安全防护设施交接验收记录表
各类安全防护设施安全检查验收表
施工单位
层 次
平台编号
序号
项目
验收要求
验收结果
1
方案
有专项施工方案,方案能正确指导施工.
2
承重与
支撑
搁置点与上部拉结点,必须位于建筑物上, 符合设计要求,不得设置在脚手架等施工设施或设备上.
斜拉杆或钢丝绳,构造上两边各设前后两道,两道中的每道均应作单道受力计算.
设置4个经过验算的吊环,用甲类3号沸腾钢制作,连接部位应使用卡环,非制作件需有质保书.
6
作业环境
基坑、桩基内作业人员应有安全立足点,坑内作业有防中毒、防火等措施,垂直作业有上下隔离防护措施,有足够的照明.
7
其他
验
收
意
见
监理单位
验收人员：
年 月 日
施工总承包单位
验收人员：
年 月 日
分包单位
验收人员：
年 月 日
注：1．基坑支护深度超过5m由项目负责人、项目技术负责人、分包单位技术负责人和监理单位相关人员进行验收.
安装平台采用钢丝绳绳卡固定时绳卡数不得少于4个,间距10～12 cm,并设安全弯.
建筑物锐角利口围系钢丝绳处应加衬软垫物,平台外口应略高于内口,左右不得晃动.
平台梁与建筑物可靠连接.预埋件位置准确有验收记录.
3
防护
操作平台面铺设材料符合规定,不留孔隙.
平台操作位置设置上中下三道横杆和栏杆柱,上杆离地m,下杆离地m,栏杆柱间距m,栏杆设置警示色,内侧多层板封闭.
电梯井内水平防护采用井内搭设防护平台,上面满铺竹跳板或悬挂水平安全网进行防护.采用竹跳板等硬质防护时,应每层设置；采用水平安全网防护时每隔两层或不大于10m设一道安全平网.
安全防护设施交接验收记录
表AQ-C9-08
工程名称
总包单位
移交单位
使用单位
移交验收项目
1、双方共同验收，此项目符合使用单位要求及规程要求。
2、使用单位对于移交方提供的设备、设施不得私自拆改，需改动时应书面通知移交方负责人，由移交方指派专业人员进行整改。
3、使用单位、人员在使用移交方的设备时应服从移交方安全人员的管理，如发现违章及冒险作业，安全人员有权制止或书面通知使用单位及进行经济处罚。
4、移交后的设备设施由于使用单位人员违章使用，造成的一切后果由使用单位负责。
5、使用电气设备应注明设备名称及总用电量。
移交单位安全员
责人
移交日期
年月日
接受日期
年月日
总包单位意见：
负责人：日期：年月日
注：1、每一种设施或每一部分设施需移交时，都必需单独填写安全防护设施交接验收记录。
2、如果是一种设施移交给多家单位共同使用的，应当按照使用单位数，分别填写验收记录，进行交接。
3、由甲单位使用转到由乙单位使用；或由甲单位使用后，又与乙单位共同使用；或由甲单位委托乙单位大搭设的，都必须办理交接验收记录。
4、此单一式三联，一联存档，二三联移交双方单位。
安全防护设施验收记录表(样)
周边已设有1.2m高防护栏杆，每隔2m设一栏杆柱
4
通道防坠棚、机械设备及操作防护棚等临边
应有专门搭设方案、杆件搭接长度符合要求，架体自成独立系统不得与脚手架连接，防护棚搭设尺寸应满足上方坠落物的半径以外要求。施工高度在24m以下可搭设单层防护棚（5cm的木板），双层防护棚如设置在人员密集区应采用5cm的木板与竹笆，双层棚之间>600mm
5#楼北侧
有经审批的搭设方案，自成独立系统，宽4m，高4m，双层棚顶
注：搭设防护设施的材质必须符合使用要求，防护栏杆的上杆应能承受任何方向1000N外力，各类防护设施，应尽可能做到定型、标准化，提高防范水平和能力。此表可作单项防护设施验收和平时检查使用
验收人员
技术负责人
日期
日期
中建港务建设有限公司
安全防护设施搭设验收记录表
安3-6-13
工程名称：南通通州湾科教城A01地块工程单位名称：中建港务建设有限公司
序号
验收项目
验收要求
部位
结果
日期
1
楼梯口、电梯井道口
应设双道防护栏杆，高度1.2m，底部宜设不低于18cm挡脚板；电梯井管笼井道口，应设固定栅门、网络间距≤15cm，底部设不低于18cm挡脚板，电梯井道口内每隔两层≮10m设一道安全平网，网与井壁间隙≯10cm
1#楼内部
大洞口四周均设有防护栏杆；小洞口上已用木板盖牢。
3
阳台临边
双道防护栏杆高度1.2m，底部设不低于18cm的挡脚板，坡度大于1：2.2层面栏杆高度1.5m并加挂安全立网，栏杆长度大于2m应增设栏杆柱
1#Байду номын сангаас二层东部楼梯处，三层阳台处
周边已设有1.2m高防护栏杆，每隔2m设一栏杆柱
安全防护设施检查验收记录表
安全防护设施检查验收记录表.工程名称：XXX生活服务楼施工单位：XXX监理单位：XXX序号检查验收内容检查（实测）情况验收结果1 专项技术方案是否经施工单位技术负责人、总监理工程师审批（超高、超重脚手架方案是否经专家审查论证）材料选用是否符合专项施工方案设计的要求经过审批并符合要求2 是否进行技术交底脚手架搭设前是否进行技术交底符合要求3 立杆基础、底部垫板、锚环预埋、悬挑梁安装是否符合专项施工方案的要求符合要求4 立杆纵、横向间距是否符合专项施工方案设计的要求立杆垂直度是否大于1/200 符合要求5 纵、横向扫地杆设置是否齐全大、小横杆步距是否符合专项施工方案设计的要求符合要求6 剪刀撑设置是否符合专项施工方案设计的要求连墙杆件设置是否符合专项施工方案设计的要求符合要求7 架身整体稳固、有无摇晃已满铺并固定脚手板是否满铺并固定，有无探头板无摇晃，已满铺并固定脚手板，无探头板8 护身栏杆搭设是否符合专项施工方案设计的要求符合要求9 安全网是否符合专项施工方案设计的要求且挂设完符合要求10 作业层楼层临边与外架之间是否设置安全防护已设置11 施工单位验收（检查）意见监理单位验收（检查）意见12建筑工程模板支撑体系安全验收表建设单位：XXX序号项目验收要求验收结果1 施工方案已审批的模板工程施工方案2 基础现浇楼板立杆距离楼板200mm处设置两个方向扫地杆3 扫地杆每一层应设置至少两道以上的水平拉杆与四周建筑物顶牢4 钢管、扣件钢管、扣件有产品合格证、生产许可证、质量合格检测证明；进场钢管、扣件按批次检测，并有检测合格报告书5 立杆间距立杆间距符合方案设计要求，立柱接长无搭接，相邻两立柱的对接接头不在同以高度内，接头沿竖向错开的距离大于500mm，各接头中心距距主节点小于1/3步距6 螺杆螺杆伸出钢管顶部不大于200mm，螺杆外径与立柱钢管内径的7 剪刀撑在立杆的纵横方向上设置剪刀撑，剪刀撑与每一根立杆之间用扣件相连8 模板上施工荷载模板上施工荷载不得超过设计要求，模板上堆放材料及设备应合理分散9 立足点有可靠立足点，2m以上应有操作平台，区域应设置安全防护10 符合要求改写后的文章：本文记录了XXX生活服务楼的首步脚手架验收情况。
安全防护设施验收记录
4
预
留
洞
口
洞口防护
按规范要求设置，防护严密，定型化，工具化。
无此项目
5
通
道
口
洞口防护
防护棚
防护栏杆
防护网
长5.0m，宽1.5m，防护棚为5cm厚木板，2.5m高，设双层。防护栏杆为0.6m，1.2m各设一道。防护网为2000目立网
长5.0m，宽1.5m，防护棚为5cm厚木板，2.5m高，设双层。防护栏杆为0.6m，1.2m各设一道。防护网为2000目立网
0.6m，1.2m各设一道，定型化，工具化，挡脚板18cm高，5cm厚，连续布置。
3
电
梯
井
口
井内防护
井口防护
平网防护，两层设一道，不大于10cm。设钢制防护门，定型化，工具化，防护严密。
无此项目
4
预
留
洞
口
洞口防护
按规范要求设置，防护严密，定型化，工具化。
按规范要求设置，防护严密，定型化，工具化。
5
通
3
电
梯
井
口
井内防护
井口防护
平网防护，两层设一道，不大于10cm。设钢制防护门，定型化，工具化，防护严密。
无此项目
4
预
留
洞
口
洞口防护
按规范要求设置，防护严密，定型化，工具化。
按规范要求设置，防护严密，定型化，工具化。
5
通
道
口
洞口防护
防护棚
防护栏杆
防护网
长5.0m，宽1.5m，防护棚为5cm厚木板，2.5m高，设双层。防护栏杆为0.6m，1.2m各设一道。防护网为2000目立网
6
施工现场安全防护设施验收记录表
施工现场安全防护设施验收记录表-1说明：参照《建筑施工作业安全技术规范》（JGJ80-91）; 《建筑施工安全检查标准》(JGJ-59-99)《安全帽检测和试验标准》(GB2811-2006);《安全带检验方法》(GB 6096—1985)；《安全网》(GB5727-1997)等相关内容。
施工现场安全防护设施验收记录表-2说明：参照《建筑施工作业安全技术规范》（JGJ80-91）; 《建筑施工安全检查标准》(JGJ-59-99)《安全帽检测和试验标准》(GB2811-2006);《安全带检验方法》(GB 6096—1985)；《安全网》(GB5727-1997)等相关内容。
施工现场安全防护设施验收记录表-3说明：参照《建筑施工作业安全技术规范》（JGJ80-91）; 《建筑施工安全检查标准》(JGJ59-99)《安全帽检测和试验标准》(GB2811-2006);《安全带检验方法》(GB 6096—1985)；《安全网》(GB5727-1997)、《电气装置安装工程接地装置施工及验收规范》（GB50169-2006）等相关内容。
施工现场安全防护设施验收记录表-4说明：参照《建筑施工作业安全技术规范》（JGJ80-91）; 《建筑施工安全检查标准》(JGJ59-99)《安全帽检测和试验标准》(GB2811-2006);《安全带检验方法》(GB 6096—1985)；《安全网》(GB5727-1997)、《电气装置安装工程接地装置施工及验收规范》（GB50169-2006）、《一般用喷油螺杆空气压缩机》GB6430等相关内容。
附件：4-1固定式喷油螺杆压缩机维修保养项目与周期表(摘自说明书)注：①自动排污不正常则清洗。
②用手拉安全阀杠杆来检查。
③如果压缩机机组工作环境较脏，保养周期应缩短；如果环境很好保养周期可适当延长。
④若油气分离器前压力表读数和控制面板上压力表读数之差超过0.1MPa时，应更换油气分离器滤芯。
临边防护验收表
临边防护验收表工程名称验收部位序号验收项目验收要求验收结果验收记录1 施工准备有专项安全技术交底□符合□整改后符合2基本要求同一区域选用材料材质必须一致，且满足相关标准规范要求。
□符合□整改后符合3 防护栏杆应涂刷红白间油漆。
□符合□整改后符合4 栏杆连接临边防护栏杆杆件的规格及连接要求．应符合规定□符合□整改后符合5 防护栏杆防护栏杆应由上、下两道横杆及栏杆柱组成．上杆离地高度为1.0～1.2m，下杆离地高度为0.5～0.6m。
□符合□整改后符合6 栏杆柱栏杆柱的固定应符合方案及规定□符合□整改后符合7 立网封闭防护栏杆必须自上而下用安全立网封闭□符合□整改后符合8 立网密目网封闭严密、结实、美观、整齐一致。
□符合□整改后符合9 临街道时当临边的外侧面临街道时．除防护栏杆外，敞口立面必须采取挂满安全网或其他可靠措施作全封闭处理。
□符合□整改后符合10其他验收项目□符合□整改后符合验收签字项目负责人：安装负责人：安全负责人：日期；验收结论经验收符合要求，同意投入使用。
技术负责人：年月日备注1、“验收结果”栏内，一次验收合格的，在“符合”对应□内打“√”，初次验收不合格，经整改后验收合格的，在“整改后符合”对应□内打“√”。
2、“验收记录”栏内，填写验收的实际情况如量化记录等；3、“安全交底人”是指项目部负责进行安全技术交底的技术人员，“组织实施人”是指项目部负责该项工作的工程管理人员（如工长等）。
“其他人员”指其他参与验收的项目、甲方、监理等人员。
4、本表一式三份，搭设单位、使用单位、项目部各存一份。
安全防护设施验收记录
工程名 序称 号
三 1
宝
河南理工大学北校区 7#学生公寓楼 验 收 日 期
检 查内 容
验收标准
安全帽 安全带 安全网
有合格证,按规定做试验 有合格证,按规定做试验 有省建设主管部门备案,有合格 证并按规定做试验
验收结果
楼 防护栏杆
2梯 挡脚板
口
电
梯 井内防护 3
井 井口防护
口
预
留
安装负责人: 项目负责人:
评验 语收
技术负责人:
日
长 5.0M，宽 1.5M 5CM 厚木板，2.5M 高，设双层 0.6M，1.2M 各设一道 外侧用功 2000 目立网封闭
0.6M1.2M 各设一道护栏杆设置 18CM 高档脚档用安全立网封 闭
安全负责人:
年月
4洞口防护洞Fra bibliotek口0.6M，1.2M 各设一道,定型化、 工具化 18CM 高，3CM 厚连续 设置
平网防护，两层设一道，不大 于 10M。设钢制防护门，定型 化、工具化，防护严密
按规范要求设置，防护严密， 定型化，工具化
长度、宽度 通
防护棚 5道
防护栏杆 口
防护网
阳台
各
楼板
处
6
楼梯
临
基坑
边
屋面
验收 签字
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日期：
备注：
1、施工中甲单位的安全防护设施设备由乙单位使用或乙单位委托甲单位搭设安全防护设施及提供设备时，必须办理交接验收记录。
2、移交单位的安全防护设施和设备必须符合规定要求。乙单位在施工中必须保持安全设施或设备的完好并进行有效管理。
安全防护设施交接验收记录表
安全防护设施交接验收记录表
安全防护设施交接验收记录表
表
3-20
单
位
设施移交单位
设施接受单位
移交内容
移交单位意见：
负责人：
日期：
接受单位意见：
负责人：
日期：
移交单位安全员
接受单位安全员
移交单位负责人
接受单位负责人
移
交
日
期
接
受
日
期
总包单位意见：
负责人：
日期：
监理单位意见：