肝紫癜病CT及MRI表现1例
肝脏常见原发肿瘤的CTMRI表现
混合型肝癌表现与其病理类型有关：Allen： A独立瘤体，B同一瘤体不同分布，C混杂型； Libbrecht：碰撞型（I型）移行型（Ⅱ）未 分化（Ⅲ）；WHO ：B+C+II
（右）肝胆管细胞癌（中-低分化），Hepatocyte （-），AFP（-），CK19（+），CD56（-），CDX2 （浆+），CgA（-），Syn（-），SPA（-），TTF1（-），
女，38岁， 体检发现右肝占位1月 CA199＞12000U/L 右肝第VIII可见一大小约5cm肿瘤，质硬，
其它：远端胆管扩张，结石，节段性肝萎缩，黄 疸；
肿瘤标志物 ：CA125，CA199
女，35岁，
体检发现肝内占位1周。B超示：肝内占位，血管 瘤首先考虑；
自诉既往有“乙肝小三阳”，未正规治疗。
CT:右肝巨大占位，考虑囊腺癌或囊腺瘤可能。
肿瘤主要位于肝脏IV段和VIII段，突出于肝脏表 面，大小约7×5cm，与膈肌无粘连。术中冰冻提 示：右肝腺癌。
增强信号，多有低信号包膜，边界清楚。 背景，无肝硬化；肝糖原累积症：肝肿大
以上检查缺少腺瘤的特异性征象，可与正常 肝细胞似，并发症导致不同变化
相对特异性表现：中心血管样结构/强化， 包膜
与HCC鉴别
男，59岁， 1月余前体检B超发现左肝区低回声团，门
诊查肿标正常
肝脏第II,III段有一5X5CM肿块，质中，呈 外生型向下凸出，包膜完整，质中，色微 黄，呈鱼肉状，未见明显坏死出血。
－16岁）少见2%. 直径大多<5cm，大的病灶可引起症状，腹部
FNH的影像诊断与鉴别诊断
FNH的影像诊断与鉴别诊断肝脏局灶性结节性增生（Focal Nodular Hyperplasia，FNH）属于一种最常见的良性肝细胞病变，在所有肝肿瘤中的占比可高达80%，其临床症状不典型，所以难以及时发现，一般在进行影像学检查或因为一些疾病影响做剖腹手术时会偶然发现。
该疾病虽然属于良性肝脏疾病，但是如果没有及时发现，随着疾病的进展，结节性增生较大时，容易引发破裂出血，因此需要加强重视。
本文就FNH 的FNH的影像诊断与鉴别诊断进行讲解，希望给大家提供一定的帮助。
1FNH的认识FNH是仅次于肝血管瘤的是第二常见良性肝脏疾病，一般在40-50岁的女性中较为多发，男性患者较少见。
FNH通常表现为5厘米左右的单个肝脏结节，该疾病属于良性，所以一般不会对患者造成严重损害，至今没有关于FNH发生恶变的报道。
FNH的发病机制目前还没有完全明确，可能和先天性血管畸形，血管功能不全造成胆管生长紊乱有关。
而FNH的组成成分为正常的肝细胞，只是其中心区域有部分纤维组织形成的纤维瘢痕，因此也可作为该疾病的一个诊断要点。
2FNH的症状很多患FNH疾病的患者没有任何症状表现，但是在特殊情况下，患者可能会有一些症状，具体如下：2.1右上腹疼痛当由肿瘤对机体周围的器官组织造成压迫时，会引发右上腹疼痛，这也是FNH的一个最常见症状，疼痛的时间段不固定，短则几分钟，长则数小时，当患者出现这一症状，排除消化系统等疾病时可到医院进一步排查。
2.2肝功能异常部分FNH可能会造成肝功能出现异常，比如ALT、AST等酶类指标升高等。
2.3体重减轻部分患者的体重可能会减轻，这是因为肿瘤导致患者食欲降低而引发的。
2.4恶心呕吐当肿瘤对患者的消化系统造成影响时，可能会出现恶心呕吐这一症状，不过这个症状不常见。
需要注意的是，当患者患FNH时，其症状可能和其他肝脏疾病很相似，因为其症状属于非特异性，所以当有上述任何症状出现时，建议及时到正规医院就诊，在医生的指导下完善相关检查，从而对该疾病进行明确诊断。
肝脏疾病典型影像学表现(附图例)
肝脏疾病典型影像学表现（附图例）一肝典型的血管瘤表现a。
动脉期CT影像示类似血密度的球形增强。
b门脉期示肿瘤进行性充填。
C血管后期持续强化。
典型的肝血管瘤MRI表现。
与上图所示同一病例。
强化形式同CT所见。
a-c T1 a动脉期b门脉期c延迟期d T2示病变明显的高密度。
小血管瘤在CT上的典型表现。
a动脉期血管瘤球形强化。
因肿瘤较小，未显示进行性强化。
b门脉期持续强化，由于这种变化常难以将小血管瘤同其他高密度肿瘤相鉴别。
小血管瘤在MRI的典型表现，与上图同一病例。
a，b T1动脉期、门脉期球形强化类似CT。
c T2相对于正常肝组织成典型高信号，证实血管瘤诊断。
肝脏疾病典型影像学表现（附图例）二FNH在CT增强的典型表现a动脉后期显示一均匀明亮强化伴含滋养动脉中央低密疤痕的病变。
b门脉期病变同肝组织等密，而中心疤痕低密。
c延迟期中央疤痕高密，可见周围引流静脉。
FNH在MRI的典型表现 a，b 肿瘤均匀等信号于周围肝组织（a）T1 （b）T2非对比病例。
中心疤痕T1 低信号T2高信号。
c-dMRI增强T1动脉期肿瘤均匀强化（c）；门脉期肿瘤等信号而中心疤痕高信号（d）FNH在CT增强的典型表现 a 动脉期肿瘤高密度可见伪膜而中心疤痕未见。
另可见一异常的瘤周动脉灌注。
b 门脉期看不到肿瘤。
FNH在MRI的典型表现，与上图同一病例。
a非增强T1，b T2。
因几乎等信号于周围肝组织，病变相当难以察觉。
尽管未见中心疤痕病变很可能为FNH，仅可能经皮活检而诊断。
肝脏疾病典型影像学表现（附图例）三肝腺瘤CTC+，动脉后期及门脉期中度高密度且不均匀。
可见中央疤痕假象(上图10)。
肝腺瘤MRI的表现，同一病例a 非增强T1，b T2 均示不均匀信号肿瘤伴结节（箭）可排除FNH。
C、d增强后T1，动脉期轻度强化，而门脉期为等信号(下图11)。
原发于结肠的肝小转移瘤。
MDCT影像。
a 层厚 8mm未见病灶，b层厚5mm可见低密度病变。
血栓性血小板减少性紫癜-PPT
CASE2
2004年国庆节,34岁女性, XY医院诊断ITP, 激素治疗无 效,出现精神症状,拟诊“精神病”。体查:神智欠清,躁动;皮 肤散在出血点,无神经系统定位体征,其她(－)。
BR WBC13、6×109/L, HB 93g/L, PLT 8×109/L TBIL 46、5umol/L BUN 7、6mmol/L 头部CT 正常 ;骨髓红系↑ ,巨核↑
• 病因诊断
• 药物 • 自身免疫性疾病 • 恶性肿瘤 • 感染:埃希氏大肠杆菌,HIV。
由于治疗中会涉及到大量得供者,因此推荐对 每个患者进行乙肝、丙肝与HIV得血清学检测。
治疗
• 多数患者起病急骤,病情凶险,既往早期死亡率高
(95%~100％)。血浆疗法后病死率为10%~20%。
• 1 血浆置换 (PE) 为首选与主要治疗
• 抗CD20单抗;
• 大剂量丙种球蛋白静脉输注未见有效报道;脾切除术:疗效
不确切。
• 另外个案报道认为,输血小板后病情会突然恶化,
但当出现大面积出血时不应限制输血小板。
复发得问题
• 80%以上缓解。随访TTP患者10年以上,36%得患者复发。 • 所有得患者应警惕复发得可能性,一旦出现复发得症状应及
④肾脏损害 (67％)
蛋白尿 血尿 肾功能不全
⑤发热 (24％) 低中度
二 ADAMTS13活性测定
• 大部分获得性尤其就是原发性TTP ADAMTS13活性减低。
• TTP对ADAMTS13检测敏感, 有学者认为ADAMTS13活
性下降就是TTP特征性标志,亦有人认为ADAMTS13活性 降低对TTP并无特异性(硬化病、尿毒症、急性感染、弥 漫性血管内凝血、恶性肿瘤)。
微血管 病溶血
奥卡西平致皮疹_血小板减少性紫癜1例
E-mail: poheqiu@16硕士， 副主任药师
Tel:
中国现代应用药学 2011 年 11 月第 28 卷第 11 期
Chin JMAP, 2011 November, Vol.28 No.11
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年在我国上市，它是卡马西平的 10-酮基衍生物， 口服吸收快速、完全，在体内可通过首过代谢几 乎全部转化为其活性代谢产物 10,11-二氢-10-羟基 卡马西平 (MHD) 。与卡马西平比较，该药无肝酶 诱导作用，较少出现自身酶诱导作用，生物利用 度高(>95%)，蛋白结合率低(38%)。虽然奥卡西平 的结构式与卡马西平相似，但其不被氧化，代谢 物中没有环氧化物，因此皮疹的发生率及其他不 良反应明显少于卡马西平。奥卡西平的不良反应 常见有：疲劳、无力、头痛、嗜睡、不安、复视、 眩晕、皮疹、恶心、低钠血症(易发生于老年人， 儿童较少见)等，罕见有：严重的过敏反应、全身 血管神经性水肿、多器官过敏症状、白细胞减少 症和血小板减少症。 血小板减少性紫癜有多种致病因素。患儿入 院前有上呼吸道感染和发热史，并未出现紫癜和 血小板减少征象，分析可排除病毒等因素引起的 可能。又查自身抗体全套为阴性，排除了系统性 红斑狼疮等自身免疫性疾病引发血小板减少的可 能。因此，本例考虑为奥卡西平引起血小板减少 性紫癜的可能性较大。患儿在服用奥卡西平后首
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Chin JMAP, 2011 November, Vol.28 No.11
中国现代应用药学 2011 年 11 月第 28 卷第 11 期
能及黄疸均无加重，最后因患者病情危重，家属 放弃治疗，自动出院，出院当天即死亡。 讨论：MTX 为抗叶酸代谢类抗肿瘤药物，它 以竞争方式抑制二氢叶酸还原酶活性，使肿瘤细 胞 DNA、RNA 合成受阻，细胞受损。由于 MTX 可通过血-脑脊液屏障，故成为急性淋巴细胞性白 血病治疗的重要手段之一。在使用时常发生各种 严重毒副作用，主要有：肝毒性、粘膜炎、骨髓 抑制、高尿酸血症性肾病、变态反应性皮炎等， 但出现心脏毒性尤其是心功能衰竭的报道极少。 查阅国内外文献， 有报道骨肉瘤患者 MTX 9 g·m2 最大量达 35 g，其中神经毒性占 11.2%，其次口腔 黏膜炎占 8%，无 1 例出现心脏毒性。本例患者是
肝脏病变MRI诊断详解
【影像诊断】
• MRI检查
在T1WI上囊肿呈均匀极低信号区，边缘光整锐 利，少数囊肿蛋白含量较高或有出血时，可呈等 信号或高信号，T2WI呈明显高信号。增强后囊 肿轮廓更清楚，囊肿无增强。在MRCP上囊肿仍 为明显高信号。
肝囊肿
肝囊肿
肝囊肿、肾囊肿
MRI平扫示双肾 及肝脏内布见多个圆 形囊性病灶，T2WI （A、B）呈均匀高 信号，T1WI（C、D） 呈均匀低信号，边缘 光整，增强扫描（E、 F）囊壁强化
➢ 肝实质：T1WI均匀中等信号，高于脾，T2WI信号强度明显 低于脾
➢ 肝内外胆管：T1WI、T2WI分别为低、高信号 ➢ 血管：T1WI、T2WI均为黑色流空信号
（2）增强扫描
肝实质均匀强化，信号高于平扫，肝内血管亦强化
MR正常表现
平扫T1WI 平扫T2WI
动脉期 静脉期
2. 异常表现
（1）病变形态：良性肿瘤多为圆形、椭圆形，边 界光滑，恶性肿瘤形态多不规则，边界不清
肝右前叶脓肿
MRI平扫示肝右前一 不规则异常信号区， T2WI（A、B）呈等高混 杂信号，T1WI（E、F） 呈低等混杂信号影，边界 不清晰；增强扫描（N、 O）病灶强化更加明显， 部分病灶呈环形强化，中 心液化、坏死区无强化
肝脓肿
肝脓肿
肝右叶两个不规则形异常信号
区，T1WI脓肿壁信号高于脓腔、低 于正常肝，T2WI反之。增强扫描： 脓肿壁环形强化，轮廓不光滑，边
肝脓肿的典型临床表现有肝区疼痛、肝脏肿大、
寒战、高热。
【影像诊断】
• MRI检查
• 1、MR平扫示脓腔呈长T1和长T2信号改变，即 T1WI为低信号，T2WI为高信号。
• 2、脓肿壁的信号稍高于脓腔但低于正常肝组织。
医学影像-肝脏富血供病变的诊断及鉴别诊断(最后定稿)
w CT诊断要点：平扫呈边界清楚的低密度灶。 w 增强扫描动脉期明显均匀强化。 w 门脉期高或者等密度，延时期为低密度。 w 少部分病例始终不强化，表现为低密度灶。
肝腺瘤1
平扫
动脉期
门脉期
延时期
肝腺瘤2
4.FNH
w 临床表现：多见于30-60岁女性。与肝腺瘤的区别 在于肝腺瘤无胆管存在，巨噬细胞少见。FNH无出 血倾向。常无症状。
患者可以腹部肿块，贫血、腹水等症状，并可出现 黄疸。
病理特点：单个或多个瘤块结构，边界清晰，可有 包膜。大体病理分为：块状型、多结节型、弥漫型。
CT特点:
（1）肿块单发或多发，多为圆形或类圆形，平 扫呈低密度灶，边界清晰。
（2）钙化多见。
（3）增强扫描呈轻度到明显强化，密度可高于 周围肝组织，亦可低于正常肝组织。延迟扫 描病灶呈等密度或低密度。
CT表现特点：病灶多为圆形或类圆形，边界清 楚但无假包膜。平扫呈均匀低密度，增强扫描 早期病灶边缘呈明显的不连续的结节状强化， 强化区域进行性向中心扩展。延迟扫描病灶呈 高密度充填。较大的病灶中心可见始终不充 填。
w 血管瘤与其他富血供肿瘤的鉴别：①血管瘤 的强化与血管相当。②血管瘤在延迟影像上 呈持续强化。③血管瘤有周围结节样强化， 其环内缘呈波浪状，而肝转移瘤其强化环内 缘凹凸不平。④血管瘤增强后呈进行性持续 性、向心性强化，无“周围洗脱”现象。
w 病理特点：良性占位，常为单发，20%为多发。它 是由结构紊乱的正常肝细胞、肝巨噬细胞、血管和 胆管等构成。边界清晰，无包膜。主要是由中央纤 维疤痕和周围增生的肝细胞结节与胆小管组成。缺 乏正常的中央静脉和脉管结构，但穿行于纤维疤痕 内的血管丰富。
w CT诊断要点：
肝脏的CT影像诊断(最全版)
CT平扫 2时48分07秒
CT 增强扫描 2时50分27秒
肝动脉期扫描：注药后20—30秒
CT 增强扫描 2时5１分１６秒
静脉期扫描：注药后60秒
CT 增强扫描 2时5４分５６秒
肝实质期扫描
肝脏异常CT表现
肝脏异常CT表现
• 大小改变 • 形态改变 • 边缘改变 • 密度改变 • 占位性病变 • 肝血管的改变
原因：吞食绦虫卵污染的食物，经消化酶作用， 蚴虫脱壳而出，穿入肠壁小静脉，随门静脉到达 肝脏寄生，发育成棘球蚴囊。
【临床与病理】
主 要 流 行 于 牧 区 ， 我 国 新 疆 、 青 海 、 宁 夏 、 甘 肃、内蒙古和西藏等地多见
临床表现呈慢性过程，早期可无症状，或出现过 敏反应。进展期出现腹胀、食欲减退、肝大
（一）细菌性肝脓肿
【临床与病理】
临床表现肝大、肝区疼痛、触痛以及发热、白细 胞升高等急性感染表现
常见的细菌有大肠杆菌、金黄色葡萄球菌等 脓肿多为单房，少数为多房
临床分期： 急性期：局部肝组织充血、水肿、大量白细胞
浸润，细胞液化、坏死，形成脓腔。肉芽组织 增生形成脓肿壁。 病变进展：脓肿不断扩大，穿破，形成膈下
2.增强扫描：
（1）目的：增加正常组织与病灶间的密度差，显示等密 度或可疑病灶；帮助鉴别病灶性质；显示肝内血管解剖
（2）造影剂：离子或非离子型碘对比剂
（3）方法：静脉快速注射对比剂后扫描叫增强扫描肝动脉 期（20-25秒），门静脉期（60秒）肝实质期（2-3分钟） 延迟期（5-7分钟）
肝脏正常CT表现
肝脏的分叶、分段
1954年法国的Couinaud根据门静脉和肝静脉分布对肝脏进 行
肝脏常见病变影像诊断
肝右叶脓肿
CT平扫（A、B）示肝脏右叶内有一圆形低密度病灶， 中间可见少许分隔。增强扫描（C~H）见病灶周边及分隔 部分有轻到中度强化，中央低密度区无强化，病灶周围可 见充血带
肝右前肝脓肿
MRI平扫示肝右前一 不规则异常信号区， T2WI（A、B）呈等高混 杂信号，T1WI（E、F） 呈低等混杂信号影，边界 不清晰；增强扫描（N、 O）病灶强化更加明显， 部分病灶呈环形强化，中 心液化、坏死区无强化
长者)，少数呈膨胀性生长者边缘有假包膜形成
则边界清楚。
3，肿瘤可造成局部膨隆，肝叶增大，肝内管道和 肝门推移。
【影像诊断】
二、CT诊断
4，肝硬化表现
5，增强扫描：常规增强扫描只能观察到门静脉期 或肝实质期，肿瘤呈不规则强化， 低于周围正常肝组织，中央坏死区 呈裂隙状更低密度区。
【影像诊断】
二、CT诊断 6，螺旋CT动态增强扫描： 造影剂呈“快进快出”表现。 采用专用压力注射器以2.0～3.0ml/s速度 注射80～100ml对比剂，开始注射后延迟 16～20s开始扫描为动脉期；延迟50～60s开 始扫描为门静脉期；延迟至110～120s扫描 为平衡期。
【影像诊断】 三、MRI 1，典型的海绵状血管瘤在 T1WI像上为均匀稍低 信号，质子像上呈均匀稍高信号。
2，T2WI像上随回波时间（TE）延长，信号逐渐 增高，重T2WI像上信号更高，称为灯泡征。 3，形态特征和Gd-DTPA动态增强扫描（T1WI） 血管瘤强化表现同CT所见。
肝右叶下段海绵状血管瘤
【影像诊断】
三、MRI检查 1，MR平扫示脓腔呈长T1和长T2信号改变，即T1WI为 低信号，T2WI为高信号。 2，脓肿壁的信号稍高于脓腔但低于正常肝组织。 3，Gd-DTPA增强后脓肿呈环形强化，脓腔不强化。 4 ， MRI 对脓肿周围的水肿显示敏感性高于 CT ，呈 T1WI略低信号， T2WI为稍高信号，称谓“晕环征”。 如果发现环形强化和在脓腔内有气体影，为典 型肝脓肿表现。
FNH,肝囊肿,肝IMT影像诊断
肝局灶性结节性增生、肝囊肿、肝炎性肌纤维母细胞瘤肝脏是最大的消化腺，呈楔形褐红色。
1、膈面以镰状韧带为界分为左右两叶（镰状韧带处于肝圆韧带下方，肝圆韧带是脐静脉闭锁后形成的纤维索）2、脏面两纵一横沟略呈“H”形的3条沟·左侧的纵沟较窄而深，沟的前部内有肝圆韧带通过，称肝圆韧带裂。
·右侧的纵沟比左侧的宽而浅，沟的前部为一浅窝，容纳胆囊，故称胆囊窝。
·横行的沟位于脏面正中，有肝左、右管，肝固有动脉左、右支，肝门静脉左、右支和肝的神经、淋巴管等由此出入，故称肝门。
》第二肝门在腔静脉沟的上端处，有肝左、中、右静脉出肝后立即注入下腔静脉，故临床上常称此沟上端为第二肝门。
》肝的分叶、分段肝脏被正中裂分左、右半肝,左、右半肝又分为四部。
左半肝分内、外两叶，右半肝分前、后两叶门静脉左、右支充当横裂,将四部又分为八段其中不包括尾状叶。
尾状叶编为Ⅰ段,它是一个自主段,因它不依赖于4个肝门静脉蒂和3支主肝静脉。
尾状叶同时接受来自左右肝门静脉和肝动脉的分支供血,其静脉血经肝小静脉直接回流入下腔静脉。
记忆：第一肝门以上顺时针：7 8 4 2第一肝门以下顺时针：6 5 4 3整个的分段，顺时针走向2、3、4、5、6、7、8临床与病理肝局灶性结节性增生肝脏局灶性结节增生（focal nodular hyperplasia，FNH），是一种肝脏良性占位性病变,为仅次与血管瘤的第三大肝脏占位病变，发病原因至今未明，血管畸形和血管性损伤可能为其潜在的机制。
一般无临床症状。
肿物较大可出现腹部包块，偶有肿块破裂出血等。
病理上，FNH由正常肝细胞、血管、胆管和Kupffer(库普弗)细胞组成，但无正常肝小叶结构。
病灶中央为星状纤维瘢痕，向周围形成放射状分隔。
肿块无包膜，但与周围肝实质分界清楚，一般为4-7cm，也可大至20cm。
影像学表现X线：肝动脉造影表现与肝细胞腺瘤相似。
也表现为血供丰富的肿瘤，大的肿瘤可致周围血管受压移位。