冠心病的规范化诊PPT参考幻灯片

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8.慢性稳定型冠心病的血运重建
慢性稳定性冠心病还可通过血运重建进行治 疗，具有下列特征的患者进行血运重建可 改善预后： ⑴左主干病变狭窄>50%； ⑵前降支近段狭窄≥70%； ⑶伴左心室功能减低的2支或3支病变。
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（二）急性冠脉综合征（ACS）
1.急性冠脉综合征的定义
急性冠脉综合征指冠状动脉内不稳定斑块破裂引 起血栓形成致严重心肌缺血而产生的一组严重进 展性的疾病。急性冠脉综合征包括不稳定型心绞 痛（UA）、非ST段抬高的心肌梗死NSTEMI（NQ心 肌梗死）、ST段抬高的心肌梗死STEMI（Q心肌梗 死）和心脏性猝死。
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冠心病的病理生理
不稳定斑块的进展过程
不稳定型心绞痛 心肌梗死
不稳定斑块 稳定斑块
斑块破裂
血栓形成
猝死
稳定斑块的进展过程
稳定型
(劳力性) 心绞痛
斑块体积增加
管腔狭窄
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Nissen SE. Am J Cardiol. 2000;86(suppl):12H8-17H
（一）慢性稳定型冠心病(慢性稳定型心绞 痛)
➢ 缓解方式：停下休息即可缓解或舌下含服硝酸甘油可在2-5分 钟内缓解症状
慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月 99
2.临床评估
病史
✓ 胸痛的特点：部位、 性质、持续时间、能 否缓解、伴随症状
✓ 非典型疼痛部位、无 痛性AMI，其他不典型 表现
✓ 既往病史
体格检查
✓ 一般状况、血压 ✓ 颈静脉、颈动脉 ✓ 肺部罗音 ✓ 心脏：心率、心律不齐
血糖：糖化血红蛋白(GHbA1C)在正常范围(≤6.5％)
冠心病患者LDL-C的目标值应<2.6mmol/L(100 mg/dl)， 对于极高危患者(确诊冠心病合并糖尿病或急性冠状动脉 综合征)，治疗目标为LDL-C<2.07mmol/L(80mg/dl)也是 合理的。
慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月
➢ 有创检查：冠脉造影（特异性诊断）
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4.慢性稳定型心绞痛的诊断
➢ 临床发作特点：由运动或其他增加心肌需氧量的情 况所诱发，短暂的胸痛（<15分钟），休息或含服 硝酸甘油可使之迅速缓解。
➢ 心电图变化：胸痛发作时相邻两个或两个以上导联 心电图ST段压低≥0.1mv，胸痛缓解后ST段恢复。
➢ 心肌损伤标记物（心脏特异的肌钙蛋白T或I、肌酸 激酶CK、CKMB）不升高。（只有在怀疑急性冠脉综 合征或需要进行鉴别诊断时才做）
心血管死亡
*ACS, 急性冠脉综合征; TIA, 一过性脑缺血发作
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急性冠脉综合征 动脉粥样硬化疾病的“冰山一角”
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冠心病的常见类型
1- 急性冠脉综合征
STEMI NSTEMI Unstable Angina Sudeden Death
2- 稳定型心绞痛
UA/NSTEMI : STEMI = 4.3 : 1
正常不能排除冠心病心绞痛。
― 发作心电图：如果有ST-T改变符合时心肌缺血（ST段压低
≥0.1mv），则支持心绞痛的诊断。缓解后心电图恢复。
― 运动心电图
― 动态心电图 ➢ 静息超声心动图，SPECT ➢ 冠脉CT
慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心 血管病杂志2007年3月
*斜体字为社区医院内可实施的辅助检查
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UA/NSTEMI : STEMI = 4.3 : 1
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动脉粥样硬化血栓形成: 具共同病理基础的进展性过程
正常
脂肪条纹
斑块破溃/ 裂隙和血栓形成
纤维斑块 粥样硬化斑块
不稳定性
} 心绞痛
心肌梗死 ACS
缺血性中 风/TIA
临床无症状 年龄增长
稳定性心绞痛 间歇性跛行
缺血性肾病 缺血性肠病
严重的 下肢缺血
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临床冠心病分类与处理
➢ 稳定性冠心病（慢性稳定型心绞痛） 包括稳定型心绞痛,以及有心肌梗死病史或 和冠状动脉血运重建病史，但病情稳定的患 者。
➢ 急性冠脉综合征（ＡＣＳ） ― 不稳定性心绞痛/非ST段抬高心肌梗死 ― ST段抬高心肌梗死
中华医学会心血管分会《β受体阻滞剂在心血管疾病应用的专家共识》
绞痛发作。
注：长效硝酸酯不适宜急性发作时使用， 用于慢性长期治疗
慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月
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6.慢性稳定型心绞痛的长期药物规范化治疗
改善预后的药物
阿司匹林（肠溶性） β受体阻滞剂 他汀类药物 血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）
减轻症状、改善缺血的药物
β受体阻滞剂 硝酸酯类药物 钙拮抗剂
慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月 15
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7.危险因素控制和一般性治疗
➢ 生活方式改变：
运动、减重、戒烟、限酒、合理膳食（低胆固醇饮食）
➢ 控制血压、血糖和血脂
血压：控制于130/80 mmHg以下，对于糖尿病及慢性肾病 患者，应控制在130/80 mmHg以下
➢ 临床症状稳定在3个月以上。
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5.慢性稳定型心绞痛的治疗
防治原则：
治疗的两大目标
预防心肌梗死和猝死，改善生存 控制和减少心绞痛发作，改善生活质量
危险因素的防治
血压达标 血脂控制 血糖控制理想水平
二级预防
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心绞痛急性发作时治疗
舌下含服或喷雾用硝酸甘油 运动前数分钟使用硝酸甘油，可预防心
、杂音、心音分裂、心 包摩擦音 ✓ 神经系统 ✓ 心功能
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3.辅助检查
➢ 生化检查：血糖、血脂四项，血常规*
― 其它：心肌损伤标志物
➢ 心电图检查：当疑有右室或正后壁缺血时，应该加做右胸导 联（V3R－V5R）及/或正后壁导联（V7－V9）。
― 静息心电图：所有拟诊心绞痛患者均应做12导联心电图。
冠心病的规范化诊治 方案与预防
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心血管疾病死亡调查
World Health Report
2000年
2020年
17,000,000
(占各种死亡的1/3)
80％分布在低中等 收入国家
25,000,000 (预计死亡增加50％) 76%分布在发展中国家
心血管疾病死亡年龄 发展中国家35岁-55岁为主
发达国家60岁以上为主
1.症状
➢ 疼痛部位: 在胸骨体中段或上段后，可波及心前区。常有放 射痛,可放射到左肩、左上肢内侧、颈部、咽部或下颌部等表现为一种发紧或沉重感，但一般不会是针 刺样疼痛
➢ 诱发因素：由劳力活动或情绪激动所诱发，如快走、爬坡时 诱发
➢ 持续时间：呈阵发性发作,持续数分钟,一般不会超过15分钟, 最长不超过30分钟