：174／70ｍｍＨｇ，步入病房，神志清楚，精神尚可，口唇无紫绀，双下肢无凹陷性浮肿，既往史：患者原有“高血压”病史多年，坠床跌倒评分：2分（服用降压扩血管药，年龄）65岁）braden评分： 22分（营养足够扣一分），饮食习惯：偏咸
睡眠习惯：正常（5—7h），大小便：正常（大便每日一次）
情绪：担心病情，焦虑。
入院时做的辅助检查：（8月13日）
头颅CT示；左侧基底节区腔隙性脑梗塞，脑退变
胸片示：主动脉结突出伴钙化
心脏彩超示：左房增大，二尖瓣关闭不全（轻）主动脉瓣退行性变
入院时，医生做的诊断：
高血压病3级/很高危
入院后做的处理：
给予内科护理常规
一级护理
按需吸氧
低盐低脂饮食
测血压脉搏 q8h
用药的处理：
口服药：
氢氯噻嗪12.5mg qd（po）
厄贝沙坦0.15 qd （po）
左氧氟沙星0.2 Bid(po)
阿托伐他汀20mg qn(po)
脑力隆1粒 Bid（po）
拜阿司匹林 0.1g qd（po）
静脉输液：0.9%NS100ml+丹红注射液30ml qd（ vd）
0.9%NS100ml+小牛血提取物1200mg qd（ vd）
病史进程：
入科前病史：患者有“高血压”病史8年有余，收缩压最高达200mmhg，8个月前因头昏发现脑梗死，平时口服“阿司匹林，缬沙坦，氢氯噻嗪，阿托伐他丁”治疗，回家自行停服
阿司匹林，4天前再次出现头昏不适，为阵发性的，自行缓解，无视物旋转，为求进一步诊治，收入我科，病程中患者无畏寒，发热，无头痛，意识障碍，无肢体活动障碍，无咳嗽咳痰无心慌胸闷无胸痛，心前区压榨感，无反酸，嗳气，无恶心呕吐腹痛腹泻。目前，患者饮食欠佳大小便正常。
入科后的病史进程：
08月14日9点患者诉头晕头痛，饮食睡眠欠佳，大小便如常，予以降压处理
08月15日患者诉头晕减轻，无头痛，查血未见异常。
08月18日患者诉头晕改善，生命体征平稳，饮食睡眠正常。
身体检查
介绍完病人的病史简介之后，进行了一次模拟身体检查，主要包括：血压、脉搏、呼吸、体温、检查病人的口腔黏膜有无破损、口唇，面部，甲床有无紫绀、骶尾部和足踝部有无破溃。
病人的身体检查结果：血压130/70mmhg,脉搏76次/分，呼吸17次/分，体温36.8℃，病人口腔黏膜无破损，口唇、面部、甲床无紫绀，骶尾部和足踝部无破溃。
讨论环节：
身体检查后护士长和各科老师提出了一些建议：
护士长：这个我们进行护理操作要做好与病人的沟通交流，做好解释工作，取的病人的配合
心脏听诊这个部分，我们要知道有哪几个瓣膜区听诊部位，听诊的正常心音。
王红：测量血压时视线要与水银柱平行，做到三点一线
主讲人病史总结回顾。
护理问题和护理诊断分别由6位同学提出：
护理问题和护理措施
8月13日15点
P1焦虑与血压控制不满意有关
I1：给予心理护理，鼓励并安慰患者
I2：及时向患者告知所用药物的作用及不良反应
I3：、告知其各项治疗护理措施配合的注意事项
I4：及时与主管医生反馈患者的病情变化及意见
O：8月15日10点焦虑明显改善
8月13日10点
P2：疼痛：头痛与血压升高有关，伴头晕、胸闷
I1：休息与体位，嘱病人头痛时卧床休息，摇高床头，改变体位时动作要缓
I2：保持病房安静，尽量减少探视，保证充足睡眠。护理操作应相对集中，防止过多干扰加重病人的不适感。
I3指导放松情绪
I4用药护理
O：8月16日患者头疼明显好转
8月14日8点
P3：潜在病发症1、有受伤的危险2.高血压急症
I1：如有头晕头痛症状应卧床休息，协助使用便盆床上大小便。避免过热的水洗澡或蒸气浴。
I2：告知患者遵医服药对于预防发生受伤危险与高血压急症的重要意义。
I3：定期监测血压，严密观察病情变化，发现血压急剧升高、剧烈头痛、呕吐、视力模糊、神志改变、肢体障碍等症状，立即通知医生。
I3一旦发生高血压急症，协助好医生做相应处理。
O：无受伤，无出现高血压急症
8月16日11点
P4：便秘：患者因疲乏，活动无耐力，不愿活动，食欲差，三天无大便。
I1：遵医嘱给予酚酞片口服
I2: 指导患者合理饮食
I3鼓励患者适当活动
I4必要时给予腹部环形按摩
O:患者于8月18日开始排便通畅，1次/天。
8月14日10点
P5：知识缺乏缺乏：高血压疾病知识与药物治疗、饮食作息等相关知识
I1：疾病知识指导：向患者及家属解释引起高血压的原因、社会因素及讲解高血压对身体的危害，以引起患者及家属的高度重视，坚持长期的饮食，运动，药物治疗，将血压控制在正常的水平，以减少对靶器官的进一步损害。
I2：用药指导：告诉病人药物名称，剂量，用法，作用及副作用。指导病人及家属坚持服药治疗。教育病人服药剂量必须按医嘱执行，不可随意增减药量或突然撤换药物。提醒病
人注意药物的不良反应，学会自我观察和护理。
I3：饮食指导：指导患者坚持低盐、低脂、低胆固醇饮食，多进食高维生素低脂易消化饮食，如瘦肉、蛋、鱼、新鲜蔬菜水果等，限制进食动物脂肪、内脏、鱼子、腌制食品等。
少量多次饮水，每日饮水量约1500ml。在日常生活中，正确估计食盐的量具有特别重要的意义，瓷勺一平勺食盐约为18g，瓷勺一平勺酱油相当于食盐3g，患者每日食盐量低于6g
I4：生活指导：合理安排休息和活动，戒烟限酒，少食多餐，避免过饱，防止便秘，控制体重，保持心情愉快。根据病情可选择慢跑、健身操、太极拳等有氧运动，避免竞技性运动和力量型运动
O：患者了解高血压疾病知识，能依照我们的用药指导与生活指导配合治疗。
8月15日
P6：睡眠形态紊乱：与病程长，焦虑有关与周围环境改变有关
I1：告诉病人睡眠与血压关系，消除或减轻情绪紧张的促进因素，保持最佳心理状态
I2：晚餐后控制水分摄入，减少夜尿次数
I3：合理安排治疗检查的时间
I4：指导病人促进睡眠的方法，如热水泡脚，听轻音乐等
O：主诉睡眠质量提高，夜间睡眠时间增加
讨论环节：
主持人：各位老师和同学们，针对以上我们所提出的护理诊断，不知道大家还有没有补充或者是提的不准确的地方。
王红：我觉得应该把疼痛放在第一个护理诊断，因为这个病人她血压高引起的头痛和头晕是我们要解决的首要问题。
周莉：第四个护理诊断是便秘，但从病程上没有体现出来，我认为应该完善一下病程
王雅莉：潜在并发症里面有高血压急症，我觉得应该把这方面知识着重讲一下，让我们了解它的护理措施
张丹：我们心内科经常会收到高血压病人。这一次提出的护理问题护理措施还有这个出院指导，都还蛮让我学习的，对我帮助蛮大的。
刘静：我觉得都还蛮好的，就是对于患者的知识缺乏，我们可以给他介绍一些本科室成功的案列，增强病人的信心。
主持人：非常谢谢各位老师和同学的补充，现在对这个患者进行一个出院指导。
·
出院指导：
1.控制高血压的危险因素
要戒烟限酒、低盐低脂低胆固醇饮食，控制血压、血糖、血脂，坚持锻炼，保证足够的休息、睡眠、情绪稳定，多食水果蔬菜，保证大便通畅，避免刺激性食物，改变不良生活方式。
2.降压药物教育
遵医嘱按时服药，不随意停药或增减药物，注意观察药物的不良反应
3.监测血压，定期复诊
相关知识回顾
一、高血压的五大降压药物
1.利尿剂
?包括噻嗪类（氢氯噻嗪）、袢利尿剂（呋塞米）和保钾利尿剂（氨苯蝶啶）三类?适用于轻、中度高血压
?能增强其他降压药物的疗效
?噻嗪类利尿剂的主要不利作用是低钾血症和影响血脂、血糖和血尿酸代谢，因此推荐小剂量，痛风患者禁用
保钾利尿剂可引起高血钾，不宜与ACEI合用，肾功能不全者禁用
袢利尿剂主要用于肾功能不全时
2.β受体阻滞剂
?常用的有美托洛尔，阿替洛尔
?适用于各种不同严重程度高血压，尤其是心率较快的中、青年患者或合并心绞痛患者
?不良反应主要有心动过缓、乏力和四肢发冷
?禁忌：急性心力衰竭、支气管哮喘、病窦综合征、房室传导阻滞和外周血管病
3.钙通道阻滞剂（CCB）
?硝苯地平，地尔硫卓
?起效快，作用强，剂量与疗效呈正相关，疗效个体差异较小，与其他类型降压药物联合治疗能明显增强降压作用
?开始治疗阶段可反射性交感活性增强，尤其是短效制剂，可引起心率增快、面色潮红、头痛、下肢水肿不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用4.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）
?卡托普利，贝那普利
?起效缓慢，3～4周达最大作用，限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可起效迅速和作用增强
?特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者?不良反应：刺激性干咳和血管性水肿
?高血钾、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用
血肌酐超过3mg/dl患者慎用
5.血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）
?缬沙坦
?起效缓慢，持久而平稳，6～8周达最大作用
作用持续时间能达到24小时以上
低盐饮食或与利尿剂联合使用能明显增强疗
?治疗对象和禁忌与ACEI相同，引起刺激性干咳
讨论环节：
主持人：通过今天的查房，不知道同学们还有什么要了解的提问的。。
同学1：PPT上面患者有好多的口服药，就想问老师这些口服药有什么作用？？
心内科老师：阿司匹林，这个药物的作用防血栓的形成，起抗凝作用的，吃这些药的时候，它有的不良反应是会出现出血，要告知病人服用这些药物的时候，尽量避免碰撞，要注意观察出血的状况，刷牙的时候要用软毛刷，以防牙龈出血，夜间上厕所的时候，要开灯，防止滑倒或跌伤，晚上睡觉的时候，床栏要拉起来，防止晚上睡觉的时候跌伤，导致他的出血状况。阿托伐它汀钙片，是他汀类的，它有软化血管的作用，服用药物的时候有可能会导致他的肌肉酸胀，我们要定期检测病人的肾功能，防止出现肾功能损伤。厄贝沙坦这个药物，是降压的作用，吃这个药物的时候会有一些不良反应，比如：引起刺激性干咳。脑力隆是治疗头晕的，无明显的副作用。
主持人：非常谢谢丁老师为我们做的一个详细的解释，还有同学想要提问的嘛？
同学2:请问老师高血压患者心血管危险分层标准？
心内科老师：用于分层的危险因素：男性>55岁，女性>65岁；吸烟；血胆固醇>5.72mmol/L；糖尿病；早发心血管疾病家族史（发病年龄女性<65岁，男性<55岁）。靶器官损害：左心室肥厚（ECG或超声心动图）；蛋白尿和/或血肌酐轻度升高（106-177μmol/L）；超声或X线证实有动脉粥样硬化；视网膜动脉局灶或广泛狭窄。并发症：心脏疾病；脑血管疾病；肾脏疾病；血管疾病；重度高血压性视网膜病变
主持人：非常谢谢韦老师对高血压患者心血管危险分层标准的介绍，相信各位同学都已经有所了解了。下面我们对同学进行一个小小的提问。高血压的定义和临床表现。
同学3：定义：静息状态下动脉收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，常伴有脂肪和糖代谢紊乱以及心、脑、肾和视网膜等器官功能性或器质性改变。临床表现有头疼、眩晕、心悸气短、耳鸣、失眠、肢体麻木。
主持人：今天我们的查房还是起到了效果，今天我们通过查房了解了高血压的临床表现，常规护理，也针对你这个病人提出了相关的护理措施，当然了，这次护理查房也有不足的地方，谢谢大家提出的宝贵意见，希望大家有所收获。
护理查房的流程.docx
护理查房的流程 一、查房前准备 1、用物准备： 病历夹、体温计、血压计、听诊器、叩诊锤、手电筒、压 舌板、手表、记录单、笔等相关用物 2、环境安静整洁、室温适宜、光线明亮、注意保护患者隐私 3、责任护士选择查房目标应为病情典型、诊断明确、病情较 为特殊的患者。事先与患者沟通、取得患者的合作。提前2-3天通知科室护理人员预习相关资料 4、护士衣着整洁、态度和蔼，了解查房站位：主查人在患者右 侧；被查人在患者左侧；实习生在床尾 二、流程： 1、查房前由主查人介绍查房题目并说明查房目的。 2、责任护士对患者进行病情汇报：包括床号、姓名、性别、 年龄、主诉、入院日期、时间、诊断，来时T、P、R BP及主 要的症状体征，重要的阳性、阴性辅助检查结果，手术，给予的 基本治疗等 3、护理体检：全体人员共同到病房，由责任护士对患者进行 护理体检（从上到下的顺序） ①询问患者年龄等，同时测量生命体征，了解患者意识状态，在测量生命体征的同时可观察到患者的体型，营养状况，面容与表情，局部皮肤弹性颜色、温度和湿度、是否水肿、有
无损害等。卧床病人的体位、能下床活动者的步态等。 ②颜面部： a.眼睑、结膜、巩膜、角膜等有无异常，眼球运动（左-左上 -左下-右-右上-右下），瞳孔大小及对光反射 b.两耳外形有无红肿，外耳道情况，听力状况等 c.鼻部外形及有无压痛 d.口唇颜色（红润光泽），口腔粘膜（光洁呈粉红色），牙齿 有无松动，扁桃体有无肿大，口腔有无特殊气味等 ③颈部： a.头部能否正常抬起，有无颈项强直 b.颈静脉是否怒张，颈动脉在安静状态下能否看到搏动 c.气管是否位于颈前正中部 ④胸部： a.胸廓呈椭圆形，有无异常改变 b.乳房皮肤、颜色等 c.叩诊双肺是否呈清音，听诊有无干、湿啰音等 d.观察心前区外形与右侧相应位置是否对称，有无异常隆起 或凹陷；触诊有无抬举性心尖搏动（左室肥大）和震颤（器 质性心脏病）；叩诊呈浊音；听诊心音无异常 ⑤腹部体征： a.视诊：腹部双侧对称，腹部皮肤无皮疹、腹壁静脉不显露， 般看不到肠型及蠕动波等
阑尾炎的护理查房记录(精选6篇)
阑尾炎的护理查房记录 （精选6篇） 以下是网友分享的关于阑尾炎的护理查房记录的资料6篇，希望对您有所帮助，就爱阅读感谢您的支持。 [阑尾炎的护理查房记录篇一] 阑尾炎病人的护理查房 时间：2017年7月20日15：30 地点：护办室 主讲人：张红红 护士长：今天我们学习阑尾炎病人的护理常规，急性阑尾炎 是腹部外科最常见的 疾病，居外科急腹症的首位，可以分为四种类型：①急性单 纯性阑尾炎②急性化脓性阑尾炎③急性坏疽性及穿孔性阑 尾炎④阑尾周围脓肿。我们主要学习的是术后阑尾炎病人的护
理，主要让大家了解这类疾病存在的护理问题并提出护理 措施，请责任护士讲一下病人情况 杨静：患者XXX女，47岁，主因转移性右下腹疼痛6小时于7月18日9:00 入院，入院时T37 C P76次/分R18次/分BP 98/70mmHg , 腹软，右下腹疼痛，遵医嘱给予外科护理常规，□护理，禁 食水，完善相关检查，于14:00入手术室，在腰硬联合麻醉下行阑尾炎切除术，术区备皮，留置尿管，15:30术毕安返 病房。测T36.4 C P78 次/分R19 次/分BP 98/70mmHg ,切口敷料干洁，无渗血，遵医嘱给予外科术后护理常规，□级护理，禁食水，抗炎补液等治疗，现术后2天未排气禁食水，指导患者下床活动. 护士长：阑尾炎的临床表现. 华丽:⑴腹痛：多开始上腹部，剑突下或脐周围，呈持续性，数小时后逐渐转移到右 下腹呈持续性并逐渐加重 ，⑵胃肠道症状：恶心呕吐最常见，早期多为反射性 ⑶全身反应，:体温升高 ⑷体征：①右下腹疼痛性压痛②腹膜刺激征③其他参考体征 结肠充气实 验直肠指检 护士长：术后内容包括什么？
护理教学查房记录表
护理教学查房记录 时间: 2011-09-21 主持人: 曾彩虹 参加人员：骆梅、赖宝娟、梁素婷、刘引、高亮、李双双、罗神换患者姓名：谢国祥性别：男年龄：56 岁主要诊断：多发性脑梗塞，颈椎5-6 骨折并脊椎损伤，气管切开术，脑室钻孔引流术，颅骨牵引术 一、查房目的：掌握脊椎损伤病人的护理要点 二、重点解决问题: 针对实行颅骨牵引术后，制定切实可行的护理措施 三、查房内容： 主持人：今天我们进行脊椎损伤的护理查房，讨论一下脊椎损伤的有关知识及护理，首先请梁素婷简要汇报一下病史。（一）病情汇报 梁素婷：ICU-6 床，谢国祥，男，56 岁，因“高处跌落、伤后颈背疼痛两天，于2011-08-29 收入我科。患者于2011- 08-27 不慎从高处跌落，颈背疼痛，双上肢麻木，二便失 禁，无恶心呕吐。入院时：T :37 °，R：16次/ 分 钟，BP: 125/75 毫米汞柱，PR; 90次/ 分钟，呈昏迷 状态，左眼瞳孔为4.0 毫米，右眼瞳孔为2.0 毫米，对 光放射迟钝，GCS评分：5 分；CT: 颈椎5-6 脱位，
C6脊椎骨折，双侧小脑枕叶脑梗，诊断为重型闭合性脑 损伤。目前的治疗有抗炎，护胃，能量支持等，生命体征 平稳。 （二）床边查体 患者呈昏迷状态，GCS评分为5 分，呼吸为12次/ 分钟，血压为120/80 毫米汞柱，SpO2为98%，PR; 90 次/ 分钟，左眼瞳孔为4.0 毫米，右眼瞳孔为2.0 毫米，对光放射迟钝，行气管切开术和脑室钻孔引流术。留置胃管，尿管，深静脉置管均固定通畅。 （三）讨论 主持人：针对这个病人，我们来提下关于他的护理诊断及相应的护 理措施吧. 梁素婷: 有皮肤完整性受损的危险与活动障碍和长期卧床有关措施: 轴式翻身, 分别采用仰卧和左, 右侧卧位; 侧卧时, 两腿间垫软枕, 每两小时翻身并检查一次. 保持床单位 的整洁与干燥, 保证足够的营养摄入,提高机体免疫力. 赖宝娟: 清理呼吸道无效与患者行气管切开术, 痰液增多,呼吸道出血有关 措施: 保持呼吸道通畅,勤翻身拍背, 每两小时一次，及 时吸痰，动作轻柔。 刘引：潜在并发症; 足下垂，压疮，坠积性肺炎等。 措施: 膝盖外侧垫软枕，防止压迫腓总神经，定时做距小 腿关节活动，防止足下垂；勤翻身，骨隆突部位垫软枕，
护理查房内容
一、行政查房 内容： 1、查护理质量，尤其是重危病人的护理质量。 2、查服务 态度、规章制度的执行情况。3、查岗位职责落实情况。 4、查护理记录。 5、查护理操作。 6、查病房管理。 7、 查护理安全隐患。 要求： 1、护理部查房：由护理部主持，科护士长（或护士长）参加，每月一次以上，有重点检查内容。 2、科护士长查房：由科护士长主持，各病区护士长参加，每月一次，有重点地检查本科各护理单元的工作。 3、病区护士长查房：有计划地安排检查内容，每周一次。 4、做好查房记录。 二、业务查房 内容： 1、分析讨论重危病人、典型、疑难、死亡病例的护理。 2、查基础护理、专科护理落实情况。 3、结合病例学习国内外护理新动态、新业务、新技术。 要求： 1、护理部组织每季全院业务查房一次。 2、科护士长或病区护士长组织业务查房，一年10次。 3、科、病区护士长参加医生查房每月1-2次。
4、查房前预先告知有关人员查房的内容、目的，做好查房记录，保存资料。 三、教学查房 内容： 1、分析典型病例，指导护生运用护理程序。 2、检查教学计划、教学目标落实情况。 3、指导或示范护理技术操作。要求： 1、负责教学的护理部主任应参与护理教学查房。 2、带教老师应负责组织教学查房，每一轮学生至少一次。 3、护士长安排护生每月参加护理查房一次。四、夜查房内容：1、掌握全院重危、抢救病人的概况，帮助解决夜间护理工作中的疑难问题2、认真检查各岗位责任制落实情况及各科室的护理工作。要求： 1、由全院护士长轮流参加夜间值班，500张床位以上每天查，500张床位以下一周查两次，200张床位以下一周查一次。 2、帮助解决疑难问题，遇到特殊情况作出应急处理。 3、查房中发现问题逐条记录，次日查房者向护理部主任口头汇报并提交值班记录。 如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！
护理查房新格式
护理查房新格式 文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-
护理查房 护理查房：是检查护理质量、落实规章制度、提高护理质量及护理人员业务水平的重要措施，其内容包括基础护理的落实情况、专科疾病护理内容、心理护理、技术操作、护理制度的落实。 查房对象：危重病人、大手术病人、急症病人及疑难病例或典型病例等 查房目的：解决临床护理工作的实际问题和提高教学水平。 通过护理查房，集思广益解决疑难问题，评价护理计划及护理病历的书写质量，护理措施的落实情况和效果，及时发现不足并提出修改补充意见，提高护理水平。 查房类型： 1、由临床护士参加的由护士长或护理部组织的护理查房，从临床业务查房内容中选择一种疾病或问题为重点而进行的查房。 2、由带教老师负责按护生所在学校的教学大纲、教学计划、课程要求，选择适当的病例组织护生进行的护理查房。 查房形式： 1、以病人为中心的护理程序查房 2、以护理质量为中心的评价性查房 3、以护理技术为中心的操作性查房 4、以护理管理为中心的管理性查房。
查房人员站位：病人右侧：主查人或带教老师、护士长或护理部人员；病人左侧：责任护士、主管护师、护师及护士；床尾：进修护士、实习护士。 查房时间：20-40分钟，一般不超过60分钟。 查房程序： (1)主查人说明查房目的。 (2 )责任护士报告病人情况 ,重点说明病人现存护理诊断 /问题、护理计划、采取的护理措施 ,达到的护理效果及尚需解决的护理诊断 /问题。 (3)护理体检。主查人根据责任护士的报告和护理病历记录情况询问病人并进行护理体检。 (4)评价与指导。主查人依据获取的资料 ,如病人护理诊断 /问题、护理计划落实情况等相关问题组织护士进行讨论 ,做出评价。 查房记录：（举例） 标题： 时间：地点： 主持人：（姓名）主查人：（姓名） 参加人员 查房内容：（口述的内容） 主持人： 主查人： 查房目的：
护理业务查房总结和分析
护理业务查房总结和分析 首先是效果评价： 护理部自6月6日至7月30日在2个月内参加了全院12个临床科室及3个门诊科室精心准备的护理查房。本次查房目的是提高临床护士专科理论知识，提高护士的学习氛围，提高护理质量，事实我们达到了预想的效果，大家做得非常好，很成功。 本次护理查房是运用护理程序进行的，各科的护理查房从流程到材料准备的都很好。按护理程序实施的护理查房，是了解每一个护士工作质量，护理常规健康教育，临床应用效果的最基本、最主要、最常用的方法，提高了护士业务学习兴趣，提高工作价值感，所以护理业务查房非常重要，我们必须坚持。通过本次查房展示了全院护士长、全院护士的潜能，大家都很优秀，人人都有太大的潜力，有待于开发。每查完一科，我能体会得到大家都很高兴，护士长的能力得到了发挥和展示，护士找到了自信，每科护士长都很谦虚互相借鉴互相学习，把自己科室的护理查房做得很完善。由于这是护理部第一次组织参加全院护理查房，本意是促进学习，找找经验，寻找不足，事实我们都做得太好了，比我预想的好得多。 （一）优点： 1、护士长、护士材料准备得都很用心，多数护士都不用看材料，并且积极回答问题，与所查的 病例相关的知识背得很熟。尤其是内一科学生也参加了互动，并且做得很好。儿二科和内一科、产科互动的比较好。 2、护士长们设计的查房形式和流程各有千秋，但总体方针都是按照护理程序进行的，非常好。 3、各位护士长在本次查房中都担任了主查人的角色，充分展示了你们扎实的专科护理知识，同 时也树立了护士长在护士心目中的形象和威信。护士长确实是每科的业务精英。主查人可让科内主管护师或副高职护师担任。锻炼他们的带教能力，体现自我价值感。 （二）不足之处： 1、护理查房目的是让全体护士共同参与，是护士长主查责护及护士对所查病人存在护理问题、 护理措施实施情况，及指导和补充不足之处。护士互动的不积极的科室下次希望改进一下。 2、病例叙述个别科室比较僵化，繁琐。应简单扼要叙述患者入院时情况，重要的辅助检查结果， 诊断、给与的治疗措施，现病情如何，给予如何治疗护理措施，病例介绍要简单明了。 3、到病房查体都简略了，应与患者互动，指导、健康教育内容要通俗易懂，例如很随和的询问 病人饮食、睡眠、关注的症状，用药反应，病人的感受，有什么问题及有哪些不适。有留置针的看一下针眼部位皮肤及时间标示，有管路的要现场查一下管路情况及时间标示。有引流的看一下引流液情况，卧床病人应给与翻身检查一下皮肤。
护理业务查房记录
护理业务查房记录 时间：2012－07－20 地点：眼科 主持人：张春叶 参加人员：倪再香、李香萍、彭春华、姚琼、彭宏、戴红芳、钟筱、王繁、余悦、高奕、朱珠、向琼、 周芳、黄丹、刘金华、刘亚庆 患者姓名：李菊秀 主要诊断：白内障 查房目的：掌握白内障病人的护理要点。 重点解决问题：针对白内障术前术后，制定切实可行的护理措施。查房内容： 主持人：通过此次查房，希望大家对白内障这个病的治疗护理有一个充分的认识，同时希望大家较好掌握白内障的护理。首先请余悦简要汇报一下病史。 （一）病情汇报 余悦：患者，女、78岁，已婚，半年前，患者无明显诱因出现双眼渐进性视力下降，表现为眼前遮挡，不伴眼红、眼痛、畏光、流泪，未重视及诊治，之后双眼视力持续加重，1月前，患者双眼视力下降加重，表现为妇眼视物困难、行动不便，仍不伴眼红、畏光、流泪、无视物变形及眼外伤史，未检查与治疗，今因行动不便到我院求
治，门诊以“白内障”收入我科。 （二）床边查体 查Ｔ36.8℃，Ｐ72次/min，Ｒ20次/min，ＢＰ120/70mmHg，专科查体:vod4.1，vos4.4双眼瞳孔直径3mm，光反射灵敏，双眼晶状体棕色混浊＋＋＋，眼底看不清。 （三）讨论 主持人：针对这个病人，我们来提下关于他的护理诊断及相应的护理措施。 王繁：术前护理 1、心理护理 2、协助病人做好术前检查，做好个人卫生、洗头、洗澡及修剪指甲。 3、做好术前的宣教工作，消除患者的紧张情绪。 4、术前给予冲洗泪道，剪睫毛，做皮试。 5、术晨进入手术室前做准备洗眼和扩瞳，一般瞳孔为5－6mm，为宜，滴麻药，测生命体征。 朱珠：Ｐ1有外伤的危险与视力下降有关。 措施：将用物固定摆放，活动空间不留障碍物，避免跌倒，教会病人使用呼叫器，鼓励其寻求帮助，入厕必须有人陪同。 Ｐ2潜在并发症：继发性闭角型青光眼，晶状体过敏性葡萄膜炎，晶状体溶解性青光眼。 措施：定期门诊随访，嘱病人出现头痛，视力下降、恶心
护理查房记录.
东台市中医院 护理查房记录 科室：九病区主持人：胡元凤时间：2016年01月06日 主讲人：王荣花 参加人员签名： 护士长胡元凤：前天我们科室收治了一名“冠状动脉硬化性心脏病”“心悸”病人，今天我们组织护理查房，大家一起讨论一下如何运用护理程序对该病人实施护理，首先请责任护士介绍一下该病人的一般情况。 责任护士王荣花：患者李兆奎、男、73岁、农民，住院号：1600238，因“心慌胸闷时作10余年，加重伴肢肿4天”于2016年01月04日 11时45分入院查治。扶入病房，既往有“高血压病”史10余年，最高达210/120mmHg，平素口服复方利血平控制血压，血压控制不详；十余日前突然出现右侧肢体活动不利，至当地医院就诊，诊断为“脑梗塞”，予活血化瘀药物应用。否认其它特殊病史；否认药物及食物过敏史。入院时患者心悸眩晕，胸闷气短，尚能平卧，右侧肢体活动不利，双下肢、阴经、阴囊水肿，形寒肢冷，渴不欲饮，小便短少，纳谷欠佳，夜寐欠安，大便尚调。舌淡胖，苔白滑，脉象弦滑。护理体检：T：℃ P：102次/分 R：18次/分 BP：180/100mmHg，心功能III-IV 级。脊柱四肢无畸形，右下肢肌力0级，右上肢肌力III级，双下肢、阴经、阴囊明显浮肿。入院后予内科护理常规，一级护理，低脂低钠饮食，吸氧，监测血压，中药每日一贴，完善相关检查等。遵医嘱以控制血压、芳香温通、益气强心、扩冠、控制心室率、强心、抗凝、改善血液循环、营养心肌等对症支持治疗。嘱患者注意休息，合理饮食，戒烟。完善检查以积极配合治疗。现患者仍然是心悸眩晕，胸闷气短，尚能平卧，右侧肢体活动不利，双下肢、阴经、阴囊水肿，形寒肢冷，渴不欲饮。 护士长胡元凤：我们请夏亚丽给大家介绍一下冠心病的基本知识 护师夏亚丽：概念：冠状动脉血管发生粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血缺氧或坏死而导致的心脏病。病因至今尚未完全清楚，但认为与高血压、高血脂、血液高粘、糖尿病、内分泌功能低下及年龄大等因素有关。 症状：不同人发作表现不一，大多数有“胸部压迫感”、“闷胀感”、“弊闷感”，休息或含服硝酸甘油能够缓解。临床分为五种类型：隐匿型、心绞痛型、心力衰竭型、
护理业务查房记录表[2]
XXX人民医院护理业务查房记录表科室：XX科查房日期：XX年x月x日15:00
4、焦虑：与担心疾病有关。 5、知识缺乏：缺少相关的用药和自我护理知识，病人对尿糖监测，饮食调节，皮肤的自我护理知识缺乏。与未接受系统相关知识的教育有关。 6、营养失调/低于机体需要量：与体内胰岛素不足，葡萄糖不能充分利用或控制饮食不当有关。 7、有便秘的危险：与长期卧床，活动量减少有关。 8潜在并发症：感染性休克、糖尿病酮症酸中毒、低血糖、心力衰竭、呼吸衰竭。 三、护理措施 1、一般护理：（1）休息与体位：抬高床头，有利于患者呼吸。病室 保持安静，严格限制探视。各项护理操作集中，动作轻柔。（2）基础护理: a. 口腔护理每天2次，以增进食欲，保持口腔清洁，预防口腔感染。 b.尿道口护理每天2次，并保持尿管引流通畅。c.保持皮肤清洁，修剪指甲。d.保持床单元的清洁、干燥、平整，每2-3h协助患者翻身并进行拍背护理，以利于痰液的排除，遵医嘱给超声雾化吸入，每天2次。（3）饮食护理：以清淡为主，避免偏食及高糖油腻食物，多选高纤维食物，限 制总能量、脂肪、胆固醇的摄入，蛋白质适量，增加膳食纤维的摄入，少量多餐，按时就餐，并且要保证进食安全。（4）保持大便通畅，为病 人提供安全而隐蔽的排便环境。 2、病情观察：密切观察生命体征和病情变化，当出现高热骤降至常温以下，脉搏细速、脉压变小、呼吸浅快、烦躁不安、面色苍白、肢冷出汗、尿量减少（小于30ml/h ）等早期休克征象，立即报告医生。准确记录24小时出入
五、健康指导
4、注意低血糖并迅速处理。
记录人：xxxx
护理查房记录
护理查房 主持人：李涛主讲人：紫薇 主持人：各位老师，各位同学，大家下午好，首先非常欢迎大家在百忙之中可以来参加这次的教学查房，我是心内科的王兵，是这次查房的主持人，这位是吴紫薇同学，是这次查房的主讲人。今天我们主要是针对高血压病做的教学查房，这次查房主要分为四个部分，病史简介，护理诊断与护理措施，出院指导，相关知识回顾。下面请吴紫薇同学为大家介绍一下病史。 （下面为PPT演讲主要内容） 病史简介 李秀兰女68 岁于2015年8月13号10点因“反复头晕8个月，再发4天 ”入院。入院时做的常规是 Ｔ：37.0℃Ｐ：88次／分Ｒ：18次／分ＢＰ：174／70ｍｍＨｇ，步入病房，神志清楚，精神尚可，口唇无紫绀，双下肢无凹陷性浮肿，既往史：患者原有“高血压”病史多年，坠床跌倒评分：2分（服用降压扩血管药，年龄）65岁）braden评分：22分（营养足够扣一分），饮食习惯：偏咸 睡眠习惯：正常（5—7h），大小便：正常（大便每日一次） 情绪：担心病情，焦虑。 入院时做的辅助检查：（8月13日） 头颅CT示；左侧基底节区腔隙性脑梗塞，脑退变 胸片示：主动脉结突出伴钙化 心脏彩超示：左房增大，二尖瓣关闭不全（轻）主动脉瓣退行性变 入院时，医生做的诊断： 高血压病3级/很高危 入院后做的处理： 给予内科护理常规 一级护理 按需吸氧 低盐低脂饮食 测血压脉搏q8h 用药的处理： 口服药： 氢氯噻嗪12.5mg qd（po） 厄贝沙坦0.15 qd （po） 左氧氟沙星0.2 Bid(po) 阿托伐他汀20mg qn(po) 脑力隆1粒Bid（po） 拜阿司匹林0.1g qd（po）
眼科护理业务查房记录
护理业务查房记录 时间：2016 —05 —20 地点：眼科 主持人：张春叶 参加人员：倪再香、李香萍、彭春华、姚琼、彭宏、戴红芳、 钟筱、王繁、余悦、高奕、朱珠、向琼、周芳、黄丹、刘金 华、刘亚庆 患者姓名：李菊秀 主要诊断：白内障 查房目的：掌握白内障病人的护理要点。 重点解决问题：针对白内障术前术后，制定切实可行的护理措施。 查房内容： 主持人：通过此次查房，希望大家对白内障这个病的治疗护理有一个充分的认识，同时希望大家较好掌握白内障的护理。首先请余悦简要汇报一下病史。 （一）病情汇报 余悦：患者，女、78岁，已婚，半年前，患者无明显诱因出现双眼渐进性视力下降，表现为眼前遮挡，不伴眼红、眼痛、畏光、流泪，未重视及诊治，之后双眼视力持续加重，1月前，患者双眼视力下降加重，表现为妇眼视物困难、行动不便，仍不伴眼红、畏光、流泪、无视物变形及眼外伤史，未检查与治疗，今因行动不便到我院求治，门诊以“白内障”收入我科。 （二）床边查体
查T 36.8 C,P 72 次/min ,R 20 次/min , BP 120/70mmHg，专科查体:vod4.1 , vos4.4双眼瞳孔直径3mm，光反射灵敏，双眼晶状体棕色混浊+ + + ,眼底看不清。 （三）讨论 主持人：针对这个病人，我们来提下关于他的护理诊断及相应的护理措施。 王繁：术前护理 1、心理护理 2、协助病人做好术前检查，做好个人卫生、洗头、洗澡及修剪指甲。 3、做好术前的宣教工作，消除患者的紧张情绪。 4、术前给予冲洗泪道，剪睫毛，做皮试。 5、术晨进入手术室前做准备洗眼和扩瞳，一般瞳孔为 5 —6mm , 为宜，滴麻药，测生命体征。 朱珠：P 1有外伤的危险与视力下降有关。 措施：将用物固定摆放，活动空间不留障碍物，避免跌倒，教会病人使用呼叫器，鼓励其寻求帮助，入厕必须有人陪同。 P 2潜在并发症：继发性闭角型青光眼，晶状体过敏性葡萄膜炎，晶状体溶解性青光眼。 措施：定期门诊随访，嘱病人出现头痛，视力下降、恶心呕吐等，立即来院就诊，可能出现急性青光眼。 P 3有感染的危险与手术创伤，切口感染有关 措施：2周内不要让脏水或肥皂水进入术眼，4周内不要对手术眼施加压力，并预防外伤，勿大声说话或咳嗽，减少眼部运动。 P 4焦虑：担心手术后视力未提高 措施：给予心理安慰。 P5知识缺乏：缺乏有关白内障自我保护的相关知识 措施：术后应注意保暖，防止受凉感冒，饮食以清淡易消化和富
护理部业务查房记录
科别:骨伤科 日期2013-01-25 主持人: 责任护士: 主查人员: 考核人员:护理部主任陈俊主任护师 患者姓名: 床号:9床 查房病例1右股骨粗隆骨折2左股骨裸上骨折3左肋骨骨折，4左侧肩脚骨粉碎性骨折 参加人员：护士长***。责任护士****各科护士长护理部主任 业务查房内容:1右股骨粗隆骨折2左股骨课上骨折3左肋骨骨折，4左侧肩脚骨粉碎 性骨折 一、主持人(开场白):各位领导、科护士长、各科护士长和护士姐妹们大家下午好，欢迎各位来参加骨伤科组织的业务查房。今天我们选择的是一例全身多处骨折的重症病例，虽然全身多处骨折是我科的常见病，但是其并发症多，死亡率、致残率高。但若能及时给予恰当的治疗和护理可提高治愈率，降低死亡率及致残率。希望通过这次查房，我们共同提高该病的医学相关知识，共同探讨治疗该病的措施及方法，减轻致残率，促进病员肢体功能及早恢 复。今天我们使用三级查房体系，由主管护师一护师一护士组成，希望大家多多指导，多提宝贵意见。下面由责任护士**汇报简要病史。 二、查房步骤 一、听: 首先全体参加者来到示教室，听取责任护士**汇报病史 简要病史: 患者男性，62岁，因车祸伤致头痛，出血胸痛，双下肢疼痛伴活动受限1+小时于2013年1月2日急诊入院，X检查示左肋骨皮质欠连续，左股骨下段骨折，右股骨粗隆间骨折。头部MRI:左侧上颌窦，蝶窦积液。颅内未见异常。于1月2日以骨折病收入我科。查体:神志清楚，言语清晰，两侧瞳孔对称，光反应灵敏，左眼眶外侧见约7cm弧线裂口，左上唇有lcm皮肤裂伤，口鼻内有血迹，左髓部压痛，扣痛明显，右髓关节被动活动无明显受限，扪及骨擦感，右下肢外旋畸形，可见明显肌肉萎缩，感觉如常。左股骨下段近膝处畸形，反常活动，压痛，扣及骨擦感，活动受限，左下肢明显肌肉萎缩，小腿明显，远端感觉可。T: ℃、P: 100次/分、R：20次/分、BP: 111/77mmHg。患者数十年前因外伤致双下肢肌肉萎缩，活动受限，既往10余年出现左腹股沟包块。 当时存在护理问题有:1疼痛，与损伤，牵引有关，2自理缺陷:与骨折后活动限制有关3躯体移动障碍与骨折脱位，制动，固定有关4潜在并发症:脂肪栓塞综合症，骨筋膜室综合症，关节僵硬等，深静脉血栓，肺部感染，5知识缺乏，缺乏康复锻炼知识，6焦虑与担忧骨折预后有关、7营养失调-低于机体需要量，8排尿异常-留置导尿，9便秘:与长期卧床、手术后活动受限有关，10有皮肤完整性受损的可能:与长期卧床，限制活动有关。针对这几个护理问题护理上密切监测神志、瞳孔大小及对光反射变化，监测生命体征，双胫骨结节牵引，保持牵引有效，患肢抬高观察患肢肢端循环感觉运动，头抱美唑抗炎治疗，鼻导管给氧，做好口腔护理和会阴护理等基础护理，软食，指导病员间断饮水，协助翻身拍背咳痰，指导病员功能锻炼等措施。患者现在神清，生命体征稳定，患肢抬高肢端循环感觉运动可。 病员于2013年01月07日，患者在全麻下行左股骨跺上骨折、右股骨粗隆间骨折切开复位内固定术、骨移植术。于2013年01月14日在全麻下行左肩脚骨粉碎性骨折切开复位内固定术。 中医诊断:1、骨折病(血瘀气滞证) 西医诊断:1、右股骨粗隆间骨折 2、右股骨踝上骨折 3、左3、7肋骨骨折 4、左上颌窦、蝶窦积液
护理查房记录(脑梗塞)
护理查房记录 时间2011年12月5日 主持人：武建 参加人员：胡建英刘廷欢刘彦刘燕宋满袁敏杨莎 黎倩 主讲人：杨莎 查房题目：中风病人的护理查房 护士杨莎汇报病情：患者，蒙淑绪，女，70岁。因突发言语不清，左侧肢体无力3天，于昨日抬送入院，入院时嗜睡状，两侧瞳孔对称，光反射灵敏，左上肢肌力0级。病来大便秘结，无褥疮。测体温37℃、脉搏87次／分、呼吸21次／分,、血压160／100mmHg，入院后给予Ⅰ级护理，低流量持续吸氧，鼻饲流质饮食，遵医嘱用药。留置尿管及鼻饲管，均通畅。今日病情趋于平稳，已改为Ⅱ级护理。 中医诊断：中风 西医诊断：脑梗塞 健康型态：平时无吸烟、饮酒、吸毒史，现神志渐转清。 代谢型态：平时纳呆，主食为米，现以鼻饲流质为主，量300—500ml／日。主要护理诊断： 1、调节颅内压能力下降； 2、低效型呼吸型态 3、营养失调
4、身体活动障碍 护士（刘燕）护理措施： 1、密切观察生命体征及神志瞳孔的变化； 2、取舒适体位，保持病房安静； 3、遵医嘱用药并观察用药后反应； 4、呕吐时头偏向一侧； 5、有颅高压征时报告医师并作好抢救准备。 护士（胡建英）补充 1、保持病室通风，温湿度适宜； 2、翻身防褥疮，2小时／次并做好口腔护理； 3、低流量持续吸氧，2—3升／分； 4、必要时作雾化吸入。 护士（王懿）补充 定时进食，定时排便，补充适当的水。 护士刘彦补充 1、取舒适体位； 2、病情允许下行肢体功能锻炼。 黎秋兰总结：我们本次护理查房，让大家能理论联系实际，掌握观察这类疾病的重点和护理措施。更好地服务患者。 记录：武建 2011年12月5日
2020年护理查房
金家护士修订 本协议或合同的条款设置建立在特定项目的基础上，仅供参考。实践中，需要根据双方实际的合作方式、项目内容、权利义务等，修改或重新拟定条款。本文为Word格式，可直接使用、编辑或修改 护理查房制度 1.护理业务查房 参照医师三级查房制度，上级护士对下级护士护理患者的情况进行的护理查房。 （1) 护理查房主要对象：新收危重患者、手术患者、住院期间患者发生病情变化重危病人、特殊检查治疗患者、压疮评分超过标准的患者，院外带入Ⅱ期以上压疮、院内发生压疮、诊断未明确或护理效果不佳的患者，潜在安全意外事件(如跌倒、坠床、走失等)高危患者等。（2）护理查房的目的。 ①解决临床护理工作中的问题，不断提升专科护理内涵和质量，提高护士的专业能力，保持护理工作的连续性。 ②通过护理查房建立临床护士教育训练的长效机制，让护士学习、运用临床专科知识和技术。 ③护理查房也是一个建立临床护士分层级管理机制，形成传帮带的管理过程。 （3）具体方法和步骤。 ①护士长、护理组长或专科护士每天在一个相对固定的时间组织对上述患者进行查房。 ②初级责任护士对分管患者的护理措施及实施效果向护士长或上级护士汇报。
③上级护士根据患者的情况和护理问题提出护理措施的建议或指示，由下级护士将其中的客观情况记录在“护理记录单”中，并注明“护士长查房”、“高级责任护士X X X查房”等。并根据上级护士查房时的要求护理实施。对于查房工作中出现的疑难护理问题或护理新知识和新技术，可以再组织专题的学习讨论。 ④查房过程中，根据病情和专科护理工作需要，由高级责任护士向其他专科或医院专科护理小组提出护理会诊的要求。 ⑤查房后上级护士的要求可以书写在“护嘱执行单”上，班班落实。 2. 护理行政查房 护理行政查房在护理行政管理人员之间开展，可由护理部主任、科护士长组织。 （1）行政查房的目的：提高护士长的行政管理能力，改善护理工作管理质量。 （2）行政查房内容。 ①对照医院《护士长管理规定（暂行）》组织落实。 ②护理部主任和科护士长要督导病区实施责任制整体护理模式。 ③依法执业。 ④运用五常法督促护士站、治疗室、急救车、药柜（麻醉药柜）、无菌物品储存柜等的规范管理。 ⑤病区环境的管理。 ⑥核心工作制度的落实情况。 ⑦护士的岗位培训和专业能力培养。 ⑧临床护理质量的持续改进。 （3）行政查房的方法和步骤。
科护理行政查房记录
科护理行政查房记录 Prepared on 22 November 2020
科护理行政查房记录 查房时间：2014年1月 查房科室：成人输液室 参加人员：护理部、本科室人员。 检查项目：护士长行政管理、病区各室管理、抢救药品管理、应急预案、各种登记本、输液质量管理、护理规章制度及护理常规 成人输液室护士长：首先对各位护士长来我科行政查房检查指导工作表示欢迎！科是以成人输液、注射为专业的科室。我们都要求护士认真热情接待病人，要加强健康教育知识宣教，科室护理质量管理成立了质控小组，将检查结果随时记录，每月护士长例会后科室护士例会上反馈，提出整改措施，为每位患者提供优质服务，不断提高患者满意度。 查房者：（护理部主任） 我们今天对成人输液室的护理管理及护理质量进行行政查房，这次行政查房分为组。希望在了解护理质量的同时，帮助他们发现管理缺陷，提出解决问题的方法，以提高护士长管理水平。 检查结果反馈： 检查护士长管理部分：科室有业务学习，查房记录，实习生有入科、出科登记，有教学计划和培训记录、出科理论考试试卷和操作考试成绩。护士长手册记录详细，有月计划、周安排，护理质控等管理记录。护士长合理安排人力，弹性排班。不足之处：护士长对护士工作考核有护理问题记录、有整改措施，但没有动态效果评价。
检查护理质量管理：经检查护士仪表端庄、优雅，着装符合要求。护理站、治疗室、干净整洁、无杂物，物品摆放有序，科内环境整洁、安静、床单元舒适，被套、床单枕套清洁无污迹。 检查护理规章制度、职责、流程、应急预案：科室护理常规实用、流畅，对名护士提问青霉素过敏性休克急救应急预案，办公护士职责、护理核心制度，回答较完整。 检查护理质量，输液卡管理。医嘱执行日期、时间、签名正规。输液卡二次核对签名落实到位。普通药品基数与卡相符，摆放有序，无过期、变质。不足之处：发现个别护士输液卡签字潦草，不易辨认，希望及时整改。 检查护理常规，抽查两名护士提问心肺复苏、输血反应护士回答完整。不足之处：护士心理素质差，回答问题非常紧张，希望护士长应加强对年轻护士心理素质培养，平时多提问考试，强化训练，提高业务素质和心理素质。随机抽查两个输液病人健康教育到位。 检查各种物品消毒、灭菌、存放符合要求，各种登记本记录正规，一次性医疗用品毁形、消毒、处理、登记符合要求。急救药品基数与卡相符，摆放有序。无过期、变质药品，护士每天检查有登记、药品管理者、护士长每周星期一、星期五查对登记，符合急救药品管理规范。抽查一名护士操作输液，护士操作熟练。 检查护理人员三基质量。抽查两名护士护理技术操作。一人青霉素皮试液配置技术操作，两名护士操作熟练，与患者沟通有效。 查房者：请成人输液室护士长谈谈目前你们科的困难及需要解决的问题。 护士长：今年科室病人一直较多，保洁人员不到位，保洁成了大问题。希望护理部向主管领导反映，尽快解决。
护理个案查房
主要病情： 患者于由轮椅推入病房，患者家属代诉于在家中睡眠时，患者因吸入过量煤烟，出现昏迷，立即送往红兴隆中心医院住院治疗（给予改善循环、高压氧治疗等对症 治疗），40天后患者意识不清，四肢肌张力增高，骶尾部大面积压疮，前往住院治 疗（具体用药不详），1个月后病情稳定出院，遗留反应迟钝、四肢肌张力增高。7 月1日患者在家中无明显诱因，出现抽搐，家人立即将其送往我院神经内科住院治疗，6天后病情稳定出院，遗留反应迟钝、四肢肌张力增高,骶尾部Ⅲ期10*10cm压疮，为进一步改善肢体功能障碍来我院，门诊以“一氧化碳中毒”收入我科。 查体：T:37.2°C P:88次/分R：21次/分BP：120/70mmHg 既往史：有“胸腺瘤”手术史3年，“一氧化碳中毒”病史3个月。 辅助检查：胸部CT示：右肺下叶炎症，胸骨固定术后。 心电图示：窦性心动过速 血回报示：白细胞：10.48*10^9/L↑ 治疗经过：入院后给予二级护理、低盐低脂饮食、运动疗法、病人发热，给予抗炎对症治疗，密切观察病情变化。 现病情：病人入院第3天，T：38.2°C P：90次/分 R：30次/分 BP：130/70mmHg， 现患者反应迟钝，四肢肌力3级，肌张力增高，双侧巴氏征阳性，自带尿管， 骶尾部Ⅲ期10*10cm压疮，表面有渗出，未露骨组织，给予气垫床，每日涂 抹生肌膏于压疮处，纱布覆盖，护士每两小时翻身一次，保持床单位清洁、 干燥，嘱患者家属加强陪护，防止患者坠床。目前继续给予康复训练及抗 炎对症治疗。
现治疗： 0.9%氯化钠 100ml头孢西丁钠2.0一日两次静点 0.9%氯化钠250ml，庆大霉素16晚单位一日一次膀胱冲洗 患者现存的问题： 1.体温升高：与细菌引起肺部感染有关。 2.皮肤完整性受损：与长期卧床，被动体位有关。 3.躯体移动障碍：与中枢神经受损有关。 4、潜在并发症：尿路感染 责任护士希望解决的问题：压疮愈合 病人的要求：自行站立行走 问题一体温升高：与细菌引起肺部感染有关。 主管护师： 1.患者应卧床休息，补充富含蛋白质，高热量，高维生素的清淡易消化饮食，鼓 励多饮水。 2.高热寒战时适当增加被服，应用暖水袋等保暖（防止烫伤），高热者 （38.5℃ 以上）于头部，腋下，腹股沟等处放置冰袋、头部凉毛巾冷敷等物理降温，或 酒精擦浴降温，或遵医嘱给小剂量退热药，同时需补充液体，以防虚脱。 3.注意观察病情，遵医嘱使用抗生素，注意观察疗效和不良反应。告知病人及家 人高热常在抗菌药物治疗后24小时内消退，或数日内逐渐下降，使患者主动
护理查房总结
护理业务查房总结与分析 首先就是效果评价: 护理部自６月6日至７月30日在2个月内参加了全院12个临床科室及3个门诊科室精心准备得护理查房。本次查房目得就是提高临床护士专科理论知识,提高护士得学习氛围,提高护理质量,事实我们达到了预想得效果,大家做得非常好,很成功。 本次护理查房就是运用护理程序进行得,各科得护理查房从流程到材料准备得都很好、按护理程序实施得护理查房,就是了解每一个护士工作质量,护理常规健康教育,临床应用效果得最基本、最主要、最常用得方法,提高了护士业务学习兴趣,提高工作价值感,所以护理业务查房非常重要,我们必须坚持。通过本次查房展示了全院护士长、全院护士得潜能,大家都很优秀,人人都有太大得潜力,有待于开发。每查完一科,我能体会得到大家都很高兴,护士长得能力得到了发挥与展示,护士找到了自信,每科护士长都很谦虚互相借鉴互相学习,把自己科室得护理查房做得很完善。由于这就是护理部第一次组织参加全院护理查房,本意就是促进学习,找找经验,寻找不足,事实我们都做得太好了,比我预想得好得多、 (一)优点: 1、护士长、护士材料准备得都很用心,多数护士都不用瞧材料,并且积极回答问题,与所查得病例 相关得知识背得很熟。尤其就是内一科学生也参加了互动,并且做得很好、儿二科与内一科、产科互动得比较好。 2、护士长们设计得查房形式与流程各有千秋,但总体方针都就是按照护理程序进行得,非常好、 3、各位护士长在本次查房中都担任了主查人得角色,充分展示了您们扎实得专科护理知识,同时 也树立了护士长在护士心目中得形象与威信。护士长确实就是每科得业务精英、主查人可让科内主管护师或副高职护师担任。锻炼她们得带教能力,体现自我价值感。 (二)不足之处: 1、护理查房目得就是让全体护士共同参与,就是护士长主查责护及护士对所查病人存在护理问 题、护理措施实施情况,及指导与补充不足之处、护士互动得不积极得科室下次希望改进一下。 2、病例叙述个别科室比较僵化,繁琐。应简单扼要叙述患者入院时情况,重要得辅助检查结果,诊 断、给与得治疗措施,现病情如何,给予如何治疗护理措施,病例介绍要简单明了、 3、到病房查体都简略了,应与患者互动,指导、健康教育内容要通俗易懂,例如很随与得询问病人 饮食、睡眠、关注得症状,用药反应,病人得感受,有什么问题及有哪些不适。有留置针得瞧一下针眼部位皮肤及时间标示,有管路得要现场查一下管路情况及时间标示。有引流得瞧一下引流液情况,卧床病人应给与翻身检查一下皮肤。 护理部规定护士长每月做一次护理业务查房,护士长手册写得都很好,而实际上您们都没有查,但产科根据病人情况真得就是经常查得,这一点我们都应该向产科学习,把工作做到实处、产
护理查房记录本
护理查房记录本 护理查房记录本鹿寨县人民医院_____________科护理查房制度（一）护理部定期组织护理查房，护理部工作人员、查房科室护士长和护士参加。（二）科室护士长定期组织护理查房，本科室护士参加。 （三）科室护士长参加科主任查房，了解护理工作存在的问题，制定并督促实施整改措施。（四）查房前科室护士长要做好充分准备工作，如查病例，应了解患者一般情况，主要病史、诊断、目前患者身体、心理及社会状况，异常辅助检查结果、目前主要护理问题、并发症的预防、健康教育的内容等，护士报告上述情况并提出需要解决的问题，护士长根据病情分析，做出肯定性的指示。 （五）护理查房内容。1.护理部查房。 （1）岗位责任制及有关制度的落实。 （2）检查护理工作中的薄弱环节，提出改进意见或解决的办法。
（3）护理新技术的开展情况。2.护士长查房。 （1）须解决的护理疑难病例，了解护理程序的运用，针对护士提出需要解决的问题，根据病情，指导护理人员解决护理疑难问题。 （2）基础护理和基础理论知识的掌握。（3）护理新技术的开展情况。 （4）检查护理工作中的薄弱环节，提出改进意见或解决的办法。 护理查房要求： （一）护理查房主要对象：新收危重病人、住院期间病人发生病情变化或口头、书面通知病重、病危时、高危压疮病人，院外带入Ⅱ期以上压疮、院内发生压疮，诊断未明确或护理效果欠佳的病人、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危病人； （二）建议采用多媒体形式进行护理查房； （三）护理查房要有组织、有计划、有重点，通过护理查房对病人的护理问题制定切实可行的护理措施并针对问题及措施进行讨论，从而使护理质量得到持续提高；
护理部业务查房记录
2013. 01.25护理部业务查房记录 科别:骨伤科 日期2013-01-25 主持人: 责任护士: 主查人员: 考核人员:护理部主任陈俊主任护师 患者姓名: 床号:9床 查房病例1右股骨粗隆骨折2左股骨裸上骨折3左3.7肋骨骨折，4左侧肩脚骨粉碎性骨折 参加人员：护士长***。责任护士****各科护士长护理部主任 业务查房内容:1右股骨粗隆骨折2左股骨课上骨折3左3.7肋骨骨折，4左侧肩脚骨粉碎 性骨折 一、主持人(开场白):各位领导、科护士长、各科护士长和护士姐妹们大家下午好，欢迎各位来参加骨伤科组织的业务查房。今天我们选择的是一例全身多处骨折的重症病例，虽然全身多处骨折是我科的常见病，但是其并发症多，死亡率、致残率高。但若能及时给予恰当的治疗和护理可提高治愈率，降低死亡率及致残率。希望通过这次查房，我们共同提高该病的医学相关知识，共同探讨治疗该病的措施及方
法，减轻致残率，促进病员肢体功能及早恢 复。今天我们使用三级查房体系，由主管护师一护师一护士组成，希望大家多多指导，多提宝贵意见。下面由责任护士**汇报简要病史。 二、查房步骤 一、听: 首先全体参加者来到示教室，听取责任护士**汇报病史 简要病史: 患者男性，62岁，因车祸伤致头痛，出血胸痛，双下肢疼痛伴活动受限1+小时于2013年1月2日急诊入院，X检查示左3.7肋骨皮质欠连续，左股骨下段骨折，右股骨粗隆间骨折。头部MRI:左侧上颌窦，蝶窦积液。颅内未见异常。于1月2日以骨折病收入我科。查体:神志清楚，言语清晰，两侧瞳孔对称，光反应灵敏，左眼眶外侧见约7cm弧线裂口，左上唇有lcm皮肤裂伤，口鼻内有血迹，左髓部压痛，扣痛明显，右髓关节被动活动无明显受限，扪及骨擦感，右下肢外旋畸形，可见明显肌肉萎缩，感觉如常。左股骨下段近膝处畸形，反常活动，压痛，扣及骨擦感，活动受限，左下肢明显肌肉萎缩，小腿明显，远端感觉可。T: 36.0℃、P: 100次/分、R： 20次/分、BP: 111/77mmHg。患者数十年前因外伤致双下肢肌肉萎缩，活动受限，既往10余年出现左腹股沟包块。 当时存在护理问题有:1疼痛，与损伤，牵引有关，2自理缺陷:与骨折后活动限制有关3躯体移动障碍与骨折脱位，制动，固定有关4潜在并发症:脂肪栓塞综合症，骨筋膜室综合症，关节僵硬等，深静脉
护理教学查房记录 模板
护理教学查房记录时间主持人主讲人参加人数 参加人员签名： 患者姓名李卫伟性别男年龄16岁住院号4287652 诊断：左侧大小腿重度开放伤伴股骨骨折，胫腓骨开放性骨折 查房目标： 骨折患者护理要点问题及措施，了解VSD相关注意事项 简要病史： 患者李卫伟，于2016年2月7号以“外伤致左下肢疼痛1小时”为主诉入院，受伤时无昏迷、头痛、恶心呕吐等症状。来我院急行左下肢X线检查，诊断为左股骨及胫腓骨开放性骨折，神志清、精神差、痛苦面容。测体温36.9度、脉搏96次/分、呼吸18次/分、血压117/68mmHg，查体左侧股四头肌内侧头向内侧翻转，左小腿外侧及后侧肌肉外漏，外侧肌肉及大部分后侧肌肉撕裂，左侧足背动脉搏动弱，于当日行大清创缝合术。 查房内容： 观察要点： 1、观察末梢血运情况 2、患肢肿胀程度 3、患肢末端温度及疼痛情况 4、患肢末梢感觉、运动情况 5、VSD引流情况 护理问题 1、疼痛与手术和创伤有关 2、躯体活动障碍与骨折及术后制动有关 3、有感染的危险与组织损伤、长期卧床有关 4、皮肤完整性受损与外伤有关 5、有周围血管神经功能障碍的危险于骨折合并软组织损伤有关 6、封闭引流不当与粘贴敷料松脱破损、负压不够有关 7、潜在并发症深静脉血栓、压疮、便秘等 8、知识缺乏有缺乏术后康复知识 护理措施：
1、正确评估疼痛的性质，卧床休息，抬高患肢，各项操作集中进行，动作轻柔，给予心理护理，安慰患者， 分散注意力，遵医嘱应用止痛药。 2、安慰患者，稳定情绪，给予心理护理，积极配合医生抢救，技术娴熟，操作稳而又序，精湛的技术取得 并病人的信任，给患者介绍成功的病例，鼓励其战胜疾病的信心，患者情绪稳定。 3、观察患肢末梢血运情况，监测生命体征，如患肢出现麻木、持续疼痛、肿胀、趾成屈状，肌力减退，被 动伸趾时，立即通知床位医生，放低患肢。 4、加强巡视，给予患者生活上的照顾，满足基本生活需要，定期协助病人翻身，指导病人进行患肢股四头 肌的功能锻炼。 5、保持床单位和衣服的清洁，观察伤口局部皮肤有无红肿、渗液，嘱患者加强营养，增强机体抵抗力，遵 医嘱给予抗生素等对症治疗，观察患者的体温、血象的变化。 6、介绍疾病的有关知识，说明治疗方案取得病人的信任，做好有关知识的宣教，如指导床上大小便、指导 有效的咳嗽、咳痰，饮食指导等，教会患者做好患肢的功能锻炼。 7、VSD术后特殊情况处理： ⑴SD材料干结变硬 ⑵48小时后，无需特殊处理 ⑶引流管堵塞：NS软化堵塞物或更换VSD材料 ⑷VSD材料鼓起，看不见管形原因：引流管堵塞，负压源异常 ⑸半透膜粘贴15天内，不引起毛囊炎、皮炎，VSD材料内少许坏死组织和渗液残留，会散发臭味及材料变色，无需特殊处理 ⑹发现有大量新鲜血液吸出时，检查创面是否有活动性出血，并做出正确处理 参考文献/书籍：