上海大学学生家庭经济情况调查表7249142

上海大学学生家庭经济情况调查表(2012学年)
(填表前请先看本表反面填表说明，请如实完整填写，须上交原件，本表涂改无效。

本人承诺所填内
《上海大学学生家庭经济情况调查表(2012学年)》填表说明
1.申请学生严格按要求填写表格，不留空白，涂改无效。

2.家庭成员情况说明
a)“健康状况”指正常、残疾、重病、已故。

b)“就业状况”指就业、务农、个体经营、退休和养老、失业、在读等。

3.“家庭总人口”指家庭成员总和。

家庭成员是指家庭中具有法定相互抚养义务的直系亲属。

一般
指学生本人、学生未婚的兄弟姐妹及学生父母。

祖(外祖)父母若在同一户口簿中并共同生活可算作家庭成员。

家庭所有成员(不含学生本人)必须提供户口簿复印件(包括户主页和全部内页)。

4.“家庭年总收入(不含救助金)”：指家庭所有成员近一年的年总收入之和。

包括：长期或临时就业
获得的工资性收入；个体经营收入；证券投资收入；房租、土地出让收入；退休金、养老金收入；
赡养赠送收入；保险赔偿收入；经营农作物及农副产品收入(含现金和实物收入)。

5.“家庭年救助金”、“其他救助情况”：指近一年里家庭成员由当地政府提供的低保、协保、失业金、
就业补贴、医疗补助、助学金、其他一次性补助等的总和。

6.“家庭类型”可复选，并在“家庭经济情况说明”一栏详加说明。

a)“健全”指正常家庭，无其他特殊情况。

b)“孤儿”指未成年人父母双亡或被宣告失踪。

须说明抚养人情况，由街道(或乡镇)民政部门盖
章证明。

c)“烈士子女”指父亲或母亲一方为烈士，须提供相应证明。

d)“单亲”指父亲或母亲一方去世。

监护人再婚不算单亲家庭。

e)“离异”须说明对方所支付抚养费情况。

监护人再婚不算离异家庭。

f)“残疾”包括学生本人及家庭成员残疾。

须提供残疾证复印件(含残疾人姓名、种类和等级)。

g)“重病”包括学生本人及家庭成员患有重病。

须由县级以上医院出具病史材料(近两年内的病史
材料有效)，并说明病情。

h)“大额医疗费支出”指家庭成员因患重病所导致的近一年内大额医疗费用的自费支出，须提供
县级以上医院出具的病史材料及已支付的医疗费收据。

i)“遭受自然灾害”指家庭因遭受严重的自然灾害等情况，导致家庭经济受到严重损失，造成日
常生活发生困难。

由乡镇(或街道)民政部门出具受灾情况证明。

7.家庭成员中凡符合以下情况(学生本人除外)的，必须提供经济收入情况证明，要求如下：
1)有工作单位——必须由工作单位开具“收入证明”(见附表1)并加盖单位公章。

2)务农——必须由村委会及乡镇民政部门开具“务农证明”(见附表2)。

3)个体经营——必须由工商管理部门开具就业情况及收入情况证明。

4)退休和养老——必须由相关管理部门开具“养老金证明”。

5)失业——必须由街道(或乡镇)的劳动保障部门出具“失业证明”并注明领取失业金情况。

6)“收入证明”、“务农证明”须采用上海大学统一格式，可根据需要复印空白表。

8．秋季学期开学第一周，申请学生须将本表交给学院辅导员。

以上解释权归上海大学学生成才服务中心
2012年7月
请看反面《务农证明》
附表1：收入证明
兹证明系本单位 (填写“劳动合同制”、“劳务派遣”、“非全日制”)用工，身份证号码为，于年月进入本单位工作，现工作岗位为，现任职务为。

近1年(时间以开具本收入证明之日起推算)，该员工在我单位的税后年总收入(包括基本工资、奖金、补贴、加班费、年终奖、分红等)为人民币￥元(大写：万仟佰拾圆角分)。

上述情况属实，特此证明。

单位名称(公章)：
经办人：
电话：日期：
注：此证明材料仅用于我校学生申请家庭经济困难认定，请贵单位配合如实开具，
谢谢。

此虚线不用裁剪
附表1：收入证明
兹证明系本单位 (填写“劳动合同制”、“劳务派遣”、“非全日制”)用工，身份证号码为，于年月进入本单位工作，现工作岗位为，现任职务为。

近1年(时间以开具本收入证明之日起推算)，该员工在我单位的税后年总收入(包括基本工资、奖金、补贴、加班费、年终奖、分红等)为人民币￥元(大写：万仟佰拾圆角分)。

上述情况属实，特此证明。

单位名称(公章)：
经办人：
电话：日期：
注：此证明材料仅用于我校学生申请家庭经济困难认定，请贵单位配合如实开具，谢谢。

请看反面《收入证明》
附表2：务农证明
上海大学制。