骶管注射的知情同意书
骶管封闭协议书
骶管封闭协议书甲方（患者）：_____________________身份证号码：_____________________乙方（医疗机构）：_________________医疗机构执业许可证编号：_____________鉴于甲方因_____________________（疾病名称）需要进行骶管封闭治疗，乙方作为具备相应资质的医疗机构，同意为甲方提供该项治疗服务。
为明确双方的权利和义务，经双方协商一致，特订立本协议。
第一条治疗内容1.1 乙方将为甲方提供骶管封闭治疗服务，包括但不限于药物注射、封闭操作及相关医疗操作。
1.2 乙方保证使用的药物和医疗设备符合国家相关法律法规的规定，且为甲方提供安全、有效的治疗。
第二条甲方权利与义务2.1 甲方有权了解治疗的详细信息，包括治疗方法、可能的风险及预期效果。
2.2 甲方应如实向乙方提供个人健康状况及既往病史，以确保治疗的安全性和有效性。
2.3 甲方应按照乙方的指导，配合完成治疗，并按时支付相关费用。
第三条乙方权利与义务3.1 乙方有权根据甲方的健康状况和治疗需要，调整治疗方案。
3.2 乙方应向甲方提供详细的治疗计划，并在治疗前充分告知甲方治疗可能带来的风险和不适。
3.3 乙方应确保治疗过程中严格遵守医疗操作规程，保障甲方的人身安全。
第四条风险与责任4.1 双方确认，任何医疗行为均存在一定的风险，乙方已向甲方充分说明治疗可能带来的风险。
4.2 甲方在接受治疗前，已充分了解并同意承担治疗过程中可能出现的风险。
4.3 若因乙方的过错导致甲方受到损害，乙方应承担相应的法律责任。
第五条保密条款5.1 乙方应对甲方的个人信息及医疗信息予以保密，未经甲方同意，不得向第三方披露。
5.2 甲方亦应保守在治疗过程中知悉的乙方的商业秘密和技术秘密。
第六条协议的变更与解除6.1 本协议一经双方签字盖章后生效，未经双方协商一致，任何一方不得擅自变更或解除本协议。
6.2 如遇不可抗力或其他不可归责于双方的原因导致本协议无法继续履行，双方可协商解除本协议。
特殊用药静脉注射知情同意书
重庆市合川区人民医院
合川区人民医院
特殊用药静脉注射知情同意书
床号___姓名______住院号______性别____年龄_______诊断____________ 由于患者的病情，需要接受特殊药物静脉治疗（如化疗、甘露醇、TPN或营养支持、长期静脉输液等，因此病人须经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（如PICC）来完成特殊药物的静脉治疗。
否则在特殊药物的静脉治疗中，可能出现以下不良反应：
1、不可修复的化学性静脉炎；
2、化疗等药物外渗、外漏；
3、外周组织及软组织损伤或坏死；
4、静脉治疗困难或静脉治疗被迫终止。
以上均是特殊药物和长期静脉治疗带来的不良反应及后果。
在特殊药物静脉治疗前，希望您（们）能慎重考虑，如果您（们）能够理解以上所提及的诸项不良反应，并能够承担由此带来的风险，请仔细阅读以上内容后签字：
“我（们）同意不置中心静脉导管置管技术（PICC导管或颈静脉置管等），对特殊药物静脉治疗所致的不良反应及后果能够理解，并能承担由此所致的风险”。
不进行中心静脉导管置管的原因：
1、经费困难( )
2、疾病或患者自身血管条件受限等原因( )
3、其他( )
病人本人、家属或法定监护人签字：与病人关系：
护士签字：
年月日。
神经阻滞和椎管内麻醉同意书 ,记录单及术前术后访视
XX医院神经阻滞/椎管内麻醉知情同意书姓名：性别：□男□女年龄：岁科室床号：住院号：术前诊断：拟行手术名称：拟行麻醉方式：□椎管内麻醉□神经阻滞（臂丛.颈丛）□基础麻醉□局部麻醉□其它：根据手术治疗和诊断检查的需要，患者需要或要求进行麻醉。
麻醉一般是安全的，虽然在麻醉前已经采取了力所能及的预防措施，但由于个体差异也有可能发生麻醉意外和并发症。
现告知如下，包括但不限于：1、根据麻醉操作常规、按照《中华人民共和国药典》要求，使用各种、各类麻醉药和术中输液后，患者可出现中毒反应、过敏反应、高敏、神经毒性反应，导致休克、严重脏器功能损害、呼吸心跳停止，甚至危及生命。
2、麻醉时，可能发生呕吐、误吸、窒息、喉痉挛、神经反射性休克和心律失常等，危及生命。
3、老年患者及患者本身合并其他原发疾病或有重要脏器损害者，麻醉及手术相关并发症和危险性显著增加。
如：突发脑出血、脑梗塞；严重的心律失常、心肌缺血或梗塞、心力衰竭；肺栓塞，呼吸衰竭等并发症；甚至危及生命。
4、椎管内麻醉及神经阻滞麻醉发生神经、血管、脊髓等组织结构损伤，可引起组织出血、神经损伤、感染、坏死等，以及全脊髓麻醉、截瘫、椎管内感染及血肿、腰痛、头痛、肢体伤残、甚至呼吸心跳停止等危及生命；抢救时可能需要气管插管或置入喉罩进行机械通气等高级生命支持。
5、授权麻醉医生在患者病情治疗需要时使用自费麻醉药品、抢救药品及耗材。
6、其它发生率极低或难以预料的意外和并发症，以及其它不可预料的不良后果。
7、本次麻醉提醒患者及家属注意的其他事项：医师陈述：我已告知患者或其亲属将要实施的麻醉方式，可能存在其它的麻醉方法，此次麻醉及麻醉后可能发生的并发症和风险，术后镇痛的优缺点，并解答了关于此次麻醉的相关问题。
麻醉医师签名：签名日期： 2019 年月日患者知情选择：对麻醉医师告知的将要实施的麻醉及麻醉后可能发生的并发症和风险表示理解，并解答了我关于此次麻醉的相关的问题，我并未得到麻醉和手术百分之百无风险的承诺。
（微整）医学注射知情同意书
（微整）医学注射知情同意书医学注射知情同意书姓名：性别：年龄：登记号：生日：年月日QQ号：电话：治疗建议和介绍医生已告知我需要进行注射术。
手术存在风险和对策医生告知我医疗美容注射可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的注射是根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我注射的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1、鉴于因个人审美观及要求不同以及个体差异，或现行医疗水平所限，不一定都能完全满足就医者所要求的效果，有可能出现形态改善不尽理想。
2、虽然注射材料发生副作用的几率极低，但由于不同个体对材料的敏感性不同以及注射材料的作用机理等原因，可能出现以下不良反应:（1）个别就医者注射部位可能出现色素沉着，这种炎症性色沉通常会在3-6个月缓解（2）一般情况下不会发生过敏，但有过敏史或过敏体质的就医者可能会出现面部浮肿或荨麻疹（3）少部分人在注射部位可能出现轻微红肿、淤青、疼痛、轻微痒感等症状，这些是由于注射针穿刺引起的，通常几天后自然消失。
如果服用阿司匹林或类似药物，可能会增加淤青。
（4）注射后可能会出现局部小结节，此乃个体差异造成局部皮肤增生所致，如结节手能感觉到，但外观不明显，属于正常现象，无需治疗。
（5）据报道，有极个别的就医者发生外源性肉芽肿。
外源性肉芽肿属于入体皮肤对异物的反应，通过局部治疗可愈。
3、同一个部位注射过其他材料要告知医生，否则由此引起的一切后果由就医者自行承担。
4、就医者治疗后应严格按照医嘱(含口头医嘱)护理，若发现异常不良反应，应及即来医院就诊，建议不要自行到其他医院处理。
5、就医者在治疗前后需要拍摄照片，照片将作为病历资料，本院有权使用，但使用是不泄露就医者身份。
6、孕妇或六个月内准备怀孕的女性，以及哺乳期妇女，不宜注射A型肉毒素。
7、多种产品的疗效有所属的有效期，若想保持疗效，需再次使用。
8、注射后局部动态皱纹会明显减少，但静态皱纹可能改善不明显，更不会永久保持疗效9、注射后局部会有轻度肿胀，或轻度瘀班，但短期内会消失。
(完整word版)知情同意书(范例)
知情同意书（范例）《XXXXXXXXXXXXXX》研究受试者知情同意书受试者须知研究批准文号：受试者姓名：身份证号：联系电话：住址：尊敬的受试者：您将被邀请参加一项临床研究，本知情同意书提供给您一些信息，在您决定是否参加这项研究之前，请尽可能仔细阅读以下内容。
它可以帮助您了解该项研究以及为何要进行这项研究，研究的程序和期限，参加研究后可能给您带来的益处、风险和不适。
如果您愿意，您也可以和您的亲属、朋友一起讨论，或者请医生给予解释，帮助您做出决定。
一、研究背景和研究目的研究背景：（包括该药物或医疗器械国内、国外研究进展）本研究目的：简要说明研究要达到的最终目标（评价新药物或新医疗器械的安全性及有效性）二、研究简介关于此项临床研究的基本资料（包括本研究是否已通过伦理委员会审核、研究概况、主要研究内容、过程与期限、检查操作等）。
研究概况（本研究将在医院科（或研究中心）进行，预计有名受试者自愿参加，受试者入选条件、告知受试者可能被分配到研究的不同组别等。
）（本研究已经得到批准，伦理委员会已经审议此项研究是遵从赫尔辛基宣言原则，符合医疗道德的。
）主要研究内容：过程与期限：检查操作：三、哪些人不宜参加研究根据不同研究目的和研究药物规定的人群，另外还有1）正参加其它临床研究的患者；2）研究人员认为其它原因不适合临床研究者。
四、如果参加研究将需要做什么？1．在您入选研究前，医生将询问、记录您的病史，并进行检查。
您是合格的纳入者，您可自愿参加研究，签署知情同意书。
如您不愿参加本项研究，我们将按您的病情和意愿给予其它适当的处理。
2. 若您自愿参加研究，将按以下步骤进行：简单叙述受试者分配流程，告知受试者可能被分配到研究的不同组别、给药方法（药物：剂量、疗程、使用说明和注意事项、药物生产厂家和批号；采用的治疗和诊断仪器：生产厂家、生产企业许可证、注册证号等）受试者到医院进行检查和随访的时间、次数、注意事项。
3. 作为受试者需要您配合的其它事项您必须按医生和您约定的随访时间带着来医院就诊（随访阶段，医生可能通过电话、登门的方式了解您的情况）。
病人自带药品输液、注射知情同意书
病人自带药品输液、注射知情同意书姓名：性别：年龄：籍贯：住址：联系电话：诊断：药品来源：药品名称：凡是药品均具有副作用，对特殊体质的病人则更为明显，其不良反应可引起各种后果：1、输液反应：如寒战、高热、抽搐、胸闷、呼吸困难等；2、过敏反应：如皮疹、搔痒等，严重者可出现过敏性休克；3、消化道症状：如恶心、呕吐、腹泻、便血等；4、神经精神症状：如头晕、头痛、听力下降等；5、心、肺、肝、肾等重要脏器损害；6、其他一些毒副作用，严重者可导致病人死亡。
医生难以辨认药品真假，且对患者自带药品的毒副作用难以全面认识，对可能引发的不良后果无法预料或不能防范，故本中心原则上不接受给病人输液、注射自带的药品；但考虑到方便病人治疗，对持有二级以上公立医院的病历、注射单（治疗单）及购药发票者，应病人及家属要求签字后可以进行输液、注射治疗（血液制品、生物制品、中成药注射针剂、抗癌药物、有特殊储存条件要求的药品等除外）。
依据国家《侵权责任法》和《医疗事故处理条例》有关条款，由此发生不良后果的，医护人员不承担医疗及法律责任。
医生签名：年月日经过医生告知，我已充分理解上述谈话内容的含义。
由于病情需要，治疗方便，我主动要求在贵院输液、注射自带药品，并愿承担所有风险，签字为证。
病人意见：签名：年月日因病人本人无法表达对自带药品输液、肌注的意见，我和病人均已充分理解医生告知的上述谈话内容。
我同意病人在贵中心输液、注射药品，并愿承担所有风险，签字为证。
家属意见：签名：关系：年月日住院患者自带药品管理规定目前我院存着少量患者自带药品的情况，医院无法确保患者自带药品安全，患者使用自带药品存着很多风险，易造成患者的人身损害。
为保障患者用药安全，特制定本规定，各科室须严格遵照执行。
1、原则上不得使用患者自带药品。
因患者病情特殊，本院无法提供该药品满足治疗时，可考虑使用自带药品。
2、医患双方需要签《自带药品使用知情同意书》，并将《自带药品使用知情同意书》于病人病历存档。
代输液、注射知情同意书
代注射、输液知情同意书
您的健康是我们最大的追求，您的满意是我们永恒的主题。
为给您提供安全、有效、便捷的医疗服务，我们认真、负责地将本中心、站点外配注射、输液相关规定告知如下：
一、所有代注射、输液药品，必须是参加省、市药品集中招标采购的医疗机构，符合药品管理规定、妥善保管的药品（不包括药店自购和个体医疗机构等）；如发现高温、日晒、超时间存放等影响药品质量的不良保管行为，医务人员有权拒绝代为使用。
二、所有代注射、输液药品必须在首诊医疗机构使用过；皮试药品必须注明皮试阴性字样。
卫生服务站对青霉素类、头孢菌素类（与本服务站不同品种）、中药针剂等易发生不良反应的药物，原则上不代为使用。
三、代注射、输液时必须提供就诊病历、注射说明或处方（含患者姓名、药物名称、用法、用量）、医疗机构发票等；如发现有不相符合的，医务人员有权拒绝代为使用。
四、已确诊为各类传染病或疑似传染病，本中心、站点均不能代为注射输液。
五、代注射输液时间中心原则上为：8:00—17:00；站点原则上为：8:00—16:00。
六、如在注射、输液过程中发生不良反应（过敏反应、输液反应、毒副作用等），中心或站点医务人员会全力救治，因药品因素发生的不良后果与中心、站点无涉。
七、临床医师根据上述情况认真负责审核，确认无误后方可代为注射输液。
以上事项本人（家属）知情同意！
本人（家属）签名：
————————
XXX社区卫生服务中心。
骶管治疗知情同意书
骶管治疗知情同意书
姓名：胡延英住院号：21951
年龄：76岁性别：女
诊断：腰椎间盘突出症科室：康复医学科
为了建立一个医患之间的和谐环境，为了您的及时有效治疗，请您认真理解以下条款，如同意，请签字确认。
一、患者如果有其他器质性疾病的综合征，或有某种不适感，请主动如实告知。
二、在接受骶管治疗期间，如果同时偶发其他疾病，应视为正常现象，纯属巧合，
与骶管治疗无关。
三、因个人差异及某些不可预料因素，在术中、术后可能发生意外，并发症及预
后向您告知如下：
1、麻醉意外，如：麻药过敏、中毒等。
导致呼吸心跳骤停危及生命。
2、术后感染，如针孔，深部间隙。
3、术中脊髓、血管神经损伤出现相应功能障碍等。
4、术后症状无改善或加重，或可能患者存在有潜伏未发现的其他疾病导致病情
的变化。
5、疗效不明显，术后复发及其他难以预料的意外发生（个体差异）等。
6、病情严重，体质虚弱，忍酸胀感极差患者，治疗可能失败。
7、你有权知道该治疗的性质、目的及其危险性，你有权同意或拒绝已拟定的治
疗方案。
8、作为患者（及患者家属、关系人），医生已向我做了详细的解释，并了解了骶管疗法可能是目前最适当的选择。
但是，仍然存在无法保证一定能够达到预期的治疗目的表示理解。
愿意接受及配合医师给我做骶管治疗。
我已经仔细阅读以上条款，并且已经知情，我签订同意医生为我施行骶管治疗，我自愿承担由此产生的全部合理治疗风险和费用，不要医生负责。
患者本人：（签字）
患者委托人：（签字）医师：（签字）
日期：2019年01 月18 日。
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我并未得到手术百分之ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废 物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年 月日
医生陈述
我已用通俗易懂的方式告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在 的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及 生命。
3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：
①局部出血、血肿 ②伤口感染 ③穿刺不成功。④损伤局部神经。⑤药物误入蛛网膜下腔。⑥感染。
4•我理解医护人员将密切观察我的病情变化，尽量避免和减少上述情况，一旦发生上述不良反应，医护人 员将会积极采取对应措施，需要我及家属的协助配合。我理解穿刺结束后，穿刺局部采用纱布覆盖，穿刺局 部3天内尽量不接触水。
骶管穿刺术知情同意书
患者姓名性别年龄病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有疾病，需要在局部麻醉下进行骶管穿刺术。骶管穿刺时患者俯
卧位，医师将对穿刺部位皮肤严格消毒后进行穿刺。根据疾病的需要，注射药物达到治疗目的。
手术潜在风险和对策
医生告知我如下骶管穿刺术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。具体的手术术式根 据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可 与我的医生讨论。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的 其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
医生签名签名日期年月日
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