课件-007第十一章外科病人的营养代谢
外科重症患者存在不同程度的代谢紊乱和营养不良：① 无法正常进食；②饥饿、创伤后引起机体代谢变化 外科营养的目的在于：①维持氮平衡，为患者提供营养
物质；②维护细胞代谢，改善机体整体功能
外科营养的途径
肠外营养（PN） 肠内营养（EN）
经 中 心 静 脉 导 管 实 施 肠 外 营 养
经鼻胃管实施肠内营养
机体能量物质：糖原、脂肪、蛋白质 人体的基本热量需求：25 kcal/(kg .d），其中85%来自 糖类和脂肪
营养状态的评定
人体测量：体重、三头肌皮皱厚度、上臂周径等 内脏蛋白测定：血清白蛋白、转铁蛋白和前白蛋白测定 外周血淋巴细胞计数
氮平衡试验
负氮平衡——摄取＜排出
饥饿时的代谢变化
①胆囊结石 ②胆汁淤积及肝酶谱升高 ③肠屏障功能减退
PN并发症——3.感染性并发症
主要是导管性脓毒症 临床表现：突发寒战、高热，重者感染性休克 诊断： ①无其他感染灶可解释的寒战、高热 ②细菌学检查
治疗：①更换新的输液器材；②有效抗感染治疗
预防：①严格遵守无菌操作技术；②应用TNA的全封闭 输液系统；③规范导管护理
外科营养的历史和现状（二）
1957年，Greenstein研制成功适于宇航员服用的要素饮 食（要素膳），开辟了肠内营养（EN）途径 1968年，Dudrick与Wilmore提出了 “静脉高营养”疗
法；1975年，将“静脉高营养”转为“胃肠外营养”
1987年，Cerra提出了代谢支持理论；1989年，Shaw提 出了代谢调理学说 ，对营养支持目的的认识逐渐深入
试题 2
关于一般监测，下列哪项是错误的： A 轻压指甲，局部缺血苍白，松开后色泽迅速转为正常， 表明末梢循环已恢复 B 休克指数＞2.0 提示有严重休克 C 血压是反映休克程度最敏感的指标 D 血压正常，尿量减少而比重偏低时，提示有ARF可能
试题 3
对CVP描述不正确的是： A CVP正常值为0.49～0.98 kPa（5 ～10 cmH2O） B CVP＜0.49 kPa（5 cmH2O）提示血容量不足 C CVP ＞15 cmH2O提示肺循环阻力增加，心功能不全 D 休克时CVP变化一般比动脉血压晚 E CVP受血容量、静脉血管张力等因素的影响
昏迷患者的鼻饲
EN的实施
主要途径：将营养液加温后经导管输入（鼻胃管、
鼻空肠管、胃造瘘、空肠造口管等）
鼻胃管置入
空肠造口管置入
EN制剂
以整蛋白为主的制剂：适合与胃肠道功能正常者 以蛋白水解产物为主的制剂：适合消化吸收功能不良者 特殊制剂：含谷氨酰胺制剂、适用于特定疾病的制剂等
安 素
瑞 素
内分泌变化：胰岛素分泌↓，胰高血糖素等分泌↑ 糖代谢：糖原分解↑，糖异生初期↑，后期↓ 脂类代谢：脂肪水解↑ 蛋白质（氨基酸）代谢：蛋白质分解初期↑，后期↓ 机体组成的改变： ①水分丢失，脂肪分解 体重降低
②蛋白质不同程度分解损失
器官功能下降
饥饿中的儿童
创伤、感染后的代谢变化
神经—内分泌反应：交感神经兴奋，胰岛素分泌↓，胰高 血糖素、肾上腺素、肾上腺皮质激素、ADH等分泌↑ 体液代谢：水钠潴留、水电解质代谢紊乱和酸碱平衡失调
蛋白质粉
EN的优点
符合或接近人体生理状态 有利于预防肠粘膜萎缩，保护肠屏障功能 促进胃肠蠕动与胆囊收缩，促进胃肠道功能恢复 无严重并发症，价格较低
凡胃肠道功能正常，或存在部分功能者，营养支持 应首选EN
EN并发症
误吸：①原因：鼻导管输入后，营养液潴留、返流，
被吸入气道，重者引起吸入性肺炎；②预防：实施 EN时采取正确体位，注意输注量和速度，及时发现 胃潴留；必要时改用鼻空肠管输入
20世纪80年代中后期，营养支持的热点转向肠内营养
1990年以后，营养支持广泛应用于外科重症患者，被认 为是20世纪医学史上的重要进展之一
外科营养的历史和现状（三）
全营养混合液（TNA）
复方氨基酸注射液
脂肪乳注射液
安素和蛋白质粉
外科营养的现代进展（归纳）
营养支持理论的进展：营养支持的目的不仅是维持
试题 6
休克患者，Bp：86/50mmHg，P：130次/分，尿量20ml/h，此 时应选用哪种血管活性药物 A 多巴胺 B 去甲肾上腺素 C 异丙基肾上腺素 D 肾上腺素 E 苯肾上腺素（新福林）
试题 7
女性患者，54岁，急性胰腺炎术后，仍禁食水，胃肠减压，输液 及抗感染治疗中，先吸氧5L/min，动脉血气分析显示：pH值 7.46， PaO2 55mmHg，PaCO2 33mmHg；胸部正位片见双肺较广泛的点 片状阴影，ECG示窦性心动过速。此时患者可能存在： A ARF B 阻塞性肺部病变
外科营养的目的和意义（一）
机体的正常代谢及良好的营养状态，是维持生命活动的 重要保证
1994年普利策新闻摄影大赛
获奖作品
外科营养的目的和意义（二）
凡细心观察病人的人都能发现，每年有无数病人处在饥 饿状态，其原因只是于缺乏有效的使病人摄入食物的方 法（1860年，南丁格尔）
外科营养的目的和意义（三）
能量代谢：机体静息能量消耗（REE）↑
糖代谢：糖原分解↑，糖异生↑，糖利用率↓ 蛋白质（氨基酸）代谢：分解代谢↑，负氮平衡 脂类代谢：分解代谢↑
肠内营养（EN）
凡胃肠道功能正常，或存在部分功能者，营养支持应首 选EN
EN的适应证
胃肠功能正常、但营养物质摄入不足或不能摄入者 胃肠道功能不良者，可有条件、有选择地应用EN
试题 4
腹膜炎患者经扩容治疗后Bp：80/60 mmHg，CVP为5cmH2O， 尿量20ml/h，此时应考虑 A AFR B ARDS C 低血容量性休克 D 急性心衰 E 感染未控制
试题 5
关于休克的叙述正确的是 A 通常在迅速失血超过总血量的10%时即出现休克 B 失血性休克时，应首先快速输注10%～50%葡萄糖溶 液，然后大量输血 C 损伤性休克不属于低血容量性休克 D 感染性休克多由革兰氏阴性杆菌释放内毒素引起 E 感染性休克的治疗原则是首先控制感染
新型营养制剂的不断开发
本章主要内容
现代外科营养的主要途径 正常机体蛋白质（氨基酸）的日需要量 机体能量的基本需求量 EN的适应证、并发症及主要优点 PN的适应证和并发症
试题 1
关于休克的叙述，下列哪项是错误的：
A 休克时肾血流量减少，肾小球滤过率下降 B 休克时机体有效循环血量急剧下降 C 休克代偿期时冠状动脉收缩不明显 D 休克的本质是血压降低 E 休克抑制期微循环病理改变是毛细血管容积增加
PN的监测
全身情况 血清电解质、血糖和血气分析 肝肾功能监测
营养指标
外科营养在临床应用中的常见误区
对营养支持的目的认识不足 对营养支持的指征和时机把握不好 对营养支持途径的选择仍有误区 在营养液制配方面缺乏规范
外科营养的发展趋势
对机体代谢研究的逐步深入 分子营养学、营养药理学、营养免疫学等领域的进展和突破 外科营养临床实施规范的建立和推广
外科病人的营养代谢
不食人间烟火的周绮思
1986年2月因肠扭转引起肠组织坏死，切除了全部小肠和部分结 肠，从此，丧失了从食物中摄取营养的能力，成为我国第一个 “不食人间烟火”的“无肠女”。一直以来，她依靠上海中山医 院从事静脉营养临床研究的吴肇光教授的指导帮助和华瑞制药有 限公司免费提供的全肠外营养液，奇迹般地生存了下来，打破了 当时认为她活不到两年的医疗结论。 1992年，周绮思又创造了世界医学史上的一个奇迹：世界上首 例由人工合成营养液孕育的小生命诞生了。为了纪念这个“世界 唯一”，她给女儿起名为蔡惟。1994年5月，这母女俩的奇迹被 收入吉尼斯世界纪录。 小蔡惟的生命几经曲折，终于长成了一 个聪明健康的姑娘。
C 术后肺不张
D 肺部感染 E ARDS
试题 8
A 腹股沟疝嵌顿复位修补术 B 胃癌根治术 C 甲状腺腺瘤切除术 D 外伤性脾破裂脾切除术 E 十二指肠溃疡穿孔修补术
属于择期手术的是（ C ）
属于限期手术的是（ B ）
试题 9
术前准备中，下列哪项不正确： A 急性心衰患者最好在控制3～4周后手术 B 经常哮喘发作患者，可每日3次口服地塞米松0.75mg C 肝功能严重损害者一般不宜施行任何手术 D 肾功能重度损害者，只要在有效的透析疗法处理下， 仍能安全耐受手术 E 糖尿病患者在大手术前，必须在血糖正常、尿糖阴
外科营养的历史和现状（一）
公元前1500年，古埃及人已有每月3天进行营养性灌肠保 持健康的习惯 1598年Capivacceus将空管插入患者的者采取直肠灌注途径进行营养支持 1939年，Robert Elmen首次用酪蛋白水解物输入静脉获 得成功 1945年Zimmerman描述了中心静脉输注营养物的方法， 标志着在肠外营养（PN）输注途径方面迈出关键一步
腹胀、腹泻：调整营养液的输注速度和浓度，必要
是药物治疗（阿片酊）
肠外营养（PN）
PN的适应证
不能或不宜经口摄食超过5～7天的患者，均为PN适
应证
从外科角度包括：
营养不良者的术前支持
消化道瘘
腹部大手术后
急性重症胰腺炎初期 严重感染 大面积烧伤
短肠综合征 肝肾功能不全
PN的实施
以经中心静脉导管输入全营养混合液为主
经颈内静脉或锁骨下静脉穿刺， 全营养混合液（TNA）
置入中心静脉导管
PN制剂
葡萄糖：10%、25%、50%葡萄糖 脂肪乳：10%、20%、30%脂肪乳、20%中长链脂肪乳 复方氨基酸：平衡型（18AA）、特殊型（肝病用氨基酸、 肾病氨基酸等） 电解质：10%氯化钾、0.9氯化钠、5%氯化钠、10%葡 萄糖酸钙、甘油磷酸钠、门冬氨酸镁钾等 维生素：水溶性维生素、脂溶性维生素 微量元素：锌、铜、锰、铁、铬、碘等 注：将上述制剂按具体情况配成TNA，并在其中加入适量 的常规胰岛素（胰岛素：葡萄糖=1U: 8～10g），计算各 种成分含量及总热量
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11第十一章 外科病人的营养代谢(外科学第七版)
第十一章外科病人的营养代谢机体的正常代谢及良好的营养状态，是维护生命活动的重要保证。
任何代谢紊乱或营养不良，都可影响组织、器官功能，进一步恶化可使器官功能衰竭。
机体的营养状态与催病率及死亡率是密切相关的。
外科领域不少危重病症都会存在不同程度的营养不良，如果不采取积极措施予以纠正，往往很难救治成功。
在对机体代谢有足够认识的基础上，有效的输入途径的建立，以及各种符合生理、副反应小的营养制剂的相继生产及应用，使近代临床营养支持治疗获得了非常突出的效果，挽救了许多危重病人的生命。
营养支持治疗是20世纪临床医学中的重大发展之一，已经成为危重病人治疗中不可缺少的重要内容。
为能合理地实施营养支持治疗，首先应该充分了解机体的正常代谢及饥饿、创伤引起的代谢变化。
使营养支持治疗措施能适应病人的代谢状态，既有效，又较少发生并发症。
目前的营养支持方式，可分为肠内营养及肠外营养两种。
第一节人体的基本营养代谢机体代谢所涉及的面很广。
从营养治疗角度，最重要的是蛋白质代谢及能量代谢两方面。
(一)蛋白质及氨基酸代谢氨基酸是蛋白质的基本单位，可分为必需氨基酸(essential amino acids, EAA)和非必需氨基酸(nonessential amino acids, NEAA)两类。
NEAA中的一些氨基酸在体内的合成率很低，当机体需要量增加时则需体外补充，称为条件必需氨基酸，例如精氨酸、谷氨酞胺、组氨酸、酪氨酸及半胱氨酸等。
机体在患病时因摄入减少，EAA来源不足，体内NEAA的合成会受到影响。
因此从临床营养角度，应把NEAA放在与EAA相同重要的地位。
谷氨酞胺(glutamine, Gln)在组织中含量丰富，它是小肠粘膜、淋巴细胞及胰腺腺泡细胞的主要能源物质，为合成代谢提供底物，促进细胞增殖。
Gln还参与抗氧化剂谷胱甘肽的合成。
机体缺乏Gln可导致小肠、胰腺萎缩，肠屏障功能减退及细菌移位等。
骨骼肌中缺乏Gln可使蛋白质合成率下降。
外科病人的营养代谢
汇报人：
xx年xx月xx日
外科病人的营养代谢
目录
contents
外科病人的营养需求外科病人的营养评估外科病人的营养支持外科病人的营养管理外科病人的营养与免疫外科病人的营养与康复
01
外科病人的营养需求
外科病人处于应激状态，能量代谢率升高，需要适当补充高能量营养素以满足机体需求。
能量代谢
外科病人蛋白质分解加速，合成减少，需要适量补充优质蛋白质以维持组织器官功能。
对外科病人进行全面的营养状态评估，包括身体组成、肌肉和脂肪含量、体重、食欲、胃肠道功能等。
术前营养管理
营养状态评估
根据病人的营养状态和手术类型，制定个性化的术前饮食计划，一般建议高碳水化合物、低脂肪、高蛋白质的饮食。
饮食调整
对于需要接受消化道手术的病人，术前需进行肠道准备，以减少术后感染的风险。
肠道准备
适应症
肠外营养支持适用于胃肠道功能丧失或不足的病人，如胃肠道梗阻、肠瘘、胰腺炎等。
优点
肠外营养支持能够提供全面的营养素，对于无法通过肠内途径获得足够营养的病人具有重要意义。
肠外营养支持
特殊营养素的补充与应用
在外伤、感染等应激状态下，支链氨基酸可减轻肌肉分解，促进蛋白质合成，有利于伤口愈合。
支链氨基酸
术中保温
手术过程中应注意病人的保温，以减少术后感染和其他并发症的风险。
术中营养支持
对于手术时间较长、营养状态较差的病人，术中可给予静脉营养支持，以维持机体的能量和蛋白质需求。
术后处理
术后需密切观察病人的营养状态和代谢变化，及时采取措施减轻病人的应激反应。
术中营养管理
术后营养管理
术后需对外科病人进行全面的营养状态评估，包括身体组成、肌肉和脂肪含量、体重、食欲、胃肠道功能等。
外科病人的代谢和营养治疗PPT讲稿
长链甘油三酯（LCT） 含人体必需脂肪酸(三种) 中链甘油三酯（MCT） 代谢快，大量致毒性 ★临床上常选用兼含LCT及MCT的脂肪乳剂
肠外营养制剂
✓电解质
补充钾 钠 氯 钙 镁 磷 临床常用制剂 10%氯化钠 10%氯化钾
10%葡萄糖酸钙 25%硫酸镁 磷制剂
✓维生素 补充每日基本需要量
水溶性 脂溶性
主要内容
第1节 外科病人的基本代谢改变 第2节 营养状态的评定
第3节 肠外营养
第4节 肠内营养
28
肠外营养（Parenteral Nutrition, PN）
✓凡一周以上不能进食或因胃肠道功能障碍或
不能耐受肠内营养者；通过肠内营养无法达 到机体需要的目标量时应补充肠外营养
✓适应证 营养不良者的术前应用
易消化、吸收， 胃肠道有部分消化功能者 少渣
易消化，吸收 用于消化功能障碍患者
添加谷氨酰胺、 创伤病人、大手术后病人（瑞先） 鱼油等 营养成分全面， 肠道的消化吸收功能要求较高，基本上接近 接近正常饮食 于正常功能
组件膳
单一的营养成分 适合补充某一营养成分
低糖高脂 双糖 配方
高能配方 双糖
膳食纤维 双糖 配方
② PICC并不能减少中心静脉 导管相关性感染的发生。
肠外营养途径选择
3.中心静脉
－锁骨下静脉、颈内静脉、股 静脉
－输注高浓度和大剂量液体 －减少反复静脉穿刺的痛苦 －需要熟练的置管技术，严格
的无菌条件 －气胸、导管败血症等并发症
适用于长期PN支持者
图A
图B
五、肠外营养的并发症及防治
技术性并发症
二、肠外营养液的配置
将各种营养素在体外先混合在3L塑料袋内 优点
肠外营养制剂
✓电解质
补充钾 钠 氯 钙 镁 磷 临床常用制剂 10%氯化钠 10%氯化钾
10%葡萄糖酸钙 25%硫酸镁 磷制剂
✓维生素 补充每日基本需要量
水溶性 脂溶性
主要内容
第1节 外科病人的基本代谢改变 第2节 营养状态的评定
第3节 肠外营养
第4节 肠内营养
28
肠外营养（Parenteral Nutrition, PN）
✓凡一周以上不能进食或因胃肠道功能障碍或
不能耐受肠内营养者；通过肠内营养无法达 到机体需要的目标量时应补充肠外营养
✓适应证 营养不良者的术前应用
易消化、吸收， 胃肠道有部分消化功能者 少渣
易消化，吸收 用于消化功能障碍患者
添加谷氨酰胺、 创伤病人、大手术后病人（瑞先） 鱼油等 营养成分全面， 肠道的消化吸收功能要求较高，基本上接近 接近正常饮食 于正常功能
组件膳
单一的营养成分 适合补充某一营养成分
低糖高脂 双糖 配方
高能配方 双糖
膳食纤维 双糖 配方
② PICC并不能减少中心静脉 导管相关性感染的发生。
肠外营养途径选择
3.中心静脉
－锁骨下静脉、颈内静脉、股 静脉
－输注高浓度和大剂量液体 －减少反复静脉穿刺的痛苦 －需要熟练的置管技术，严格
的无菌条件 －气胸、导管败血症等并发症
适用于长期PN支持者
图A
图B
五、肠外营养的并发症及防治
技术性并发症
二、肠外营养液的配置
将各种营养素在体外先混合在3L塑料袋内 优点
外科病人营养代谢ppt课件
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20
相对禁忌证：
失血性休克、肝肾功能严重障碍、脂肪代 谢障碍、内环境严重紊乱。
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21
应激状态下的应用原则
支持底物包括：碳水化合物，脂肪和氨基 酸混合组成。
减少葡萄糖负荷，40%的非蛋白热量由脂 肪乳剂供给。
蛋白的供给增至2-3g/kg. 非蛋白热氮比不超过为100kcal:1g。
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35
凡胃肠功能正常或存在部分功能者,能吸收所提供的各种营 养素；肠道能耐受肠内营养制剂，就尽可能应用肠内营养。 首选肠内营养 肠内营养的优点：
改善和维持肠道粘膜细胞结构完整性，维持肠粘膜的屏障功能，从而 有防止肠道细菌移位的作用
营养物质经门静脉系统吸收输送到肝脏，有利于肝脏合成内脏蛋白 在同样能量和氮摄取条件下，应用EN营养支持的病人体重增加和保留
=6.25g蛋白质 4、糖脂肪混合性能源中：糖 / 脂 =1~1.5/1，非蛋白热/氮
=150/1
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14
第二节 饥饿、创伤后的代谢变化 饥饿时的代谢变化 内分泌及代谢变化
血糖↓ 饥饿时间延长 脂肪水解↑ 尿素氮排出量↓ 胰岛素分泌↓ 促使异生↑ 蛋白质分解↓ 初期8.5g/ L 胰高血糖素↑后期2-4g/d 消耗机体蛋白质 生长激素↑ 儿茶酚胺↑ 加速糖原分解 使糖生成↑
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3
机体营养代谢的几个基本概念
氨基酸是蛋白质的基本单位。从蛋白质合 成的角度，非必需氨基酸与必需氨基酸同 等重要。只有在热量保证的情况下，蛋白 质才会正常合成。
体内糖原的储量有限，仅能提供热量 900Kcal，是正常日需量的1/2,脂肪是机体 储备的主要能源。体内没有储备的蛋白质， 一旦被氧化供能，则将随之失去其相应的 功能。
外科病人的营养代谢[可修改版ppt]
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无法经口进食、摄食不足或禁忌
口咽部炎症、肿瘤、手术或创伤造成的咀嚼和吞咽困难；神经性厌
食；高代谢致需求增加，经口摄入不足；脑血管意外或脑外伤。 胃肠道疾病
胃肠道瘘；炎性肠道疾病稳定期；短肠综合征；急性胰腺炎；手术 或检查前的肠道准备
胃肠外疾病
辅助放、化疗；围手术期营养支持；烧伤、创伤；心血管疾病；肝 肾功能衰竭；与肠外营养配合使用；先天性氨基酸代谢缺陷病
水
需水量：2.0~2.5L。 入：食物、饮水、内生水（300ml）。 出：肾、胃肠道、皮肤、呼吸道。 不显性失水：皮肤、呼吸道，700~1000ml。 体温与失水正相关。
体液、离子调节
体液渗透压：下丘脑—垂体后叶—抗利尿激素系统 血容量：肾素—血管紧张素—醛固酮系统
消化道：属于第三间隙，每日消化液分泌约8.200L ，大部分回吸收。
①水分丢失，脂分解
体重降低
②蛋白质不同程度分解损失
器官功能下降
饥饿中的儿童
手术创伤、感染后的代谢变化
神经—内分泌反应：交感神经兴奋，胰岛素分泌↓，胰高血 糖素、肾上腺素、肾上腺皮质激素、ADH等分泌↑
体液代谢：水钠潴留、水电解质代谢紊乱、酸碱平衡失调 能量代谢：机体静息能量消耗（REE）↑ 糖代谢：糖原分解↑，糖异生↑，糖利用率↓ 蛋白质（氨基酸）代谢：分解代谢↑，支链氨基酸大量消耗，
外科病人的营养代 谢
外科营养的目的和意义
机体的正常代谢及良好的营养状态，是维持生命 活动的重要保证
1994年普利策新闻摄影大赛 获奖作品
营养
营养：机体摄取、消化、吸收、代谢和利用食 物或营养物质以维持生命活动的整个过程，称 为营养（nutrition）
人体营养物质： 能量：碳水化合物、脂肪 蛋白质：物质基础 电解质、微量元素、维生素
口咽部炎症、肿瘤、手术或创伤造成的咀嚼和吞咽困难；神经性厌
食；高代谢致需求增加，经口摄入不足；脑血管意外或脑外伤。 胃肠道疾病
胃肠道瘘；炎性肠道疾病稳定期；短肠综合征；急性胰腺炎；手术 或检查前的肠道准备
胃肠外疾病
辅助放、化疗；围手术期营养支持；烧伤、创伤；心血管疾病；肝 肾功能衰竭；与肠外营养配合使用；先天性氨基酸代谢缺陷病
水
需水量：2.0~2.5L。 入：食物、饮水、内生水（300ml）。 出：肾、胃肠道、皮肤、呼吸道。 不显性失水：皮肤、呼吸道，700~1000ml。 体温与失水正相关。
体液、离子调节
体液渗透压：下丘脑—垂体后叶—抗利尿激素系统 血容量：肾素—血管紧张素—醛固酮系统
消化道：属于第三间隙，每日消化液分泌约8.200L ，大部分回吸收。
①水分丢失，脂分解
体重降低
②蛋白质不同程度分解损失
器官功能下降
饥饿中的儿童
手术创伤、感染后的代谢变化
神经—内分泌反应：交感神经兴奋，胰岛素分泌↓，胰高血 糖素、肾上腺素、肾上腺皮质激素、ADH等分泌↑
体液代谢：水钠潴留、水电解质代谢紊乱、酸碱平衡失调 能量代谢：机体静息能量消耗（REE）↑ 糖代谢：糖原分解↑，糖异生↑，糖利用率↓ 蛋白质（氨基酸）代谢：分解代谢↑，支链氨基酸大量消耗，
外科病人的营养代 谢
外科营养的目的和意义
机体的正常代谢及良好的营养状态，是维持生命 活动的重要保证
1994年普利策新闻摄影大赛 获奖作品
营养
营养：机体摄取、消化、吸收、代谢和利用食 物或营养物质以维持生命活动的整个过程，称 为营养（nutrition）
人体营养物质： 能量：碳水化合物、脂肪 蛋白质：物质基础 电解质、微量元素、维生素
外科病人的营养代谢课件
钾 60-80 mmol(4.5～6g KCl)
镁
4-10 mmol
钙
5-10 mmol
氯 80-100 mmol
磷
10-30 mmol
住院病人的营养需求
脂溶性维生素： Vit A 2500 IU Vit D 100 IU Vit E 10 mg VitK1 10 mg
水溶性维生素： Vit B1 3 mg Vit B2 3.6 mg Vit B6 4 mg Vit B12 5 ug 泛酸 15 mg 菸酰胺 40 mg 叶酸 400ug Vit C 500mg
禁食时的代谢变化
• 脂肪：机体最大的能源储备
– 机体需要一个过程才能利用脂肪供能。 – 禁食时间延长后，脑组织等逐渐适应于氧化酮
体以代替葡萄糖作为能量的来源。 – 蛋白质的糖异生减少，从而降低了氮的耗损，
故每日尿内氮的排出可减至214-286mmol(3～ 4g)。
肠外营养制剂
•糖 • 氨基酸（蛋白） • 脂肪 • 电解质 • 微量元素 • 维生素 • 免疫营养
“病人所需要的物质我 是否都给了？病人所需 要的量我是否给足了？”
肠外营养制剂：糖
• 葡萄糖：5%，10%，50% • 中枢神经系统、红细胞等每日需100～
150g葡萄糖 • 禁食早期，如果每日从静脉给予葡萄糖
100g，虽然供给的热量很少，但能明显地 减少蛋白质的糖异生，起到节省蛋白质的 作用，使每日尿氮的排出减至143～ 357mmol(2～5g) • 早期补充葡萄糖能防止脂肪代谢所产生的 酮症。
– 适应婴幼儿代谢的特点，降低了苯丙、蛋、甘氨酸的 用量，增加酪、组氨酸等的用量，满足了小儿营养需 要
肠外营养制剂：氨基酸
• 氨基酸应和葡萄糖同时滴注，保证氨基酸 能为机体所充分利用，不致作为热量被浪 费掉。
外科护理学PPT第十一章外科营养
二、护理诊断
1．不舒适 2．有体液失衡危险 3．潜在并发症
三、护理措施
1．促进病人舒适感 2．合理输液，维持病人体液平衡 3．观察和预防并发症
四、健康教育
1．长期摄入不足或因慢性消耗疾病导致营养不 良的病人应及时到医院检查和治疗，以防严重 营养不良和免疫防御能力下降。
2．病人出院时，若营养不良尚未完全纠正，应 继续增加饮食摄入，并定期到医院复诊。
危病人。
第二节 肠内营养
肠内营养（enteral nutrition，EN） 指经胃肠道，包括经口或喂养管，提供维 持人体代谢所需要营养素的一种方法。
【肠内营养制剂的给予途径】
1．经鼻胃管或胃造瘘：适用与胃肠功能良好 的病人。 2．经鼻肠管或空肠造瘘：适用于胃功能不良、 误吸危险性较大或消化道手术后必须胃肠减 压、又需肠内营养支持者。
【肠内营养制剂的输注方式】
1．分次给予：适用于喂养管尖端位于胃内及 胃肠功能良好者。 2．连续输注：适用于胃肠道功能和耐受性较 差、导管尖端位于十二指肠或空肠内的病人。
一、护理评估
1．健康史及相关因素 2．身体状况 3．心理和社会支持状况
Hale Waihona Puke 二、护理诊断1．有误吸的危险 2．腹胀、腹泻 3．有黏膜、皮肤受损的可能 4．潜在并发症：感染
【营养不良的类型和临床表现】
1．消瘦型营养不良（marasmus） 2．低蛋白型营养不良（kwashiorkor） 3．混合型营养不良（marasmic kwashiorkor）
【营养支持的基本特征】
当病人出现下列情况之一时，应提供营养支持： ①近期体重下降大于正常体重的10%； ②血浆清蛋白＜30g/L； ③连续7天以上不能正常进食； ④明确为营养不良； ⑤具有营养不良风险或可能发生手术并发症的高
外科学外科病人的营养代谢课件
• 凡不能或不宜经口进食5~7天的病人都是PN的适
应证。
• 营养不良的术前应用、消化道瘘、严重感染、腹
部大手术后
• 短肠综合征、大面积烧伤、急性重症胰腺炎、肝
肾衰竭
• 肠道炎性疾病（CD、UC）、恶性肿瘤
外科学外科病人的营养代谢
25
肠外营养制剂
• 葡萄糖 • 脂肪乳剂 • 复方氨基酸溶液 • 电解质 • 维生素 • 微量元素
非蛋白质热量与氮量之比为100~150:1
外科学外科病人的营养代谢
11
(三)营养状态的评定
人体测量
• 体重变化，低于正常体重15％为营养不良 • 三头肌皮褶厚度—测定体脂贮备的指标 • 上壁周径测定可反映全身肌肉及脂肪的状况
外科学外科病人的营养代谢
12
(三)营养状态的评定
内脏蛋白测定
• 包括血清清蛋白、转铁蛋白、前白蛋白浓度测
利于对脑内氨基酸谱失衡的纠正。
• 应激状态下可以作为肌肉的能源物质。
外科学外科病人的营养代谢
8
机体蛋白质合成
• 蛋白质合成—肌肉蛋白、血浆蛋白、血红蛋白、
白细胞。
• 热量充足的情况下，才有蛋白质合成。 • 正常机体的蛋白质（氨基酸）需要量：
0.8~1.0g/(kg.d)，相当于氮量0.15g/(kg.d)。
(二)创伤、感染后的代谢变化
神经内分泌反应
创伤
下丘脑
神经内分泌反应
交感神经系统兴奋
胰岛素
肾上腺素 去甲肾上腺素 促肾上腺皮质激素 肾上腺皮质激素 抗利尿激素
外科学外科病人的营养代谢
18
(二)创伤、感染后的代谢变化
机体• 抗代利谢尿变激素化醛固酮导致水钠潴留,以保存血容量
应证。
• 营养不良的术前应用、消化道瘘、严重感染、腹
部大手术后
• 短肠综合征、大面积烧伤、急性重症胰腺炎、肝
肾衰竭
• 肠道炎性疾病（CD、UC）、恶性肿瘤
外科学外科病人的营养代谢
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肠外营养制剂
• 葡萄糖 • 脂肪乳剂 • 复方氨基酸溶液 • 电解质 • 维生素 • 微量元素
非蛋白质热量与氮量之比为100~150:1
外科学外科病人的营养代谢
11
(三)营养状态的评定
人体测量
• 体重变化，低于正常体重15％为营养不良 • 三头肌皮褶厚度—测定体脂贮备的指标 • 上壁周径测定可反映全身肌肉及脂肪的状况
外科学外科病人的营养代谢
12
(三)营养状态的评定
内脏蛋白测定
• 包括血清清蛋白、转铁蛋白、前白蛋白浓度测
利于对脑内氨基酸谱失衡的纠正。
• 应激状态下可以作为肌肉的能源物质。
外科学外科病人的营养代谢
8
机体蛋白质合成
• 蛋白质合成—肌肉蛋白、血浆蛋白、血红蛋白、
白细胞。
• 热量充足的情况下，才有蛋白质合成。 • 正常机体的蛋白质（氨基酸）需要量：
0.8~1.0g/(kg.d)，相当于氮量0.15g/(kg.d)。
(二)创伤、感染后的代谢变化
神经内分泌反应
创伤
下丘脑
神经内分泌反应
交感神经系统兴奋
胰岛素
肾上腺素 去甲肾上腺素 促肾上腺皮质激素 肾上腺皮质激素 抗利尿激素
外科学外科病人的营养代谢
18
(二)创伤、感染后的代谢变化
机体• 抗代利谢尿变激素化醛固酮导致水钠潴留,以保存血容量
外科病人的营养代谢ppt课件
不能变成葡萄糖被机体利用）
.
13
（二）蛋白质： 1．没有单纯做为能源储备的机 体蛋白。 2．饥饿24h后被动用于：体内蛋 白质糖元异生→葡萄糖，日耗 蛋白75g。
.
14
蛋白质作用：
1．组织修复
2．身体生长
3．酶
4．维持血中蛋白含量
补充身体不可避免的消耗（细胞脱 落、肌肉活动、消耗肌Pr）
.
15
（三）脂肪： 1．最大的储能 2．最后被动员应用
外科营养
由于外科治疗的发展，用外科手术 干予的病种和情况日渐增多，手段 也愈益复杂，因而病人的营养需要 和补充就成为一个突出的问题，因 为病人的营养状态直接影响病人手 术的安全性，对手术和感染的耐受 力，术后恢复过程等。
.
2
对外科营养支持的研究是近半个世 纪发展起来的，一些专家做出了划 时代的供献。
.
31
五、外科病人的营养支持
外科病人由于疾病本身、外科处置 （禁食……），手术后创伤，处置 的代谢变化等使病人存在不同程度 的营养问题，但并不意味着都需要 营养的支持。
.
32
（一）适应症：
1．不能进食者：幽门梗阻，肠梗阻， Ca……
2．肠瘘或短肠综合征：小肠吸收面 积不足
.
33
3．肠道广泛炎症：肠道丢失水电、 Pr更多（改善肠道——休息）
⑤氯
2-3mEq/kg
⑥磷
0.5-1mEq/kg
.
10
5．维生素： A 25000iu C 500mg D 100iu E 5mg K3 10mg
B1 1.5mg B2 5-10mg B6 6mg B12 10-15μg
.11二、人体储备： Nhomakorabea.
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（二）蛋白质： 1．没有单纯做为能源储备的机 体蛋白。 2．饥饿24h后被动用于：体内蛋 白质糖元异生→葡萄糖，日耗 蛋白75g。
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蛋白质作用：
1．组织修复
2．身体生长
3．酶
4．维持血中蛋白含量
补充身体不可避免的消耗（细胞脱 落、肌肉活动、消耗肌Pr）
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（三）脂肪： 1．最大的储能 2．最后被动员应用
外科营养
由于外科治疗的发展，用外科手术 干予的病种和情况日渐增多，手段 也愈益复杂，因而病人的营养需要 和补充就成为一个突出的问题，因 为病人的营养状态直接影响病人手 术的安全性，对手术和感染的耐受 力，术后恢复过程等。
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2
对外科营养支持的研究是近半个世 纪发展起来的，一些专家做出了划 时代的供献。
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五、外科病人的营养支持
外科病人由于疾病本身、外科处置 （禁食……），手术后创伤，处置 的代谢变化等使病人存在不同程度 的营养问题，但并不意味着都需要 营养的支持。
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（一）适应症：
1．不能进食者：幽门梗阻，肠梗阻， Ca……
2．肠瘘或短肠综合征：小肠吸收面 积不足
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3．肠道广泛炎症：肠道丢失水电、 Pr更多（改善肠道——休息）
⑤氯
2-3mEq/kg
⑥磷
0.5-1mEq/kg
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5．维生素： A 25000iu C 500mg D 100iu E 5mg K3 10mg
B1 1.5mg B2 5-10mg B6 6mg B12 10-15μg
.11二、人体储备： Nhomakorabea.
外科病人的营养代谢PPT
排出氮<摄入氮为正氮平衡，提示摄入蛋白质除补偿消耗外，尚有部分 构成新组织。
排出氮>摄入氮为负氮平衡，提示蛋白质分解多于合成。 摄入氮量（g/d）=输入氨基酸液总量+肠道摄入氮量 24h排出氮量=24h尿素氮（g）+2(g)(粪、汗氮)+2（g）(其他尿氮)，
（禁食状态时，粪氮可不计，此系数为1.5） 氮平衡（g/d）=摄入氮量（g/d）-[尿中尿素氮（g/d）+3.5]
理论上讲，应包括对肌肉、呼吸、心脏、肝脏、肾 脏和免疫防御功能的评价，但常用的中臂肌围和身高体 重之比表示的是组织的贮存情况，并非功能状态。三角 肌皮皱厚度反映的是脂肪储备，也与功能几乎无关。除 了以皮肤超敏反应测定的细胞介导的免疫反应以外，中 性粒细胞功能测定是评价免疫功能的一个指标。
围手术期营养评价
氮平衡
－正氮平衡 －负氮平衡
研究表明，当提供足量的非蛋白质热卡（NPC）时，每天 12－16克的氮能满足大部分患者对氮的需要。 1克氮＝6.25 克蛋白质
非蛋白质热卡(non-protein calorie, NPC) -由糖类，脂肪代谢所产生的热量称NPC。
氮平衡
比较每天摄入的氮量与排出的氮量，是判定营养支持效果的重要指标 。摄入与排出氮量基本相等，提示蛋白质合成与分解代谢平衡。
二、营养支持的时机
营养支持的时机
手术前营养支持ห้องสมุดไป่ตู้
由于疾病本身、肿瘤消耗、食欲不佳、胃肠道解剖或功能性障碍如 肠麻痹、炎症等而不能获得足够的营养，25％～50％病人可能有营 养不良。
通常表现为6个月内体重下降15％，或3个月内下降10％，1个月内 下降5％；血清白蛋白<35g／L，血清转铁蛋白<1.5g／L；淋巴细胞 <1500／mm3；血红蛋白<80g／L；肱三头肌皮肤褶折厚度及延迟型 皮肤过敏试验异常。
排出氮>摄入氮为负氮平衡，提示蛋白质分解多于合成。 摄入氮量（g/d）=输入氨基酸液总量+肠道摄入氮量 24h排出氮量=24h尿素氮（g）+2(g)(粪、汗氮)+2（g）(其他尿氮)，
（禁食状态时，粪氮可不计，此系数为1.5） 氮平衡（g/d）=摄入氮量（g/d）-[尿中尿素氮（g/d）+3.5]
理论上讲，应包括对肌肉、呼吸、心脏、肝脏、肾 脏和免疫防御功能的评价，但常用的中臂肌围和身高体 重之比表示的是组织的贮存情况，并非功能状态。三角 肌皮皱厚度反映的是脂肪储备，也与功能几乎无关。除 了以皮肤超敏反应测定的细胞介导的免疫反应以外，中 性粒细胞功能测定是评价免疫功能的一个指标。
围手术期营养评价
氮平衡
－正氮平衡 －负氮平衡
研究表明，当提供足量的非蛋白质热卡（NPC）时，每天 12－16克的氮能满足大部分患者对氮的需要。 1克氮＝6.25 克蛋白质
非蛋白质热卡(non-protein calorie, NPC) -由糖类，脂肪代谢所产生的热量称NPC。
氮平衡
比较每天摄入的氮量与排出的氮量，是判定营养支持效果的重要指标 。摄入与排出氮量基本相等，提示蛋白质合成与分解代谢平衡。
二、营养支持的时机
营养支持的时机
手术前营养支持ห้องสมุดไป่ตู้
由于疾病本身、肿瘤消耗、食欲不佳、胃肠道解剖或功能性障碍如 肠麻痹、炎症等而不能获得足够的营养，25％～50％病人可能有营 养不良。
通常表现为6个月内体重下降15％，或3个月内下降10％，1个月内 下降5％；血清白蛋白<35g／L，血清转铁蛋白<1.5g／L；淋巴细胞 <1500／mm3；血红蛋白<80g／L；肱三头肌皮肤褶折厚度及延迟型 皮肤过敏试验异常。