科室合理用药持续改进工作记录表
XX科合理用药持续改进工作记录表根据医院处方（医嘱）点评办法及专家组意见，请你科就下列X 月处方（医嘱）合理用药情况进行自查，并将自查情况及改进意见交药事管理与药物治疗学委员会。（科室留存一份）
填表日期：XXXX年XX月XX日
病案号自查内容
科室自查情况：
科室医生签名：
改进措施：
科室负责人签字：
药事管理与药物治疗学委员会
促进临床合理用药的持续改进措施
促进临床合理用药的持续改进措施《处方管理办法》已由卫生部发布，于2007年5月1日起施行。为确保《处方管理办法》在医院及时得以贯彻落实，进一步规范处方管理和用药行为，提高处方质量，促进合理用药，防范医疗风险，保障医疗安全，特制定一下具体措施: 1、由药剂科负责对医院用药情况进行全面清理，收集汇总同一通用名项下的不同商品名药物信息，提供医院药事管理委员会决策; 2、召开医院药事管理委员会会议，严格按照《处方管理办法》的相关规定，对医院基本用药和特殊诊疗需要使用的其他剂型和剂量规格药品进行遴选;对医院药品采购供应管理制度(试行)进行修改完善，使其与《处方管理办法》的基本原则相一致; 3、根据医院药事管理委员会遴选的医院基本用药和特殊诊疗需要使用的其他剂型和剂量规格药品，由药剂科编印成册，并进行药品通用名和商品名对照，下发医院各科室(部门)，方便临床使用。此后，门诊、住院处方及医嘱不允许出现任何形式的药品商品名。在此基础上制定医院基本用药目录; 4、进入医院基本用药目录的药品，医师可根据临床需要开具处方使用。进入特殊诊疗需要使用的其他剂型和剂量规格药品目录的药品，确因治疗需要，必须使用时，可由医师开具处方，经科主任审核签字后方可使用(如遇危急重症患者，可先用药，随后补签字); 5、药剂科和医务处将根据医院的性质、功能和任务定位拟定医院药品处方集，提交医院药事管理委员会通过执行; 6、医院药事管理委员会将借鉴现代医药科学研究成果，结合临床用药情况，每年对医院基本用药目录进行一次筛选和更新;
7、按照《处方管理办法》的规定，未取得处方开具、调剂规定资格的临床医学和药学专业技术人员，不得从事处方开具和调剂工作; 8、医院药事管理委员会将定期或不定期对不合理处方进行点评和通报; 9、自2007年5月1日起，药剂科不得计划、购进医院药事管理委员会未遴选通过的药品，如出现临床治疗特殊需求的情况，必须按照《河柴医院药品采购供应管理制度(试行)》规定的程序申请审批通过后，方可采购使用; 10、麻醉药品和精神药品的使用和管理，如出现与《处方管理办法》不一致的情况，按照《处方管理办法》执行。 河柴医院药械科
呼吸内科合理用药持续改进总结分析
呼吸内科合理用药持续改进总结分析 · 呼吸内分泌科2016年4月份各项药品使用指标完成情况如下表： 数据分析： 一、2016年4月我科基本药物使用比例84.15%，较上月增加5.07%，超出指标33.15%,超额完成；微生物送检率97.12%，较上月增加8.12%，超出指标37.12%；使用抗菌药物前送检率44.23%，超出指标14.23%，超额完成指标。门诊基药使用比例、门诊抗菌药物使用率，药比均等指标，均控制在指标范围内，呈良性运作。但2016年4月份我科抗菌药物使用强度169.69 79.08 26.5 94.32133.21 88.89 84.15 34.590.83169.69 97.12 51 35 90 130 60
IUD，较上月增加36.48 IUD，超出指标39.69 IUD。 二、结合医院药师管理报告反馈及科室自查我科药品使用存在以下问题： 4月份呼吸内分泌科出院人次230人次，抗菌药物使用天数1609天，抗菌药物使用强度169.69 IUD，较上月增加36.48 IUD，严重超出指标39.69 IUD。 三、原因分析 1、抗菌药物使用疗程长、联合用药时间长、用量大。 呼吸内分泌科收治病种特点，感染及合并感染患者占90%以上，且老年体弱患者居多，合并其他内科疾病，患者病程长，住院时间长，抗菌药物使用疗程长，联合用药时间长、用量大导致抗菌药物使用强度大。 2、我科抗菌药物使用前微生物样本送检率不够，个别医师经验性选药级别高。 我科收住院患者多为呼吸系统感染，抗菌药物使用多为治疗性用药，患者收住院抗菌药物使用前送检结果未回，个别医师存在经验性用药，选用的抗菌药物级别较高，导致抗菌药物使用强度大。 3、病历书写问题 病程记录抗菌药物使用，用药指证分析不到位，或用药原理分析错误。【知识介绍】 1、序贯治疗( sequential antibiotic therapy ,SAT)是在感染的早期阶段采用静脉(肌内)方式给药,疗程为2-3 d ,待临床症状基本稳定或改善后,改为性质基本相同的口服药继续治疗。序贯治疗要求同一药物有静脉和口服两种剂型，其优势在于可缩短静脉用药时间,减少静脉炎及细菌耐药性的
临床合理用药持续质量改进(处方点评)
指导临床正确用药持续质量改进项目资料 项目名称：提高门急诊处方的合格率 实施部门：临床药学室 实施时间：2017年1-6月 XX医院药剂科
提高门急诊处方合格率 持续质量改进PDCA 循环示意图 P （Plan ） 针对1-6月份的《医院抽取处方量的5%进行检查，对不合理情况展开干预。 C （Check ） 临床药师加大对不合理处方的监控，检查干预结果，对不合理处方进行拦截及干预。 A （Act ） 门急诊处方不合理现象得到一定程度的改善，逐步规范门急诊处方质量。 D （Do ） 临床药师对不合理处方归类分析，同时制作PPT 进行宣教。
XX医院质量持续改进记录单
一、项目：提高门急诊处方合格率 二、改进前现状调研 1．数据收集 抽查2017年1月门急诊处方1096张，合理处方397张，占36.22%。不合理处方699张，占63.78%，其中不规范处方637张，占总处方数58.12%；用药不适宜处方60张，占总处方数5.47%；重复不合理处方2张，占总处方数0.18%。具体不合理处方情况如下表： 表1 2017年1月抽查的1096张处方中不合理处方发生率统计 2．结果分析 处方不合理现象主要表现为处方前记内容不规范，绝大多数只写“XX市”，部分写“1”，不填具体地址也没有联系电话、诊断不全（处方中临床诊断为“体检”的现象比较普遍）或诊断与用药不符、单张处方用药超过5种以及时间依赖性药物用法不适宜等；此外极少部分是由于医生疏忽或责任心不强，出现签名不规范、使用商品名开具处方、个别医师处方用药时间过长的现象。 3．结论
抽查2017年1月门急诊处方1096张，不合格率达63.78%，而且也出现相同的处方相同的错误发生在同一个医生身上，我们也会对此采取相应措施来降低不合格处方率。 三、解析（鱼骨图） 四、对策拟定 1．制定《XX医医院处方点评管理细则》、成立处方点评工作小组，并在院内网上发布，加强医护人员对处方点评相关知识的学习； 2．通过开展合理用药讲座、现场点评、专题报道等形式增加医师和药师培训的机会； 3．负责审方的药师认真学习《医院处方点评管理细则》，提高相关知识水平； 4．每个月按处方量的5%抽取处方进行点评，对点评结果归纳总结及时反馈临床医生，发布在院内网、医务公开栏进行公示，并院周会上通报。 五、采取措施后，处方合格率明显升高 通过一系列措施的实施，不合理处方现象发生率明显下降，通过抽查 2017年6月1300张门急诊处方，评价结果如下表： 表2 2017年6月抽查的1300张处方
医院业务学习计划.doc
2017年疏附县人民医院业务学习培训计划 （疏附县人民医院医务科 2017.1.9） 一、培训及考核内容： （1）基础理论：包括与疾病诊断、治疗有关的医学基础理论。 （2）基本知识：包括为疾病诊断、治疗直接提供科学依据的临床医疗知识。如：医疗诊疗规范、各种疾病的阳性体征、各种检验检查的标本采取方法及临床意义。各种药物的基本成分、禁忌、作用方法、使用及适应症等。 （3）基本技能：包括医护人员应具备的诊断、治疗的基本操作技能（如各种注射、穿刺技术、心肺复苏技术）。手术的基本操作方法：包括洗手、穿脱手术衣、手术器械的正确使用、打结、基本缝合方法等）和能根据掌握的理论知识和实践经验，结合病人的病情，拟定出诊断治疗计划等的思维判断能力（如病历、医嘱、处方的书写能力、体格检查能力、诊断与鉴别诊断能力、门急诊处理能力、阅读辅助检查报告能力等）。 （4）医疗卫生相关法律法规：《执业医师法》、《输血法》、《防治法》、《医疗事故防范及处理条例》、《病历管理规定》等。
（5）技能培训与考核内容：徒手心肺复苏技术；心电监护仪的使用技术；电除颤仪器的使用技术；呼吸机的使用与维护技术； 二、培训方式方法： 采用集中学习及科室培训相两结合的方式方法。要求医护人员利用空闲时间学习医学急诊急救基础知识及新技术、新理论知识。科室利用科主任查房、晨会交班及每月业务学习时进行新理论知识讲解讲座，并对急救常用技术采用现场操作演练，定期举行急救模拟演练。 四、集中培训计划： 详见附表1 （一）、培训对象 全体医务人员，包括医技科室及临床科室所有实习和进修人员。（二）、培训目的 通过对医务人员进行相关专业知识培训，达到提高其专业素质能力，巩固扎实的基础知识，并将所学的理论知识与实际临床工作相结合，提高为病人服务的质量。 （三）、培训方式 通过学术会议和科内业务学习的形式进行全员培训。
科室业务培训管理
科室业务培训管理目录 一、科室业务培训管理小组及职责 二、业务培训相关制度 三、年度业务培训计划 四、业务培训记录 1月份：月培训内容 签到表 :成绩单 2月份：月培训内容 签到表 :成绩单 ……………………………………………………… 五、业务培训分析总结 六、主管部门督导检查、科室自查表 七、考试题（每位考试人的试题）按时间顺序排列
一、科室业务培训管理小组及职责 组长： 副组长： 组员： 科室业务培训管理小组职责： 1.制定年度科室业务学习、三基三严培训及考核计 划、培训目标。确定重点培训内容、培训方法、参 加培训人员。 2.具体安排培训时间、地点、讲课人，及时通知科室人员参加培训。 3.按照考核计划，确定考核具体内容、方式，严格考核纪律。 4.严格监督培训及考核计划落实情况，并及时听取科室人员对培训及考核内容、方法的意见、建议，不断改进。 5.对考核不合格人员，需强化培训，确保其达到本年度培训要求、通过考核。 工作计划及方案：
二、业务培训相关制度 1、业务学习制度 2、三基三严培训考核制度
业务学习制度 一、临床、医技科室的业务学习，一般以科室为单位进行组织，原则上每周一次或每月2次。具体时间根据各科室具体情况进行安排，但要报主管单位或部门，以备检查落实。 二、各科的业务学习计划及执行情况包括学习内容、地点、主持人应详细登记在科室工作手册上，医务科定期检查并抽查个人学习笔记，根据各科执行情况记分。 三、全院的业务学习由主管职能科室统一安排，被安排讲课的老师认真备课，因故不能讲课，要提前一周通知主管科室。 四、参加业务学习要进行签到，并参加相应的考核，考核资料要进行留存，列入技术档案，作为外出进修、学习、晋级、晋升和评选先进的重要条件。
科室业务学习记录本
科室业务学习记录本 二、主管药师（中、西）职责 1、在科主任的领导和正（副）主任药师指导下进行工作。 2、负责并指导调剂、制剂、药检和临床药学等工作，检查制剂质量和效果，解决本科较复杂、疑难技术问题。 3、负责药材的筹划、供应、管理和登记、统计工作。 4、检查临床科室药品使用、管理，发现问题及时处理，必要时向主任报告。解答临床提出的有关问题，协助临床搞好合理用药。 5、负责并指导麻醉药品、精神药品和医疗用毒性药品的使用和管理工作，严格执行有关规定。 6、学习、运用国内外先进药学理论，开展新业务、新技术和科研工作，总结经验，撰写学术论文。 7、担任教学，指导下级药学人员的业务工作，提高其专业理论和技术水平，并负责技术考核。负责进修、实习人员的带教工作。 8、参加本科值班。 三、药师（中、西）职责 1、在科主任的领导和上级药师的指导下进行工作。 2、参加药品调配、制剂，负责药品的请领、采购、保管、供应、报销、登记及统计工作。严格执行各项规章制度及技术操作规程，杜绝事故、差错。 3、负责药品制剂的检验和药检仪器的调试、保养。 4、负责麻醉药品、精神药品和医疗用毒性药品的使用、管理，严格执行各项规定，做到帐物相符。 5、深入科室，征求意见，改进药品供应工作。检查临床科室的药品使用、管理情况，发现问题，及时解决，必要时向上级报告。协助搞
好合理用理。 6、负责战备药材的供应、储备、管理及更新工作。 7、运用中医药学的基础理论和技术，研究、开发中药制剂，掌握中药的鉴别、性能、栽培和加工炮制技术，负责中药的加工、炮制和调配。 8、运用国内外的先进技术，参加药学科研和开展新业务、新技术，总结经验，撰写学术论文。 9、参加教学，指导进修、实习人员的工作。 10、参加本科值班。
药剂科质量安全管理与持续改进方案
药剂科质量安全管理与持续改进方案 检查标准1：贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规范。 考核方法与改进措施：①成立药事管理组织，制定药事管理工作制度，严格执行药品招标采购的规定，新药临床使用严格执行申请和审批的制度；落实岗位操作规程；②认真组织药学人员学习相关法律、法规和规范。定期进行《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》和《抗菌药物临床应用指导原则》等相关法律、法规知识掌握情况考核；③不断完善调剂、药库、制剂、药检及特殊药品管理等主要岗位SOP，要求内容规范、可操作性强；④药学部（科）主任具备药学专业或药学管理专业本科以上学历并具有本专业高级技术职务任职资格；⑤每月召开质量与安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。 检查标准2：药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务。 考核方法：抽查至少2家经销企业资质和2种药品；现场询问门诊患者；查看100张处方。 改进措施：①门诊药房实行大窗口或柜台式发药，有文明服务规范及公约，有合理用药的宣教设施，有为特殊（如伤、残）病人服务的措施；②门诊设有药物咨询窗口或咨询台，有药师为门诊患者提供咨询服务并记录合理用药方面的咨询；③加强咨询药师素质，不断提高用药咨询服务水平；④调剂药品时严格执行“四查十对”制度，发出药品应注明患者姓名、并交待用法、用量、注意事项，门诊处方有审核、调配、核对、发药人签字。处方合格率≥９５％；⑤不断完善药品召回制度，健全规范；⑥做好周密安排，保障药房24小时服务；⑦进一步完善岗位操作规程，制定标准调配操作规程，并悬挂于工作室醒目位置。 检查标准3：建立突发事件药品供应与药事管理机制。
科室业务学习与培训登记本
科室业务学习与培训登记本 科室: 20 年度
使用说明 1、本登记本内容将作为对科室业务学习与培训工作的考核依据，必须按时如实填写。 2、登记本由科室主任指定专门人员负责，由参加学习或培训的人员填写，注意保管，人员变更时及时移交。 3、登记本按年度编制，每年一册，已填写的登记本由科室妥善保存备查，保存期限2年。 4、如遇业务学习与培训的特殊情况需记录，可另加附页。 5、登记本记录内容及要求： （1）科室业务学习，至少每月一次； （2）科室各种操作、技能培训及考核情况，及时记录； （3）医院组织的学习或培训，以及根据三级眼科医院评审标准的要求所进行的各项应知应会的培训，及时记录； 6、本登记本由医务部负责督导、检查。 7、每月均需要进行相关医疗制度和本专业知识的学习与培训，每次培训均需要学习签到、课件（主讲人签名和时间）、照片、考核成绩（每月）和理论试卷（可以根据培训内容每月或每季度一次）。培训内容按月份依次排列。
目录 1、科室业务学习与培训年度计划 2、科室业务学习与培训记录(1月) 3、科室业务学习与培训记录(2月) 4、科室业务学习与培训记录(3月) 5、科室业务学习与培训记录(4月) 6、科室业务学习与培训记录(5月) 7、科室业务学习与培训记录(6月) 8、科室业务学习与培训记录(7月) 9、科室业务学习与培训记录(8月) 10、科室业务学习与培训记录(9月) 11、科室业务学习与培训记录(10月) 12、科室业务学习与培训记录(11月) 13、科室业务学习与培训记录(12月) 14、医院业务学习与培训记录 15、科室人员外出参加学术会议/进修登记表 16、科室接受进修人员登记表 17、科室业务学习与培训考核记录
合理用药整改情况
合理用药点评及整改情况 根据“第四季度医疗机构出院病历合理用药点评情况通报”精神，目前我院在合理用药方面存在很多不足之处，院领导对于此次通报内容高度重视，责成相关科室对点评中指出的不合理用药情况进行核查，责任落实到科室、到个人，深入分析及查找原因，不合理用药具体情况及初步拟定促进医院合理用药整改措施如下： 一、不合理用药具体情况 1、无指征用药，如门冬氨酸鸟氨酸粉针、甘露聚糖肽注射液、灯盏细辛注射液、醒脑静注射液、果糖注射液、复方氨基酸注射液、磷酸肌酸钠粉针、门冬氨酸钾镁注射液、前列地尔粉针、还原型谷胱甘肽粉针。 2、选药不适宜，如肾功能不全的患者给予秋水仙碱片、左氧氟沙星注射液，泌尿系损伤选用头孢硫脒粉针。 3、药物用法用量不合理，如秋水仙碱片、泮托拉唑粉针、头孢美唑粉针超剂量给药。 4、手术预防性使用抗菌药物给药无明确指征。 5、手术预防性使用抗菌药物给药时机不合理，多为术后给药。 6、给药途径不适宜，如地塞米松不宜雾化吸入。 7、药物配伍不合理，如维生素C注射液与胰岛素配伍使用。 8、药物溶媒选择不当，如丙氨酰谷氨酰胺注射液未与可配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的输液相混合后输注。 9、联合用药不适宜，如甲硝唑氯化钠注射液+地塞米松注射液+
枯草杆菌二联活菌肠溶胶囊+硫糖铝咀嚼片。 10、重复给药，如灯盏细辛注射液与灯盏生脉胶囊同时使用。 11、抗菌药物疗程过短。 二、合理用药整改措施 1、为加强医院合理用药监管，坚决抵制不合理用药，对于通报中涉及到的相关药品，医院将将根据其不合理使用的严重程度，对其进行暂停使用或退出医院基本用药供应目录等处罚。 2、对于不合理用药涉及到的科室及个人，医院将采取院内通报、绩效处罚等措施，对于屡次出现不合理用药问题的个人，将予以更为严厉的处罚，必要时暂停其处方权。 3、为做到奖罚分明，在处罚的同时，对于点评中未出现任何问题，在合理用药方面较为突出的个人，医院将予以全院表扬及适当的绩效奖励。 4、医院应以多种方式组织对医务人员进行医德医风及合理用药知识的宣传教育，深入学习和了解药物的药动学和药效学特点及新药知识，不断提高自身的业务水平、学术水平及用药水平，提高认识，增强合理使用药物的自觉性。 5、积极开展药师下临床工作，临床药师利用药学专业知识为医务人员提供药学服务，开展药物咨询工作，大力宣传合理用药，为临床的安全合理用药提供专业意见和建议，以减少临床不合理用药情况的发生。
促进临床合理用药持续改进措施
促进临床合理用药持续改进措施 促进临床合理用药持续改进措施 一、对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等)进行 评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进 临床药物合理应用的过程。 三、每月对住院病人用药情况进行抽查，统计住院病人抗菌药物使用率，并对限制类及特殊类用药情况进行跟踪，查看是否有越级 使用抗菌药物。 四、每月对医院所有药品用药数量和金额前十位品种及抗菌药物进行统计排名。 六、医务科、药械科对不合理用药、药品费用比例必须做好干预工作。 促进临床合理用药持续改进措施[篇2] 1、对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等)进行 评价，发现存在或潜在的.问题，制定并实施干预和改进措施，促进 临床药物合理应用的过程。 2、处方点评工作每月开展一次。每次抽查100张门急诊处方， 检查内容包括处方书写、使用通用名称、药品用法用量、抗菌药物 的规范使用、处方合理用药 评价、处方药品费用等，并要求各临床科室组织医务人员认真学习，总结经验。 3、每月对住院病人用药情况进行抽查，统计住院病人抗菌药物 使用率，并对限制类及特殊类用药情况进行跟踪，查看是否有越级 使用抗菌药物。
4、每月对医院所有药品用药数量和金额前十位品种及抗菌药物 进行统计排名。 5、落实处方审核、发药、核对与用药交待等相关规定，对医务 人员进行合理用药知识培训与教育，制定并落实持续质量改进措施，促进合理用药，保证患者用药安全具有重要意义。 6、医务科、药械科对不合理用药、药品费用比例必须做好干预 工作。
合理用药工作小组制度
合理用药工作小组制度 Prepared on 22 November 2020
合理用药工作组工作细则 （2014年12月修订） 为加强医疗机构药物临床应用的管理，推进临床合理用药，保障医疗质量和医疗安全，切实落实我院处方点评、抗菌药物管理等合理用药管理制度，结合2014年工作经验及2015工作要求，现将我院合理用药工作工作细则修订如下。 一、人员组成 1、合理用药工作组：由医务科、门诊办公室、临床科室及药学部、感染管理科等人员组成(成员见附件1），负责处方和病历调查的具体工作，并对点评工作和结果负责。 2、由医务科对工作组成员出勤率、工作质量等进行考核，对于较好完成工作者，给予一定奖励（建议参考病案委员会相关制度），对于出勤率和工作质量不高者，及时调整。 二、工作方案 1、点评周期：每月一次，每月第二周星期二下午一点半（冬令作息时间）/两点（夏令作息时间）进行。 2、工作内容：根据《三级综合医院评审标准》、2013年抗菌药物临床应用整治活动方案、《处方管理办法》（2007）、《医院处方点评管理规范》（2010）以及卫生部抗菌药物临床应用监测网等要求，点评内容包括以下六项，所有抽样方法参考我院《处方点评实施细则》及《抗菌药物临床应用监测与专项点评制度》等的要求： 外科围术期预防用药：每次1-4类手术病种或专科，各类至少 30份病历，由药学部提供病历号； 抗菌药物病历：使用抗菌药物的病历，至少30份，由医务科 提供病历号； 特定药物或用于特定疾病的药物使用专项点评：根据异动监测 结果，抽查特定药物或用于特定疾病的药物使用病历/处方， 至少30份/100张，由药学部提供病历号/处方；
合理用药的持续改进措施
......医院 促进合理用药的持续改进措施 1.单品种用药总量监控季度公示制度，医院药剂科每季度利用计算机管理系统对本院单个品种用药总量进行排序，报临床合理用药监督小组，对用量排在前十位的药品进行公示，药事管理委员会认定为明显不合理的品种给予淘汰。 2.医师用药监控季度通报制度，医院药剂科每季度利用计算机管理系统对使用了公示的药品的医师，要按照其用药数量进行排序，报临床合理用药监督小组结合工作专业特点和工作量进行综合评价，对排在前十位的进行内部通报并公示，根据具体情况，对季度使用同一品种均位于前三位的医师进行使用情况答辩。 3.医师合理用药评价通报制度，医院通过业务查房、药事委员会等形式每季度进行全面质量管理，根据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》，进行抗菌药物合理使用专项督查，发现问题按照上级有关文件规定进行处罚。质控办、医务科、感染办和药剂科负责人，定期、不定期对住院病历进行合理用药分析，每月抽查住院病历一次，每个科室不少于两份病历，每次抽查注意样本的代表性，并将评价结果报临床合理用药监督小组，对于不合理用药的病历按照合理用药管理办法暂行规定进行处罚。
4.药品用量动态监测与超常预警制度，医院药剂科每季度统计分析药品销量居前十位、上升幅度超50%药品向药事委员会报告，对不普遍常用的抗菌素品种，连续多个季度排在前十位药品、上升幅度超50%药品要写出合理使用情况分析，对有疑问的生产厂家、供应商进行黄牌警告，对连续多个季度仍在前十位的药品做出停用、限量销售等处理。 5.科室临床用药比月通报制度，医院合理确定各科室用药比例，财务科每月统计各科室收入与用药比报临床合理用药监督小组，医院利用药事委员会进行通报，并与科室效益津贴挂钩。
科室业务学习与培训说明
**科室业务学习与培训说明 一、各科室要制定年度业务学习和培训计划并严格落实，在岗人员参加“三基”培训覆盖率达100%。 二、各科室年度业务学习及培训内容主要包括： 1．专业技术类培训：包括三基三严项目和本科室诊疗指南与操作规范培训（科室必备技术、新技术新项目。非计划再次手术、高风险诊疗技术等） 2．医疗质最与医疗安全管理培训：包括医患沟通与医疗纠纷防范、医疗核心制度、病历书写规范、不良事件报告、危急值报告等：3．科室管理类培训：临床科室主任等管理人员能运用PDCA.追踪方法学、根本原因分析等方法持续改进科室医疗质量管理（临床路径管理、抗菌药物分级分线管理、住院日超30天患者管理）、4．各种应急类培训：各类应急培训（临时停电、网络故障、临时替换主刀医生、 危急重病人的处理与抢救等）。 三、每项培训均要留有工作记录，包括培训计划、培训课件、照片、培训人员签名、培训效果总结，最好有试卷存档。 四、科室每年度对本科室的业务学习与培训进行总结、成效分析，对不足之处分析原因并提出改进措施。在每个季度末以电子文档上报医务处(ayfyylrc@163．com) 业务学习与培训记录 科室：肿瘤内科地点：西区病房楼九楼 培训时问；2012.1. 10 主持人：孙国平 参会人员：孙国平、顾康生、潘跃银、郝吉庆、熊福星、彭西仁、刘虎、吴红阳、张从军、仲飞、焦洋、杜瀛瀛、h丽佳、^笪钱勇、刘萍萍、宁洁、马泰、李敏、黄玮、赵陈琛、全体进修生和研究生培训主题：NCCN癌痛指南、医院核心制度培训、科室应急预案的相关培训 主要内容： 1．疼痛是与实际或潜在的组织损伤或类似损伤相关联的感觉和情绪体验。 2．癌痛病理生理学分类：伤害感受性，神经病理性。
促进合理用药持续改进措施
促进合理用药的监管及持续改进措施 1、药品用药前十名监控：每季度通过HIS系统，对本院单个品种用药金额进行排序，对排在前十位的药品进行公示，连续排名前三位的药品，药事委员会组织专家进行评析，对药事管理委员会认定为明显不合理的品种给予淘汰，淘汰品种半年内不得在购进。 2、医师用药前十名监控：每季度通过HIS系统，对使用了前十名药品的医师，要按照其用药金额进行排序，专业特点和工作量进行综合评价，对排在前十位的进行内部通报，对连续排名前三位的医师用药由药物治疗委员会组织专家进行合理性评析，被认定用药不合理的，医生过度用药，将进行院内公示，并根据医院相关规定进行处理。如发现某种药品的使用不符合诊疗常规，或用量过度，则停止该药品在医院的使用，由质控办和医务科对该医生进行诫勉谈话，并根据情况予以扣当月考核分，每扣1分，年终扣考核奖10元。 3、落实处方点评制度：处方点评小组每月抽取处方不少于100张（或当月处方1‰），由药务处按照点评规范每月对处方、医嘱点评，药务科会同医务科对处方点评小组提交的点评结果进行审核，定期公布处方点评结果，通报不合理处方；根据处方点评结果，对医院在药事管理、处方管理和临床用药方面存在的问题，进行汇总和综合分析评价，提出质量改进建议，并向医院药事管理与治疗学委员会和医疗质量管理委员会报告；发现可能造成患者损害的，应当及时采取措施，防止损害发生。 将处方点评结果纳入相关科室及其工作人员绩效考核和年度考核指标，建立健全相关的奖惩制度。每张不规范处方扣考核分0.5分；不适宜处方扣考核分1分；超常处方扣考核分2分。每扣1分扣考核奖10元。 4、抗菌药使用动态监测与超常预警：每季度对抗菌药和所有药品用量进行统计排名，对药品用量，特别是抗菌药物的用量进行分析，对使用量超常药品及临床用药有异常情况的，无正当理由连续居用药金额第一位的药品、和用量超常增长的药品，给予警告并限期改正，仍至停止该药品的使用。 5、每月进行合理用药指标统计，包括抗菌药物使用率、注射用药比例、基本
科室疑难病例讨论记录本和业务学习与培训记录本
. 业务学习与培训记录本 科室 年年份 2014 无棣县中医院
文档资料Word 目录 1、《业务学习与培训记录本》包括：三基三严、诊疗指南及操作规、新技术培训；（每月1次）； 2、科室业务学习与培训考核小组成员 3、科室业务学习与培训考核小组职责 4、业务学习与培训年度计划 5、业务学习与培训计划的落实（培训时间、培训地点、培训人员、培训对象、培训容、培训签名、课件、讲稿、听课人的记录） 6、业务学习和培训考核记录（考试试卷、考核成绩） 7、业务学习和培训年度总结
2 科室业务学习与培训考核小组成员 组长：XXX副主任医师 副组长：XXX护士长 成员： 职责： 一、制定本年度科室三基三严培训及考核计划、培训目标。确定 重点培训容、培训方法、参加培训人员。根据科室及医院实际情况，可适时调整培训及考核容。 二、具体安排培训时间、地点、及时通知科室人员参加培训。 三、按照考核计划，确定考核具体容、方式，严格考核纪律。 四、严格监督培训及计划落实情况，并及时听取科室人员对培训及考核容、方法的意见、建议，不断改进。 五、对考核不合格人员，需强化培训，确保其达到本年度培训要求、通过考核。
3 2014年XX科年度业务学习计划 时间授课人课题一月 二月 三月 四月 五月 六月 七月 八月 九月 十月 十一月 4 十二月 人感染H7N9禽流感诊疗方案培训记录
培训时间： 2013-07-20 培训地点： XXX医生 办公室 培训对象: XXX科全体医护人员授课人: 培训容: （学习提纲，详见课件可讲稿） 1、 2、 3、 4、 5、
科室疑难病例讨论记录本和业务学习与培训记录本
业务学习与培训 记录本 科室 年份 2014年 无棣县中医院
目录 1、《业务学习与培训记录本》包括：三基三严、诊疗指南及操作规范、新技术培训；（每月1次）； 2、科室业务学习与培训考核小组成员 3、科室业务学习与培训考核小组职责 4、业务学习与培训年度计划 5、业务学习与培训计划的落实（培训时间、培训地点、培训人员、培训对象、培训内容、培训签名、课件、讲稿、听课人的记录） 6、业务学习和培训考核记录（考试试卷、考核成绩） 7、业务学习和培训年度总结
科室业务学习与培训考核小组成员 组长：XXX副主任医师 副组长：XXX护士长 成员： 职责： 一、制定本年度科室三基三严培训及考核计划、培训目标。确定重点培训内容、培训方法、参加培训人员。根据科室及医院实际情况，可适时调整培训及考核内容。 二、具体安排培训时间、地点、及时通知科室人员参加培训。 三、按照考核计划，确定考核具体内容、方式，严格考核纪律。 四、严格监督培训及计划落实情况，并及时听取科室人员对培训及考核内容、方法的意见、建议，不断改进。 五、对考核不合格人员，需强化培训，确保其达到本年度培训要求、通过考核。
2014年XX科年度业务学习计划时间授课人课题 一月 二月 三月 四月 五月 六月 七月 八月 九月
十月 十一月 十二月 人感染H7N9禽流感诊疗方案培训记录 培训时间： 2013-07-20 培训地点： XXX医生办公室 培训对象: XXX科全体医护人员授课人: 培训内容: （学习提纲，详见课件可讲稿） 1、 2、 3、 4、 5、
参加学习人员签名： 注：请将课件或讲稿依次存放于档案盒中，以备查阅、学习。（可多页） 业务学习与培训考核记录
促进临床合理用药的持续改进措施
促进临床合理用药的持续 改进措施 This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020
广州同德医院 药发[2012] 促进临床合理用药的持续改进措施 1、《处方管理办法》已由卫生部发布，于2007年5月1日起施行。为确保《处方管理 办法》在医院及时得以贯彻落实，进一步规范处方管理和用药行为，提高处方质量，促进临床合理用药，防范医疗风险，保障医疗安全，特制定以下具体相关措施： 2、由药剂科负责人对医院用药情况进行全面评估，结合《国家基本药品目录》，收集 汇总同一通用名的不同商品名的药物信息，提供医药药事管理委员会决策 3、召开医院药事管理委员会会议，严格按照《处方管理办法》的相关规定，对医药的 基本用药和特殊诊疗需要使用的其他剂型和剂量规格药品进行遴选；对医药药品采购供应管理制度进行修改，使其与《处方管理办法》的基本原则相一致。 4、对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途 径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等)进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用。 5、根据医院药事管理委员会遴选的医院基本用药和特殊诊疗需要使用的其他剂型和剂 量规格药品，由药剂科编印成册，并进行药品通用名和商品名对照，下发医院各科室，方便临床使用。此后，门诊，住院部处方及医嘱不允许出现任何形式的药品商品名。在此基础上制定医院基本用药目录。
6、进入医院基本用药目录的药品，医师可根据临床需要开具处方使用。进入特殊诊疗 需要使用的其他剂型和剂量规格药品目录的药品，确因治疗需要，必须使用时，可由医师开具处方，经科主任审核签名后方可使用。 7、药剂科和医务处将根据医院的性质，功能和任务定位拟定医院药品处方集，提交医 院药事管理委员会通过执行。 8、医院药事管理委员会将借鉴现代医药科学研究成果，结合临床用药情况，每年对医 药基本用药目录进行一次筛选和更新。 9、按照《处方管理办法》的规定，未取得处方开具，调剂规定资格的临床医学和药学 专业技术人员，不得从事处方开具和调剂工作。 10、医院药事管理委员会会将定期或不定期对不合理处方进行点评和通报。 11、自2007年年5月1日起，药剂科不得计划，购进医院药事管理委员会未遴选通过的 药品，如出现临床治疗特殊需求的情况，必须按照《医院药品采购供应管理制度》规定的程序申请审批通过后方可采购使用。 12、处方点评工作每月开展一次。每次抽查100张门急诊处方，检查内容包括处方书 写、使用通用名称、药品用法用量、抗菌药物的规范使用、处方合理用药评价、处方药品费用等方面,对有代表性的不合格处方,要求各临床科室组织医务人员认真学习，总结经验。 13、每月对住院病人用药情况进行抽查，统计住院病人抗菌药物使用率，并对限制类用 药情况进行跟踪，查看是否有越级使用抗菌药物。
促进临床合理用药持续改进措施
促进临床合理用药持续改进措施 一、单品种用量排名公示制度，通过HIS系统，对本院单个品种用药总量进行排序，排在前3位的药品及供应商进行公示，连续3个月排名前3名的品种暂停采购使用3个月。 二、药品采购限量制度，除基本药物、基础输液和毒、麻、精药品等，其它药品实行限量限额采购，单个品规每次采购金额不超过10万元，每个月不超过20万元，抗菌药物单个品规每次采购金额不超过20万元，每个月不超过40万元。 三、处方点评制度，每月开展处方、医嘱点评，对抽查到的不合理处方、医嘱，每月进行内部公示。由临床药学室按处方点评方法负责点评，并将用药评价结果报临床合理用药监督小组，按我院《处方点评制度和实施细则》进行处罚，并进行内部通报。 四、药品用量动态监测与超常月预警制度，每月统计用药量20万元以上的普通药品和抗菌药物，对其供应商进行警示谈话。 五、临床科室药品费用比月通报制度，实行用药费用比科主任负责制，控制各临床科室用药比例，财务科每月统计各科室收入与用药比，并按照目标管理方案进行处罚或奖励。 六、门诊实行处方最高限额控制，门诊处方（含门诊医师、专家和住院医师）每张最高金额原则上不得超过500元。 七、抗菌药物分级使用权限控制，各级别医师不得越级使用抗菌药物，特殊级抗菌药物的使用必须经专家会诊同意后才能使用，紧急情况下可越级使用但仅限于1天量。 八、药品新品种引进评审制度，新品种进院前将严格审查，防止同一品种药物品牌过多过滥，严格执行“一品两规”制度。从源头上加大对药品使用环节违规行为的控制力度，严肃惩处索拿卡要和收受回扣等违规行为。
药品质量监督管理制度 为提高药品管理质量，促进药品质量管理工作的持续提高，特制定本制度。 一、药剂科药品质量管理小组是医院药品质量管理工作的执行、监督、指导及管理组织，负责医院药品质量管理工作。 二、药品质量监督管理小组负责人由主管药师以上人员担任，科主任、药品仓库负责人、临床药学室负责人、调剂室负责人、制剂室负责人、质检室负责人等组成。 三、药品质量监督管理小组职责 （一）质量监督管理小组依据《药品管理法》、《药品经营质量管理规范》、《处方管理办法》对医院药品质量管理进行监督，并认真落实。 （二）药剂科设置药品制剂检验室，负责日常药品及制剂的质量检测工作。（三）药品质量监督小组定期进行药品质量管理相关法律法规、科室规章制度的学习，保证药品质量监督的科学公正。 （四）药品质量监督管理小组对医院药品质量具有裁决权，工作具有相对独立性。（五）定期抽验购入药品的质量。检查药品库和各调剂科（室）药品质量管理情况，有无过期、变质药品，并做好检查记录。发现疑似质量问题的药品有权停止使用或封存，并报药剂科质量管理小组。 （六）定期对临床科室的备用基数药品、急救药品的保管和质量情况进行检查，发现质量问题应及时与有关科室沟通，并做好相关登记和记录。 （七）药剂科药品质量监督小组应根据监督结果定期进行药品质量监控分析讨论，对期间发生的药品或制剂质量问题，及重大质量技术问题进行讨论，提出改进意见和措施，做好落实，并有详实的记录。 药品质量监督管理小组： 组长：科主任 成员：科副主任及各班组负责人
手术科室质量与安全培训记录
手术科室质量与安全培训记录 培训时间： 培训地点： 主讲人： 培训对象： 培训主题：用“质量追踪法”进行医疗质量管理 培训内容： 在医疗行为的全过程中，医疗风险无处不在。医务人员、患者、医院管理人员、患者家属、涉及医疗行为的各类人员都可能成为医疗风险的责任人或受害者。为了避免医疗风险的发生，提高医疗质量，减少医疗纠纷，改善医院管理，特制订我院医疗风险管理规定。 一、指导原则 医务人员是医疗风险防范的重要责任人，要对可能发生的风险具有预见性，注意发现医疗流程管理中的漏洞和缺陷，关注高风险环节，力求控制。对于不可控风险，要权衡利弊，降低风险。难以避免的风险，一定要向患者交代清楚，征得患者同意后方可实施。 二、医疗风险管理制度 1、院长是全院医疗风险管理工作的第一责任者，主管院长承担主管业务的风险管理责任，各科室主任承担所属科室的医疗风险管理责任。 2、医院各科室员工均有权，也有义务提出全院、科室和岗位工作中的各种医疗风险隐患，规避、控制、上报风险，提出改进措施，
保证医疗工作的安全和质量。 3、医院医疗质量与安全管理委员会、科级质量与安全管理小组负责医疗风险管理工作，通过院科两级管理，定期对医疗风险现状调查、选题、设立目标、原因分析、制定对策、组织实施、效果检查和持续改进措施八大步骤开展日常风险管理工作。 4、院科两级各质量与安全管理组织认真开展医疗风险管理专项整治活动，每月结合实际工作，对风险因素从发生概率及导致后果的严重性方面进行讨论、分析，并记录在案。 5、科级质量与安全管理小组每月进行现有的操作规章、流程指南的学习，避免可预测的医疗风险。 6、科级质量与安全管理小组每月一次或一旦发现新的医疗风险因素，即时召开专题会，查找、研讨、分析并寻找有效解决方法。各科可自行解决者自行解决，若需医院协调，则上报至门诊办公室（门诊科室）或医务科（病房科室）。在每月活动中，查找出的风险、隐患，科内首先提出处理意见，并在科内或病区内尽可能广泛地征求员工的意见，选择最优方案落实，并将所采取的措施通报科内。 7、院长每半年对医疗质量与安全管理委员会活动记录进行检查，医疗质量与安全管理委员会每季度对科级质量与安全小组活动记录进行检查，并以询问方式了解科室员工对所记录的已施行的改进措施的知晓情况。检查各种管理措施的落实情况，对其有效性、实际性及便捷性进行评估。对于不完善的措施进一步进行分析、整改，直
2017年下半年医院感染持续改进措施
雅安市名山区中医医院 医院感染控制质量与持续改进措施 （2017年下半年） 一、申请增加院感科人手 因医院感染工作的要求越来越高，需要开展很多具体工作，加上中央环保督查，要求医疗废物、废水必须进行规范化管理，暂存点建设也需要进一步完善，增加必要的设施设备，院感科人力资源不足的窘迫状况更现凸出。经反复请示院部，同意院感科增加一名人手。只有保障充足的人力资源，才能有力推进医院感染工作向更高层次提升。 二、尝试开展现患率调查 为进一步贯彻落实卫生部《医院感染管理办法》、《医院感染监测规范》及《二级综合医院评审标准（2012年版）》要求,评估抗菌药物使用、治疗用抗菌药物微生物送检率，了解我院医院感染的实际发生率。9月28日，院感科在分管院领导的大力支持下，及各科主任、护士长和医院感染质控小组成员的共同努力下，完成了2017年度的医院现患率调查。所有科室的住院患者均参与调查，包括当日出院、转科、死亡的患者，不包括当日新入院的患者。调查采用床旁调查和病历调查相结合的方法，登陆我院一体化医疗信息平台，逐一填写《个案登记表》。由于对医院感染实时监控横断面
调查工作平台不熟悉，本次调查的所有病例资料暂采用手工方式进行统计分析。 三、每季度召开医院感染联席会议 按照名中医发【2015】4号《雅安市名山区中医医院医疗质量控制管理实施方案》，各部门每月对全院各科室例行检查，每季度召开医院感染联席会议。下半年发现各科室存在的主要问题：医护人员手卫生依从性不高；无菌物品保管不符合规范；医疗废物分类不清，与生活垃圾混装；一次性针灸针、一次性口罩及帽子过期存放；洗手液无开瓶标签，存在使用日期超前记录现象；各种登记本记录不完善。抗菌药物的使用：内科、外科住院患者抗菌药物DDDs明显超过科室DDDs，主要是使用头孢噻肟钠和阿莫西林克拉维酸钾的现象较突出。康复科与五官科抗菌药物DDDs稍微超量，要引起重视。合理用药方面：I类切口预防性使用抗菌药物品种选择不合理；阿莫西林克拉维酸钾、盐酸克林霉素无适应症用药；换用抗菌药物未注明原因。 名山区中医医院感染管理科 2017年12月18日
【实用】药事与药物治疗管理的持续改进措施√
药事管理委员会持续改进措施 一、认真组织学习《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法》等有关法律法规并贯彻落实，健全药品质量保障及药品供应管理体系，为病人提供安全、及时、人性化的临床药学服务。 二、制订各项规章制度，禁止非药学专业技术人员从事药学技术工作；药品供应以保证质量、满足临床需要为目的；进一步完善突发事件药品供应与药事管理机制，完善药品监控体系。 三、坚持抗菌药物分级使用，开展抗菌药物临床应用监测，实施医院《抗菌药物临床应用实施细则》，加强抗菌药物临床应用的管理与培训。 四、逐步建立药品用量动态监测及超常预警制度，控制药品收入占医院总收入的比例，每季度对用药金额排名前10名的药品采取重点监测、限制使用等措施。 五、药剂科建立“以病人为中心”的药事管理工作模式，对病人服务热情细致，认真交待药品的用法用量及使用注意事项；为病人提供合理用药的咨询服务；要制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。 六、药学专业技术人员负责合理用药的监督、指导、评价，开展药物安全性监测，特别是对用药失误、滥用药物的
监测；充分发挥药剂科作为医院药品不良反应监测科室的职能，指导、协助医师开展药物不良反应监测。 七、要加强对特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品购置、使用与安全保管。 八、药剂科主任须向医院药事管理委员会定期或不定期报告药事管理工作，提出意见和整改措施；每月开展科内质量管理与持续改进的活动，研究药事管理整改措施。 药事管理与药物治疗学委员会 2018年12月30日
药事管理委员会持续改进措施 （一）医院药事管理工作和药剂科设置以及人员配备符合国家相关法律、法规及规章制度的要求；建立与完善医院药事管理组织。 （二）经医院合理遴选的药品有适宜的贮备，并能有效控制药品质量，随时可供临床使用。 （三）正确、安全地贮存药品；药品调剂、制剂配制及临床静脉用药调配符合相关规定，保证在安全、清洁或洁净的环境中进行。 （四）有相关规章制度和程序，规范处方（用药医嘱）开具、抄录、审核、调配、核发、用药交代和监测等行为。（五）医师、药师、护士按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。 （六）医师、药师按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制。 （七）加强各科室备用药品的领用、补充管理，规范领用、补充流程，保证药品质量，药剂科对急救等备用药品管理情况每日检查一次，对存在问题督促科室及整改，并上报医务科。