关于中学生配戴眼镜的情况调查问卷
高中生视力调查问卷模板
尊敬的同学：您好！为了解我校高中生视力状况，以便采取有效措施保护同学们的视力健康，学校特开展本次视力调查。
您的参与对我们非常重要，请您认真填写以下问卷。
本问卷仅用于统计分析，所有信息将严格保密。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的班级：（请填写班级名称）2. 您的性别：（）男（）女3. 您的年龄：（）16岁（）17岁（）18岁二、视力状况4. 您目前的视力情况如何？（请选择最符合您情况的选项）（）正常视力（）近视（请填写近视度数）（）远视（）弱视（）其他（请说明）5. 您是否佩戴眼镜？（）是（）否如果是，请回答以下问题：a. 您佩戴眼镜的时间有多长？（）1年以下（）1-3年（）3年以上b. 您的眼镜度数是否有所增加？（）是（）否c. 您是否定期进行眼科检查？（）是（）否6. 您是否有眼部不适或疾病？（）是（）否如果是，请简要描述您的症状：（）三、生活习惯与用眼环境7. 您每天使用电子产品的时长大约是多少？（请填写具体时间）（）1小时以下（）1-2小时（）2-3小时（）3小时以上8. 您的课桌椅是否合适？（）是（）否如果不合适，请描述不合适之处：（）9. 您的教室照明是否充足？（）是（）否如果不充足，请描述不充足之处：（）10. 您在阅读或使用电子产品时，是否保持正确的坐姿？（）是（）否11. 您在阅读或使用电子产品时，屏幕与眼睛的距离是否保持在30-40厘米？（）是（）否四、视力保护措施12. 您是否知道如何保护视力？（）是（）否如果知道，请列举至少三项视力保护措施：（）13. 您是否参加过学校组织的视力保护讲座或活动？（）是（）否如果参加过，请简要描述活动内容：（）14. 您认为学校在视力保护方面可以采取哪些措施？（）五、其他15. 您对本问卷的填写有何建议或意见？（）感谢您抽出宝贵时间完成这份问卷！您的回答将有助于我们更好地了解和改善我校高中生的视力健康状况。
再次感谢您的支持与配合！——问卷填写说明：请根据实际情况选择最符合您的选项，并在需要填写的地方详细填写相关信息。
近视相关调查问卷
近视相关调查问卷背景随着现代社会对电子产品的依赖程度增加，越来越多的人长时间盯着电子屏幕，日益增加了近视人群的比例。
为了更深入了解近视发展的相关情况，我们设计了这份近视相关调查问卷，希望能够了解更多相关信息。
调查问卷关于您的基本信息1.您的性别：–男–女2.您的年龄是：–小于18岁–18-30岁–31-45岁–46-60岁–大于60岁3.您的职业是：近视状况4.您是否患有近视？–是–否5.如果是，您患近视的年龄是多少岁？6.您的近视度数是多少（如-2.00D）？近视相关行为调查7.您每天使用电子设备（手机、电脑、平板电脑等）的时间是多少？–小于1小时–1-3小时–3-6小时–大于6小时8.您是否有进行定期眼保健操或眼保健操？–是–否9.您是否每隔一段时间远离屏幕，做眼部放松运动？–是–否近视对生活的影响10.患有近视后，您的日常生活受到了哪些影响？–阅读困难–看电视不清晰–需要佩戴眼镜或隐形眼镜–其他，请注明：11.您认为近视对您的健康影响有多大程度？•很大•较大•不大•没有感受其他问题12.您认为哪些因素会影响近视的发展？•遗传因素•长时间使用电子设备•环境因素•生活习惯•其他，请注明：13.您是否在医生的指导下进行近视治疗？•是•否总结感谢您参与本次近视相关调查问卷，您的信息将有助于我们更好地了解近视的情况，并提出相应的预防和改善建议。
如果您有任何想添加的建议或意见，请在下方备注栏中填写，谢谢！以上是近视相关调查问卷，如有任何问题或需要进一步了解，请联系我们。
平昌中学学生近视情况调查表
平昌中学学生近视情况调查表结题材料课题组成；李昊阳、文超、夏茂羽、赵兴川、谢昆成、李桢真指导教师: 何贵平平昌中学高2014级27班《平昌中学学生近视情况调查表》课题组目录一、研究计划 (3)开题报告 (4)二、研究过程 (5)1、活动记录 (6)2、访问记录 (13)三、研究成果 (15)1、调查报告 (16)2、学习心得 (24)四、附件 (27)问卷调查表 (28)第一部分：研究计划第二部分：研究过程学生课题研究活动周记录表学生课题研究活动周记录表平昌中学学生访问表平昌中学学生访问表第三部分：研究成果关于中学生近视眼的研究报告四川省平昌中学2014级27班课题组成员：李昊阳，文超，夏茂羽，赵兴川，谢昆成，李桢真指导教师：何贵平【摘要】从网上获悉，我国在校学生3.2亿，平均近视率超过60%，其中小学生为35%，初中生为65%，高中生达79％。
更令人震惊的是，有份调查报告称，国内因高度近视致盲者已达30多万人。
因此儿童及青少年近视的防治越来越为学生、家长及社会所关注。
最近“近视”这个冷酷的杀手以排山倒海之势也向我们学校发起了进攻，因此，必须要制止这种“疾病传染”。
那么，为什么患近视的学生越来越多？学生的眼睛到底是怎么近视的？于是我们针对我们学校平昌中学的部分同学作了调查。
【关键词】；平昌中学：学生：近视：防止：调查近视是屈光不正的一种。
在屈光静止的前提下，远处的物体不能在视网膜汇聚，而在视网膜之前形成焦点,因而造成视觉变形,导致远方的物体模糊不清.随着学习压力的不断增大，加上对近视危害的认识不深，当代学生的近视问题已成为一个让家长和学生都烦恼的大问题。
根据我们研究性学习小组在学校的调查，中学部的学生近视概况比较严重。
尤其是高中部的学生，不仅近视人数多，而且一部分人有较严重的深度近视。
一、调查概况（一）调查对象。
近视情况调查问卷模板
尊敬的参与者：您好！为了解我国近视人群的现状，提高公众对近视问题的关注，我们特开展此次近视情况调查。
您的参与对我们非常重要，本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您根据实际情况认真填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-25岁（3）26-35岁（4）36-45岁（5）46-55岁（6）56岁以上3. 您的居住地：（1）城市（2）农村二、近视情况4. 您是否患有近视？（1）是（2）否5. 您的近视度数是多少？（1）100度以下（2）100-200度（3）200-300度（4）300-400度（5）400-500度（6）500度以上6. 您近视的成因：（1）遗传因素（2）长时间近距离用眼（3）户外活动时间不足（4）不良用眼习惯（5）其他7. 您近视的发展情况：（1）稳定（2）逐年加深（3）先加深后稳定（4）其他三、近视治疗与干预8. 您是否接受过近视矫正手术？（1）是（2）否9. 您是否佩戴眼镜或隐形眼镜？（1）是（2）否10. 您佩戴眼镜或隐形眼镜的舒适度如何？（1）非常舒适（2）舒适（3）一般（4）不太舒适（5）非常不舒服11. 您是否接受过近视防控措施？（1）是（2）否12. 您接受的近视防控措施有哪些？（1）控制近距离用眼时间（2）增加户外活动时间（3）定期进行视力检查（4）佩戴防蓝光眼镜（5）其他四、近视对生活的影响13. 您认为近视对您的生活造成了哪些影响？（1）学习工作受到影响（2）社交活动受到影响（3）心理压力增大（4）其他14. 您对近视防控方面的建议：（1）加强近视预防知识的普及（2）提高学校、家庭、社会对近视防控的重视（3）加大近视防控措施的实施力度（4）其他感谢您的参与！祝您生活愉快！【问卷结束】备注：本问卷旨在了解我国近视人群的现状，为近视防控提供参考依据。
请您根据自身实际情况填写，如有疑问，请随时与我们联系。
中学生近视情况问卷调查
中学生近视情况问卷调查
班级年龄姓名
1．眼睛是近视吗？是不是
2．你母亲的眼睛是近视吗？是不是
3．你的眼睛是近视吗？是不是
4．你有趴在桌上或趴在床上看书的习惯吗？有没有
5．你天天坚持做眼保健操吗？是不是
6．你做眼保健操时认真吗？是一般每天做几次
7．你眼睛近视是从什么时间开始的？多少度
8．你的近视经过矫治吗？是没有
9．你家有微机吗？有没有
10．你每周上微机（包括游戏机在内）次时间小时
11．你每天看电视吗？看电视时距电视机多远距离？看不看每次看电视小时距电视机米
12．你每天晚上在家学习时间多长？（包括看小说）半小时、1小时、2小时、3小时以以上
13．你在家学习房间有几盏灯？灯的种类（是白炽灯、日光灯或保健灯）灯多少瓦
14．你多长时间检查一次视力？（包括医院、保健所）
15．你还有其它眼病吗？斜视、弱视、远视或其它
16．你每天有几小时睡眠时间：9小时、8小时、不足8小时17．在学习时有休息一段时间向远看的习惯吗？有没有。
关于眼镜的调查问卷模板
尊敬的参与者：您好！为了更好地了解我国眼镜市场现状及消费者需求，我们特开展此次眼镜调查问卷。
您的宝贵意见将有助于我们优化产品和服务，提升用户体验。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄段：（）18岁以下（）18-25岁（）26-35岁（）36-45岁（）46-55岁（）56岁以上3. 您的职业：（）学生（）白领（）工人（）农民（）自由职业者（）其他二、眼镜购买情况4. 您是否佩戴眼镜？（）是（）否5. 您佩戴眼镜的频率是：（）每天（）每周（）每月（）偶尔6. 您购买眼镜的渠道：（）实体店（）线上购物（）两者都有（）其他7. 您在购买眼镜时最关注的因素是：（）价格（）品牌（）质量（）款式（）售后服务（）其他8. 您平均每年购买眼镜的次数是：（）1次（）2-3次（）4-5次（）5次以上三、眼镜使用体验9. 您对目前佩戴的眼镜是否满意？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意10. 您认为眼镜在哪些方面存在不足？（）视力矫正效果（）佩戴舒适度（）美观度（）重量（）镜框材质（）镜片材质（）其他11. 您是否遇到过眼镜损坏的情况？（）是（）否12. 如果遇到眼镜损坏，您会采取以下哪种方式处理？（）自行修理（）找专业人士维修（）更换新眼镜（）其他四、眼镜品牌认知13. 您最熟悉的几个眼镜品牌是：（）请在此处列出您熟悉的眼镜品牌14. 您对以下眼镜品牌的认知程度：（）非常了解（）了解（）一般（）不了解（）非常不了解15. 您认为以下眼镜品牌在以下方面表现如何？（可多选）（）价格（）质量（）款式（）舒适度（）售后服务（）其他五、其他16. 您对眼镜行业的发展前景有何看法？（）非常看好（）看好（）一般（）不看好（）非常不看好17. 您对本问卷有何建议或意见？（）请在此处填写感谢您参与本次调查问卷！您的支持与配合是我们不断进步的动力。
中学生近视情况调查表
竭诚为您提供优质文档/双击可除中学生近视情况调查表篇一：关于中学生得近视眼的调查问卷关于中学生得近视眼的调查问卷亲爱的同学：近年来,中学生近视眼的发病率在逐年上升,同时始发年龄又有下移的势头。
因此，本卷是为调查中学生近视情况而制作的问卷。
希望被调查者认真填写，真诚作答，衷心感谢你的参与与配合！1.您的性别（）a.男b.女2.你是否已经近视（）a.是b.不是3.你觉得造成你眼睛近视的主要原因是什么...（）a.学习导致b.都是电子产品惹的祸c.疾病或天生的不幸d.不注意用眼e.饭堂饭菜营养不足4.您是怎样发现自己已近视的a.学校体检b.感觉c.到医院验眼时发现d.其他5.您几岁开始近视？（）a.天生b.6~12岁，小学c.12～15岁，初中d.高中6.你近视的度数是（）a.100↓b.100-200c.200-300d.300-400e.400↑F.其他7.你认为滴眼药水有防近视的作用吗（）a.有b.没有c.不清楚8.你觉得眼保健操有用吗？（）a.一点用都没b.有用c.不知9.您现在近视了，您后悔过吗（）a.有b.没有c.无感觉10.您将来会尝试通过手术或其它手段治疗近视吗….a.会b.不会）（篇二：初中生近视情况调查问卷初中生近视情况调查问卷(中学生近视情况调查表) （注：请务必根据你的实际情况认真填写）建议用时：5—8分钟班级：姓名：性别：一、单项选择。
1、你近视吗？（）（温馨提示：如果不近视则无需填写第3题）a、近视b、不近视c、远视d、弱视2、你知道你的视力吗？a、≥5.0（1.0以上）b、4.7--4.9（0.5—0.8）c、≤5.6（0.5以下）d、不知道3、你知道你的近视度数吗（取最差眼的度数，若两眼相差太大则请选e。
远视、弱视可不填）a、-100以下b、-100到-300c、-300以上d、不知道e、两眼视力不匀4、你平时每天学习时间（不算课堂）是多少小时？a、1b、2c、3d、更多5、你一般睡眠多少小时？a、6b、7c、8d、更多6、你上学时一般看电视多少小时（连续）？a、0.5b、1c、1.5d、更多7、你一般玩手机或用智能触屏电子产品多长时间（连续）？a、0.5b、1c、1.5d、更多8、你一般使用电脑多长时间（连续）？a、0.5b、1c、1.5d、更多二、勾选是非。
近视眼调查问卷模板
尊敬的参与者：您好！为了更好地了解近视眼的发生率、影响因素以及预防措施，我们特开展此次近视眼调查。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您根据自身实际情况填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-25岁（3）26-35岁（4）36-45岁（5）46-55岁（6）56岁以上3. 您的学历：（1）小学及以下（2）初中（3）高中/中专（4）大专（5）本科及以上二、视力状况4. 您是否患有近视眼？（1）是（2）否5. 您的近视度数：（1）100度以下（2）100-200度（3）200-300度（4）300-400度（5）400-500度（6）500度以上6. 您近视眼发生的时间：（1）学龄前（2）小学阶段（3）初中阶段（4）高中/中专阶段（5）大学阶段（6）工作后三、生活习惯7. 您每天使用电子产品的时间：（1）1小时以内（2）1-3小时（3）3-5小时（4）5小时以上8. 您的用眼环境：（1）室内光线充足（2）室内光线不足（3）室外9. 您是否经常参加户外活动？（1）是（2）否10. 您的睡眠质量：（1）很好（2）较好（3）一般（4）较差（5）很差四、视力保护措施11. 您是否佩戴眼镜？（1）是（2）否12. 您是否进行过激光手术？（1）是（2）否13. 您是否了解近视眼的预防措施？（1）是（2）否14. 您认为以下哪些因素可能导致近视眼？（可多选）（1）遗传因素（2）长时间近距离用眼（3）户外活动时间不足（4）不良用眼习惯（5）视力疲劳（6）其他（请说明）15. 您认为以下哪些预防措施有助于保护视力？（可多选）（1）定期进行视力检查（2）保持正确的用眼姿势（3）增加户外活动时间（4）控制电子产品使用时间（5）合理饮食（6）其他（请说明）五、意见和建议16. 您对近视眼预防有什么好的意见和建议？感谢您参与本次近视眼调查问卷！您的宝贵意见将有助于我们更好地了解近视眼的发生原因和预防措施，为我国近视眼防控工作提供有力支持。
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关于学生配戴眼镜的情况调查问卷
调查背景：调查数据显示：目前，我国青少年近视发病率高达
50%-60%，约占世界近视患者总数的33%，远高于我国占世界人口总数22%的比例；弱视发病率为2%-4%，低视力发病率为1%-2%，现有我国戴眼镜的人数约8亿人。
调查方法：问卷调查实地考察资料法
研究目的：当今眼镜已经进入到了我们的日常生活当中，随着戴眼镜的人越来越多，这已经给我们敲响了警钟，所以我们要了解如今青少年眼镜情况，刻不容缓，让我们能给加深入的了解真实情况，以此来
激励我们保护眼睛，防止我们出现新“盲人”
数据与分析：
第1题你是否已经近视？（本题选B则下面题目不需做）
选项小计比例
是63 63.00%
不是37 37.00%
第2题你觉得造成你眼睛近视的主要原因是什么？
选项小计比例
学习导致33 33.00%
电子产品25 25.00%
疾病或天生的不幸0 0.00% (跳过) 30 30.00% 〖其它〗12 12.00%
第3题您是怎样发现自己已近视的?
选项小计比例
学校体检16 16.00%
感觉35 35.00%
到医院验眼时发现10 10.00% (跳过) 32 32.00% 〖其它〗7 7.00%
第4题你近视的度数是？
选项小计比例100↓ 2 2.00% 100-200 21 21.00% 200-300 18 18.00% 300-400 19 19.00% 400↑7 7.00% (跳过) 33 33.00% 第5题您有戴眼镜吗？（选B则下面题不用做）
选项小计比例有65 65.00% 没有 3 3.0% (跳过) 32 32.0% 第6题您为什么要戴眼镜？（不定项）
选项小计比例因为看不清55 55.00% 好看 3 3.00% (跳过) 33 33.00% 〖其它〗7 7.00% 第7题您戴眼镜的频率是？
选项小计比例一直都戴着，已离不开眼镜23 23.00% 经常，看书上课或打机时要戴30 30.00% 偶尔，上课时看不清黑板戴一会儿8 8.00% (跳过) 34 34.00% 〖其它〗 5 5.00% 第8题您几岁开始近视？
选项小计比例天生0 0.00% 6~12岁，小学20 20.00%
12～15岁，初中40 40.00% 高中 3 3.00% (跳过) 35 35.00% 〖其它〗 2 2.00% 第9题您什么时候开始戴眼镜？
选项小计比例小学以前 3 3.00% 6~12岁，小学16 16.00% 12～15岁，初中41 41.00% 高中 5 5.00% (跳过) 35 35.00% 第10题你觉得戴眼镜对自己的形象有什么影响？
选项小计比例变丑了30 30.00% 变得有学问了 3 3.00% 变好看了12 12.00% (跳过) 35 35.00% 〖其它〗20 20.00% 第11题你觉得眼保健操有用吗？
选项小计比例一点用都没12 12.00% 有用39 39.00% 不知道14 14.00% (跳过) 35 35.00% 第12题每周你会坚持做眼保健操吗？
选项小计比例会41 41.00% 不会22 22.00% (跳过) 37 37.00% 第13题你觉得近视对你影响大吗？
选项小计比例
一点点13 13.00% 很大影响53 53.00% 没有影响 6 6.00% (跳过) 28 28.00% 第14题您现在近视了，您后悔过吗
选项小计比例
有52 52.00% 没有 6 6.00%
无feel 7 7.00% (跳过) 35 35.00% 第15题您将来会尝试通过手术或其它手段治疗近视吗?
选项小计比例
会28 28.00% 不会36 36.00% (跳过) 36 36.00% 文章摘要
给孩子适时配戴眼镜利大于弊。
多数不愿让孩子戴眼镜的家长都认为眼镜会影响儿童眼睛发育。
因此，即使孩子反映看不清老师写在黑板上的字，出现视力下降的症状后，家长也没有及时带他们到医院检查，致使部分孩子的正常学习生活受到影响。
戴眼镜的问题刻不容缓，已经关系到了青少年的各方面的发展。
我班戴眼镜问题调查：（见大作本）
一、问题的提出
据调查我国现有盲人500多万，低视力人近千万，尤其是在儿童及青少年当中，患病率极高。
全国学生体质健康调研最新数据表明，我国小学生近视眼发病率为22.8％，中学生为55.2％，高中生为70.3％。
为什么会有这么多的人近视？仅仅是不良用眼习惯造成的吗？近视，与年龄有关系吗？
二、调查方法：
1．查阅有关书籍并调查询问同学，了解近视的主要原因。
2.．通过多种途径，了解近视可能会引发的并发症。
三：调查情况和资料整理
四、结论
（1）近视的主要原因：
1 看电视距离太近；
2 看电视的时间太长；
3 所看电视的画面浓度太深；
4 写作业时的姿势不正确；
5 在光线太强的阳光下看书；
6 在光线太弱的光下看书；
7 长时间的坐在电脑、电视前；
8 不合理饮食；
9 在车厢里看书
10 遗传因素
11 不认真做眼保健操
（2）在这里我想给大家提出几点建议：
1看书时作姿要端正，读书或写字时做到“眼离书本一尺远，胸离书桌一拳远，
手离笔尖一寸远。
”
2不要在坐车或行走的时候看书，也不要躺下看书。
（三）每天坚持做两次眼保
健操。
3每天坚持做两次眼保健操。
4尽可能少上网或看其他辐射性强的东西。
注意作息时间的安排，不能让眼睛长
期处于疲劳状态。
为有效预防近视等眼病：一要养成良好的卫生习惯，合理饮食，锻炼身体，
保障身心健康；二要纠正不良习惯，养成良好的用眼卫生；三要定期到眼科医院检查眼睛，尤其是高度近视眼患者，及时发现眼病，以便早发现、早治疗。
眼睛
是心灵的窗户，我们一定要好好爱护它！
关于小学生近视眼与视力下降的研究报告
一、问题的提出
我们现在才刚刚上小学。
可我发现我们班戴眼镜的同学很多，有的同学的视力甚至低于了 4.5，这也许会给他们以后的生活、学习以及工作带来诸多不便。
所以，我想借助这次机会，去研究一下小学生的视力下降主要涉及到了哪几个因素。
二、调查方法
1、查阅有关视力下降的原因的书籍、报刊、网站等，了解小学生视力下降的主
要原因。
2、派发“调查问卷”，了解小学生视力下降的自身原因与人数。
3、通过多种途径，搜集有关视力下降导致的后果。
三、调查情况和资料整理
世界上有多少近视眼占世界人数的33%
世界上近视度数最高最高3000度
四、结论
1、根据研究表明，造成近视或视力下降的原因有：
⑴做作业时的姿势不良。
⑵每天花在上网、看电视上的时间比较多。
⑶做眼保健操时不够认真，时不时要睁开眼睛。
⑷经常躺在床上看书的人数超过八成。
所以，养成良好的用眼习惯是保护视力的重点，切勿令心灵的窗户受到损害。
2、下面是针对没有养成良好用眼习惯的同学的建议：
⑴尽量不要在傍晚5点30分以后不开电灯看书或做作业。
⑵做作业时要严格做到“一拳一尺一寸”的目标。
⑶晚上看电视、或者使用电脑，尽量不要关灯，因为这是导致视力下降的一个重点。
⑷不要长时间坐在电视、电脑前，更不要长时间玩游戏。
⑸每天回家自己叫口令，做一遍眼保健操。
⑹不要轻易去戴其它同学的眼镜，这样对自己没有好处，反倒会使自己的视力慢慢下降。
3、目前中国学生近视眼中小学生近视率已达34.6%，高中生近视率已达70%，患者人数超过六千万，因近视致盲人数达三十万人。
视力下降直接影响了我们的
学习成绩和升学、就业，并对我们的生理、心理造成不同程度的妨碍。
据卫生部、教育部联合调查，目前我国学生近视发生率接近60%，居世界第一位。