护理业务查房记录
护理查房的范本
护理查房的范本1.护理查房记录范文举例一护理查房记录范文以供参考：护理查房记录时间：2014.3.27参加人员：8人主查人：廖某某病人床号：7床病人姓名：张某某诊断：开放性小腿骨折主要内容：1、分管护士说明病情经过。
2、分管护士报告病人存在的护理问题。
3、开放性小腿骨折流护理要点。
4、病人正确卧位。
5、病人换药（分管护士演示）。
7、健康教育评价：问患者家属如何喂饭，换衣物，预防便秘？（实际操作）。
2.护理查房记录范文您好！我来说上几句.一、护理业务查房：1、临床临床护理查房：是对新入、危重病人的现存护理问题、措施、护理效果、护理质量进行的护理查房，目的是检查、指导责任护士的工作质量，及修正指导护理措施。
时间在20分钟内。
2、个案护理查房：是针对疑难、复杂、特殊、新开展的治疗护理项目等病人，护理方案、护理措施以及护理质量进行的查房。
目的是指导解决修正病人的护理方案，护理措施。
时间应在30—40分钟。
3、护理教学查房：根据教学大纲的要求，选择专科疾病的典型病例的护理方案进行的查房。
目的是了解病人的护理质量，了解指导护生运用护理程序的能力，责护带教的质量，复习疾病的相关知识。
二、护理行政查房：1、院级护理行政查房：院级护理质量组织对临床护理单元的护理行政管理进行检查，了解，指导，协调修正护理行政管理质量的过程。
2、科级护理行政查房；科护理管理组织对护理单元进行护理行政管理质量检查，了解，指导，协调修正护理行政管理质量的过程。
3、护理单元护理行政查房：护理单元组织护理质量组对本护理单元的护理管理质量检查，发现问题，解决问题，消除安全隐患的过程。
下面列举一个查房记录，供您参考：护理查房记录时间：2008.3.27参加人员：10人主查人：王**病人床号：15床病人姓名：孙**诊断：高血压脑出血主要内容：1、分管护士简述病情经过。
2、分管护士汇报病人存在的护理问题。
3、脑室体外引流护理要点。
4、病人健侧、瘫痪侧、平卧位正确卧位。
护理查房记录模板范文
护理查房记录模板范文日期，2023年6月12日。
时间，上午8:00。
地点，XX医院。
主治医生，李医生。
护理人员，护士小王。
患者姓名，王女士。
年龄，65岁。
性别，女。
病历号，123456789。
入院日期，2023年6月10日。
入院诊断，急性心肌梗死。
查房记录：患者王女士因急性心肌梗死入院两天，目前病情稳定。
今日查房，患者神志清楚，表情平和，呼吸平稳，无明显不适。
患者血压120/80mmHg，心率80次/分，体温36.5摄氏度，血氧饱和度98%。
患者胸痛症状有所缓解，无心绞痛发作。
患者饮食情况良好，能够进食软食及流食，无恶心、呕吐等不适症状。
大便正常，小便次数正常，无尿频、尿急、尿痛等症状。
患者情绪稳定，与家属交流良好，对治疗积极配合。
患者目前正在接受抗凝治疗，血液检查结果显示凝血功能正常。
患者心电图监测显示心电图ST段有所下移，但整体情况良好，无新的心电图异常表现。
建议继续密切观察患者心电图变化，及时调整治疗方案。
患者皮肤黏膜无黄染，无水肿，无明显皮肤损伤。
静脉通畅，留置针头无渗血渗液。
患者病情稳定，无明显并发症，生命体征平稳。
护理措施，继续监测患者生命体征，保持患者心理舒适，加强健康宣教，指导患者合理饮食和活动，保持室内空气清新，保持患者卧床卧位，预防压疮和深静脉血栓形成，定时更换体位，定时翻身，保持患者皮肤清洁，避免摩擦损伤。
医嘱，继续给予患者抗凝治疗，密切观察患者心电图变化，酌情调整治疗方案。
定期监测患者血压、心率、体温等生命体征，及时处理异常情况。
加强心理护理，保持患者情绪稳定。
饮食宜清淡易消化，避免进食过饱过饥及食用刺激性食物。
总结，患者王女士目前病情稳定，生命体征正常，心理情绪良好，对治疗积极配合。
护理人员将继续密切观察患者病情变化，加强护理措施，确保患者安全舒适。
同时，将与医生密切配合，及时调整治疗方案，争取早日康复出院。
护理业务查房记录范文
一、护理查房记录范文您好！我来说上几句.一、护理业务查房：1、临床临床护理查房：是对新入、危重病人的现存护理问题、措施、护理效果、护理质量进行的护理查房，目的是检查、指导责任护士的工作质量，及修正指导护理措施。
时间在20分钟内。
2、个案护理查房：是针对疑难、复杂、特殊、新开展的治疗护理项目等病人，护理方案、护理措施以及护理质量进行的查房。
目的是指导解决修正病人的护理方案，护理措施。
时间应在30—40分钟。
3、护理教学查房：根据教学大纲的要求，选择专科疾病的典型病例的护理方案进行的查房。
目的是了解病人的护理质量，了解指导护生运用护理程序的能力，责护带教的质量，复习疾病的相关知识。
二、护理行政查房：1、院级护理行政查房：院级护理质量组织对临床护理单元的护理行政管理进行检查，了解，指导，协调修正护理行政管理质量的过程。
2、科级护理行政查房；科护理管理组织对护理单元进行护理行政管理质量检查，了解，指导，协调修正护理行政管理质量的过程。
3、护理单元护理行政查房：护理单元组织护理质量组对本护理单元的护理管理质量检查，发现问题，解决问题，消除安全隐患的过程。
下面列举一个查房记录，供您参考：护理查房记录时间：2008.3.27参加人员：10人主查人：王**病人床号：15床病人姓名：孙**诊断：高血压脑出血主要内容：1、分管护士简述病情经过。
2、分管护士汇报病人存在的护理问题。
3、脑室体外引流护理要点。
4、病人健侧、瘫痪侧、平卧位正确卧位。
5、为偏瘫病人翻身（两人实际操作）。
6、瘫痪侧肢体功能锻炼（分管护士演示）。
7、健康教育评价：问患者家属如何预防便秘？肢体功能锻炼（实际操作）。
就这样了希望能够帮助到你！二、护理查房记录范文一般护理将病人安置于重病室，检查病人的口腔有无活动义齿，如有义齿应取下。
病人尽量避免戴眼镜，防止跌到致外伤。
加强巡视，癫痫突然发作时做到及时发现。
采取必要的措施，避免诱发因素。
诱发因素包括过度饮水、进餐、饮酒，便秘、睡眠不佳、情绪激动、空气闷热、强声光刺激、突然停服抗癫痫药等。
护理查房整改措施 护理记录(共6篇)
护理查房整改措施护理记录（共6篇）护理查房整改措施护理记录（共6篇）第1篇：护理查房记录护理查房记录日期：-09-28时间：12：15地点：精神三科会议室病区：精神3、4科住院号：XXXXXX床号：1床姓名：XXX诊断：1.抑郁症2.室性早搏主查人：A护士（N4）指导者：科护士长记录人：B护士参加人员:N1-N4护士：见附表查房目的：1.掌握抑郁症相关基本知识点，包括护理常规、病情观察、急救等2.熟悉焦虑的护理3.熟悉室性早搏的护理4.了解抑郁症护理最新的动态及发展查房内容：主查人：各位护理同仁大家中午好！今天我们进行护理查房,选择了抑郁症伴发室性早搏的个案，下面我们请管床护士介绍该病例的主要病情及护理措施。
简要病史：C护士（N2）:患者男28岁已婚江苏人大专住院号：XXXXXX。
因"情绪低1月，疑患重病半月"首次住院，患者7月末因上腹部不适行胃镜检查，提示"中度浅表性胃炎，幽门螺杆菌阳性"给予抗幽门螺杆菌治疗，后患者总觉得浑身不适，乏力，话少，整天躺在床上，担心自己得了重病，并怀疑自己感染艾滋病至医院检查未见异常，患者仍然不放心，认为自己得了不孕不育症至男科检查，近一周来病情明显加重，整夜不眠，饮食差，怀疑自己得了肠癌，快要不行了，吃饭时突然扇自己耳光，称对不起妻子，两天前突然半边身子发软倒地（无肢体抽搐口吐白沫），家人与其讲话患者不理睬，至外院检查无异常，未做特殊处理，回到家中称自己得了不治之症只能活一个星期，要求妻子保管好自己的银行卡，家人觉其异常于年X月X日送住院。
健康史：既往史、个人史、家族史：无特殊。
入院查体：意识清，生命体征正常，身高：183cm体重90kg。
心肺（-），腹部平软，无压痛，无包块，肝脾肋下未及，神经系统查体未见阳性体征。
物理检查：频发性心室性期前收缩。
精神检查：意识清晰，定时定向正确，对答切题，语速慢，声音低沉，感到自己什么都不如意，无兴趣，自知力缺如。
护士分级查房记录范文
护士分级查房记录范文一、病人基本情况
姓名：
性别：
年龄：
入院日期：
主诊断：
二、查房目的
1.评估病情变化，掌握病情进展。
2.了解患者目前的主观感受和需求。
3.检查医嘱执行情况，评估治疗效果。
4.观察并预防可能出现的并发症。
5.指导患者及家属相关护理措施。
三、查房过程记录
1.一级护理查房记录：
(1)生命体征
(2)意识状态
(3)皮肤、黏膜情况
(4)呼吸情况
(5)循环情况
(6)摄入和排泄情况
(7)活动能力评估
(8)疼痛评估
(9)预防压疮及皮肤护理
(10)病情观察及处理
2.二级护理查房记录：
(1)一级护理查房内容
(2)治疗依从性评估
(3)健康教育需求评估
(4)心理状态评估
(5)营养状况评估
(6)出院指导
3.三级护理查房记录：
(1)一级、二级护理查房内容
(2)疾病诊断及治疗方案评估
(3)并发症评估及护理措施
(4)护理人员职业操守及工作态度评估
(5)护理质量评估及改进建议
四、总结
1.病情评估：
2.护理重点及措施：
3.需要进一步完善的方面：
查房护士签名：日期：。
护理部业务查房记录【范本模板】
2013。
01.25护理部业务查房记录科别:骨伤科日期2013-01-25主持人:责任护士:主查人员:考核人员:护理部主任陈俊主任护师患者姓名：床号:9床查房病例1右股骨粗隆骨折2左股骨裸上骨折3左3。
7肋骨骨折，4左侧肩脚骨粉碎性骨折参加人员：护士长＊**。
责任护士*＊＊*各科护士长护理部主任业务查房内容：1右股骨粗隆骨折2左股骨课上骨折3左3。
7肋骨骨折，4左侧肩脚骨粉碎性骨折一、主持人（开场白）:各位领导、科护士长、各科护士长和护士姐妹们大家下午好,欢迎各位来参加骨伤科组织的业务查房。
今天我们选择的是一例全身多处骨折的重症病例,虽然全身多处骨折是我科的常见病，但是其并发症多，死亡率、致残率高。
但若能及时给予恰当的治疗和护理可提高治愈率,降低死亡率及致残率。
希望通过这次查房，我们共同提高该病的医学相关知识，共同探讨治疗该病的措施及方法，减轻致残率，促进病员肢体功能及早恢复。
今天我们使用三级查房体系，由主管护师一护师一护士组成,希望大家多多指导，多提宝贵意见。
下面由责任护士＊＊汇报简要病史。
二、查房步骤一、听：首先全体参加者来到示教室，听取责任护士**汇报病史简要病史:患者男性,62岁，因车祸伤致头痛，出血胸痛，双下肢疼痛伴活动受限1+小时于2013年1月2日急诊入院,X检查示左3.7肋骨皮质欠连续，左股骨下段骨折，右股骨粗隆间骨折。
头部MRI:左侧上颌窦，蝶窦积液.颅内未见异常。
于1月2日以骨折病收入我科。
查体：神志清楚,言语清晰，两侧瞳孔对称，光反应灵敏，左眼眶外侧见约7cm弧线裂口，左上唇有lcm皮肤裂伤，口鼻内有血迹，左髓部压痛，扣痛明显,右髓关节被动活动无明显受限,扪及骨擦感,右下肢外旋畸形，可见明显肌肉萎缩,感觉如常.左股骨下段近膝处畸形，反常活动,压痛,扣及骨擦感，活动受限，左下肢明显肌肉萎缩，小腿明显，远端感觉可.T：36.0℃、P: 100次/分、R：20次/分、BP：111/77mmHg。
护理业务查房记录范文
护理业务查房记录范文护理业务查房记录。
日期，______ 时间，______ 地点，______。
主治医生，______ 护士长，______ 护士，______。
患者姓名，______ 年龄，______ 性别，______ 床号，______。
主要诊断，______ 入院时间，______ 入院情况，______。
1. 生命体征观察：血压，______mmHg 脉搏，______次/分呼吸，______次/分体温，______℃。
2. 疼痛观察：疼痛部位，______ 疼痛程度，______（0-10分）疼痛特点，______。
3. 意识状态观察：神志清楚/嗜睡/昏迷意识状态，______ 瞳孔，______mm 瞳孔对光反射，______。
4. 饮食及排泄情况：饮食摄入情况，______ 排泄情况（大小便），______ 排便次数，______。
5. 睡眠情况：睡眠时间，______ 睡眠质量，______ 睡眠中是否出现异常情况，______。
6. 活动能力：自理/卧床/轮椅/辅助行走活动范围，______ 活动能力评估，______。
7. 病情变化及护理措施：（1）病情变化，______ （2）护理措施，______ （3）医嘱执行情况，______。
8. 专科医生查房情况：专科医生，______ 查房时间，______ 查房意见，______。
9. 患者及家属需求及意见：（1）患者需求，______ （2）家属意见，______ （3）护理措施调整情况，______。
10. 其他事项：（1）医疗器械使用情况，______ （2）药品使用情况，______ （3）护理记录完整性，______。
查房护理记录员，______ 时间，______。
医生签名，______ 时间，______。
护士签名，______ 时间，______。
护士长签名，______ 时间，______。
以上是护理业务查房记录的范文，记录了患者的生命体征、疼痛观察、意识状态观察、饮食及排泄情况、睡眠情况、活动能力、病情变化及护理措施、专科医生查房情况、患者及家属需求及意见、其他事项等内容。
护士长查房记录 (2)
护士长查房记录
日期：年月日查房时间：查房者：
一、查房内容：（满分100分，一处不合格扣1分）
1、护士在岗情况：仪容仪表、挂牌上岗，有无做与工作无关的事，考核当班护士病区情况了解程度：包括病人总数、入院病人数及手术病人的基本情况。
随机检查当班护士基础护理或专科护理操作。
2、工作区域管理：无私人物品、地面台面清洁，用物放置整齐，治疗室整齐无杂物，各种物品、药品定位存放等。
3、急救药品和物品管理：基数相符无过期、摆放整齐、清点交班符合要求、仪器完好备用状态等。
4、病区安全管理：输液滴数、管道标识、防跌倒安全标识，患者外出请假登记情况等。
科室备用毒麻药品管理，钥匙随身携带、基数与实际使用相符、清点交接记录规范等（冰箱），患者使用腕带，高危药品标识清楚。
5、消毒隔离：物品处置规范（压脉带、湿化瓶等）、无菌罐、消毒瓶有效期、棉签和无菌溶液有开包或开瓶日期、时间，医疗垃圾、生活垃圾分类符合要求，无过期的一次性医疗用品等。
各种记录完整（紫外线照射、监测、消毒剂更换等）
6、病人的管理：床单位、卧位、巡视、病情掌握、管道、皮肤、基础护理措施是否落实到位等。
患者卫生处置、巡视、输液观察等是否到位。
8、护理文件书写：书写规范、记录及时、客观、真实、准确。
三、改进措施：
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四、跟踪结果：'.。
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查房目的
1
提高护士对上消化道出血的业务知识和能力
2
提高责任护士解决问题的能力
3
解决临床护理工作中的问题
4
建立临床护士教育训练的长效机制
八音太魔钢琴总PP医T教院程-系--列-消化内科
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护理业务查房
内容摘要
八音太魔钢琴总PP医T教院程-系--列-消化内科
1病例回顾 2护理查体 3护理诊断 4护理措施 5护理评价
3呕血与 咯血的 鉴别
讨论内容
讨论内容
4输血的 注意事 项
讨论内容
5如何正 确估计出 血量
讨论内容
讨论内容
6三腔两 囊管的护 理注意事 项
护理业务查房----上消化道出血
2015、10、消化内科
定义
定义：上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道（食管、胃、十二指肠、 胰胆等病变引起）的出血。上消化道大量出血一般指在数小时内失血量 超出1000ｍｌ或循环血容量的２０％，是临床常见的急症。
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Part3病史
Part3病史 现病史：患者于今年4月底无明显诱因出现呕 血、黑便，就诊于我院诊断为上消化道出血 、乙肝肝硬化，给予抑酸、补液对症治疗， 行内镜下胃底静脉曲张栓塞治疗好转。患者 于10月23日搬重物后又出现黑便，呈柏油样 ，排便2次，每次量约200克，无恶心、呕血 ，无腹痛、腹胀，无头痛、胸憋、心悸、气 紧，无咳嗽、咳痰、发热，伴头晕、乏力 2015年10月24日08:18分就诊于我院急诊，以 “消化道出血”收入我科，自发病以来，精神 、睡眠一般，食欲欠佳，小便正常，体重无 明显变化
Part6
入院诊断： 1上消化道出血 2失血性贫血（重度） 3乙型病毒性肝炎肝硬化 4肝功能失代偿期 5门脉高压症 6脾功能亢进 7食管胃底静脉曲张
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一、病情回顾
Part7相关诊疗计划
相关诊疗计划： 执行消化内科护理常规，下病 重，一级护理，禁食水，吸氧 ，心电监护，完善相关辅助检 查，给予抑酸、降门静脉压力 、输血等对症支持治疗，经过3 天积极治疗后行胃镜检查未见 出血病灶，停病重、心电监测 ，继续给予患者一级护理，禁 食，吸氧。
护士
4 告知家属住院所需物品，将多余物品带回，保持病室整
洁
5
做好患者心理护理，认真履行告知程序，取得患者主动
配合
6
入院首次评分：生活自理能力评分为80分，Braden评分为18分，
跌倒危险因素评分为45分，根据评分结果，给予患者相应的护理
照顾及措施。
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Part8药物治疗
药物治疗： 入院后给予患者口服蛇毒血凝 酶加磷酸铝凝胶止血，静脉泵 人埃索美拉唑抑酸，静脉泵入 生长抑素降低门脉压力，输血 、氨基酸、维生素C、氯化钾等 维持血容量及水电解质平衡。 经过3天积极治疗后停止生长抑 素及埃索美拉唑静脉泵入，改 为泮托拉唑2次/日静点
（10·9/L）
Part5
红细胞
4.3-5.8ຫໍສະໝຸດ （10·12/L）血红蛋白 130-175 （g/l)
红细胞压积 0.40-0.50
2015.10.24 3.42
2.34
55
0.18
2015.10.26 3.16
2.4
64
0.202
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入院诊断及相关治疗
1.观察 出血 量
2.观察粪便 的量、色、 性状
3保持肛周皮 肤卫生
1.绝对卧床休息 2.使用床档保护 3.24小时专人守 护
4疾病恢复期，
要特别警惕患
者单独下床， 防止跌倒
护理措施
1.遵医嘱及时 补液、维持血 容量 2.监测生命体 征
1.积极补液治 疗，能进食后 予高热量、维 生素丰富的和 容易消化的食 物
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一、病情回顾
既往史：乙型病毒性肝
炎20余年，2型糖尿病8 年。胆囊结石、肾囊肿
Part4
1年，未特殊处理。
个人史：无烟酒药物等
嗜好
婚育史：已婚
家族史：母亲、弟弟患
肾衰竭，无家族传染病
史记载
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相关检查
1.血常规
项目 正常值 单位
时间
白细胞
3.5-9.5
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二、护理查体
生命体征：测体温：36.6摄氏度， 脉搏106次/分，呼吸：20次/分， 血压：112/62mmhg 一般情况：神志清楚，急性面容 ，贫血貌
皮肤黏膜：皮肤、甲床苍白，皮 肤黏膜无黄染 腹部视诊：腹部平坦
腹部触诊：腹软，腹部无压痛、 无反跳痛，肝、脾、肾未触及 腹部叩诊：移动性浊音阴性 腹部听诊：肠鸣音正常
6护理讨论
-4-
一、病情回顾
Part1基本资料
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Part1基本资料 姓名：沈常佩 性别：男性 年龄：49岁 籍贯：安徽 民族：汉族 职业：外来务工 婚姻：已婚 文化程度：高中 入院时间：2015.10.24
-5-
一、病情回顾
Part2主诉
Part2主诉 间断呕血、黑便5 月余，加重一天
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二、护理查体----入院指导
1
值班护士主动、热情接待患者，及时安排床位、建立住院病历
2
责任护士将患者送至床旁，妥善安置后请患者及家属详细阅读入
院宣教并签字
3
告知患者及家属病室环境及禁烟、离院危害、陪探视制度、作息时间、医师查房时间
、呼叫器的使用、物品保管、防火防盗、病房禁止使用非医疗用电，主管医生及责任
1.关心体贴病 人，进行心理 疏导，耐心解 答病人提出的 问题，树立战 胜疾病的信心
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五、护理评价
八音太魔钢琴总PP医T教院程-系--列-消化内科
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讨论内容
1上消化 道出血 的护理
六、讨论内容
讨论内容
2与下消 化道出 血的鉴 别.
讨论内容
三、护理诊断
1
排便异常
2
活动无耐力
3
有体液不足的危险
4
营养失调
5
焦虑
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四、护理措施
1排便异常： 与消化道大
出血有关
2活动无耐力： 与失血性周围
循环衰竭有关
3有体液不足 的危险：与消 化道出血有关
4营养失调： 与禁食，上腹 部胀痛有关
5焦虑：与病 情反复，应激 状况出血有关