老年高血压病的诊断及合理用药

老年高血压病的诊断及合理用药
原发性高血压是脑卒中、冠心病、肾脏疾病及心衰的潜在危险因素，为最大的导致死亡的单一因素[1]。

目前我国老年高血压病发病呈逐年递增趋势。

我国成人高血压患病率为18.8%，而老年人的患病率则高达39%。

因此，控制高血压的发展显的尤为重要。

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1老年高血压病的临床及发病特点
单纯SBP升高多见，1991年我国第3次高血压抽样调查中发现，60岁以上的人群，按WHO诊断标准，高血压患病率高达40.4%老年单纯性收缩期高血压患病率为21.50%，占老年高血压总人数的53.2%。

流行病学观察提出SBP升高是心血管病死亡的主要威险因素之一，这说明单纯收缩压升高对老年人健康和生命是十分有害的。

在老年患者中，半数以上患者是单纯收缩期高血压，这是主动脉弹性减退加上很隐蔽的血管收缩所致是老年人动脉硬化的表现。

因此，单纯收缩期高血压已成为老年高血压病的最重要特征。

在SBP升高、脉压增宽的患者中，DBP越低危险性越大。

通过对比研究，发现中青年单纯收缩期高血压主要是左心室收缩力增强，用β受体阻滞剂有效，危险性小预后较好。

而老年患者主要是主动脉顺应性减退，扩血管剂较为有效，但危险性大，预后差。

由于动脉血管口径决定了器官的血流量，以往只重视DBP的危险性。

近来研究表明老年心脑血管并发症与SBP密切相关，而且靶器官受损程度与SBP水平呈正相关，通过积极治疗可使并发症和死亡率明显降低，因而，老年单纯收缩期高血压受到广泛重视。

老年人还容易发生直立性低血压，老年人一般血压是冬季高、夏季低，老年人反应迟钝，半数老年患者无症状，因此，要对老年人要定期做健康查体。

2老年高血压病的分类及诊断标准
老年高血压病临床上可分为舒张期高血压及收缩期高血压两个类型。

根据世界卫生组织规定凡年龄在60岁以上，收缩期血压大于（160mmHg），舒张期血压大于（95mmHg）者，即为老年人高血压病。

舒张期高血压为典型老年高血压病，舒张压大于或等于（95mmHg），这类高血压多在壮年或中年发病，到老年期有继续发展之势。

原因有四大危险因素：①高血压；②高脂饮食；③高胆固醇血症；④吸烟。

收缩期高血压即收缩压超过（160mmHg），而舒张压常在正常范围内。

纯收缩期高血压的发病率随年龄增长而增加。

3老年高血压病的非药物治疗
非药物治疗方法适用于各级高血压患者。

第一级高血压如无糖尿病、靶器官损害即以此为主要治疗。

非药物治疗方法可通过干预高血压患者发病机制中的不
同环节使血压有一定程度的降低并减少心血管并发症有利。

对于高血压患者来说，降压药是从不离手的，但是血压计和降压护腕也应不离身。

以免因血压不稳突然升高而导致心脑血管意外。

建议每天测量2～3次血压。

4老年高血压病降压治疗的目标
治疗高血压的主要的目标是最大限度地降低心脑血管病死亡和病残的总危险。

4.1降低血压老年高血压的将来目标是将血压恢复至140/90mmHg以下，HOT研究中将患者随机分为使主张舒张压≤90、≤85、≤80mmHg, 三组间心血管病危险的降低虽未见明显差异，但患有高血压的糖尿病患者应降至130/85mmHg,老年人的血压至少降至正常高值（140/90mmHg）.HOT 实验显示：治疗后平均舒张压（83.2mmHg）和平均收缩压（139.5mmHg）时主要心血管事件的危险性最低。

4.2纠正心血管危险因素要求医生在治疗高血压的同时，干预患者检测出来所有可逆性危险因素（如吸烟、高胆固醇血症或糖尿病），并适当处理患者同时存在的各种临床情况。

5老年高血压病的治疗原则
先基础治疗，后药物治疗：基础治疗包括改善生活方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯，体重副减轻一磅，血压降低（1/1.5mmHg）限钠(6g/d),对钠敏感性高血压有效，如能将膳食脂肪控制在总热量25%以下，P/S(即不饱和脂肪酸/饱和脂肪酸)比值维持在1，连续40d可使男性SBP和DBP下降12%，女性下降5%。

此外，还应多吃蔬菜和水果，限制饮酒、增加体力活动，减轻精神压力，保持平衡心理等。

6老年高血压病药物治疗的临床特点
①采用最小的有效剂量以获得可能有的疗效而使不良反应减至最小。

如有效、可以根据年龄和药物反应逐步递增剂量，以获得最佳的疗效。

②为了有效地防止靶器官损害，要求24h内稳态降压能防止从夜间较低血压突然升高而导致猝死、脑卒中和心脏病发作。

要达到次目的，最好使用1次/d给药有24h降压作用效应，老年人服用长效CBB如左旋氨氯地平效果好，安全性高，降压维持时间长，只需1次/d给药。

研究也对左旋氨氯地平的有效性和安全性给予了充分肯定[2，3]。

同时研究还发现左旋氨氯地平可调节血压的昼夜节律，避免心血管长时间处于高负荷状态，减少异常血压对高血压患者心脑肾等靶器官的损害[4]。

也可以与坎地沙坦联合用药，改善心功能，提高生活质量。

③为使降压效果增大而不增加不良反应，先单药治疗后联合用药。

用低剂量单药治疗疗效不理想时可以两种药物联合治疗。

7降压药物分类
当前用于降压的药物主要为以下5种，即利尿剂、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、钙拮抗剂。

7.1利尿剂利尿剂主要用于轻中度高血压及老年并发心力衰竭者。

但痛风患者禁用，糖尿病和高脂血症患者慎用。

小剂量可以避免低血钾，糖耐量降低和心律失常等不良反应。

药物可选择使用氢氯噻嗪12.5mg，1~2/d;蚓哒帕胺1.25mmHg~2.5mmHg,1/d;呋塞米仅用于并发肾功能衰竭时。

7.2 β受体阻滞剂β受体阻滞剂主要用于轻中度高血压，尤其在静息心率较快（>80/min）或合并心绞痛者。

心脏传导阻滞、哮喘、慢性阻塞性肺病与周围血管病患者禁用。

胰岛素依赖性糖尿病患者慎用。

可选择使用的β受体阻滞剂有美托洛尔25mg,1~2/d;阿替洛尔25mg,1~2/d;比索洛尔2.5~5mg,1/d;
7.3钙拮抗剂可用于各种程度的高血压，尤其在老年高血压合并稳定性心绞痛时，并存在不稳定性心绞痛和急性心肌梗塞时禁用速效二氢吡啶类拮抗剂，优先选择使用长效制剂，例如非洛地平缓释片5~10mg,1/d;硝苯地平控释片30mg,1/d;氨氯地平5~10mg,1/d;
7.4血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）ACEI主要用于高血压合并糖尿病，或者并发心脏功能不全、肾脏损害有蛋白尿的患者。

妊娠、肾动脉狭窄、肾功能衰竭（血肌酐>3mg/dl）患者禁用。

可供选择使用的ACEI制剂有;依那普利10~20mg,1~2/d;培多普利4~8mg,1/d;贝那普利10~20mg,1/d;
7.5血管紧张素Ⅱ受体(ATI )拮抗剂例如氯沙坦50~100mg,1/d,缬沙坦80~160mg,1/d;适应症和禁忌症与ACEI相同。

8其他药物治疗
①抗血小板凝聚治疗：阿司匹林或其他抗血小板药物的应用已被证明可减少冠心病和脑血管患者的致死性和非致死性冠心病事件、脑卒中和心血管死亡的危险。

根据HOT研究，尽管血压已得到严格控制，对伴高危冠心病的高血压患者，如果没有胃肠道和其他部位出血危险。

推荐使用较小剂量阿司匹林治疗。

②调理血脂：脂质代谢紊乱常与高血压伴随存在，并使高血压危险性增加，总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平增加也增加冠心病和缺血性脑卒中的危险。

对伴脂质代谢紊乱高血压患者，应予重视并积极治疗。

改善生活方式是首要的，减少饱和脂肪酸、胆固醇、食盐、酒精摄入，加强身体锻炼，减轻体重。

9结论
近年来，老年高血压患者患病率逐年增高，导致心脑血管意外的发生率逐年升高，其中。

高血压是最主要的危险因素，因此，关爱老年人健康，就不能忽视老年高血压的防治。

老年人应坚持每天服药祛除导致高血压的危险因素，将血压控制在正常范围，每年定期健康查体。

参考文献：
[1]CherubiniA,lowenthalDj,paran E,et。

.Hypertension and cognitive function in the elderly[J]. Dis Mon,2010，56(3):106-147.
[2]张艳琴,闫瑞峰.左旋氨氯地平治疗轻中度高血压疗效及不良反应的临床观察[J].中西医结合心脑血管病杂志，2004，2（4）：421,424.
[3]郭翠珍，钱岳晟，陶波，等.左旋氨氯地平和氯沙坦治疗140例原发性高血压患者的比较[J].中国新药与临床杂志，2003，2（12）：337-340.
[4]程汇涛.左旋氨氯地平治疗原发性高血压动态血压观察[J].浙江中西医结合杂志，2006，16（3）：33-34.编辑/孙杰。