危重患者血糖的监测及控制
危重患者的血糖应如何控制
ＤＩＡＢＥＴＥＳ Ｗ ＯＲＬＤ
数 患 者 来 说 血 糖 应 维 持 在 能安 全 达 标 的前 提 下 餐 前 血 糖 应 者不适宜用非胰岛素制剂进行 降
７．８～ １０．Ｏｍｍｏｌ／Ｌ。３．胰 岛 素 尽 可 能 ＜ ７．８ｍｍｏｌ／Ｌ，且 随 机 糖 治 疗 。
静 脉 输 注 是 控 制 和 维 持 危 重 患者 血 糖 ＜ ｌ０．Ｏｍｍｏｌ／Ｌ。２．对 入
ＮＩＣＥ－ＳＵＧＡＲ 研 究 结 果
起 了 广 泛 关 注 。 但 在 ｖａｎ ｄｅｎ 者 ，强 化 控 制血 糖 与 住 院死 亡 率 发表 后 ，相 关 专家 对 危 重 患者 的
Ｂｅｒｇｈｅ等 随后 的 一 项 研 究 内科 降 低无 关 ，且 可增 加 低 血糖 症 的 血糖 控 制极 为 关注 ，基 本一 致 的
２００１年 比 利 时 ｖａｎ ｄｅｎ 患 者 行 强 化 降 糖 治 疗 并 未 获 控 制 的 目标 尚无定 论 ，但 应 防止
Ｂｅｒｇｈｅ等 进 行 的 Ｌｅｕｖｅｎ研 益 ，ＶＩＳＥＰ研 究 甚 至 因 强 化 控 两 个极 端 ，即 不加 控 制 的 高血 糖 ，
究 发 现 ， 严 格 控 制 外 科 ＩＣＵ 制 血糖 组 中低 血糖 发生 率 过高 而 或者 过 分严 格 地 控 制血 糖 。
２００９年 ３月 新 英 格 兰 病 学 会 （ＡＡＣＥ／ＡＤＡ）联 合 发
（４０．０％）相 比无 显 著 降 低 ，但 医 学 杂 志 发 表 了 ＮＩＣＥ－ 表 了住 院 患者 的血 糖控 制共 识 ，
强 化 治 疗 可 降 低 并 发 症 发 生 率 、 ＳＵＧＡＲ 试 验 结 果 ， 对 Ｌｅｕｖｅｎ 表 明 了他们 目前 处 理这 些患 者 的
ICU患者的血糖监测与管理
ICU患者的血糖监测与管理患有重症疾病的患者通常需要密切监测其血糖水平并进行有效的管理。
尤其是在重症监护病房（ICU）中，对于病情较为复杂的患者，血糖的监测与管理显得尤为重要。
本文将探讨ICU患者血糖监测与管理的方法和策略，以确保患者的健康与安全。
1. 血糖监测的重要性ICU患者由于病情的严重性和治疗手段的复杂性，容易出现血糖波动较大的情况。
不良的血糖控制可能会导致一系列并发症，如感染、心血管并发症等。
因此，定期监测血糖水平可以及早发现异常情况并采取相应的治疗措施。
2. 血糖监测方法在ICU环境中，血糖监测通常使用连续血糖监测系统（CGMS）或间断血糖监测系统（IGMS）。
CGMS可以提供实时的血糖数据，并通过报警系统提醒医护人员。
IGMS则需要定时采集血样进行测定，一般是每4-6小时进行一次。
医护人员应根据患者的具体情况选择合适的监测方法。
3. 血糖目标范围对于ICU患者，血糖目标范围的确定非常重要。
一般而言，对于非危重患者，血糖应维持在6.1-8.0 mmol/L之间。
而对于危重患者，特别是伴有脑损伤或心脏手术等情况的患者，应将血糖目标范围控制在8.1-10.0 mmol/L。
但是，这些目标范围也需要根据患者的具体情况进行调整。
4. 血糖管理策略血糖管理策略应根据患者的特点和治疗需求来制定。
一般而言，对于ICU患者，采用靶控制血糖策略比固定剂量血糖管理更为有效。
靶控制血糖策略将血糖控制在目标范围内，可以减少低血糖和高血糖的发生。
此外，还可以通过静脉输液进行胰岛素治疗，以保持血糖的稳定。
5. 多学科合作血糖监测与管理需要多学科的合作，包括医生、护士、营养师和糖尿病专科医生等。
医生应根据患者的具体情况制定个性化的治疗方案，护士负责监测血糖和执行治疗措施，营养师提供合理的饮食建议，糖尿病专科医生提供专业的指导和建议。
只有多学科的合作才能确保患者的血糖控制达到最佳效果。
总结：ICU患者的血糖监测与管理对于患者的康复和疾病预后至关重要。
危重患者的血糖控制与护理
智能化胰岛素管理系统
结合血糖监测数据和胰岛素输注情况，自动调整胰岛素剂量，提高 血糖控制的精准度和安全性。
新型的血糖控制策略
个体化血糖控制目标
01
根据患者的病情、年龄、合并症等情况，制定个体化的血糖控
制目标，避免低血糖和高血糖的发生。
胰岛素的使用与调整
总结词
胰岛素是控制危重患者血糖的重要手段，需要根据血糖监测结果及时调整胰岛素用量。
详细描述
对于需要胰岛素控制的危重患者，应根据血糖水平、病情和体重等因素，计算初始胰岛素剂量。在胰 岛素使用过程中，应密切监测血糖变化，根据血糖波动情况及时调整胰岛素用量。同时，应注意个体 差异和药物相互作用，避免出现低血糖等不良反应。
病情恶化。
护理措施
采用胰岛素微量泵持续输注胰岛素， 并密切监测血糖变化。根据血糖水 平及时调整胰岛素剂量，确保血糖 控制在正常范围内。
结果
经过精心护理，患者的血糖水平逐 渐稳定，病情得到有效控制，最终 康复出院。
血糖控制失败的案例分析
患者情况
一位重症患者，由于应激反应导 致血糖持续升高，高血糖引起多
近红外光谱技术
利用近红外光照射组织，通过测量反射光的波长 变化来推算血糖浓度，具有无创、无痛的特点。
3
光学相干断层扫描技术
利用光学干涉原理，对视网膜进行高分辨率成像， 可检测微血管病变和早期视网膜病变。
胰岛素的新型使用方式
胰岛素泵
通过持续输注胰岛素，模拟生理性胰岛素分泌模式，有效控制血 糖波动。
新型胰岛素类似物
当发现血糖控制不理想时，应 及时调整治疗方案，采取更有 效的措施。
加强护理人员的培训
ICU患者血糖管理
密切监测患者的体温、咳嗽、咳痰等症状，及时发现感染并采取治疗措施。 同时，要积极控制血糖，以降低感染的风险。
06
icu患者血糖管理的临床研究与展望
临床研究进展
01 02
研究一
一项关于ICU患者高血糖管理的多中心随机对照试验结果显示，与常 规护理相比，强化胰岛素治疗能显著降低患者血糖水平，同时降低患 者死亡率和急性肾损伤发生率。
精细化血糖管理阶段
近年来，随着医疗技术的不断进步，精细化血糖管理逐渐成为趋势，强调对患者的血糖进 行持续监测和精细调控，以达到更好的治疗效果。
02
icu患者血糖管理的病理生理学
血糖的代谢与调控
01
血糖的合成与分解
血糖是人体主要的能量来源，通过合成与分解代谢维持动态平衡。
02
血糖的调控
血糖调控涉及胰岛素、胰高血糖素、肾上腺素等激素的相互作用。
03
葡萄糖的转运
葡萄糖通过细胞膜上的葡萄糖转运蛋白进入细胞内，调节细胞内的葡
萄糖浓度。
重症患者的应激性高血糖
1 2
应激状态
重症患者处于高度应激状态，如创伤、感染、 手术等，导致体内儿茶酚胺、糖皮质激素等分 泌增加。
高血糖的危害
应激性高血糖可能导致代谢紊乱、免疫功能下 降、组织损伤等，影响患者的预后。
研究二
针对ICU患者的血糖控制随机对照试验表明，严格的血糖控制策略对 于ICU患者是安全和有效的，可以改善患者预后。
03
研究三
一项关于ICU患者血糖管理的大型观察性研究显示，高血糖与患者死
亡率、入住ICU时间和住院时间延长密切相关。
研究热点与展望
1 2
研究热点一
如何制定更加安全和有效的血糖控制策略是当 前的研究热点之一。
危重患者血糖的监测及控制.
患者发生高血糖的原因及机制
3 糖摄入过多 肠外营养( PN) 和肠内营养― overfeeding ‖均可引起高血糖。有研究 显示, 一组接受PN治疗的非糖尿病患者, 葡萄糖输注速率超过 4mg/( kg· min) 的患者中50%可能发生高血糖; 相反, 葡萄糖的输注 速率小于4mg/ ( kg· min) 时,发生高血糖的危险明显降低[7]。还有 研究表明, 床旁血液滤过中置换液提供的葡萄糖平均在300g/d以上, 但超滤液中丢失的葡萄糖约为80g/d时, 提示葡萄糖摄入量明显增 加。 4 其他 糖尿病、肥胖症、某些药物, 包括糖皮质激素、拟交感神经药物和 免疫抑制剂等也可引起高血糖。
胰岛素抵抗三种形式
胰岛素的效应器官(靶器官)对胰岛 素的敏感性降低。即正常浓度的胰 岛素不能发挥相应的效应,超常量 胰岛素才能引起正常量反应。
靶器官对胰岛素的 反应性降低,增加胰 岛素用量也不能达 到最大效应。
抵抗
靶器官对胰岛 素的敏感性及 反应性均降低。
应激反应中细胞因子对胰岛素的 抵抗
应激性高糖血症
应激性高糖血症是指机体遭受打击后血糖高于正 常范围，不论既往是否合并有糖尿病。住院高 血糖诊断标准:患者住院期间任意时点的血浆 葡萄糖水平>7. 8mmol/ L(E 级)。 应激性高糖血症是危重症患者普遍存在的问题， 通过影响机体代谢状态、免疫功能，增加感染 性并发症发生，并成为独立因素影响危重症患 者预后
Text 高血糖
in here
血糖波动
ICU危重症患者 的死亡风险
低血糖
Sechterberger MK1, Bosman RJ, Oudemans-van Straaten HM, et al. The effect of diabetes mellitus on the association between measures of glycaemic control and ICU mortality: a retrospective cohort study. Crit Care. 2013 Mar 19;17(2):R52
危重患者的血糖控制(一)
危重患者的血糖控制(一)危重患者的血糖控制随着人口老龄化的加剧和糖尿病的高发率增长，危重患者的血糖控制问题越来越受到关注。
血糖控制对于危重患者的恢复和治疗是至关重要的，因此，医护人员需要积极采取措施来控制血糖水平，维持血糖平稳的状态。
本文将通过深入探讨危重患者的血糖控制策略来为医护人员提供支持和指导。
一、血糖监测在进行血糖控制之前，医护人员需要对危重患者的血糖水平进行监测，以了解病情及时调整治疗方案。
常见的血糖监测方法包括静脉血糖监测和穿刺式连续血糖监测，其中后者的优点在于可以连续监测，更加准确。
二、血糖控制策略血糖控制有许多策略，根据危重患者个体差异、病情严重程度、治疗目的等不同情况，医护人员可以选择针对性的控制策略，包括以下几种：1. 药物治疗药物治疗是血糖控制的主要手段之一，危重患者一般会使用胰岛素或口服降糖药等药物来控制血糖。
在使用药物治疗的过程中，需要注意药物用量和时间的合理控制，以避免副作用和不必要的风险。
2. 饮食控制饮食控制是一个很有效的控制血糖的方法，在控制病人饮食的过程中需要注意避免过度饥饿，防止低血糖发生。
同时也需要避免高糖和高脂肪饮食。
3. 运动控制运动控制可以帮助危重患者控制血糖，而且对于病人的恢复也有积极作用。
但是，危重患者的活动量通常较小，运动控制需要根据实际情况有针对性地调整，避免过度运动导致血糖过低。
三、注意事项在进行血糖控制的过程中，医护人员需要注意以下问题：1. 观察病情变化危重患者的病情随时都可能发生变化，需要医护人员24小时观察病人的情况变化，及时调整治疗方案。
2. 避免药物副作用药物治疗是很好的血糖控制策略，但是在使用药物的过程中需要注意药物的副作用，特别是药物过量可能会导致低血糖等不良反应。
3. 技术操作规范在进行血糖监测和药物治疗的过程中，需要医护人员技术操作规范，确保操作无误，减少风险。
4. 防止感染危重患者容易发生感染等并发症，需要医护人员注意细节，防止感染发生，避免给患者带来更大的风险。
成人危重患者血糖监测和血糖控制评价的专家共识
次，最好每２４ ｈ至多２次。⑤ＣＧＭ每２４ ｈ几乎不需要护 理干预就可以产生连续的数据。⑥插入动脉或中心静脉导 管的ＣＧＭ传感器不应干扰血液取样、心血管系统监测，或
者增加管路阻塞的频率。⑦不应增加感染、血肿、组织缺
血和血栓栓塞的发生率。
比例。②血糖浓度在目标范围外的时间比例。③高于目标 血糖上限的曲线下区域面积。④低于轻度和严重低血糖界
・１４４・生堡急途匡堂盘圭至Ｑ！兰生２旦筮垫鲞笙２翅￡！ｉ堕』垦堡！堡丛塑：里曼堕坐！盟垫！堡：！垒！：垫：盟！：兰
时间依赖的； 明确心肺复苏要素（尤其是ＣＣＦ和按压深度）的变化 对患者预后的影响； 阐明心肺复苏中通气要素（时间、压力、容量相关的 指标）是否影响患者的预后； 明确人类心肺复苏中血流动力学和呼气末ＣＯ：需要达 到的最佳目标值； 明确在无创气道中监测呼气末ＣＯ：是否可以作为心肺 复苏质量监测的可靠和有用方法； 的培训、系统改进的过程。
连续血糖监测，但在采用间断血糖监测进行血糖控制的对
照组，连续血糖监测的结果不应被显示。
６连续血糖监测系统（ＣＧＭ）理想的性能标准
（１）启动、校准以及和ＩＣＵ标准监护的整合。①由护 士、技师或医生启动的时间＜２０ ｍｉｎ。②初始和后续校准 的时间＜１０ ｍｉｎ。③传感器插入需要的时间＜１０ ｍｉｎ。④为 维持准确度而针对标准值进行校准的频率不应高于每８
探讨将心肺复苏的训练整合到高级培训课程中以及持
续保持复苏水平的方法； 在系统层面明确培训的方法、时问和地点，确保最好 的心肺复苏质量和患者预后；
发展全球的心肺复苏评估体系，评价和优化心肺复苏
成人危重患者血糖监测和血糖控制评价的专家共识
杨磊张茂编译Ｃｒｉｔｉｃａｌ
Ｃａｒｅ，２０１３，１７：２２９
ICU患者血糖控制指引
ICU患者血糖控制指引
一、血糖监测
所有危重患者必须监测血糖，后视血糖情况调整监测密度，至少每4～6小时监测1次。
二、血糖控制目标
在ICU期间血糖控制目标为6-12mmol/L,并且避免低血糖发生。
三、使用胰岛素微泵控制血糖指引
1、静脉胰岛素泵的配制：NS 50ml+RI 50U （1ml=1U RI）
NS 50ml+RI 100U （1ml=2U RI）
2、控制血糖指引
四、严重低血糖（<2.5mmol/L）的建议处理步骤：
1、复测血糖以确定是否低血糖；
2、停止静脉胰岛素；
3、抽血送检复测血糖；
4、50% GS 40-60ml iv，半小时静注完毕；
5、复测血糖，若仍低，继续50% GS40ml iv及考虑加用含葡萄糖补液静脉输注维持；
6、若低血糖纠正，每小时复测血糖直至血糖连续2次正常；
7、检查了解低血糖原因。
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血糖的来源和去路
肝，肌糖原 糖原合成
其他糖 磷酸戊糖途径等
脂肪，氨基 酸等
脂类，氨基酸代谢
CO2+H2O
氧化分解
消化吸收 食物糖
血糖 3.89 ～6.11
分解
糖异生 非糖物质
肝糖
血糖水平的调节
升血糖激素： 胰高血糖素 肾上腺皮质激素 肾上腺髓质激素 生长激素 甲状腺素 性激素 ＨＣＧ
降血糖激素：
4 其他 糖尿病、肥胖症、某些药物, 包括糖皮质激素、拟交感神经药物和 免疫抑制剂等也可引起高血糖。
应激性高糖血症
应激性高糖血症是指机体遭受打击后血糖高于正 常范围，不论既往是否合并有糖尿病。住院高 血糖诊断标准:患者住院期间任意时点的血浆 葡萄糖水平>7. 8mmol/ L(E 级)。
应激性高糖血症是危重症患者普遍存在的问题， 通过影响机体代谢状态、免疫功能，增加感染 性并发症发生，并成为独立因素影响危重症患 者预后
儿茶酚胺还可以抑制糖诱导的胰岛素释放,导致机 体产生高血糖
应激时糖原合成酶活性下降,抑制糖原合成,糖原合 成下降可能是机体发生胰岛素抵抗的原因之一。
糖异生增强是导致胰岛素抵抗的又一原因
胰岛素抵抗三种形式
胰岛素的效应器官(靶器官)对胰岛 素的敏感性降低。即正常浓度的胰 岛素不能发挥相应的效应,超常量 胰岛素才能引起正常量反应。
高血糖、低血糖以及血糖波动是ICU危重症患者死亡 的危险因素
高Te血x糖t in here
血糖波动
ICU危重症患者 的死亡风险
低血糖
Sechterberger MK1, Bosman RJ, Oudemans-van Straaten HM, et al. The effect of diabetes mellitus on the association between measures of glycaemic control and ICU mortality: a retrospective cohort study. Crit Care. 2013 Mar 19;17(2):R52
1)升糖激素 在应激状态下, 下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA)过度兴奋,促分解激素, 如糖皮质激素、 胰升糖素、 生长激素、儿茶酚胺等分泌增多, 而胰岛素分泌相对减少, 胰升糖素/胰岛素比例失调, 从而使糖异生增加, 肝糖原和肌糖原分解增加, 糖的生成速率明显 增加。
2)细胞因子 在严重应激状态下, 来自不同组织的多种细胞因子对高血糖的产生也具有十分重要的作用。 已知细胞因TNF-α主要通过调节胰岛素受体后信号的传导, 造成肝脏和骨骼肌对胰岛素耐受而 使血糖增高[4]。
Dungan KM,et al. Lancet 2009; 373: 1798–807
营养治疗如何选择？
患者发生高血糖的原因及机制
1.应激反应 危重症患者在遭受感染、创伤或存在严重的呼吸、心、肾功能不全时会出现糖代谢改变,糖的 生成率超过糖的清除率是出现应激性高血糖的主要原因。早在 1877年GlaudeBernard就描述了在失血性休克中的高血糖情况[3]。不明原因的高血糖是感染 或炎症反应的信号, 这种高血糖是由于激素和细胞因子水平增加引起的。1.1.1
胰岛素抵抗
靶器官对胰岛素反应性降低或丧失,血 糖、血脂代谢紊乱及细胞膜结构、功 能异常的现象，表现为一定量的胰岛 素所产生的生物学效应低于预计正常 水平
机体胰岛素抵抗
糖皮质激素 生长激素 胰高血糖素等可以使胰岛素 受体数目下调或受体结构改变。
儿茶酚胺、胰高血糖素通过降低葡萄糖转运蛋白 的内在活性而降低脂肪细胞对糖的摄取
危重患者的血糖控制及护理进展
目录
危重病人异常血糖的现状 危重病人血糖控制的目标 危重病人血糖监测的方法
不同随机血糖值的 急危重症患者所占比例(%)
我国研究显示，65%危重症患者存在血糖异常
65%危重症患者存在血糖异常
随机血糖值范围
赵玲, 陶志敏. 中国实用医学, 2008;3(33):71-72
高血糖的危害
1.高血糖可以降低机体的免疫功能, 如T淋巴细胞水平改变, 吞噬细 胞的吞噬杀伤功能下降[9], 微生物在高糖环境下生长繁殖迅速, 高 血糖患者感染的易感性明显增加。 2.高血糖也可降低补体的活性, 糖通过补体进行糖化作用, 和微生 物竞争与补体的结合, 抑制调理作用。Sarah等[11]研究发现, 血糖 水平超过6.0～8.0mmol /L的非糖尿病缺血性中风患者的住院病死 率增加3倍, 提示高血糖可能对缺血性脑组织有直接毒性作用。 3.高血糖是加重机体能量代谢障碍的重要影响因素。在全身性感 染及烧伤患者中,糖氧化的速率显著增加, 糖的异生.摄取和利用也 增加, 显示出在应激状态下, 机体对能量负荷的需求是增加的[12], 而机体营养底物的供给是维持机体组织、器官功能的基础, 高度应 激状态下的高能耗、高氧耗和高分解代谢更加重了机体能量储备 的耗竭, 最终可以导致细胞水肿、溶解和器官功能衰竭。
胰岛素(体内唯一 降低血糖的激素)
危重症患者的高血糖发生因素
多种因素能引起应激性高血糖的发生
• 胰腺储备 •素
• 儿茶酚胺类 • 下丘脑-垂体-肾上腺轴激活作用 • 炎性细胞因子 • 脂毒性
治疗因素
• 外源性糖皮质激素 • 升压药 • 全胃肠外营养 • 肠道营养
靶器官对胰岛素的
反应性降低,增加胰
岛素用量也不能达
到最大效应。
抵抗
靶器官对胰岛 素的敏感性及 反应性均降低。
应激反应中细胞因子对胰岛素的 抵抗
Bloomgarden提出, TNF-α所致的胰岛素抵抗 的机制:
降低与胰岛素受体相关的肌醇三磷酸激酶的活 性
抑制骨骼肌细胞、脂肪细胞对葡萄糖载体蛋白 的表达,导致胰岛素生物功能的下降。
2 高龄 年龄也与高血糖发生率相关,在对创伤患者的研究中,60岁以上的老年人同年轻人相比, 其高血 糖发生率分别为38%和0%[6]
患者发生高血糖的原因及机制
3 糖摄入过多 肠外营养( PN) 和肠内营养“ overfeeding ”均可引起高血糖。有研究 显示, 一组接受PN治疗的非糖尿病患者, 葡萄糖输注速率超过 4mg/( kg·min) 的患者中50%可能发生高血糖; 相反, 葡萄糖的输注 速率小于4mg/ ( kg·min) 时,发生高血糖的危险明显降低[7]。还有 研究表明, 床旁血液滤过中置换液提供的葡萄糖平均在300g/d以上, 但超滤液中丢失的葡萄糖约为80g/d时, 提示葡萄糖摄入量明显增 加。