结肠癌并发急性穿孔诊治及58例治疗体会

【关键词】 结肠癌； 结肠穿孔； 诊断； 手术
结肠穿孔是结肠恶性肿瘤的严重并发症，病情急，感染严 重，病死率高，临床发病并不少见。现将我院 2001 年 1 月至 2011 年 1 月共收治结肠癌急性穿孔 38 例，占同期结肠癌患者 的 1. 54% （ 38 /247） ，高于鲁智［1］报告 1% （ 4 /417） 。 1 临床资料 1. 1 一般资料 男 21 例，女 17 例，年龄 55 ～ 73 岁，平均 63. 5 岁。升结肠癌 6 例，横结肠癌 4 例，降结肠 10 例，乙状结 肠癌 18 例。高、中分化腺癌（ Ⅰ、Ⅱ级） 12 例，低分化腺癌 20 例，粘液腺ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 6 例。结肠动脉根部或（ 和） 腹主动脉周围淋巴 结转移 18 例，肝转移 6 例。按大肠癌临床病理分期试行方案 （ Dukes） ，Ⅲ期 18 例（ DukesC） ，Ⅳ期 11 例（ Dukes D） 。 1. 2 临床表现及诊断 均骤发急腹症，表现为急性弥漫性腹 膜炎。手术前后采集病史，慢性腹痛 22 例； 消化不良 5 例； 粘 液血便 15 例无明确原因贫血、消瘦 6 例。术前体检扪及腹部 包块 4 例； 腹穿抽出脓性液 7 例； 腹部 CT 发现腹部包块 25 例 （ 其中肝转移 6 例； 立位腹平片有膈下游离气体 21 例，癌胚抗 原阳性或定量大于 5 μg / L 20 例。术前临床确诊 25 例，误诊 为急性阑尾炎 8 例和胃穿孔 5 例。急腹症病程最长 74 h，最 短 6 h，平均 16 h。 1. 3 围手术期处理和术式 术前抗感染等处理后急诊手术。 术中探查明确后即缝合穿孔灶，及时用大量温蒸馏水冲洗腹 腔，使用多层纱布包裹、覆盖或 FT-H 胶涂癌肿表面，于癌肿 所在肠腔内注入氟尿嘧啶 25 mg / kg，用氟尿嘧啶 0. 5 g 静脉 滴注，关腹前再用温蒸馏水冲洗及氟尿嘧啶浸泡； 根治术 22 例，姑息性切除术 11 例，外置造瘘 5 例。10 例行右半结肠切 除术，一期吻合； 19 例行左半结肠切除或行乙状结肠切除术， 一期吻合加横结肠造口术； 5 例因肿瘤无法切除行乙状结肠 双腔造口术； 4 例行降结肠肠单腔造口术； 术后加强抗感染、 营养支持、纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，并早期进行个体 化疗、免疫治疗和中药治疗等肿瘤综合治疗。 1. 4 结果 术后并发切口感染及裂开 6 例，严重肺部感染 2 例，感染性休克 1 例，吻合口瘘 1 例，多器官功能衰竭 4 例。 围手术期死亡 5 例。 1. 5 预后 出院后共随访 26 例。18 例Ⅲ期患者均行根治 术，5 例存活 48 个月健在，余平均存活 29 个月； 11 例Ⅳ期患 者行姑息切除术后分别存活 16 个月、12 个月、10 个月、9 个 月，余存活均少于 6 个月。根治术和姑息性切除，术后平均生 存期分别为 34. 5 月和 10. 2 月。 2 讨论 2. 1 临床特点和诊断 结肠肿瘤穿孔的发病率据文献报道
作者单位： 042400 山西省古县人民医院普通外科
为 3% ～ 5%［2］，男性发 病 比 女 性 多 见。结 肠 有 其 自 身 的 特 点： 肠壁薄，血供差，结肠内液体成分少，细菌量多。肿瘤病灶 及穿孔好发于左半结肠，其中以乙状结肠为最常见。结肠癌 并发急性穿孔的常见部位是原发病灶，穿孔多因癌肿溃疡穿 透肠壁或伴梗阻，近侧结肠内压增高不能通过回盲瓣得到缓 解，诱发癌肿破溃或盲肠缺血坏死穿孔［1］。也有报道认为因 梗阻引起近端管坏死较之肿瘤本身破溃穿孔更常见。有文 献［3，4］报道，穿孔 发 生 于 肿 瘤 原 发 灶 者 治 疗 效 果 较 好。 临 床 表现为骤发急腹症和弥漫性腹膜炎，术前常误诊，耽误手术时 机，影响手术处理。我们体会具有下列特点患者应考虑结肠 癌急性穿孔： ①年龄大于 60 岁，既往有慢性腹痛、消化不良和 粘液血便史，大便习惯改变，不明原因体重减轻、消瘦和贫血， 骤发急腹症和弥漫性腹膜炎，无烧灼样、刀割样痛。②腹穿液 脓性，略带咖啡色，镜检有瘤细胞。③体检或 B 型超声波发 现腹部包块，X 线示膈下游离气体。术前应查癌胚抗原，可协 助诊断和判断预后，文献报告，癌胚抗原是最有价值的随访指 标［5］。CT 检查对判断是否存在邻近脏器侵犯具有较高特异 性，对肝转移癌诊断率达 95% ［6］。 2. 2 治疗 结肠癌并发急性穿孔的患者一般状况较差，病情 较急，急诊手术应以抢救生命为主要目的。继发性腹膜炎引 起感染性休克是危患者生命的凶险预兆，因此积极抗休克、抗 感染、纠正水电解质紊乱、迅速改善全身情况、行急诊手术是 目前最有效的治疗措施［7，8］。本组 5 例于术后围手术期内便 因感染性休克而死亡。患者的预后主要与肿瘤的病理分期和 浸润程度相关，因此在处理腹膜炎的基础上应力争一期切除 肿瘤。手术方式 的 选 择 应 根 据 病 情 而 定，“传 统 的 手 术 方 案 通常在急性期只行肠道减压和腹腔引流术，急性期过后再行 二期手术”这种 处 理 方 法 将 会 累 积 增 加 手 术 死 亡 率，且 不 能 及时根治原发病变，因此目前倾向尽可能一期肿瘤切除，只要 患者一般情况许可，局部肿瘤能够切除，而腹腔污染不是很严 重，可不必拘泥于穿孔时间，应争取一期切除。有资料［2］ 表 明，腹腔内炎症能够延迟或阻碍癌细胞的种植和扩散，因此选 择择期或即期手术都是可行的。在一期肿瘤切除后，选择一 期或二期肠吻合术，主要根据患者的全身情况及肿瘤所在部 位来决定： 一般来说，肿瘤和穿孔位于右半结肠者，常用一期 肠吻合术； 对于左半结肠癌穿孔，由于污染较严重，常采用结 肠造口术，待患者腹膜炎症状消失或全身情况好转后再行二 期肠吻合术； 但这样做将增加手术次数，而且由于术后的腹腔 粘连会增加二期手术时的操作困难，近年来随着外科技术的 提高（ 包括手术操作熟练、术中腹腔冲洗、结肠清洁灌洗以及 新一代高效抗生素的应用，术后营养支持的进步） ，主张尽量 对结肠癌穿孔行一期肿瘤切除肠吻合术。理由有以下两点：
中国实用医药 2012 年 4 月第 7 卷第 12 期 China Prac Med，Apr 2012，Vol． 7，No． 12
结肠癌并发急性穿孔诊治及 58 例治疗体会
·65·
张杰
【摘要】 目的 探讨结肠癌急性穿孔患者的临床诊治及其疗效。方法 总结 38 例结肠癌急性穿 孔患者的临床特点、手术方式和预后，分析临床诊断和围手术期死亡、术后生存期的相关因素。结果 术前确诊 28 例，误诊 10 例。围手术期死亡 5 例，根治术和姑息性切除术后平均生存期分别为 34. 5 月和 12. 2 月。结论 早期诊断、积极手术、合理术式和综合治疗是降低围手术期病死率和延长术后生存期的 重要因素。