真武汤之解释及临床应用
真武湯之解釋及臨床應用
真武湯之解釋及臨床應用
中醫師 朱木通
一 真武湯證之形成 真 武湯原典出傷寒論少陰病篇。少陰病相當於今日急性熱性傳染病之末期，據傷寒論記載：其最末期者為厥陰病，然依據各條文所揭示的症狀，則少陰與厥陰兩者並沒 有多大出入。所以，一般註家大都主張少陰病與厥陰病同屬急性熱性傳染病的末期。即就日常臨床所見，凡適合真武湯─雜病除外─者，泰半以上非昏睡狀態即是體 力沉衰、缺乏生氣。所以，指少陰病─尤其真武湯證為急性熱性傳染病的末期，應該是不爭之論。
少陰病真武湯證的形成，依正常病理機轉則如傷寒論所記載：從陽病之太陽─陽明─少 陽，以至轉入陰病之太陰─少陰─厥陰。這一按步就班、順次傳遞的自然的病理機轉，中醫學謂之「傳經」。傳經以後的症狀不一定形成真武湯證，因為少陰病雖是 急性熱性傳染病的末期，但初期尚屬陰病的「表寒證」，所以有「少陰病，始得之，反發熱」之麻黃附子細辛證。少陰病而形成真武湯─自然的病理機轉─據傷寒論 記載：
「少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛、小便不利、四肢沉重、自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之」。 (少陰病篇)
此條記述少陰病所以形成真武湯證的經過頗為簡約明瞭。文中所謂「二三日」、「四五日」，是指經過時日深淺的略數，並非確數。
原文所謂「少陰病，二三日不已」，當作「始得之，反發熱」之麻黃附子細辛湯證，或麻黃附子甘草湯證尚存解。「至四五日」云云則指示病邪已由表入裏，而形成「腹痛‥‥」等真武湯的症候群，也就是真武湯證形成原因之一。
其次即為「直中」，體質的因素，病者平素體質虛弱、生氣衰微，一罹病氣─尤其是流行感冒等之急性病─即可能直接呈現少陰病徵乃至直接形成真武湯證。前述的 傳經，相當於現代之續發性，而此處的「直中」，即為原發性。亦即「疾病素地」具備真武湯證的體質─此種體質一般都於雜病見之。 再次則為人為的病理機轉─治療過誤─亦即中醫學的變證。由太陽病的桂枝湯證直接變為少陰病的真武湯證，是臨床醫家所常常遭遇的病例─尤其急性熱性病誤用發汗劑。此種誤汗變證，傷寒論有這樣的明訓：
「傷寒、脈浮緩、身不疼，但重，乍有輕時，無少陰證者，大青龍湯主之。」 (太陽病中篇)
「太陽中風、脈浮緊、發熱惡寒、身疼痛、不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。若脈微弱、汗惡風者，不可服。服之則厥逆，筋惕肉瞤，此為逆也。」 (太陰病中篇)
以上，前條是明示用大青龍時應注意其是否有少陰證，以防誤汗。後一條則暗示誤服大青龍湯所能發生的後果。此條雖沒有明示誤汗後所有誘發的是真武湯證，但從原文「服之則厥逆，筋惕肉瞤」等後遺症推究之，更參照上條少陰病篇，則此條末句所指者為真武湯症無疑矣。
少陰病真武湯證的形成大概如上述三種，就中以誤汗，雜病除外─者最多。 雖然，少陰病真武湯證可能從誤汗而續發。但誤汗不一定皆續發真武湯證，這在傷寒論隨處可以找到，例如： 「大汗出後，大煩渴不解，脈洪大」之白虎加人參湯證。 「發汗過多，其人叉手自冒心，心下悸欲作奔豚」之苓桂甘棗湯證。 「太陽病，發汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急難以屈伸」之桂枝加附子湯證，等等都是由誤汗變證而來。但此等變證，各證有各證的獨特症候群，與真武湯證有判然不同的特徵，臨床上多加留心自不難鑑別。
二、真武湯 「證」與其應用範圍 少陰病的真武湯雖與太陽病的葛根湯、少陽病的小柴胡湯同屬應用範圍廣泛之劑，但因其所主治的對象少陰病，一般都是氣息奄奄、生命垂危之末期的症狀─雜病除 外─在治療使命上，其重要性遠出葛根湯、小柴胡湯之上。蓋陽病者因其罹病時日尚淺，體力猶強，縱使治療有所過誤尚不至於不可收拾。至若陰病者，則因其荏苒 時日，體力既衰，一般都呈疲憊脫力，甚至有陷於嗜眠或昏睡狀態者，此時治療如稍有過誤，則很有可能造成死的轉歸。因為真武湯大都用在此種場合，所以特別具 有重要性。
關於真武湯的解釋，除上文所引述之原典外，歷代名家亦有不少註解的成書，如成無己之「藥方論」、汪昂之「醫方集解」可資研究。但此類成書大多過於古簡，語 焉不詳。且因時代思想與現今不同，其表現方式及術語則迥然而異；不適合現今之具體的研究。因此，有將真武湯束之高閣不敢貿然使用者，這對臨床醫家而言，是 一項莫大的損失。然而，囫圇圃吞棗式解釋，盲目地用之臨床，也是一種冒險的醫療行為。因此，筆者認為有加以現代的學理解釋之必要。 真武湯為少陰病的代表的方劑，其適應症候Syndrom「證」必須以少陰病為依據。但少陰分「表寒」及「裏寒」兩種類型，而真武湯專主「裏寒」，故本文僅將少陰病的「裏寒」證解釋之，俾符合真武湯證之研究。
整個真武湯「證」的本質─狀態是在「有水氣」，即張路玉之所謂「少陰水飲內結」。少陰病之水氣雖與小青龍湯之「心下有水氣」有陰陽之別，然皆相當於現今之 水分代謝失常。由於水分代謝失常，則非生理的水分發生不正常之偏在，因而誘發浮腫，「腹痛」、「小便自利」、「或不利」、「四肢沉重疼痛」、「自下利」等 之定型的症狀。此外還很有可能夾雜「仍發熱」、「心下悸」、「頭眩」、「身瞤動」，「或咳」、「或嘔」等等併發的兼證。至於真武湯證之所以形成「水飲內 結」者，必是具有上文所揭三種原因─自然的病理機轉、體育的因素、治療過誤─之一。這是病者的全身新陳代謝先已沉衰，故水分代謝亦因以失常。
真武湯亦名玄武湯，顧名思義；玄武是北方司水之神，在創方當時，則此方專為調理水分而設，所以原典鄭重指出「此為有水氣」。
中醫學為治療方便計：治傷寒以三陰三陽，治雜病以寒熱虛實為分類，這是獨特的治療理念。唯本文在於開釋真武湯為主旨，故將見於傷寒及雜病者綜合敘述之。
概括言之：他覺症狀為骨骼薄弱、肌肉缺乏緊張力、顏面蒼白沉鬱(熱時可能泛紅)，或現浮腫、精神疲乏，是為陰虛證的第一印象。更嚴重者有陷於嗜眠或昏睡狀 態。此則傷寒論所謂「但欲寐」、「但欲臥」，或「惡寒而踡臥」。這裏所謂「寐」、「臥」，並非正常的熟睡，而是一種衰弱疲乏之極坐起無力、倦眼常閉的形容 詞。除上述外，全身或手足震顫也是真武湯證的固有症狀。這是由於非生理的水分侵犯運動神經，全身或手足之筋肉起纖維性間代性痙攣，以致運動失調筋肉搐搦。 原典形容此類症狀為：「身瞤動。振振欲僻地」。但此種震顫搐搦症狀亦見於苓桂朮甘湯證，即「身為振振搖」是也。但彼太陽，此少陰，其他症候群迥然不同。
觸診上以身體或手足寒冷為一般通則，原典所謂「手足寒」、「手足逆冷」，即指此。
脈候：大多微細、沉細、沉細數、沉微。間有浮弱者。 腹候：腹皮大都菲薄，不論陷沒或膨滿，皆綿軟，按之無底力。膨滿者則充滿瓦斯─氣。偶而亦有腹鳴。胃部振水音者則常遭遇。
舌候：一般多濕濡無苔，色赤如熟佈柿皮者為常見。 由醫者所望見觸得者謂之他覺症狀；由病者自述所苦者謂之自覺症狀。自覺症狀是治病最重要的關鍵，所以金匱有「問不厭其詳」的名訓。茲為方便研究起見，將真武湯「證」的自覺症狀和所主治的病名合併而轉載日本漢方名家龍野一雄博士關於真武湯一文以資參考。 以下四例的運用原文為日文，此四例對於臨床實際頗為有益，為筆者所常仿效者。 應用一 自覺症狀輕微的發熱症狀 他覺雖然有高熱，但自覺沒有熱感，而且未因熱的比重而面赤。脈現浮弱數。這是普通感冒，或其他急性傳染性熱病─即指傷寒─屢屢遭遇的。
如肺結核、肺炎、肋膜炎等症，胸部所見沒有著明的雜音者，而病勢又不見得有明顯的苦楚者，用此方的機會最多。
應用二 虛寒證的心悸亢進、眩暈，及運動失調 虛證狀態而寒證不甚顯然，脈沉或沉弱、心悸亢進、眩暈者，或兩者兼有者。此種症狀有由於熱病發汗後而起者，有不經過發汗而起者，不論是無熱的胃性眩暈、貧血隨伴的眩暈、高血壓症的眩暈，但見脈弱而眩暈者皆可應用此方。但與苓桂朮甘湯的鑑別是彼脈沉緊。
在中醫學上：運動失調的處理法與眩暈同，眩暈而不可起立，或不可步行，起立即身體或手足振顫欲仆地者，則為此方的適應症。
應用範圍為腦溢血後的口眼喎斜、搐搦、半身不遂、振顫麻痺、眼球震盪症、多發性硬化症。
應用三 虛證下痢 下痢，不論其為水狀便或泥狀便，便中含水多，尿利減少，時或腹部鈍痛。大多排便後有脫力感。此種多屬貧血性，故手足冷，雖然不一定腹鳴，但得證明腹部軟弱，胃部有振水音。
應用四 浮腫或屬表的滲出性濕性疾患 虛證浮腫，按之軟弱無彈力，陷沒之處浮復遲緩，皮膚蒼白，身體倦怠感，或小便不利，或心悸亢進者最適合。以上諸症狀，不論其發於心臟病或腎臟病，皆可應用此方。
以此種滲出性浮腫為目標，此方得轉用於濕疹類之皮膚病。但此類濕性皮膚病之分泌物大多稀薄；蒼面概為貧血性而肉芽生長不良。
按龍野博士此四例對於真武湯的運用大都注重症候群而略其病名。蓋病名是一種人造的，稱謂得因時因地而異，至於症候群─「證」則為固定的、恆久的。所以，看著重「證」的研究，「證」已定，則任何病名都是可以應用的。
參照各名家的臨床報告及筆者自己的心得，真武湯所主的病名有：慢性下痢、鼓腸症、癒著性腸狹窄、虛熱、腸傷寒的末期熱、麻疹、肺炎、夜尿症、腸結核、結核 性腹膜炎、腹水、眩暈症、震顫症、濕性肋膜炎、慢性腎炎、皮膚瘙癢症、胃下垂症、胃擴張、蟲垂炎(昏睡期)、慢性水腫、腳氣、關節神經麻痺、低血壓症。
以上羅列的病名雖然如此之多，但運用之時仍須以「證」為準據，方不致誤投對象。
三、筆者自己的治驗 以下五例是抄自筆者舊著「我的中醫療法心得」中關於真武湯用在比較嚴重疾患而僥倖成功者。為求同道的指教，故不自棄行文之拙劣。至於舊著當時，記述所以著重症狀者，目的是在適合實際應用。
肝炎瀉下後之昏睡狀態 蔡XX，55歲，某鎮前任鎮長。二年前患輕症腦栓塞，治癒後雖不致半身不遂，但體力已大不如前。45年夏，感覺右季協緊張微痛，不眠，經某博士斷定為肝 炎，除注射外並服內用藥。一晝夜連續瀉十餘行，遂陷於昏睡狀態。於是舉家驚惶失措，急延該博士注強心劑數次仍不見效。乃由其夫人召筆者往診。
患者顏面蒼白，稍現浮腫，狀頗疲乏脫力，靜靜踡臥而不動，兩眼緊閉，呼吸淺表而微弱。意識似頗矇朧，所答病狀均不明瞭。手足微冷、脈微細。筆者認為真武湯證具，乃投真武湯以觀其後。
投藥後一夜頗不安心。翌日一大早自發的往探之則已自起洗臉，自去昨夜以前頭腦茫茫然然如醉如夢，但覺全身支持不住。嗣後連服三四劑健勝如常時。
胃下垂頭痛眩暈 四十餘歲楊姓主婦，平素身體虛弱，一見便知是陰虛證的體質；即身材高而瘦削，蒼白貧血，手足易寒冷，久患胃下垂症。自覺症狀為胃部常膨滿、鈍痛，動輒下痢 水狀便，居垣口內冷淡，嗜熱飲。此外則頭重、眩暈、耳鳴。投以人參湯二劑，僅得小康，乃罷藥。不久復劇，再用原方依然小差。又罷藥。如是，反覆年餘沒有滿 意的成績。
四十七年十二月三十日突然舊病增惡，此次除舊有宿疾之外更兼腹中雷鳴、下痢完穀、頭痛體疼(有沒有惡寒發熱忘記)，投以桂枝人參湯二劑，胃症狀及下痢皆癒。
真武汤～应用
真武汤～应用1.眩晕：应用本方。
附子15g，白术（捣)30g，白芍50g，茯苓50g，生姜50-100g。
以水1750ml，先煎附子40分钟以上，再入它药，煎至500ml，分3次饭前服，1日服完。
重症呕吐不止者，去附子，加重生姜至100-150g，小便频数者去茯苓治疗眩晕病162例，男35例，女127例。
疗效标准：痊愈；诸症消除，1年半发作。
好转：眩晕减其大半，在半年内有时发作，但较前为轻；无效：诸症未减。
结果：痊愈102例（63%)，好转35例（22%)，无效25例（15%)，总有效率为85%。
2.慢性肾功能衰竭：应用本方加减：附片、茯苓、白术、白芍、西洋参、泽泻、怀牛膝、黄连、苏叶、猪苓。
随证加减，日1剂水煎服。
治疗慢性肾衰12例。
结果：临床缓解3例，显效5例，有效2例，无效2例；总有效率为83.33%。
实验结果发现该方能提高实验动物的摄食量，增加尿量，降低BUN、Scr，在调节电解质和氨基酸代谢平衡方面皆有明显作用。
3.经闭：应用本方加味：附子15g，干姜10g，肉苁蓉15g，茯苓15g，白术15g，桃仁15g，白芍15g。
水煎服。
治疗肾阳虚经闭60例。
诊断标准：已婚或未婚成年女子，月经周期已经建立之后又续发闭经在3个月以上，并有明显肾阳虚症状者。
妊娠、授乳期经闭以及青春期、更年期经闭者不在此列。
结果：自觉症状消失，月经复潮且周期正常持续达3个月以上，为临床治愈，共54例；月经虽已复潮，但量少周期不准，自觉症状未完全消失，为有效，共4例；自觉症状无改变，月经末复潮，为无效，共2例；总有效率为96.6%]3]。
4.不安腿综合征：应用本方加味：制附子10g，白芍30g，生龙骨30g，生牡蛎30g，白术15g，茯苓15g，钩藤15g，全蝎6g，生姜6g，甘草6g。
每日1剂，水煎服，15日为1疗程。
治疗不安腿综合征25例，男13例，女12例；年龄25-62岁；病程最短3个月，最长者1年。
本组病者均有单侧或双侧小腿腓肌不明显抽搐的不安腿综合征症状，有不可言语的酸、麻、胀，似痛非痛，时似抽搐，时有触电样感，休息时较活动时甚，须拍打、捉拿或拳击后稍缓解，有时须活动下肢才感舒适。
陈潮祖教授讲真武汤
陈潮祖教授讲真武汤伤寒论论述伤寒论中用真武汤的有两条论述。
1、82条“太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲僻地者，真武汤主之”。
素体阳虚之人，表证不能用发汗力量很强的药物。
如果过汗亡阳，则出现心下悸，起身头眩, 身瞤动, 肌肉筋膜跳动，振振欲僻地, 要倒了。
2、316 条“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。
其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之”。
十个不同症状：小便不利是肾系病变；腹中痛是脾胃病变；咳是肺系病变；头眩、身瞤动是肝系病变。
上述两条反应出心肝脾肺肾五脏都有临床的症象。
用于临床又有补充，共42个征象，没有哪个是主症。
病机少阴阳虚；水液失调，痰饮水湿，阻滞三焦。
1、水液失调水液在人体的运行，与哪些脏器有关？素问的经络别论：“饮入于胃，游益精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳,揆度以为常也”。
水液首先从口摄取，经过食道下输胃肠，是个下降的过程；通过胃肠吸收后上输于肺，是一个上升的过程；肺有宣降肺气的作用，水津随着肺系的宣降而宣降。
水津到肺后，通过肺的宣发作用，使水津敷布于体表，润泽皮肤，化为汗液；通过肺的肃降作用，下流而归肾。
水津在体内升降不息，有赖于肾阳的蒸腾气化。
只有肾阳把水津蒸腾，完全化为水气，才能到达五脏六腑，四肢百骸，才能成为濡养肢体、形骸、五官、七窍、五脏六腑的一种基础物质。
水液在体内运行，有两个基本条件：一有赖五脏协同。
二有赖少阳三焦的通路，才能到达五脏六腑，四肢百骸。
2、少阴阳虚这个方治疗的既不是肺的宣降失调，也不是脾的枢机不运，而是少阴阳虚，肾阳为先天根本，少阴阳虚会出现四种病理改变，和气血津精这四种基础物质有密切关系。
2.1 肾阳虚不能化气。
人身的五脏阳气都根于肾中真阳，真阳一虚就可能影响五脏。
张景岳“五脏之伤,穷必及肾”，就是因为肾化精为气，化精为血，化精为津。
真武汤温肾也温脾，散水气不是消水肿
真武汤温肾也温脾，散水气不是消水肿真武汤也称玄武汤。
玄武是北方之神，在五行中与水相应，在四气中与寒相配。
《辅行诀脏腑用药法要》指出：“玄武者，温渗之方，以附子为主。
”真武汤组方为茯苓、芍药、生姜、附子、白术，常被用于治疗水肿病症。
老年人尤其常见外周性水肿，通常是慢性的，与心功能、肾功能、肺动脉高压、静脉疾病等有关系。
但是，临床中应用真武汤治疗此类病症，效果并不十分理想。
我们回顾了《伤寒论》有关真武汤的记载，发现可能存在对该方的理解偏差。
古文理解有时十分困难，有上下文的缺失，也有字词的多义，重新理解古代经方总要不断地研读古籍，又要以临床验证为基础。
《伤寒论》中关于真武汤的记录有两条，分别是第82条（太阳病）和第316条（少阴病）。
第82条：“太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸、头眩、身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。
”第316条：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。
其人或咳，或小便不利，或下利，或呕者，真武汤主之。
”通常我们将真武汤视为少阴病的专方，因为在十二经脉中，足少阴为肾经，肾与北方寒水相应，真武汤又以附子立方，且第316条认为其治疗“水气”，与中医的基本理论非常符合，因此也很少受到质疑。
我们注意到张仲景《伤寒论》的六经没有与脏腑的对应关系，而是一个与《灵枢 》“经脉篇”的十二经脉不同的分类系统，是“三阴三阳”的六分类系统。
《素问》、《灵枢》记录的阴阳分类系统包括了二分类、四分类、六分类和十二分类，只有十二分类与脏腑具有一一对应关系。
此外，真武汤出现在了“太阳病篇”和“少阴病篇”，本身也说明真武汤不是唯“肾”、唯“少阴”归属的，这符合《伤寒论》是以“证”为归属的实用性方证体系。
将“水气”理解为“水肿”是偏差的另一个原因。
第316条：“自下利者，此为有水气。
”这里的自下利，为大便的自下利，结合前面的腹痛，这里的“水气”位置在胃肠，水气指的是一种“邪气”，不能泛化概念，认为肢体的水肿也是“水气”，因此选用真武汤治疗水肿。
真武汤运用两则
真武汤运用两则真武汤又名玄武汤，玄武乃龟蛇合体，镇北方，为水神。
该方出自《伤寒论》，原为少阴阳虚，水湿内停兼太阳病而设。
方由炮附子、茯苓、芍药、生姜、白术五药组成，具有温脾肾之阳，化气行水之功。
陈老潮祖研究认为，真武汤方无主证可言；少阴阳虚，水液失调，却是所有证象的基本病理；舌体淡胖有齿痕，舌苔白滑，则是确定诸证为少阴阳虚，水液失调的辨证依据。
少阴阳虚，可见阳虚不能化气，阳虚不能化血，阳虚不能化津，阳虚不能化精四类病变。
吾读研期间有幸跟随陈老侍诊，略有心得，现试谈近年临床运用真武汤体会，望同道指正。
一、眩晕孟某仙，女，62岁，2017年12月15日初诊。
因受凉后第二天起床时突感天旋地转，不敢睁眼，睁眼则加重，伴恶心欲呕，头昏沉重，语声低怯，气短乏力，手足冰冷，舌淡胖有齿印苔白稍厚腻水，脉沉紧，尺凹无力。
诊为脾肾阳虚，湿浊蒙蔽清窍导致眩晕，投真武汤加味。
药用制附片15g、白术20g、白芍20g、茯苓30g、泽泻20g、桂枝10g、法夏10g、生姜拇指大一枚，3剂，水煎服。
服1剂后已可自行下床活动，续服2剂而病愈。
随访半年未见复发。
按语：古有“无痰不作眩”无虚不作眩”之说。
眩晕一证多责之于痰于虚，阳虚水泛停为饮为痰。
脾肾阳虚，无力温化水湿，湿聚不运，湿浊清阳不升，元阳不充脑失养，故致眩晕。
药用附子温肾助阳以复化气利水之功；白术、茯苓、泽泻健脾利湿导水下行；半夏燥湿化饮，降水逆；生姜暖脾开肺解表散水湿；白芍调肝以疏泄少阳三焦经遂，合温肝脾桂枝调和营卫。
诸药合力，温阳化气，水湿利，清阳升，浊阴降，眩晕自止。
二、口干黄某林，男，56岁，2016年8月28日初诊。
半年来口干多饮，饮不解渴，余无不适。
舌淡红少齿印苔白薄水，脉沉小紧。
诊为阳不化气，投真武汤合五苓散。
药用制附片10g，白术20g，白芍20g，茯苓20g，泽泻20g，桂枝10g，猪苓20g，生姜拇指大一枚。
5剂，水煎服。
9月4日来诉，口干依旧。
但视其舌乃胖大齿印水滑，自感乃少阴阳虚，水液失调之证，续原方5剂，9月11日来诊大喜云：半年之口干已愈，问是否继续服药？为防复发，续5付服之。
古方新用——真武汤
古方新用——真武汤
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真武汤
见《伤寒论》
适应症：
胃肠虚弱症、慢性肠炎、胃下垂、脑溢血及伴随脊髓疾病的运动和知觉麻痹、血压髙、血压低、腹膜炎、慢性肾炎、肠结核。
应用目标：
四肢、腰部极凉、显著地感到疲劳倦怠、容易腹泻、伴有悸动、眩晕者。
处方：
芍药、生姜、茯苓、白术、附子。
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参考
SUMMER
本方适用于与气温、气象无关而有显著的凉感、脸色不佳、自觉疲劳倦怠或腹部膨满、胃部和腹部有振水音、易腹泻且难止、常伴有眩晕、悸动的虚弱者、胃肠无力症状者；此外，还广泛地用于极度寒症导致的虚弱体质者的知觉神经或运动神经的麻痹。
胃肠炎：适应本方的上述症候已转为慢性。
水泻一日数行，腹部有膨满感，但腹诊却少有抵抗，自觉空腹感却缺乏食欲等为其标志。
血压异常：本方常常应用于血压高或血压低，其标志是：视诊上脸色不佳、营养不良、四肢厥冷、显著地感到全身倦怠且伴有悸动、眩晕；有时也伴随着四肢麻痹或麻痹感或者语言障碍等。
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类证鉴别
SUMMER
适用本方的慢性胃肠疾病常见症状为：颜色不佳、手足凉、食欲
减退、易腹泻。
此诸点和人参汤、六君汤相似，而这些人参剂的对象是贫血症；本方证的贫血现象是伴随水分代谢和血液循环障碍而来的，脸色多现苍白。
此外，前两方人参剂所治的腹泻是软便而胃部有重压感者。
本方的舌苔有时现淡黑色有时却现鲜红色。
注：原文出自郎需才先生译著《中医经方在日本》
小鹿医馆
经方醫塾。
真武汤在现代疾病的运用
真武汤在现代疾病的运用1.痉病。
和葛根汤和瓜蒌根汤治疗痉病的区别：像葛根汤证和瓜蒌根汤证这种太阳经痉病是因为水气中途被打断而运不上去，用瓜蒌根或者葛根这种藤蔓植物把水重新吸上去。
而真武汤证的这种少阴经痉病是因为蒸腾水的原动力不足运不上去，肾阳不够，所以要用附子增加肾阳的动力，其他利水药物帮助水的气化。
2.帕金森症或者是小脑病变。
会有走路莫名会摔倒的表现，可以用真武汤加上菟丝子和磁石，当然帕金森症也可能有阴虚类型，可以用定风珠滋水涵木。
定风珠：生白芍干地黄各六钱[各18g]、麦冬（连心），六钱[各18g]、麻仁五味子各二钱 [各6g]生龟版生牡蛎甘草（炙）鳖甲（生），各四钱 [各12g] 阿胶三钱 [9g] 鸡子黄（生），二枚 [2个]3.肾阳不足的抑郁症，没有精神，昏昏欲睡，生命力不强。
4.蛋白尿、肾功能不足、少阴能量不足的喉咙痛。
5.慢性水肿，可以加黄芪、糯米。
6.生命力不够导致容易长痘，生疮。
7.只有一条腿肿，说明有淤血，可以加桃仁、红花等活血化瘀。
8.心衰可以加丹参活血、葶苈子去死水、知母清热。
9.可以治疗青光眼或者其他因为退行性病变而导致的五官疾病，可以加细辛、干姜、五味子。
另外我们复习一下，以前说治疗白内障是用肾气丸。
10.可以治疗老年人冬天的皮肤痒，这是是因为老年人身体的新陈代谢不好，导致皮肤组织堆积，如果是夏天皮肤痒是用麻黄剂。
11.咳嗽漏尿可以用真武汤加五苓散。
12.可以治疗白带多，清稀。
同时治疗白带的另一个思路就是傅青主的完带汤，这个方剂的理论是患者生闷气，肝乘脾，导致带脉虚损，要用大剂量补脾药加小剂量疏肝药治疗。
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经方方证要点—真武汤
经方方证要点—真武汤【组成】茯苓3两，芍药3两，生姜3两（切），白术2两，附子1枚（炮，去皮，破8片）。
【功用】温阳利水。
【主治】脾肾阳虚，水湿内停。
【方证要点】1、特征症状：①眩晕，甚至身体站立不稳；②心悸，气短，肌肉跳动；③下肢、面目浮肿，腰痛，四肢沉重疼痛，膝盖以下清冷；④小便少，大便稀溏，或腹痛；⑤咳、或喘，痰清稀。
2、舌苔脉象：舌质淡润，或舌体胖大，舌苔白滑，脉沉伏、细弱。
本方临床应用以舌淡润、脉沉或沉弦兼有头晕、心悸、下肢浮肿等症状为准则。
胡希恕先生曾高度的概括为“头晕、心悸，下肢浮肿或痛，脉沉”。
3、一些难治性、慢性疾病，如慢性肾小球肾炎、肺心病、甲状腺功能低下、慢性支气管炎、肝硬化腹水、慢性肠炎、肠结核、美尼尔综合征、心脏神经官能证、更年期综合证、慢性胃肠衰弱、慢性关节炎、强直性脊柱炎、骨质增生等，辨为脾肾阳虚，水湿内盛者，均可应用本方。
4、鉴别：【附子汤与真武汤】附子汤与真武汤相比，药物只差一味。
前者倍附子、白术，加人参，去生姜，虽仍以附子为君，但以白术为臣，两者配伍，附子温经助阳，白术燥湿健脾，组成祛寒湿之剂，主治寒湿所致的痹证。
而真武汤则以附子与茯苓配伍，附子温阳，茯苓利水，组成温阳利水之剂，主治脾肾阳虚，水湿内停诸证。
【小青龙汤与真武汤】小青龙汤治表不解有水气，内外皆寒实之病也；真武汤治表已解有水气，中外皆寒虚之病也。
【苓桂朮甘汤与真武汤】苓桂朮甘汤治桂枝证伴水饮者，故眩晕、心悸的同时有气上冲胸、心下逆满等，且常因精神刺激诱发。
而真武汤治疗的是附子证伴水饮者，故眩晕、心悸的同时有恶寒、精神萎靡、脉沉微弱、腹满腹痛、四肢沉重疼痛等。
【五苓散与真武汤】五苓散主治的是太阳水腑气化失常而水液停蓄，主症是口渴、小便不利、心烦等。
真武汤主治的是少阴水脏阳衰气化无力而水邪泛滥，主症是眩晕甚至身体站立不稳，心悸，气短，身体困重，四肢沉重疼痛，膝盖以下清冷等。
五苓散主要解决水液代谢的通路问题，如堵塞、分配不均等（水路）；真武汤主要解决水代谢的原动力（肾阳温化）的问题（水泵）。
272.真武汤详解研讨
272.真武汤详解研讨 272.真武汤详解研讨 本资料由朱永库老人，在研究学习中医方剂学.《中医药方精选网》和多名老中医经验资料后所编辑，目的是在自己用方时，便于找方，使用方便。本篇主要是分析了. 真武汤药方的详解和研讨，供有缘人对症选药方。
组成；茯苓9克 芍药9克 生姜9克 白术6克 炮附子9克 加减； 1.咳嗽者，为水气上犯于肺，故加细辛、干姜以温肺化饮，加五味子以敛肺止咳； 2.小便利者，去茯苓，恐过利伤肾； 3.若脾阳虚甚而下利者，去白芍之酸寒，加干姜以温运脾阳； 4.若呕者，为水停于胃，病非在下焦，故去附子，加重生姜，以温胃散水而止呕。 1.若咳者，加五味子12克，细辛、干姜各3克； 2.若小便利者，去茯苓； 3.若下利者，去芍药加干姜6克； 4.若呕者，去附子加生姜，足前成24克。 !主治] 1．脾肾阳虚，水气内停证。小便不利，四肢沉重疼痛，腹痛下利，或肢体浮肿， 苔白不渴，脉沉。 2．太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身困动，振振欲擗地。 本方是治疗脾肾阳虚，水气内停的有效方剂，临床以四肢沉重，小 便不利，舌淡苔滑，脉沉弱为证治要点。现代常用本方治疗慢性肾炎，肾病综合征，慢性肾功能衰竭，充血性心力衰竭， 慢性支气管炎，支气管哮喘，胃下垂，腹泻，内耳眩晕症，高血压等属脾肾阳虚，水气 内停者。 1。咳喘 2．痰饮 3。过敏性肠炎 4。乙型肝炎 5、 顽固性盗汗 一、内科 ． (一)泌尿系统疾病 1．慢性肾小球肾炎 2．肾盂积水 3．慢性肾功能衰竭 (二)循环系统疾病 1．肺心病伴右心衰竭 2．高血压病 (三)呼吸系统疾病 支气管哮喘 (四)神经系统疾病 1．不宁腿综合征 2．眩晕病 3．失眠 (五)消化系统疾病 结肠易激综合征 二、妇科 1．带下病 2．闭经 三、儿科 早产儿疾患 四、五官科 1．过敏性鼻炎 2．梅尼埃病 (《伤寒论》) [异名] 玄武汤(《干金翼方》卷10)、固阳汤(《易简方》)。 [组成] 茯苓三两(9g) 芍药三两(9g) 生姜切三两(9g) 白术二两(6g) 附子一枚(9g)炮，去皮，破八片 [用法] 上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。 [功用] 温阳利水。 !主治] 工．脾肾阳虚，水气内停证。小便不利，四肢沉重疼痛，腹痛下利，或肢体浮肿， 苔白不渴，脉沉。 2．太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身困动，振振欲擗地。 [病机分析] 本方是治疗脾肾阳虚，水气内停的主要方剂。(伤寒论》所载真武汤 方证共两处，一是太阳病发汗太过，水气内动；一是少阴病，肾阳亏虚．水气内停。两 者其始虽不同，而其发病皆为阳虚水泛所致。人体的水液代谢虽与多个脏腑的功能正常 与否有关，但其中尤其与脾、肾的关系最为密切。水之所制在脾，所主在肾。《素问．逆 调论》谓：“肾者水脏，主津液。”今肾阳虚，气化失常，开合失司，故见小便不利等症。 《素问．水热穴论》云：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。上下溢于皮 肤，故为驸肿。脷肿者，聚水而生病也。”除此，亦可引起水不化气，而见小便清长， 尿量增多等症。肾阳是人身阳气之根，能温煦生化各脏腑组织器官。脾阳根于肾阳，现 肾阳虚衰，则脾阳亦不足。脾主运化水湿，脾阳虚不能运化，则水液停聚而为诸患，水 湿溢于肌肤，故见肢体浮肿而沉重；水湿流走肠间，“湿盛则濡泄”，故见下利，便溏。 清阳之气不升，浊阴不降，湿浊之邪困郁清空，故见头眩头重。寒湿凝结于里，水停气 滞，故见腹痛。水气上凌于心，则见心悸。《素问．生气通天论》指出：“阳气者，精则养 神，柔则养筋。”因表证发汗太过，则伤阳耗阴，阳气大虚，筋肉失养，经脉失于温煦， 故见筋肉困动，站立不稳，震颤欲倒地等症。总之，上述诸症的出现，是由于肾阳虚而 导致脾阳亦虚，水湿不运所致，脾肾阳虚是“本”，水气内停是“标”。 [配伍意义] 本方是为脾肾阳虚，水气内停之证而设。治疗阳虚水停之证，应温补 肾阳与利水渗湿结合运用。方中用大辛大热之附子为君药，峻补元阳，“益火之源，以消 阴翳”。盖本品乃纯阳燥烈之品，归心、肾、脾经，其性善走，长于补命门真火，且能 逐在里之寒邪。正如《本草求真》卷1所云：“附子大辛大热，纯阳有毒，其性走而不 守，通行十二经，无所不至。为补先天命门真火第一要剂。凡一切沉寒痼冷之症，用此 无不奏效。”张锡纯也指出：“附子味辛，性大热。为补助元阳之主药”(《医学衷中参西 录》中册)。主水虽在肾，制水则在脾，今肾阳虚衰，必致脾阳不足，脾胃之气亏虚， 故方中又配白术益气健脾燥湿。《本草求真》卷1云：“白术缘何专补脾气?盖以脾苦湿， 急食苦以燥之，脾欲缓，急食甘以缓之。白术味苦而甘，既能燥湿实脾，复能缓脾生 津，且其性最温。服则能以健食消谷，为脾脏补气第一要药也。”茯苓甘淡性平，长于 健脾利水渗湿，使水湿从小便而去。尤其适用于脾虚不健，水湿内停之证。苓、术相 伍，以益气健脾祛湿，均为臣药。生姜辛而微温，走而不守，既能助附子以化气，又可 助苓、术以温中健脾，还可直接温散溢于肌表之水湿，故以之为佐。仲景在方中配伍芍 药一味，颇具深义，盖芍药味酸苦性寒，用于此方，一药而具三用：一者芍药可利小便 而行水气，如《神农本草经》卷2谓其能“利小便”，故可助苓、术以祛除水湿；二者 本品能益阴柔肝，缓急止痛，以治水饮下注肠间所致之腹痛；三者可敛阴舒筋以止筋惕 肉瞤，并可防附子燥热以伤阴。在补阳利水药中佐以酸敛护阴之品，乃阴阳互根之意， 补阳而不致亢，护阴而不留邪，使阳生阴长，水火相济。诚如赵羽皇所云：“更得芍药之 酸，以收肝而敛阴气，阴平阳秘矣”(录自《古今名医方论》卷3)。从上可见，仲景组 方用药，确有超人之处。方中诸药配伍，温脾肾，利水湿，共奏温阳利水之功。 本方的配伍特点有二：一是以温阳药与利水药配伍，温补脾肾之阳以治其本，利水 祛湿以治其标，标本兼顾，扶正祛邪；二是补阳药与养阴药同用，俾温阳而不伤阴，益 阴而不留邪，阳生阴长，刚柔相济，阴平阳秘，则诸证可愈。 [类方比较] 本方与苓桂术甘汤，均用茯苓、白术健脾利湿和温阳化气之品，皆有 温阳利水的作用，都能主治阳虚水气内停之证。然而本方主治证的病位重点在肾，且多 伴有肾阳虚的证候，故以附子为君，温阳散寒，配生姜助附子温散水邪。苓桂术甘汤的 病位重点在脾，且以水气上泛为主证，故以茯苓健脾利水为君，配桂枝温阳化气。 [临床运用] 1．证治要点 本方是治疗脾肾阳虚，水气内停的有效方剂，临床以四肢沉重，小 便不利，舌淡苔滑，脉沉弱为证治要点。 2。加减法 原书云：若咳者，加五味子、细辛、干姜；若小便利，去茯苓；若下 利者，去芍药加干姜；若呕者，去附子加生姜，足前为半斤。盖咳嗽，为水气上犯于 肺，故加细辛、干姜以温肺化饮，五味子以敛肺止咳；小便利者，去茯苓，恐过利伤 肾；若脾阳虚甚而下利者，去白芍之酸寒，加干姜以温运脾阳；若呕者，为水停于胃， 病非在下焦，故去附子，加重生姜，以温胃散水而止呕。 本方合麻黄连翘赤小豆汤，可增强其宣肺发表利水之功，用以治疗顽固性湿疹及皮 肤溃烂、流水久不愈者，其效颇佳。本方加桂枝、党参等温经健脾益气之品，可治风湿 性关节炎及妇人寒湿带下等证。本方加党参、桑螵蛸、炙甘草等益气固涩之品，可治疗尿崩症。 + 3．现代常用本方治疗慢性肾炎，肾病综合征，慢性肾功能衰竭，充血性心力衰竭， 慢性支气管炎，支气管哮喘，胃下垂，腹泻，内耳眩晕症，高血压等属脾肾阳虚，水气 内停者。 [使用注意] 忌酢、猪肉、桃、李、雀肉等。 [源流发展] 本方出自张仲景《伤寒论》。该书第82条云：“太阳病发汗，汗出不 解，其人仍发热，心下悸，头眩，身困动，振振欲擗地者，真武汤主之。”第316条云： “少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为 有水气，其人或咳，或小便不利，或下利，或呕者，真武汤主之。”本方济火而镇水， 是温阳利水的代表方剂，临床上大凡治疗脾肾阳虚，水气内停等病证的方剂，多从本方 化裁而成。如《饲鹤亭集方》的真武丸，其用药与本方相同，只是增减了方中部分药物 的用量，并以姜汁为丸，其治证与真武汤基本一致，因病势较慢，不能取速效，故以丸 剂缓图，可谓善于运用古方者。另《胎产秘书》卷下所载同名方真武汤，是在仲景方中 加当归身、肉桂、酸枣仁、炙甘草组成，除用以治疗脾肾阳虚，水气内停之证外，还以 之治疗妇女产后类中风痉症。盖妇女产后，阴血亏耗，阳气亦受损伤，故于方中增加温 阳养血之品，师其法而不泥其方，从而拓宽了原方的治疗范围。 [疑难阐释] I。关于本方方名 方名“真武”，是因本方温肾行水之功，犹如真武之神，能降龙 治水，’威慑水患，故名。《医宗金鉴，删补名医方论》卷33云：“真武者，北方司水之神 也，以之名汤者，借以镇水之义也。”《汉方简义》亦云：“名真武者，全在镇定坎水，以 潜其龙也。”本方又名“玄武”，星宿名，是北方七宿的总称，因其虚、危两宿形似龟 (玄)、蛇(武)。玄武为水神之名，为古代神话中的北方之神。同青龙、白虎、朱雀合 称四方四神。它的形象为龟或龟蛇合体。 2。对方中用熟附子、．生姜的认识 本方是为阳虚水泛之证而设，但方中用以温暖 脾肾之阳的不是生附子、干姜，而是熟附子配伍生姜。观仲景在四逆汤类的方剂中，附 子皆生用，且配伍的是干姜。其理何在?、因为生附子与熟附子，生姜与干姜的作用各不 相同，程知云：“白通、通脉、真武皆为少阴下利而设。白通四证，附子皆生用，惟真武 一证熟用者，盖附子生用则温经散寒，炮熟则温中去饮；白通诸汤以通阳为重，真武以 益阳为先，故用药有轻重之殊。干姜能佐生附以温经，生姜能资熟附以散饮也”(录自 (医宗金鉴。订正伤寒论注》卷7)。本方的主治证不但有阳虚，更有，“水气”。生姜辛 温，有行散水饮之功。而干姜辛热，虽温阳之力较强，但无行散之力。若为阳虚寒盛 者，方中亦可加入干姜，仲景在原方后注云：“若下利者，去芍药加干姜。”即是此意。 3．关于方中配伍芍药的认识、方中用芍药的意义，众说不一。有认为本方主治阳 虚水泛证，用白芍会敛阴水之邪，故以不用为好。亦有认为本方的白芍不能删去，因白
真武汤临床新用3则
真武汤临床新用3则第 1389 期作者 / 彭慕斌湖北省应城市中医医院编辑 / 段瑞⊙ 校对 / 许红真武汤出自《伤寒论》，由附子、白术、茯苓、白芍、生姜5味药物组成，具有温阳利水之功，多用于肢体浮肿，四肢沉重疼痛，腹痛下利，恶寒不渴，小便不利，或心悸、眩晕，舌淡苔白滑，脉沉或濡等阳虚水泛证。
近年来，笔者根据“异病同治”理论，抓住阳虚这一基本病机，将真武汤用于阳虚汗症、督脉冷病、“甲减”水肿等内科杂病，收到满意疗效，现介绍如下。
阳虚汗证王某，男，65岁，退休干部。
2014年2月25日初诊。
有慢性支气管炎病史多年，反复咳嗽、咳痰，形体偏胖。
近4年来，自汗明显，活动后加重，伴怕冷，易疲劳，大便稀溏，舌淡、苔白，脉细。
曾服桂枝加黄芪汤、玉屏风散不效，改服金匮肾气丸3月余，症状改善也不明显。
参合脉症，考虑为阳虚汗证，给予真武汤加味。
处方：制附片12g(先煎)，白术12g，白芍15g，茯苓20g，生姜10g，生龙骨30g，生牡蛎30g。
药服5剂，汗出减少，余症减轻。
再服15剂，出汗明显减少，怕冷减轻，大便成形。
继以金匮肾气丸善后，病情稳定，感冒咳嗽发作频率明显减少。
按：患者咳嗽日久，肺气受损，肌表疏松，表虚不固，反复感受风邪，导致营卫不和，卫外失司而自汗。
自汗日久，阴液受损，阴损及阳，表现出较气虚更进一层的阳虚症候群。
桂枝加黄芪汤益气固表，调和营卫，玉屏风散补肺益气固表，两方以肺气不足，表虚失固之证为宜，对于阳虚症状突出之汗症显然力度不够。
金匮肾气丸似属对症，但“丸者缓也”，如同杯水车薪。
慢性咳嗽，迁延未愈，肾元亏虚，阴损及阳，脾肾阳虚，当温阳益气，固表敛汗。
真武汤是经典的温阳利水方，《黄煌经方使用手册》在真武汤适用人群中有“头晕、心悸、乏力、多汗；脉沉细、舌胖大、苔滑”等描述，受此启发，笔者将真武汤用于阳虚汗症的治疗，果获奇效，从而深信“经方惠民”。
督脉冷痛周某某，女，61岁，退休工人。
2015年8月31日初诊。
【陈潮祖：详解真武汤八大类21种证象】
【陈潮祖：详解真武汤八大类21种证象】真武汤(《伤寒论》)【组成】附子15~60g 生姜10~30g 白术10~15g 芍药10~20g 茯苓15~25g【用法】附子先煮30分钟，余药后下，煮至附子不麻口为度，分3次，温服。
【主治】少阴阳虚，水液失调，痰饮水湿，阻滞三焦。
①见于本脏：其人小便不利，或不通，或阴囊潮湿，或蓄水为疝，或带下清稀，或经淡如水，或遗精滑泄，或阳痿不举，或体渐肥胖。
②滞留体表：肢体酸软，怯冷、重着、疼痛、浮肿；或阳气不足，表卫不固，体常自汗，或过汗亡阳，或易于感冒，或风丹瘾疹。
③脾肾同病，升降失调：腹满，腹痛，呕吐，泄泻，便秘。
④壅滞肝经：胁肋胀痛，头目眩晕，筋惕肉瞤，肢体痿废，呃逆。
⑤水气凌心：胸痹疼痛，心悸、怔忡，精神异常。
⑥水泛高原：或喘或咳。
⑦上干清阳，壅阻七窍：头部昏、胀、重、痛，头发脱落，记忆减退；或鼻塞流涕；或喷嚏不止，或视物昏花，或牙龈肿痛。
⑧气化不行，湿滞经脉：声音嘶哑，或咽中如有物阻，舌体淡胖有齿痕，苔白滑，脉无定体。
【证析】上列征象都可使用本方，并无主证可言；少阴阳虚，水液失调，是所有征象的基本病理；舌体淡胖有齿痕，舌苔白滑，是确定诸证为少阴阳虚、水液失调的辨证依据。
水液从体外摄取以后，经食道下入胃肠，并由肠道吸收，上输于肺，再经肺气宣降，使津液敷布于体表，下输于肾系。
但水液能在体内升降出入，运行不息，却赖肾阳将水津蒸化为气，才能循三焦到达五脏六腑，四肢百骸，呈为“水精四布，五经并行”的正常状态。
由此可知，水津能在体内升降出人，必须具备两个基本条件：一须五脏协同配合，一须少阳三焦为其通路。
少阴阳虚，可见阳虚不能化气，阳虚不能化血，阳虚不能化津，阳虚不能化精四类病变。
本方所治诸证，主要反映阳虚不能化津，水液失调；但阳虚不能化气而呈心阳虚衰，表卫不固，筋脉失温，亦较常见；阳虚不能化精征象，间亦有之。
就气化不及，水液失调而言：反映了津液壅滞，升降紊乱，出入失常三类征象。