淄博医保政策
淄博城乡居民医保政策详细解读
淄博城乡居民医保政策详细解读近期,淄博市召开全市城镇居民医保和新农合整合工作会议,确定建立统筹城乡的基本医疗保险制度,从2014年1月1日起正式启动全市城乡居民医疗保险政策。
对于整合后城乡居民医保的覆盖人群、缴费标准、医疗待遇等相关问题,不少市民打来热线进行咨询。
对此,淄博市人力资源和社会保障局负责同志就城乡居民医疗保险政策接受记者采访,对市民的疑问一一进行解答。
1、建立城乡居民医疗保险制度有何重大意义?城乡居民基本医疗保险是社会医疗保险体系的重要组成部分,是将原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗进行整合的医疗保障制度,以政府为主导,采取居民个人缴费为主、政府给予适度补助的筹资方式,建立基本医疗保险基金,切实保障城乡居民基本医疗需求的。
城乡居民基本医疗保险制度的建立,将为城乡居民提供一个公平、均等享受公共服务的机会,更好体现大数法则,进一步提高医疗保障水平和基金抗风险能力,实现各项基本医疗保险制度无缝衔接,促进城乡居民合理流动。
2、城乡居民基本医疗保险覆盖哪些人群?城乡居民基本医疗保险主要覆盖本市行政区域内职工基本医疗保险制度覆盖范围外的城乡居民。
主要包含各高等院校、中专和技校学生,中小学阶段学生,托幼机构的在册儿童,未满18周岁的未入学(园)的少年儿童(含新生儿)；以及未参加职工基本医疗保险的成年城镇居民和农村居民。
3、城乡居民基本医疗保险缴费标准是多少?城乡居民基本医疗保险筹资采取个人缴费和财政补助相结合的办法。
2014年度,学生和儿童个人缴费标准为每人每年80元；成年居民个人缴费分两类标准,一类标准为每人每年200元,二类标准为每人每年100元。
城镇居民按照一类标准缴费,农村居民可在一类、二类标准中自愿选择。
享受城乡最低生活保障的居民、农村五保供养对象、重度残疾人个人不缴费,由政府代缴。
新生儿父母参保的,出生当年不缴费,享受学生儿童医疗保险待遇。
4、城乡居民医疗待遇有哪些?城乡居民基本医疗保险待遇包括住院医疗待遇、门诊医疗待遇。
淄博市人民政府关于印发淄博市城镇基本医疗保险普通门诊统筹办法的通知
淄博市人民政府关于印发淄博市城镇基本医疗保险普通门诊统筹办法的通知文章属性•【制定机关】淄博市人民政府•【公布日期】2010.11.28•【字号】淄政发[2010]97号•【施行日期】2011.01.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】卫生医药、计划生育综合规定正文淄博市人民政府关于印发淄博市城镇基本医疗保险普通门诊统筹办法的通知（淄政发〔2010〕97号）各区县人民政府，高新区管委会，市政府各部门，各有关单位，各大企业，各高等院校：《淄博市城镇基本医疗保险普通门诊统筹办法》已经市政府同意，现印发给你们，请遵照执行。
淄博市人民政府二○一○年十一月二十八日淄博市城镇基本医疗保险普通门诊统筹办法第一章总则第一条为完善城镇基本医疗保险制度，减轻参保人门诊医疗费用负担，提高城镇基本医疗保障水平，根据国家、省有关规定，结合本市实际，制定本办法。
第二条本办法所称城镇基本医疗保险包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险。
本办法所称普通门诊是指城镇基本医疗保险门诊慢性病种以外疾病的门诊医疗。
第三条本市行政区域内参加城镇基本医疗保险的职工、城镇居民（以下简称参保人）适用本办法。
第四条城镇基本医疗保险普通门诊统筹（以下简称门诊统筹）遵循保障基本、统筹共济、依托社区的原则。
第五条门诊统筹基金实行全市统筹，单独列账，单独统计。
第六条市人力资源和社会保障部门负责全市门诊统筹的组织、管理、指导和监督工作，区县人力资源和社会保障部门、乡镇人民政府（街道办事处）劳动保障机构负责本辖区内门诊统筹组织工作，市、区县医疗保险经办机构负责门诊统筹的业务经办工作。
市、区县卫生部门负责门诊统筹签约医疗机构建设及相关医疗业务的指导、监督工作，财政部门负责门诊统筹基金的财务监督工作，审计部门负责门诊统筹基金的审计监督工作，其他相关部门按照职责分工，协助做好门诊统筹工作。
第二章基金筹集第七条门诊统筹基金从以下渠道筹集：（一）城镇职工按每人每年60元的标准，从城镇职工基本医疗保险基金中划转；（二）一般城镇居民、老年城镇居民按每人每年60元，大学生、中小学阶段学生、少年儿童按每人每年40元的标准，从城镇居民基本医疗保险基金中划转。
淄博市基本医疗保险基金不予支付费用的医疗服务设施项目范围
淄博市基本医疗保险基金不予支付费用的医疗服务设施项目范围摘要：一、淄博市基本医疗保险基金概述二、不予支付费用的医疗服务设施项目范围1.挂号费2.取暖费3.空调费4.陪护费5.膳食费6.健康教育费7.院外会诊费8.病历工本费9.尸体料理费10.医药费三、医疗保险基金支付政策的影响正文：【淄博市基本医疗保险基金概述】淄博市基本医疗保险基金是我国为了解决市民的基本医疗需求，通过国家、企业、个人共同筹集的一种社会保障资金。
主要用于支付参保人员的医疗费用，以减轻他们的经济负担。
然而，在某些医疗服务设施项目上，该基金不予支付费用。
本文将详细介绍这些项目范围。
【不予支付费用的医疗服务设施项目范围】1.【挂号费】挂号费是患者就诊时需要支付的一项费用。
根据淄博市基本医疗保险基金的规定，挂号费不在支付范围内。
2.【取暖费】取暖费是医院为患者提供温暖环境所产生的费用。
由于这不属于治疗疾病本身所需的费用，因此不予支付。
3.【空调费】与取暖费类似，空调费也是医院为患者提供舒适环境所产生的费用，不属于治疗疾病本身所需的费用，因此不予支付。
4.【陪护费】陪护费是指患者在住院期间，由家属或护工进行陪护所产生的费用。
这也不属于治疗疾病本身所需的费用，因此不予支付。
5.【膳食费】膳食费是指患者在住院期间所需的餐饮费用。
同样地，这不属于治疗疾病本身所需的费用，因此不予支付。
6.【健康教育费】健康教育费是指医院为患者提供健康教育所产生的费用。
这不属于治疗疾病本身所需的费用，因此不予支付。
7.【院外会诊费】院外会诊费是指医院邀请其他医疗机构的专家进行会诊所产生的费用。
这不属于治疗疾病本身所需的费用，因此不予支付。
8.【病历工本费】病历工本费是指医院为患者制作病历所产生的费用。
这不属于治疗疾病本身所需的费用，因此不予支付。
9.【尸体料理费】尸体料理费是指医院处理患者遗体所产生的费用。
由于这不属于治疗疾病本身所需的费用，因此不予支付。
10.【医药费】医药费是指患者在治疗过程中使用的药品和医疗器械费用。
淄博市人力资源和社会保障局关于实施《淄博市城乡居民基本医疗保险暂行办法》有关问题的通知
淄博市人力资源和社会保障局关于实施《淄博市城乡居民基本医疗保险暂行办法》有关问题的通知文章属性•【制定机关】淄博市人力资源和社会保障局•【公布日期】2013.10.15•【字号】淄人社发[2013]104号•【施行日期】2014.01.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】保险正文淄博市人力资源和社会保障局关于实施《淄博市城乡居民基本医疗保险暂行办法》有关问题的通知（淄人社发[2013]104号）各区县、高新区、文昌湖区人力资源和社会保障局、财政局、卫生局、教育局、民政局、残疾人联合会，各有关单位：为贯彻落实市政府《淄博市城乡居民基本医疗保险暂行办法》（以下简称《办法》），现就实施中的有关问题通知如下：一、参保范围本市行政区域内，职工基本医疗保险制度覆盖范围外的下列城乡居民，可以参加城乡居民基本医疗保险。
（一）高等院校学生、中专和技校学生、中小学阶段学生及托幼机构的在册儿童。
（二）未满18周岁的未入学（园）的少年儿童（含新生儿）。
（三）其他未参加职工基本医疗保险的成年城乡居民。
二、基金管理（一）高等院校及市属以上中专和技校学生基本医疗保险基金收支由市医疗保险经办机构管理；其他城乡居民基本医疗保险基金收支由区县医疗保险经办机构管理。
（二）各区县应于每季度终了之日起15日内，将该季度城乡居民基本医疗保险基金调剂金足额上解，第四季度调剂金应于季末上解，便于年末统一清算。
（三）市及区县财政部门应根据每年参保缴费人数和相应的补助标准确定补助资金，列入本年度财政预算，并及时将资金拨付至医疗保险经办机构。
三、参保登记和缴费业务管理城乡居民参保登记和缴费业务管理执行居民养老、医疗保险集中缴费的有关规定，并执行以下条款：（一）在校（园）学生和儿童以学校（托幼机构）为单位参加城乡居民基本医疗保险，由所属学校（托幼机构）负责参保登记、材料审核、信息录入、费用代缴等工作。
其中，已在家庭参保缴费的，由街道（镇）人力资源社会保障机构提供参保证明，学校（托幼机构）可不予代收代缴。
淄博市城镇居民医疗保险报销说明
淄博市城镇居民医疗保险报销说明淄博市城镇居民医疗保险报销说明⒈报销对象所有居住在淄博市城镇的居民，符合参保条件的居民均可享受医疗保险报销。
⒉报销范围（1）基本医疗费用：包括住院费用、门诊费用、急诊费用等。
（2）特殊医疗费用：包括大病医疗费用、生育医疗费用等。
（3）药品费用：符合国家医保目录中的药品费用可予以报销。
⒊报销比例（1）基本医疗费用报销比例：根据居民个人缴费情况和医保统筹基金结余情况，具体比例由医疗保险部门确定。
（2）特殊医疗费用报销比例：特殊医疗费用的报销比例一般较高，具体比例由医疗保险部门确定。
（3）药品费用报销比例：根据国家医保目录规定，符合医保目录中药品的费用按规定比例报销。
⒋报销申请流程（1）居民在就医过程中，应向医疗机构出示有效的居民医疗保险证，确保享受医疗保险待遇。
（2）居民在医疗消费后，应向医疗机构索取发票或费用清单，并填写报销申请表格。
（3）将填写完整的报销申请表格和相关发票或费用清单，提交至居民医疗保险部门办理报销手续。
（4）医疗保险部门将对申请材料进行审核，并核实费用的真实性和合理性。
（5）核实无误后，医疗保险部门将按照规定的报销比例，将费用返还给居民。
⒌报销限制（1）非居民：非居民不属于城镇居民医疗保险范围，不享受医疗保险报销。
（2）不合规费用：医疗保险报销范围之外的费用，不予报销。
（3）超出限额：对于超出医疗保险个人账户限额的费用部分，不予报销。
附件：⒈居民医疗保险申请表格（可在医疗保险部门领取）。
⒉居民医疗保险费用报销标准表（可在医疗保险部门查询）。
法律名词及注释：⒈居民医疗保险：指淄博市城镇居民基本医疗保险，是为城镇居民提供基本医疗保障的社会保险制度。
⒉医保目录：指国家医疗保险基本药物目录及医疗服务项目目录，规定了医保范围内的药品和医疗服务项目。
淄博市人力资源和社会保障局关于改进我市基本医疗保险普通门诊统筹医疗管理服务有关工作的通知
淄博市人力资源和社会保障局关于改进我市基本医疗保险普通门诊统筹医疗管理服务有关工作的通知文章属性•【制定机关】淄博市人力资源和社会保障局•【公布日期】2015.10.10•【字号】淄人社字〔2015〕264号•【施行日期】2015.10.10•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文淄博市人力资源和社会保障局关于改进我市基本医疗保险普通门诊统筹医疗管理服务有关工作的通知淄人社字〔2015〕264号各区县、高新区、文昌湖区人力资源和社会保障局：为进一步提高普通门诊医疗管理服务水平，根据我市医疗保险相关政策规定，现就改进和完善我市基本医疗保险普通门诊统筹医疗管理服务有关工作通知如下：一、适当增加门诊统筹签约方式普通门诊统筹实行签约医疗服务制度，由原来的一种签约方式增加到以下三种，各区县可结合实际情况自主选择确定。
方式一：镇卫生院和本镇内定点村卫生室实行一体化管理的，作为一个门诊统筹签约单位，参保人只与镇卫生院签约，定点村卫生室视同为签约医疗机构，门诊就医在镇卫生院和本镇内定点村卫生室中自由选择。
选择该方式的，镇卫生院和村卫生室共享门诊统筹基金最高支付限额。
方式二：参保人分别与镇卫生院和本镇内1家定点村卫生室签约，门诊就医在签约的镇卫生院和定点村卫生室中任意选择。
选择该方式的，镇卫生院和村卫生室按比例共享门诊统筹基金最高支付限额，原则上村卫生室门诊统筹基金最高支付限额不超过40%，但地域偏远且老年人占比较高的，最高不超过50%。
方式三：参保人可任意选择一家门诊统筹签约医疗机构签约，按规定享受门诊统筹待遇。
二、灵活掌握签约期限在一个门诊统筹签约医疗机构签约期限原则上为二年，参保人根据就医需要可随时变更门诊统筹签约医疗机构，变更时持社保卡在本人签约医疗机构或人社所办理终止手续后，重新与选择的签约医疗机构办理签约手续。
签约期内未办理变更手续的，参保人需到非本人门诊统筹签约医疗机构就医的，经本人门诊统筹签约医疗机构同意，可选择本镇范围内一家门诊统筹签约医疗机构临时就医，发生的门诊医疗费用回本人门诊统筹签约医疗机构报销。
淄博市人民政府办公室关于印发淄博市城乡居民基本医疗保险办法的通知
淄博市人民政府办公室关于印发淄博市城乡居民基本医疗保险办法的通知文章属性•【制定机关】•【公布日期】2022.09.22•【字号】淄政办发〔2022〕7 号•【施行日期】2023.01.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文淄博市人民政府办公室关于印发淄博市城乡居民基本医疗保险办法的通知淄政办发〔2022〕7 号各区县人民政府，高新区、经济开发区、文昌湖区管委会，市政府各部门，各有关单位，各大企业，各高等院校：《淄博市城乡居民基本医疗保险办法》已经市政府同意，现印发给你们，请认真贯彻落实。
淄博市人民政府办公室2022年9月22日淄博市城乡居民基本医疗保险办法第一章总则第一条为推进城乡统筹，健全医疗保障体系，提高城乡居民基本医疗保障水平，根据国家、省有关规定，结合我市实际，制定本办法。
第二条本市行政区域内，职工基本医疗保险制度覆盖范围外的城乡居民参加基本医疗保险，适用本办法。
第三条城乡居民基本医疗保险制度遵循以下基本原则：（一）筹资标准和保障水平与经济发展水平及各方承受能力相适应，重点保障城乡居民的大病医疗需求，适当保障门诊需求，逐步提高筹资标准和保障水平；（二）个人缴费与政府补助相结合、权利与义务相对应、待遇与缴费相挂钩；（三）按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则筹集基金和支付待遇。
第四条医疗保障部门主管城乡居民基本医疗保险工作。
医疗保障经办机构负责城乡居民基本医疗保险的经办工作。
各区县政府（含高新区、经济开发区、文昌湖省级旅游度假区管委会，下同）负责城乡居民参保组织工作。
镇人民政府、街道办事处、村（居）便民服务站按照本办法规定，负责城乡居民基本医疗保险的申报登记、材料审核、信息录入、收缴服务、帮办代办等工作。
税务部门负责城乡居民基本医疗保险征缴工作。
财政部门、审计机关负责城乡居民基本医疗保险基金监管工作。
卫生健康部门负责城乡居民就医医疗机构管理服务工作。
淄博市城镇居民医疗保险报销说明
医疗费用报销说明（城镇居民） 一、城镇居民的住院医疗费用设置起付标准，在本年度首次住院的，起付标准分别为:一级医院100元、二级医院300元、三级医院500元。
在一个年度内第二次住院的，起付标准减半，第三次住院的，取消起付线（单次住院不足起付标准的，年内累计计算）。
在一个医疗年度内，城镇居民基本医疗保险最高支付限额为12万元；少年儿童住院起付标准为100元，年度最高支付限额为12万元。
二、参加基本医疗保险的城镇居民在定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用，根据医院的不同等级确定相应的报销比例。
在一、二、三级医院发生的医疗费用，起付标准至最高支付限额部分，统筹基金报销比例分别为65%、60%、50%。
三、门诊大病医疗费一个医疗年度设立一次起付线，起付线为1000元（如年内住院，门诊和住院的起付标准合并计算），最高支付限额为12万元。
四、参保城镇居民因病情需要，在市内医保联网医院住院的，须在入院2日内持医保卡、身份证（户口本）复印件到住院处进行登记，出院时联网自动审核报销；按规定转到市外协议医院住院的，出院后持相关资料到区医保处进行手工报销，经审核扣除自费项目后，先由个人负担医疗费用的15%；转市外非协议医院住院的，先由个人负担医疗费用的30%，余额部分再按第二条执行。
一级医院一般指乡镇卫生院；二级医院一般指区县和部分市级专科医院例如：淄川区医院、区中医院、张店区医院、市精神病医院、山东侨联医院等；三级医院淄博市有6家：市中心医院、市一院、市三院、市中医院、淄矿集团中心医院、解放军第148医院。
温馨提示：医疗费用报销咨询电话 0533--5288442住院费用 报销比例 医院等级 一级医院 二级医院 三级医院0—12万元 65% 60% 50%。
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城镇职工在本年度首次住院的，起付标准分别为：一级医院300元、二级医院500元、三级医院700元。
统筹基金最高支付限额为本市上年度在岗职工平均工资的4倍左右，2008年暂定为7万元。
随着在岗职工平均工资的增长，统筹基金最高支付限额将适时进行调整，具体办法由市劳动保障部门会同市财政部门制定。
1.住院医疗费用的支付。
对参保人员的住院医疗费用设置起付标准，在一个年度中首次住院起付标准为70 0元，第二次住院起付标准减半，年内第三次住院取消起付线。
住院医疗费用在起付标准以上部分，按超额累进制报销，并根据医院的等级确定不同的个人自负比例。
根据一、二、三级医院的不同，职工个人发生住院医疗费用在0-10000元（含10000元）部分，自负比例分别为18%、22%、26%；10000元以上至50000元（含50000元）部分，自负比例分别为10%、15%、20%；50000元以上至70000元（含70000元）部分，自负比例均为10%。
退休人员个人负担比例为在职人员的二分之一，起付标准和统筹基金最高支付限额与在职职工相同。
2.门诊大病医疗费用的支付。
门诊大病医疗费用起付标准为1000元，统筹基金支付门诊大病费用和住院费用的年最高支付限额为7万元。
（三）用人单位平均缴费基数达到上年度全市在岗职工平均工资的150%-200%（含200%）的，其在职职工统筹基金支付比例提高1.5个百分点；200％以上至250%（含250%）的，提高3个百分点；250%以上的，提高4.5个百分点。
（四）超过统筹基金最高支付限额的医疗费用，通过大额医疗费救助基金解决。
医疗费用７万元以上至25万元以下的部分(含25万元)，大额医疗费救助基金支付90%，参保人负担10%。