单位工程竣工施工安全评价申报表
工程竣工验收申请表
附表一工程竣工验收申请表广东省建设厅制附表二分部工程质量评定表工程名称：施工单位：广东省建设厅制附表三质量保证资料检查表（房屋建筑部分）续附表三广东省建设厅制附表四单位工程观感质量评定表工程名称：监理单位：续附表四广东省建设厅制附表五单位工程质量综合评定表工程名称：施工单位：开工日期：年月日建设面积：结构类型：竣工日期：年月日广东省建设厅制附表六工程竣工验收条件审核表（建筑工程）广东省建设厅制附表七房屋建筑工程质量保修书发包人：（全称）：承包人：（全称）：发包人、承包人根据《中华人民共和国建筑法》、《建设工程质量管理条例》和《房屋建筑工程质量保修办法》，经协商一致，对（工程全称）签定工程质量保修书。
一、工程质量保修范围和内容承包人在质量保修期内，按照有关法律、法规、规章的管理规定和双方约定，承担本工程质量保修责任。
质量保修范围包括地基基础工程、主体结构工程，屋面防水工程、有防水要求的卫生间、房间和外墙面的防渗漏，供热与供冷系统，电气管线、给排水管道、设备安装和装修工程，以及双方约定的其他项目。
具体保修内容，双方约定如下：。
二、质量保修期双方根据《建设工程质量管理条例》及有关规定，约定本工程的质量保修期如下：1、地基基础工程和主体结构工程为设计文件规定的该工程合理使用年限；2、屋面防水工程、有防水要求的卫生间、房间和外墙面的防渗漏为年；3、装修工程为年；4、电气管线、给排水管道、设备安装工程为年；5、供热与供冷系统为个彩暧期、供冷期；6、住宅小区内的给排水设施、道路等配套工程为年；7、其他项目保修期限约定如下：。
质量保修期自工程竣工验收合格之日起计算。
三、质量保修责任1、属于保修范围、内容的项目，承包人应当在接到保修通知之日起7天内派人保修。
承包人不在约定期限内派人保修的，发包人可以委托他人修理。
2、发生紧急抢修事故的，承包人在接到事故通知后，应当立即到达事故现场抢修。
3、对于涉及结构安全的质量问题，应当按照《房屋建筑工程质量保修办法》的规定，立即向当地建设行政主管部门报告，采取安全防范措施；由原设计单位或者具有相应资质等级的设计单位提出保修方案，承包人实施保修。
预验收申报表格
单位工程竣工预验收勘察单位勘察文件质量检查报告
涪陵区建设工程质量监督站监制单位工程竣工预验收设计单位设计文件及设计变更
质量检查报告
报告单位：重庆市园林建筑规划设计院
涪陵区建设工程质量监督站监制单位工程竣工预验收申报表
注：1、本表应在预验收2个工作日前送质量监督站审批。
2、验收组成员应符合《建筑工程施工质量验收统一标准》G50300-2001之规定且应与监督登记表上所填写人员相符。
3、本表附参建各方质量评定或检查报告。
涪陵区建设工程质量监督站监制单位工程竣工预验收问题整改回执
涪陵区建设工程质量监督站监制单位工程竣工预验收问题整改通知
涪陵区建设工程质量监督站监制单位工程竣工预验收质量检查评定报告
报告单位（施工单位）：重庆兴达实业（集团）有限公司
注：内容需包括工程概况、工程质量检查评定情况、质量控制资料自检情况、整改情况、检查评定结论等。
涪陵区建设工程质量监督站监制单位工程竣工预验收质量评价报告
报告单位（监理单位）：中煤科工集团重庆设计研究院
注：内容需包括工程概况、工程质量监控情况、质量控制资料核查情况、监理资料自检情况、整改情况、评价意见及结论等。
涪陵区建设工程质量监督站监制
单位工程预验收签到表。
广东省建设工程施工安全评价书(竣工时)样板
高新区科技创新海岸管委会
项目经理
姓名
钟国雄
证书号
5127100514
施工
总包单位
广东省第一建筑工程有限公司
安全员
姓名
陈裕
证书号
007685
施工
分包单位
/
施工
许可证号
（珠高科创）建施字第（46）号
监理单位
珠海市巨业建设监理有限公司
开工时期
竣工日期
2004年1月1日
2004年11月3日
施工单位自评
广州市科韵北路北环立交土建工程在施工过程中能较好的执行安全生产法规、标准；施工现场能较好的落实安全生产责任制、安全生产管理措施；施工安全评价申报资料较为齐全；施工现场文明施工较好；施工过程中未发生安全事故。
工程竣工施工安全评价评定为：优良
科韵北路北环立交土建工程在施工过程中基本能执行安全生产法规、标准；施工现场基本能落实安全生产责任制、安全生产管理措施；施工安全评价申报资料基本齐全；施工现场文明施工基本符合要求；施工过程中未发生安全事故。
主体
86分
88分
优良
3
2004.7.27
封顶
88.71分
90分
优良
4
2004.9.8
装饰
92.53分
96分
优良
5
6
7
8
各次评价平均分
88.1分
其中文明施工平均分
89.8分
竣
工
评
价
结
论
该工程施工企业及项目部领导重视安全生产和文明施工的工作，安全生产责任制健全，人员责任到位，措施得力，按JGJ（59-99标准），各阶段安全评价达到优良等级，上半年该项目被我市评为优良样板工地，并申报省样板工地。该工程自开工到竣工，无安全事故发生，工程现已工完场清，竣工评价为优良样板。
广东省建设工程施工安全评价书(竣工时)样板
工程竣工施工安全评价评定为：优良
科韵北路北环立交土建工程在施工过程中基本能执行安全生产法规、标准；施工现场基本能落实安全生产责任制、安全生产管理措施；施工安全评价申报资料基本齐全；施工现场文明施工基本符合要求；施工过程中未发生安全事故。
主体
86分
88分
优良
3
2004.7.27
封顶
88.71分
90分
优良
4
2004.9.8
装饰
92.53分
96分
优良
5
6
7
8
各次评价平均分
88.1分
其中文明施工平均分
89.8分
竣
工
评
价
结
论
该工程施工企业及项目部领导重视安全生产和文明施工的工作，安全生产责任制健全，人员责任到位，措施得力，按JGJ（59-99标准），各阶段安全评价达到优良等级，上半年该项目被我市评为优良样板工地，并申报省样板工地。该工程自开工到竣工，无安全事故发生，工程现已工完场清，竣工评价为优良样板。
建设单位
高新区科技创新海岸管委会
项目经理
姓名
钟国雄
证书号
5127100514
施工
总包单位
广东省第一建筑工程有限公司
安全员
姓名
陈裕
证书号
007685
施工
分包单位
/
施工
许可证号
（珠高科创）建施字第（46）号
监理单位
珠海市巨业建设监理有限公司
湖南省竣工验收统一表格
工程竣工验收申请表分部工程质量评定表质量保证资料检查表（房屋建筑部分）单位工程观感质量评定表单位工程质量综合评定表工程名称：施工单位：开工日期：年月日建设面积：结构类型：竣工日期：年月日工程竣工验收条件审核表（建筑工程）房屋建筑工程质量保修书发包人：（全称）：承包人：（全称）：发包人、承包人根据《中华人民共和国建筑法》、《建设工程质量管理条例》和《房屋建筑工程质量保修办法》，经协商一致，对（工程全称）签定工程质量保修书。
一、工程质量保修范围和内容承包人在质量保修期内，按照有关法律、法规、规章的管理规定和双方约定，承担本工程质量保修责任。
质量保修范围包括地基基础工程、主体结构工程，屋面防水工程、有防水要求的卫生间、房间和外墙面的防渗漏，供热与供冷系统，电气管线、给排水管道、设备安装和装修工程，以及双方约定的其他项目。
具体保修内容，双方约定如下：。
二、质量保修期双方根据《建设工程质量管理条例》及有关规定，约定本工程的质量保修期如下：1、地基基础工程和主体结构工程为设计文件规定的该工程合理使用年限；2、屋面防水工程、有防水要求的卫生间、房间和外墙面的防渗漏为年；3、装修工程为年；4、电气管线、给排水管道、设备安装工程为年；5、供热与供冷系统为个彩暧期、供冷期；6、住宅小区内的给排水设施、道路等配套工程为年；7、其他项目保修期限约定如下：。
质量保修期自工程竣工验收合格之日起计算。
三、质量保修责任1、属于保修范围、内容的项目，承包人应当在接到保修通知之日起7天内派人保修。
承包人不在约定期限内派人保修的，发包人可以委托他人修理。
2、发生紧急抢修事故的，承包人在接到事故通知后，应当立即到达事故现场抢修。
3、对于涉及结构安全的质量问题，应当按照《房屋建筑工程质量保修办法》的规定，立即向当地建设行政主管部门报告，采取安全防范措施；由原设计单位或者具有相应资质等级的设计单位提出保修方案，承包人实施保修。
4、质量保修完成后，由发包人组织验收。
施工安全核评申请表
建设工程安全监督站编制
体结构施工应在每完成10层时，分别评价一次，结构封顶时还应进行一次评价；市政基础设施施工工 程在结构施工阶段，每3个月评价一次，直至结构完工。 (四)装饰施工评价。在外脚手架拆除前。 (五)竣工评价。工程竣工验收交付使用前。 三、施工单位必须按阶段及时申请验评，不申请验评或不按阶段申请的，安全监督机构将对该阶段作不合 格处理。
施工安全核评申请表
工程名称 施工单位 监理单位
工程地址 项目经理 现场监理
联系电话 联系电话
我司施工的 分)，现申请给予
现场 监理 人员 意见
镇区 安监 机构 验评 结论
经验评，达到
（
）。
市安 监站 验评 结论
经验评，达到
（
）。
，经公司自检评分，达到
工程，现已完成 分(其中文明施 工
阶段安全评价。
申请单位（章）
年月日
分（其Байду номын сангаас文明施工
签名：
年月日
分），本阶段评定等级为
验评人员：
年月日
分（其中文明施工
分），本阶段评定等级为
验评人员：
年月日
说明： 一、本申请表一式4份，连同自检评表(即《建筑施工安全评分汇总》)一并上报安全监督机枪（施工单位、
监理单位各存1份）。 二、安全评价按下列五个阶段进行。 (一)施工准备评价。在施工现场完成场地平面布局、围闭、临时用电、给排水、办公和生活设施后进行。 (二)达标评价。该阶段的评价应在工程施工至下列进度时进行。 1、房屋建筑工程地下室基坑施工超过3米深度时； 2、地下室设计深度不足3米或无地下室的房屋建筑工程，施工至第三层楼面结构时； 3、市政基础设施工程开工一个月后或完成工程量15%时。 (三)结构施工评价，10层以下的房屋建筑工程封顶时还应进行一次评价；10层以上的房屋建筑工程，其主
单位工程安全文明施工综合评价书
单位工程安全文明施工
综合评价书
证书编号：安监编号：
工程名称：
工程地点：
施工单位：（盖章）项目经理：安全员：
建设单位：（（盖章）监理单位：（盖章）
工程项目安全自检自评及抽查评价申请表
建筑工程现场安全文明施工检查打分表（房屋建筑）
.
施工单位（签字）：建设单位（签字）：监理单位（签字）：监督员（签字）：.
.
施工单位（签字）：建设单位（签字）：监理单位（签字）：监督员（签字）：
核查项目实得分之和
2、计算公式：核查得分= ×100%
核查项目应得分之和
.
3、核查得分标准：优良：总计分80分以上且各单项分均不少于单项应得分70%，
合格：总计分70—80分以上且各单项分均不少于单项应得分60%，
不合格：总计分低于70分或各单项分均少于单项应得分60%。
施工单位（签字）：建设单位（签字）：监理单位（签字）：监督员（签字）：.。
2-2 甘肃省建筑安全生产标准化施工企业考评申报表
附表2-2企业申报用表受理编号：受理时间：
甘肃省建筑安全生产标准化
施工企业考评申报表
申请单位（公章）
资质等级贰级
申请日期 2017年5月22日
甘肃省住房和城乡建设厅制
填表说明
一、本表用于建筑安全生产标准化施工企业考评申报。
二、本表应使用计算机打印，不得涂改。
三、受理编号、受理时间由受理单位填写。
四、申请单位近三年安全生产业绩应如实填写好的做法、存在的问题、近三年受到住房城乡建设主管部门奖惩情况（包括住建部门组织观摩、通报表扬、表彰奖励、限期整改、局部或全面停工整改、通报批评、行政处罚等）、企业发生生产安全责任事故等情况。
五、本表可在甘肃省建设工程安全质量监督管理局网站（）下载。
六、如需加页，一律使用A4纸。
七、本表填写一份，按基本情况说明、近三年所有完工施工项目自评汇总表、施工企业当前所有在建项目汇总表、奖惩情况复印件的顺序装订成册。
奖惩情况需提供相关证明材料，查验后原件退回。
八、本表由申报单位报至企业考评主体，所有内容须如实填写，同时提供word电子版。
基本情况说明
近三年所有完工施工项目自评汇总表
施工企业当前所有在建项目汇总表。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
序号 检评日期 工程形象
缺项名称
不得分项目 名称
汇总表得分
1
2
3
4
5
6
7
8
塔吊
使用量 领准用证 （台） （份）
三、施工过程使用的大型施工机械和安全防护设施
外用电梯
物料提升机
安全网
使用量 领准用证 使用量 领检测证 使用量 领检测证 （台） （份） （台） （份领检测证 （座） （份）
3、本表一式一份，由安全监督机构归档；施工安全综合评价结果见《单位工程施工安全评价书》。
广州地区建设工程质量安全监督站制表
安全评价自报 单
等级
项目经 理签名：
企业安全 负责人签名：
申报单位（公章）
年月日
按设计文件及合同要求，申报单位承包范围的有关土建、设备安装、装修工程量
已完成，施工安全评价推荐为
等级
监理负责人签名：
监理单位（公章）
年月 日
（三） 建设单位 意见
按设计文件及合同要求，申报单位承包范围的有关土建、设备安装、装修工程量 已完成，表中与施工的专业施工单位情况属实，同意施工单位申报办理单位工程竣工施 工安全评价手续
四、参与施工的专业施工单位
序号
主要的专业施工单位名称 （包括土建、建筑设备、装修等专业）
承建的分部（分项）工程
1
2
3
4
5
6
五、建 设 工 程 各 主 体 单 位 申 报 施 工 安 全 评 价 意 见
（一） 土建施工
位意见
（二） 监理单位 意见
按设计图纸及工程合同要求，本单位承包的施工工程已全部完成，对照《建筑工 程安全检查标准》进行自检，安全评价申报资料已按规定整理齐全，单位工程竣工施工
单位工程竣工施工安全评价申报表
安监表3
申报单位名称:
一、工程概况
监督登记号
施工许可证号
工程名称 申报单位承包性质
建设单位 监理单位 项目经理及证号
工程地点
工程造价
建筑面积（规模） 结构层数或桥梁、道
路长度
主要使 用功能
结构 类型
安全员（2）及证号 开工日期
完工日期
二、土建施工单位在各施工阶段的安全文明施工自检评分结果 （依照《建筑施工安全检查标准》JGJ59-99的自检结果，根据不同形象进度的评分表填写）
建设单位（公章）
年月 日
填表说明：
1、单位工程的土建、设备安装、装修等工程量完成后，申报工程竣工施工安全评价由总承包单位 或与建设单位签订承包合同的专业施工单位负责，本表与申报资料一并提交给监督该工程项目的安全 监督机构。
2、本表工程概况栏中的主要使用功能栏目是指建筑物的使用功能，如：住宅、办公、商业、 （若是综合楼，需把各功能写上）、学校、场馆等等；