科室合理用药持续改进工作记录表
2019科室医疗质量、安全管理持续改进记录本
科室医疗质量、平安管理持续改良记录本科室：年度：子昂街道城西卫生效劳中心医疗质量与平安管理小组工作制度为进一步提高科室管理能力，保障医疗质量与平安，根据?社区医院创立?等文件要求，特制定本制度。
一、科室医疗质量与平安管理小组人员组成各科室应成立由科主任和护士长任组长，科副主任任副组长，各医疗诊疗组组长及其他相关人员为成员的医疗质量与平安管理小组。
管理小组设一名专职质控员，负责科室医疗质量与平安活动本的记录等工作。
二、医疗质量与平安管理小组工作职责〔一〕建立本科室医疗质量与平安管理方案，包括：建立质量与平安管理目标、指标、方案、措施、效果评价及信息反应等，加强医疗质量关键环节、重要岗位的管理。
〔二〕建立健全和落实本科室各项规章制度、人员岗位职责和相关技术标准、操作规程、诊疗标准。
〔三〕做好本科室人员、技术、设备的权限与资格管理，确保依法执业。
〔四〕加强根底、环节质量和终末质量管理，用诊疗常规指导对患者诊疗工作，要应用临床路径与单病种质量管理标准临床诊疗行为。
〔五〕对科室医疗质量与平安管理方案、医疗工作制度的落实等进展自查、分析、评估、整改，同时依据医疗质量与平安管理部门督查结果进展持续改良。
〔六〕加强对运行病历质量、终末病历质量的自查与管理。
〔七〕加强科室医疗质量和平安教育，结实树立质量和平安意识，提高全员质量管理与改良的意识，严格执行医疗技术操作标准和常规。
〔八〕组织本科室医务人员进展“三基三严〞的培训和考核，必须人人达标。
〔九〕分析、评估科室医疗质量平安事件，发现缺陷并进展改良。
〔十〕学习应用质量管理工具对科室医疗质量与平安进展定期评价，持续改良医疗效劳质量。
〔十二〕定期向中心医疗质量与平安管理主管职能部门〔医计科〕汇报科室医疗质量与平安工作。
三、工作要求1．各科室医疗质量与平安管理小组组长应主动领导本组成员开展工作，在每年 2 月前完成当年本科室医疗质量与平安管理方案的制定。
2.管理小组每月至少 1 次对本科室医疗质量与平安管理方案、制度的落实指标进展自查、分析、整改、持续改良。
医院抗菌药物使用持续改进记录表(PDCA循环)
医院抗菌药物使用持续改进记录表(PDCA循环)XX医院抗菌药物使用持续改进记录表科室：临床药学办公室、感染科监测项目：门诊抗菌药物使用、围手术期抗菌药物使用、住院患者抗菌药物使用预期目标：提高我院抗菌药物使用合理性监测结果：门诊抗菌药物使用问题：1.单次剂量过小对医生的出现的不抗菌药物使用频次。
例如：成人阿莫西林钠舒巴坦钠单次给药合理使用问题进行不合理情况、单次剂量0.75g。
2.药物使用频次不适宜。
例如：面对面沟通，经剂量使用不合理情况。
头孢氨苄处方医嘱每日一次给药。
3.无适应症用药。
例如：诊断体检处方开甲硝唑。
4.溶媒用量过小。
例如：磷霉素6g溶媒100ml。
5.个别医生对抗菌治疗药物选择不适宜。
例如：诊断胆囊炎不选推荐治疗药物1、2代头孢菌素、阿莫西林钠舒巴坦钠等药物而选用磷霉素。
进一步持续加强督导，奖惩制改进。
围手术期抗菌药物使用问题：1.Ⅰ类切口术前不用抗菌药物，术后使用抗菌药物。
2.Ⅰ类手术期抗菌药物使用合理率有所提高，但切口术后预防使用抗菌药物时间过长。
例如：冠脉搭桥术后预防头孢呋辛5天。
3.Ⅰ类切口预防用药选择不适宜。
例如：室间隔修补术出现预防使用抗菌药物情况未在预防用药选择头孢哌酮钠舒巴坦钠。
4.冠脉造影术后预防使用抗菌药物。
5.单次给药剂量过大。
例如：头孢呋辛预防给药单次剂量3.75g。
6.给药频次不适宜。
例如：氨曲南一日一次给药。
7.手术时间>3小时术中未追加使用抗菌药物。
持续改进。
住院患者抗菌药物使用：1.越级使用抗菌药物，无细菌等微生物感染的临床诊断。
2.限制级抗菌药物送检率47%，低于卫生部要求。
3.抗菌药物使用频次得到普遍改善，目前偶有限制级抗菌药物出现频次不适宜情况。
菌药物使用管理制度”等相关制度，明确了医生的处方权限、药物使用规范和管理要求。
3.加强培训宣传。
针对医务人员的抗菌药物合理使用知识和技能进行培训，开展宣传活动，提高医务人员的合理用药观念和认知水平。
药房医疗质量管理和持续改进记录
药房医疗质量管理和持续改进记录
一、医疗质量管理部分
1.质量管理目标和策略：
-目标：提高患者用药安全和药物治疗效果。
-策略：采取全面质控、流程管理和风险管理相结合的方式，建立质量管理体系。
2.责任分工：
-药剂师：负责处方审核、药物指导、用药监测等工作。
-护士和药房员：负责药品的储存、配药、发药等工作。
-医院管理部门：负责协调和监督各部门的质量管理工作。
3.质量控制措施：
-药物配送：严格按照规定的操作流程和质量标准进行药物配送，确保药物的质量和准确性。
-药物管理：建立药物分类、编码和储存规范，确保药物的鉴别和使用方便。
-用药监测：对患者进行用药监测，及时发现药物不良反应和用药问题，采取相应措施，指导患者合理用药。
二、持续改进部分
1.质量管理评估：
-定期进行药房质量管理评估，结合相关指标和评估结果，对质量管理工作进行总结和分析，发现问题，提出改进意见。
2.异常事件处理：
-对发生的药物事故和不良反应进行调查和分析，找出原因，采取纠正措施，防止事件再次发生。
3.员工培训和提升：
-定期组织培训和学术交流会议，提高医务人员的专业知识和技能，保障质量管理工作的顺利进行。
4.持续改进计划：
-根据质量管理评估和异常事件处理的结果，制定持续改进计划，明确改进目标和具体措施，确保持续改进工作的顺利进行。
药房医疗质量管理和持续改进记录是药房质量管理工作的重要文件，记录了医疗质量管理的目标、策略和具体措施，以及持续改进的计划和实施情况。
通过对这些记录的审核和分析，能够及时发现问题，并采取相应的改进措施，提高药房的医疗质量和服务水平。
科室日常医疗质量自查与持续改进
检查日期检查人员
1.三级查房制度落实
2.交接班制度的落实
3.查对制度的落实
4.会诊制度的落实
5.医嘱制度及病历书写标准的执行
6.岗位职责落实情况
7.上级医师及时签字审核情况 8..首诊负责制度落实
死亡病例、疑难、危重病例的处理
急救技术掌握情况、急救药品、器械的管理
11.特殊药物的管理 12.科室内各种医疗文件及登记本完成情况
13.临床路径单病种落实情况
14.抗菌药物合理使用 15.重耐药菌的预防与控制
16.合理用药落实情况 17.临床用血管理
检查者签名：年月日主任签名：年月日
检查日期检查人员
1.医疗纠纷、医疗过失、医疗事故预防
医疗不良事件、医疗器械不良事件预防及处置
药品不良反响监测和报告制度的落实
4.医患沟通落实情况
检查者签名：年月日主任签名：年月日
检查日期检查人员
1.麻醉术前访视、术后交接班及手术随访
2.手术分级管理执行情况
3.手术安全核查、手术风险评估
4.未手术期管理
5.术前讨论、手术通知单审阅、大手术和高位手术请
示报告制度 6.切口愈合情况 7.医疗技术准入落实情况
检查者签名：年月日主任签名：年月日。
2013年药事管理持续改进记录表
药事管理持续改进记录表填写要求
1、医院成立药事管理委员会，并设有办公室负责日常事务。
2、药事管理持续改进记录表由委员会主任负责，办公室主任负责填写。
3、每年度委员会要制订药事管理持续改进计划及药事管理控制指标。
4、根据医院药事管理委员会的药事管理控制重点内容制订每月药事管理控制重点内容。
5、医院药事管理持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由委员会主任审阅后要求相关科室整改。
6、年终药事管理委员会对本年度工作进行汇总。
医院每月药事管理改进重点
九月份：开展不良反应监测培训，加强不良反应搜集报告；十月份：规范医师处方，对医师进行合理用药点评；
十一月份：健全药事管理组织，开展抗菌药物专项整治；十二月份：组织编辑医院基本用药供应目录；
医院日常药事管理与持续改进记录
检查日期检查人员
主要检查内容临床科室不良反应培训知识了解情况和不良反
应收集情况
药事管理存在的问题不良反应收集不力，各科医护人员对不良反应
认识不足；
改进措施加强对医护人员不良反应相关法律知识培训，要求科室对不良反应监测报告相关知识进一步学习。
效果评价临床医师对不良反应监测上报工作认识有所改
进
检查记录员
委员会主任签字。
科室医疗质量管理与持续改进记录本.doc
医疗质量管理与持续改进记录本科室：___________年度：___________医疗质量管理与持续改进记录本填写要求1、科室成立以科室主任为组长的医疗质量控制小组，科室质控活动每周至少二次，每月至少八次，月底进行汇总，月末上交医务科备查。
2、本质量控制记录本由各科室主任负责组织填写。
3、每年度科室要制订年度医疗质量控制计划。
4、本科室医疗质量管理与持续改进实施方案5、本科室医疗质量控制指标。
6、院办下发的医疗服务质量整改通知7、根据存在的问题制订相关整改措施（含终末病历及运行病历），并对整改措施进行效果评价，由科室主任审阅后签字负责，交医务科审查。
8、每半年进行一次工作小结，每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
二级综合医院住院患者医疗质量与安全监测指标（一）住院重点疾病：总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。
1.急性心肌梗塞ICD-10：I21-I22。
2.充血性心力衰竭ICD10:I50.0。
3.脑出血和脑梗塞ICD10:I60-I63。
4.创伤性颅脑损伤ICD10:S06。
5.消化道出血（无并发症）ICD10: K25-K28伴有.0-.2，.4-.6亚目编码，K29.0,K92.2。
6.累及身体多个部位的损伤ICD10: T00-T07。
7.细菌性肺炎（成人、无并发症）ICD10: J10.0,J11.0，J12-J18 （不包括J17*）。
8.慢性阻塞性肺疾病ICD10:J44。
9.糖尿病伴短期并发症与长期并发症ICD10:E10-E14。
10.结节性甲状腺肿ICD10:E04。
11.急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿ICD10:K35.0，K35.1。
12.前列腺增生ICD10:N40。
13.肾功能衰竭ICD10:N17-N19。
14.败血症（成人）ICD10:A40-A41。
15.高血压病（成人）ICD10:I10-I15。
16.急性胰腺炎ICD10:K85。
门诊医疗质量与持续改进检查表
不符合书写规范酌情扣分。
10
严格执行传染病预检分诊和报告制度,符合医院感染控制要求（20分）
1、执行《中华人民共和国传染病防治法》,疫情报告及时准确并有登记。
未及时上报疫情者不得分。
5
2、严格遵照预检、分诊制度,发现传染病或疑似传染病患者,到指定隔离室诊治,并做好必要的隔离和消毒。
三庄中心卫生院
门诊医疗质量与持续改进检查表
检查人员:检查时间:得分:
检查项目
检查要点
检查方法
分值
得分
严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章（20分）
1.无非卫生技术人员从事诊疗活动。
使用非卫生技术人员从事诊疗活动的,当
月质控考评为零分。
3
2.所有在科室执业的医师、护士均已注册。
有一名执业的医师或护士未注册的,当月质控考评为零分。
3
2、门诊医师按时上班,坚持专家/专科门诊,不套排,不随意停诊,不随意顶替,更不允许进修生、培训生、实习生单独上门诊。
发现不按时出诊,套排,顶替者不得分。
3
3、严格执行首诊负责制,门诊会诊制。
未严格执行者视其情况酌情扣分。
3
4、对门诊医师“合理检查,合理治疗,合理用药”有具体的监督措施。
无监督措施不得分,监督措施不到位者视情况酌情扣分。
3
3.执业医师、护士无超范围执业。
发现一起执业医师或护士超范围执业的,当月质控考评为零分。
2
4.无虚假、违法医疗广告。
发布虚假、违法医疗广告的,当月质控考评为零分。
2
5.卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。
不符合人事科规定要求的酌情扣分。
2
6.护士与床位比例符合医院规定的要求。
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
王能军2016年06月30日
科室日常医疗质量与持续改进记录
检查日期
2016、4、30
检查人员
王能军、王玉娇、侯蕾蕾
主要检查内容
急救药品、器械（包括车载设备）的管理制度
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
1、吸痰器清洁不到位，救护车氧气湿化瓶内盐水放置时间长。责任人：护士、护士长
2、急救车内备用注射液体因夏季气温高，有存在变质可能。责任人：护士、司机
3.仪器交接及维护保养记录不规范
责任人：责任护士、护士长
改进措施
1、护士长定期加强监督、检查
2、明确责任、责任到人，班班检查
3、加强教育、经济处罚
4、备用液体每天上班前更换，出诊箱放置护办室，每次出车时在搬至车内。与医院沟通必要时修建车库。
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
检查日期
2016、5、31
检查人员
王能军、韦玉萍、陈广社
主要检查内容
门急诊病历书写
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
1、病历不及时完成责任人：肖晓鹏、文倩珍
2、首页漏项目责任人：杨凯肖晓鹏、文倩珍
3、无月经史及药物过敏史责任人：韦玉萍
4、体格检查过于简单，无重要阴性征责任人：文倩珍
效果评价
有所改进、达到预期目标
质控员签字
王玉娇2016年4月30日
科主任签字
王能军2016年4月30日
改进措施
1、加强相关法律法规的学习，提高认识。
2、加强相关知识的学习。
3.科室晨会通报，个别谈话；对再次发生不合理用药与绩效挂钩
效果评价
科室药占比：33.08%变为31.35%，抗菌药物使用率：26变为38%（抗菌药物使用率上升可能与近期发热及腹泻病人增多有关系）