医院电子病历档案的归档
电子病历管理办法最新版
电子病历管理办法最新版一、前言随着信息技术的飞速发展，电子病历在医疗服务中发挥着越来越重要的作用。
为加强电子病历的管理，确保病历的真实性、完整性、安全性和可追溯性，提高医疗服务质量，依据国家相关法律法规，特制定《电子病历管理办法最新版》。
本办法旨在规范电子病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封等环节，以保障患者权益，促进医疗事业的健康发展。
二、病历保存管理1. 医疗机构应当建立健全电子病历保存管理制度，确保电子病历的长期保存、安全可靠。
2. 电子病历保存应当采用国家认可的技术手段，实现病历数据的实时备份、定期备份和异地备份。
3. 医疗机构应当对电子病历保存设备进行定期检查和维护，确保设备正常运行，防止数据丢失。
4. 电子病历保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，至少保存15年。
特殊病例需延长保存期限的，由医疗机构根据实际情况确定。
5. 医疗机构应当设立专门的电子病历保存场所，确保病历数据的安全、保密和便于查阅。
6. 电子病历保存过程中，医疗机构应当采取有效措施防止病历被篡改、删除和泄露。
7. 医疗机构应定期对电子病历进行整理和归档，确保病历的完整性和可追溯性。
8. 医疗机构应建立健全电子病历销毁制度，对达到保存期限的病历进行合规销毁。
9. 医疗机构应建立电子病历保存管理档案，详细记录病历保存、备份、查阅、销毁等情况，以便于审计和监管。
三、病历书写1. 书写原则（1）及时性：医务人员应当在与患者诊疗活动结束后及时完成病历书写。
（2）真实性：病历内容必须真实反映患者的病情、诊疗经过及医务人员的行为。
（3）完整性：病历应包含所有必要的医疗信息，确保诊疗活动的连续性和完整性。
（4）规范性：病历书写应遵循医学专业知识和医疗文书书写规范。
2. 书写要求（1）字迹清楚，表述准确，不得涂改、伪造。
（2）使用规范的医学术语，避免使用缩写、简写，除非是公认的标准缩写。
（3）病历内容应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗计划及实施情况等。
病历档案管理制度及流程
一、目的为了规范病历档案管理工作，确保病历档案的完整、准确、安全和保密，提高病历档案的管理水平，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于本医疗机构内所有病历档案的管理工作。
三、职责1. 病案管理部门负责病历档案的收集、整理、归档、保管、查询、利用、销毁等工作。
2. 临床科室负责病历的书写、修改、保存和提供。
3. 信息科负责电子病历的管理和维护。
四、病历档案管理制度1. 病历书写规范病历书写应当符合《病历书写基本规范》的要求，做到客观、真实、准确、及时、完整、规范。
2. 病历归档（1）出院（死亡）72小时后的病案应回收到病案室，复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。
（2）患者的住院病历由所在病区负责集中、统一保管。
（3）病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。
3. 病历保管（1）病历因医疗活动需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。
（2）病人转科时，病历不得交病人或家属转送；病人转院时，病历不得借出。
（3）病区医务人员应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。
4. 病历查询与利用（1）因医疗、科研、教学需要查阅病历的，必须是医院医护人员持签名的借阅单到病案室登记查阅，阅后立即归还，不得随意带出病案室。
（2）如必须借出时，需办理借阅手续，并在2周内归还。
5. 病历销毁（1）病历保存期限自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。
（2）保存期满后，经批准后方可销毁。
五、病历档案流程1. 病历书写临床科室医务人员按照《病历书写基本规范》的要求，对患者进行病历书写。
2. 病历归档（1）病区在患者出院后72小时内，将病历归档至病案室。
（2）病案室对归档的病历进行整理、编号、归档。
3. 病历保管病案室对归档的病历进行保管，确保病历的完整、准确、安全和保密。
4. 病历查询与利用（1）医务人员因医疗、科研、教学需要查阅病历，需持签名的借阅单到病案室登记查阅。
谈医院电子病历档案的收集与归档
谈医院电子病历档案的收集与归档摘要：医院信息化的发展，计算机办公已广泛应用于日常办公和业务管理，由此产生了大量的电子数据。
在医院医生为患者诊疗过程中产生的电子数据、记录和图像等材料以数字形式产生和保存，由此产生了大量的电子病历档案。
如何做好电子病历档案的收集与归档，事关档案的齐全与完整，影响到以后档案服务医院业务建设发展的质量。
本文就如何做好电子病历档案的收集与归档谈几点认识。
关键词：电子病历档案;收集;归档如今，信息技术的发展进步，给人们带来了工作生活质量的便捷。
当信息技术应用于医院业务工作，进而产生和形成电子病历后，为医生和患者无疑都提供了很大方便。
作为医生在多次诊疗过程中，可以将诊疗记录随时存放于患者个人电子信息之中，方便随时调阅查看有关诊疗记录；作为患者通过医院就诊时形成的接诊卡或者身份证就能够做到诊断取药与一体化，节省了时间。
电子病历作为医疗信息和医疗数据的载体，自然成为今后医疗发展的方向，实施电子病历管理服务，节省就诊和诊疗时间的同时，优化了医疗资源，提升了诊疗的质量，让诊疗变得更加快捷、准确和规范。
一、电子病历档案收集的内容做好电子病历档案材料的收集，是做好档案管理的首要程序，只有加强收集，明确收集范围和内容，确保收集信息齐全完整，才能确保电子病历档案的质量。
（一）电子病历档案基本情况材料。
就诊者的基本情况应当包含个人的基本信息如患者年龄、职业、就诊时间，医保参与情况以及联系方式等；还包括与患者疾病有关的生活习惯和爱好，如抽烟史、是否酗酒、睡眠等情况的记录。
除了以上患者通有的基本信息记录外，最关键的是电子病历档案应该包括一些临床检查的信息记录，包括长期患有的疾病情况，家庭家族病史、血型、症状等系列临床资料。
（二）疾病诊疗过程形成的材料。
一套完整的疾病诊疗记录需要进行连续不间断的形成，甚至是实施动态管理性记录，包括诊疗过程和治疗方法、所用药物，检查形成的图片、检测数据指标及诊疗结果等有关医嘱记录材料。
病历资料归档系统
病历资料归档系统1. 系统概述病历资料归档系统是一款专门为医疗机构设计的资料归档和管理软件。
该系统旨在帮助医院、诊所等医疗机构高效、安全地管理和归档病历资料，提高医疗服务质量和工作效率。
通过使用本系统，医疗机构可以实现病历资料的电子化、标准化和自动化管理，方便医护人员快速查找、统计和分析病历信息，为临床决策提供有力支持。
2. 系统功能病历资料归档系统主要包括以下几个功能模块：2.1 病历资料录入医护人员可以通过系统录入患者的病历资料，包括基本信息、诊断、治疗方案、检查结果、用药记录等。
录入的病历资料应遵循国家相关医疗规范和标准，确保资料的准确性和完整性。
2.2 病历资料审核病历资料录入后，需经过相关人员审核，确保资料的准确性和合规性。
审核通过后的病历资料将进入归档流程。
2.3 病历资料归档审核通过的病历资料将自动归档，形成电子病历档案。
归档后的病历资料可进行查询、统计和分析。
2.4 病历资料查询医护人员可以通过关键词、病历号、患者姓名等多种方式查询归档后的病历资料，便于临床诊断和治疗。
2.5 病历资料统计与分析系统提供了丰富的统计和分析功能，包括病历资料的汇总、趋势分析、异常指标预警等，为医疗机构的管理和决策提供数据支持。
2.6 权限管理系统实现了严格的权限管理，根据不同角色的医护人员设置不同的操作权限，确保病历资料的安全性和保密性。
2.7 系统设置与维护系统管理员可以对系统进行设置和维护，包括用户管理、角色设置、参数配置、数据备份等。
3. 系统优势病历资料归档系统具有以下几个显著优势：1. 提高工作效率：通过电子化、自动化管理，节省了医护人员在病历资料整理、归档方面的时间，提高了工作效率。
2. 提高病历资料质量：系统遵循国家相关医疗规范和标准，确保了病历资料的准确性和完整性。
3. 方便查阅与统计：系统提供了便捷的查询、统计和分析功能，为临床诊断、治疗和科研提供有力支持。
4. 保障病历资料安全：系统采用严格的权限管理，确保病历资料的安全性和保密性。
临床病例规范编写与归档制度
临床病例规范编写与归档制度第一章总则第一条为了规范医院的临床病例管理工作，提高病例记录质量，加强病例信息的归档和保密工作，保障医疗质量和医疗安全，特订立本规章制度。
第二条本规章制度适用于本医院全部临床科室和相关人员，负责病例记录和管理工作的医务人员必需遵守本规章制度。
第三条病例规范编写与归档制度是指临床病例的记录、整理、归类、归档等相关工作，包含电子病历和纸质病历两种形式。
第二章临床病例记录第四条医务人员在接诊患者后应及时、准确地记录患者的基本信息、病史、体格检查结果、诊断情况、治疗方案、处方药物等内容，确保完整、准确。
第五条病历记录应包含以下内容： 1. 患者基本信息：包含姓名、性别、年龄、联系方式等； 2. 病史记录：包含既往病史、个人病史、家族病史等； 3. 体格检查结果：认真记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压、心电图等检查结果； 4. 辅佑襄助检查结果：如试验室检查、影像学检查、病理检查等结果； 5. 诊断与治疗计划：包含初步诊断、辨别诊断、治疗方案、手术布置等； 6. 治疗过程记录：认真记录患者的治疗过程和治疗效果； 7. 出院记录：包含出院时患者的病情、治疗效果、病愈引导等； 8. 护理记录：包含患者的护理过程记录和护理效果评估。
第六条医务人员记录病历时应注意以下要求： 1. 严禁使用患者的真实姓名或其他可以直接或间接识别个人身份的信息； 2. 应使用规范化的词汇和缩写，确保记录的准确性和可读性； 3. 严禁编辑、更改已保管的病历信息，如需更改应依照规定进行修正或注销； 4. 临床病历应当及时记录，发生的紧要医疗事件和处理结果必需在24小时内完成记录。
第七条医务人员应保持病案书写的规范，在病历上签名，并注明所在科室和日期。
第三章临床病例归档第八条医务人员应依照病历归档的要求，及时将电子病历和纸质病历有序归档，确保病历的可查阅性。
第九条电子病历归档要求： 1. 电子病历应存储在特地的电子病历系统中，确保数据安全性； 2. 要定期进行电子病历备份，并妥当保管备份数据； 3. 全部电子病历应依照病历编号和患者姓名进行归类和整理；4. 电子病历应设有日志记录，记录病历的访问、修改和查阅情况。
电子病历管理规范2024
电子病历管理规范2024一、前言电子病历管理规范2024旨在加强我国医疗机构电子病历的管理，保障患者隐私权益，提高医疗服务质量。
随着信息技术的不断发展，电子病历已成为医疗机构日常工作中不可或缺的部分。
为确保电子病历的完整性、真实性和可追溯性，特制定本规范，适用于各级医疗机构电子病历的保存、书写、归档、查阅、复制及质量管理。
二、病历保存管理1. 医疗机构应建立健全电子病历保存管理制度，确保电子病历在存储、传输、备份、恢复等环节的安全、可靠。
2. 电子病历的保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，至少保存15年。
对于特殊病例，如罕见病、疑难病、死亡病例等，保存期限可适当延长。
3. 医疗机构应采取有效措施，防止电子病历在保存过程中被篡改、丢失或泄露。
具体措施包括：（1）实行权限管理，严格限制对电子病历的访问、修改、删除等操作权限；（2）定期对电子病历进行备份，确保数据安全；（3）对重要电子病历实行加密存储，提高数据安全性；（4）建立完善的网络安全防护体系，防止外部攻击导致数据泄露。
4. 医疗机构应定期对电子病历保存设备进行维护、检查，确保设备正常运行，防止因设备故障导致数据丢失。
5. 医疗机构在电子病历保存管理中，应遵循国家有关法律法规，确保患者隐私权益不受侵犯。
本规范为医疗机构电子病历管理提供了基本要求，医疗机构可根据实际情况制定具体实施细则，确保电子病历的管理工作落到实处。
三、病历书写1. 病历书写基本要求（1）病历书写应客观、真实、准确、及时，反映患者病情及诊疗过程；（2）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用模糊不清、容易引起误解的词汇；（3）病历书写应字迹清楚、表述完整，不得随意涂改、撕毁；（4）病历书写应遵循国家卫生健康部门的相关规定，确保病历内容的合规性。
2. 病历书写内容（1）患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业等；（2）主诉、现病史、既往史、家族史、个人史等；（3）体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等；（4）病程记录、手术记录、麻醉记录、护理记录等；（5）医嘱、药物使用记录、治疗效果及不良反应等；（6）转诊、会诊、出院记录等。
住院病历归档管理制度
一、归档范围
1.1凡是在我院住院治疗的患者，其病历资料均应纳入归档管理范围。
1.2归档病历资料包括但不限于：门急诊病历、住院病历、手术病历、护理病历、检查检验报告、病理报告、医嘱单、体温单等。
二、归档流程
2.1住院病历由责任医生负责整理，确保病历资料的真实性、完整性和准确性。
2.2责任医生在患者出院后规定时间内，将病历资料提交至病案室。
16.1在病历归档管理中，遵循医学伦理原则，尊重患者隐私权和自主权。
16.2加强对医务人员的伦理道德教育，提高其在病历归档工作中的职业道德水平。
16.3建立伦理审查机制，对病历归档中可能涉及的伦理问题进行审查，确保符合伦理规范。
十八、病历归档的持续发展
17.1关注国内外病历归档管理的新趋势、新技术，不断引入先进的管理理念和方法。
2.3病案室工作人员对提交的病历资料进行审核，确保符合归档要求。
2.4审核通过的病历资料，由病案室进行编目、装订、归档。
三、归档要求
3.1病历资料应按照规定的时间节点提交，原则上患者出院后3个工作日内完成归档。
3.2病历资料应保持整洁、完好，不得有缺页、破损、涂改等情况。
3.3病历资料中的签名、日期等应清晰可辨，严禁代签名、空白签名。
九、病历归档的应急预案
9.1制定病历归档突发事件应急预案，包括病历资料丢失、火灾、系统故障等情况的处理流程。
9.2定期组织应急预案演练，提高病案室工作人员应对突发事件的能力。
9.3在发生病历归档相关突发事件时，及时启动应急预案，降低事件对病历资料的影响。
九、病历归档的持续改进
9.4建立持续改进机制，对病历归档过程中出现的问题进行追踪分析，制定改进措施并实施。
门诊电子病历管理规定
门诊电子病历管理规定一、前言为确保门诊电子病历的完整性、准确性和安全性，提高医疗服务质量，根据国家相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本规定。
本规定明确了电子病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封、质量管理等方面的要求，适用于我院门诊电子病历的管理。
二、病历保存管理1. 门诊电子病历应采用我院指定的信息系统进行存储和管理，确保数据安全、稳定、可靠。
2. 信息系统应具备以下功能：（1）自动备份：每日自动对电子病历进行备份，备份数据应存储在安全可靠的环境中。
（2）数据恢复：在数据丢失或损坏时，能够及时恢复至最近一次备份状态。
（3）访问控制：对电子病历的访问进行权限管理，确保只有授权人员才能查看、修改病历。
（4）操作记录：记录所有对电子病历的操作，包括操作人员、操作时间、操作内容等。
3. 门诊电子病历保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，不少于15年。
4. 保存期满后，经医院批准，可对电子病历进行销毁。
销毁过程应有详细记录，并由负责人签字确认。
5. 门诊电子病历的保存介质应定期检查，发现问题及时处理，确保病历数据的完整性。
6. 严禁任何人擅自删除、修改、泄露门诊电子病历信息，一经发现，将严肃处理。
7. 医院应定期对门诊电子病历保存管理情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历安全。
三、病历书写1. 病历书写要求（1）病历书写应客观、真实、准确、及时、完整。
（2）病历内容应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、医嘱等。
（3）病历书写应使用规范的医学术语，字迹清楚，不得涂改。
（4）病历书写应采用打印或电子签名，电子签名应具有法律效力。
2. 病历书写时间要求（1）初诊病历应在就诊当日完成。
（2）复诊病历应在就诊当日或次日完成。
3. 病历书写责任（1）初诊病历由接诊医师负责书写。
（2）复诊病历由复诊医师负责书写。
（3）实习医师书写的病历，需由指导医师审阅、修改并签名。
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医院电子病历档案的归档
随着信息化技术的快速发展，电子病历已经成为医院管理和医疗服务中必不可少的重
要工具。
电子病历不仅可以方便医生记录、管理患者的病历信息，还可以提高医院的医疗
服务水平，保障患者的隐私安全。
随着电子病历数量的不断增加，医院如何对电子病历进
行有效的归档管理，成为了一个亟待解决的问题。
1. 电子病历归档的重要性
电子病历归档管理是医院信息化建设中非常重要的一环，它关系到医院的医疗质量、
患者的隐私安全和医院的管理效率。
传统的纸质病历归档方式已经不能满足医院管理的需求，而采用电子病历的归档管理可以提高归档效率，降低管理成本，保障数据的安全性和
隐私性，提高信息的利用价值。
在进行电子病历归档管理时，需要遵循一些原则，以确保归档的准确性、完整性、安
全性和可追溯性。
首先是原始性原则，即归档的电子病历必须是原始的，不能被篡改和修改。
其次是完整性原则，归档的电子病历必须是完整的，不能有遗漏和缺失。
再次是安全
性原则，归档的电子病历必须具有严格的权限管理和数据加密措施，以保障患者隐私的安全。
最后是可追溯性原则，归档的电子病历必须具有良好的追溯性，可以对病历的修改和
访问进行记录和追溯。
电子病历归档管理包括了病历的创建、归档、检索和销毁四个基本环节。
首先是病历
的创建，医生在就诊过程中根据患者的病情进行病历记录，记录完成后，将病历上传至医
院的信息系统中。
其次是病历的归档，医务人员对已完成的电子病历进行分类、整理和归
档保存。
再次是病历的检索，当医生需要查阅患者的病历信息时，可以通过系统进行检索
和查看。
最后是病历的销毁，对于已经过期和无需保存的病历，医院应当进行定期的销
毁。
在进行电子病历归档管理时，可以采用一些技术手段来提高管理的效率和安全性。
首
先是数字签名技术，可以用来保证归档的病历在传输和存储过程中不被篡改。
其次是数据
加密技术，可以保障患者的隐私数据在传输和存储过程中不被泄露。
再次是权限管理技术，可以对病历的访问和修改进行精细化的管理。
最后是数据备份技术，可以保障病历数据的
安全性和可靠性。
5. 电子病历归档管理的挑战与解决方案
电子病历归档管理面临着一些挑战，例如数据安全性、合规性、成本控制等问题。
针
对这些挑战，可以采取一些解决方案来加以应对。
首先是加强安全技术的应用，包括数据
加密、访问控制、防火墙等措施来保障病历数据的安全性。
其次是完善管理制度，建立健
全的病历档案管理制度和规范，对病历的归档、查阅、修改等行为进行规范和监管。
再次
是加强人员培训，提高医务人员对电子病历归档管理的意识和能力，以确保管理的有效性和规范性。
最后是加强监督检查，建立健全的内部和外部监督机制，对病历归档管理进行定期的审核和检查。
电子病历的归档管理对于医院的信息化建设具有非常重要的意义。
建立健全的电子病历归档管理制度和规范，采用科学的技术手段和管理方法，可以提高电子病历管理的效率和安全性，为医院的信息化建设和医疗服务水平的提升提供有力的支撑。
希望医院的各级管理部门能够重视电子病历的归档管理工作，加大投入，加强管理，积极推动电子病历的归档管理工作的落实和推进。