护理文书书写与医疗纠纷防范
护理文书法律纠纷案例(3篇)
第1篇一、背景随着我国医疗事业的快速发展，护理文书作为记录患者病情、治疗过程、护理措施等重要信息的载体，其重要性日益凸显。
然而，在护理实践中，由于护理文书书写不规范、记录不完整、内容不准确等问题，导致医疗纠纷频发。
本文将以一起护理文书法律纠纷案例为切入点，分析护理文书在医疗纠纷中的重要作用，以及如何避免此类纠纷的发生。
二、案例简介2019年5月，患者李某因急性阑尾炎入住某医院。
入院后，护士甲在护理文书上记录了李某的病情、治疗措施及护理措施。
然而，在护理过程中，护士甲因疏忽大意，未按照护理规范对李某进行护理，导致李某病情恶化。
李某家属认为护士甲在护理过程中存在过错，遂将医院及护士甲告上法庭。
三、案例经过1. 原告（李某家属）诉称：护士甲在护理过程中存在过错，导致原告李某病情恶化，要求被告医院及护士甲承担赔偿责任。
2. 被告医院辩称：护士甲在护理过程中严格按照护理规范进行操作，不存在过错。
原告李某病情恶化与护士甲的护理行为无关，请求驳回原告的诉讼请求。
3. 被告护士甲辩称：自己在护理过程中严格按照护理规范进行操作，不存在过错。
原告李某病情恶化与自己的护理行为无关，请求驳回原告的诉讼请求。
四、法院判决法院经审理认为，护士甲在护理过程中存在过错，导致原告李某病情恶化。
根据《侵权责任法》及《医疗事故处理条例》的相关规定，判决被告医院及护士甲承担赔偿责任。
五、案例分析1. 护理文书在医疗纠纷中的作用护理文书是记录患者病情、治疗过程、护理措施等重要信息的载体，具有以下作用：（1）保障患者权益：护理文书记录了患者的病情变化、治疗过程及护理措施，有助于保障患者的合法权益。
（2）为医疗纠纷提供证据：护理文书是医疗纠纷中重要的证据材料，有助于查明事实、分清责任。
（3）提高护理质量：护理文书有助于规范护理行为，提高护理质量。
2. 本案中护理文书存在的问题（1）记录不完整：护士甲在护理过程中未按照护理规范对李某进行护理，导致护理文书记录不完整。
护理文书管理在防范医疗纠纷中的作用
病情变化 、 主要治疗措施 和用药效果等 ， 不仅有利 于业务查 这 房、 病情 交接及 划分 责任 。 更有 利于护 士总 结、 分析抢救患 者
成功 的经验 、 教训 。 ２ ３ 加 强 医护 人员交 流 。 ． 避免 记录不 符 ： 医疗 护理记录 的不
符。 主要是 医护双 方在搜 集患 者 的资料 过程 中信息 来源 的误
维普资讯
王丽芬
护理文 书管理在防范医疗 纠纷 中的作用
・
１ １・ ２１
护理 文 书管 理在 防范 医疗 纠纷 中的 作 用
王丽芬 ， 武超英 ， 薛 青 （ 吉林 大学第 － Ｎ院 ， ＇ 吉林 长春 １０ ４ ） ３０ １
［ 关键词 ］ 护理文 书； 防范 ； 医疗 纠纷
通少 ， 护士和 医生 的记录就会出现偏差 ， 护理记 录中对病 情描 述与 医生 的病情记 录的不一 致 ， 如抢 救措估欠真实 ， 而使病 历所 具有 的法 从
况、 护理措施 和效果 、 士签名 盖章 等。１２ ３级 护理患者 分 护 、、 别依次是 １日记录 １ 、 周记 录 ２次 、 次 １ １周记 录 １次等 ， 当病
遇 医疗纠纷时是必究 的法律责任 。 １３ 护理记 录不及时 、 ． 不准确 ： 录不及时 ， 记 主要见 于 当患 者
发生病情变化时未及 时记 录 ， 待病情进 一步 恶化 时再进 行 回
作 中积极启 动 自己的感觉器官 ， 有计划 、 目的地考察护理 对 有 象 的健康状 况 Ｊ 。通过 对护 理 观察 内容 和范 围的学 习 ， 进 并 行护 理程序 、 床观察 学 、 临 疾病症状 学 等知识 的培训 ， 提高 护
１ 护理文书 中潜在 的法律责任 问题
护理文书书写中潜在的医疗纠纷
护理文书书写中潜在的医疗纠纷护理文书书写中潜在的医疗纠纷随着医疗技术和医疗服务的不断提升，护理工作作为医疗服务领域的重要组成部分，越来越受到社会的关注。
作为一项高度专业化的职业，护理工作不仅需要护士具备扎实的理论知识和丰富的实践经验，还需要具备严谨的工作态度和规范的职业行为。
其中，书写护理文书是护士日常工作中非常重要的一环。
护理文书是记录患者病情和治疗过程的重要工作，对医疗质量的保障和医疗纠纷的避免具有重要的意义。
然而，护士书写护理文书时存在一些潜在的医疗纠纷问题，这些问题引起了人们的关注和反思。
本文将从护理文书书写中可能出现的医疗纠纷问题进行探讨，并对如何规范护士的书写行为进行分析和建议。
一、护理文书书写对医疗纠纷的影响1.对医疗质量的保障护理文书是护士记录患者病情和治疗过程的重要工具，是患者治疗历程中的重要证明材料。
它是评价医疗质量的重要依据。
良好的护理文书可以保证医患之间的信任和连续性医疗。
而不良的护理文书则会引起医疗质量的问题，从而对医疗纠纷产生深远的影响。
2.对医疗纠纷的影响患者与医护人员之间的关系是医疗纠纷发生的重要因素。
患者需要了解医院的治疗方案、他们的身体状况以及治疗结果，而这些信息主要来源于医疗记录。
而不妥善书写护理文书会产生多种问题，如病情描述不准确、治疗方案不得当、记录不完整等，这些问题对患者和医疗服务机构都会产生不良影响。
这些问题很容易引起患者的不满和不信任，导致医疗纠纷的发生。
3.对舆情影响现在的社会越来越重视保护患者的权益。
而不良的护理文书可以成为社会关注的焦点，从而影响医疗服务机构的声誉和医疗质量的评价。
不良的护理文书不仅会影响医院的经营和口碑，也会对护士本人产生不良影响。
二、护理文书书写中潜在的医疗纠纷在实际工作中，护士书写护理文书时容易产生一些问题，这些问题都是医疗纠纷的潜在因素。
1.病情描述不准确一个人的身体状态是很复杂的，护士在描述病情时容易出现理解偏差或者主观意见的引导，从而使记录的内容不准确或者过于简单。
医疗纠纷的防范与处理办法有哪些
医疗纠纷的防范与处理办法有哪些医疗纠纷的防范与处理办法有哪些呢？如何才能做好医疗纠纷的防范和纠纷发⽣后处置⼯作呢？今天⼩编就为⼤家整理了有关医疗纠纷的防范与处理办法的⽂章，欢迎⼤家阅读了解！医疗纠纷的防范与处理办法有哪些⼀、医疗纠纷防范(⼀)强化医务⼈员的法律意识、质量意识、安全意识、责任意识、依法执业意识和诚信服务意识，树⽴法制观念，保障医疗安全，防范医疗纠纷。
1、院科两级定期组织医务⼈员学习有关法律、法规、规章制度、职责、规范，使其懂得如何⽤法律武器保护⾃⼰，更重要的是使医护⼈员⾃觉的依法⾏医、诚信服务，有效避免医疗纠纷的发⽣。
2、进⼀步加强医务⼈员的法制教育、⼈⽂素质教育、医疗质量安全教育和医德医风教育，采取以⾃学为主，集体培训、知识竞赛等多种形式为辅的教育⽅式，不断提⾼其思想觉悟及⽂化素养。
(⼆)院科两级加强诊疗质量相关知识的学习、培训、考核，全⾯提⾼医务⼈员的业务素质和技术⽔平。
1、强化“三基三严”培训、考核⼒度，加强医务⼈员基本功训练。
2、医务⼈员认真执⾏医疗护理核⼼制度、诊疗护理常规和技术操作规范，并定期/不定期组织学习、考核。
3、提⾼医疗护理⽂件书写⽔平，做到客观、真实、规范、及时、准确、完整并做好保管⼯作。
4、充分尊重患者的知情同意权和选择权，对有创操作、抗⽣素使⽤、⼿术知情同意等内容，切实履⾏告知义务及签字同意程序。
5、做好上级医师对下级医师指导培训⼯作，不断提⾼低年资医师、护⼠业务素质和技术⽔平。
6、不定期选派科室业务⾻⼲到上级医院进修培训，积极参加院内外学术交流和技术研讨，不断开拓眼界，同时做好所学知识的讲授⼯作，提⾼全员业务素质。
7、开展新技术新业务前，充分做好论证、预案、知情同意等准备⼯作，防范医疗纠纷的发⽣。
(三)加强院科两级质控，分析总结院内、外的不安全因素，及时消除隐患，防范医疗纠纷的发⽣。
1、院质控组织除不定期抽查外，每⽉对各科进⾏⼀次全⾯质量检查考核。
监督各科室和医务⼈员对医疗卫⽣法规、规章、职责、诊疗护理规范、常规等的执⾏情况，同时对医疗⼯作中发现的医疗缺陷和问题进⾏动态分析、评估和跟踪调查，并制定改进措施，从严把好质量关，使诊疗全过程达到规范化、制度化、科学化的标准。
医疗纠纷的防范和处理
医疗纠纷的防范和处理医疗纠纷的防范和处理医疗安全是医院工作的核心理念，防范胜于生命，责任重于泰山。
为了保障医疗安全，需要遵循以下原则：一、以质量为核心。
医院的质量是前人努力和奋斗的结晶，需要我们一代代传承、提高和维护。
质量是医院生命的体现，没有质量就没有安全，没有安全就有纠纷。
因此，预防医疗纠纷是医疗工作的系统工程，医务人员需要从细节、环节和过程入手，严格遵守医疗规程，全面维护患方权益。
同时，医务人员需要接受培训，提高医疗风险意识，确保医疗工作依法、规范、科学有序，维护医院、医务人员和患方的合法权益。
二、医务人员应具备的意识。
医务人员需要具备法规意识、质量意识、服务意识、安全意识和效益意识，以创造更大的社会效益和经济效益。
三、防范医疗纠纷的措施。
医务人员需要严格依法行医，提高医疗和服务质量，遵守医疗规范，履行告知义务，加强医患沟通，尊重患者选择，强化行风建设。
四、解决医疗纠纷的途径。
解决医疗纠纷可以通过双方协商、卫生行政部门调节、医疗技术鉴定和民事诉讼等途径。
五、医疗安全的中心任务。
医疗安全的中心任务是从源头、环节和过程防范，减少或消除医疗安全隐患；妥善处理医疗纠纷，使医疗纠纷的预防和处理工作纳入依法、科学、规范、有序的轨道。
六、医疗纠纷的定义。
医疗纠纷是指在医疗活动中，医患双方对医疗行为及其后果和原因产生异议所引起的纠纷。
七、医疗纠纷的分类。
医疗纠纷分为有过失医疗纠纷和无过失医疗纠纷。
有过失医疗纠纷是指在诊疗护理过程中患者发生死亡或伤残等不良后果是由于医务人员的过失所致；而无过失医疗纠纷是指患者在诊疗护理过程中发生死亡或伤残的不良后果，医务人员没有过失，属于疾病自然转归，但患方却认为医务人员有过失，以致发生纠纷。
八、医疗事故分级。
医疗事故分为四级11等，如果医务人员的过失与患者的不良后果构成直接或间接因果关系，就构成医疗事故。
医疗事故分为四级，根据造成的损害程度和后果进行分类。
医疗事故的构成要素包括主观非故意、诊疗过程中的违规行为、伤害后果以及直接或间接的因果关系。
护患纠纷原因分析及防范措施（2）
护患纠纷原因分析及防范措施（2）护患纠纷原因分析及防范措施努力加强提高护士素质的培养，护士的仪表、着装、语言、举止直接影响医院形象。
我们对护士进行各种活动和竞赛，制定了多种规范服务要求护士职业语言规范和禁用服务忌语。
按照制订的标准，护理部每月组织考核小组成员进行随机抽查，量化考核结果并通报。
要求护理人员做好全程优质服务，护理投诉明显下降。
同时对每一起护理纠纷进行及时、客观、深入的讨论，分析查找客观、主观原因，制定相应防范措施并执行。
加强医疗护理文件规范化管理，规范病历及护理文书的书写，客观、真实、及时全面地记录病情，书写时保持字迹工整、清晰、明了，避免随意涂改，加强病历保管，避免丢失。
2.3护患纠纷的发生，给医院和当事人都造成消极影响一方面要实事求是，缓解矛盾，妥善解决，另一方面也要从管理流程和管理制度上找出不足，使管理工作日趋完善。
严格执行规章制度和操作规程严格护理管理制度，认真执行各项操作规程，是自我保护的前提。
责任明确、任务到人。
护理质量大检查，采取随机抽查、自查、互查的方式进行考核，奖罚分明，按照医院分配方案，体现多劳多得，调动了积极性和创新力，有效提高了护理质量。
严格消毒隔离制度，不泄露患者隐私，严格执行三查七对，严格医患沟通制度，执行签字制度等，护理记录及时、准确、真实、完整。
认真履行职责，减少纠纷的发生。
自身护理技术欠缺会导致患者及家属对你不信任，不仅耽误患者治疗，也会引起家属不满，继而产生纠纷。
为此，我们加强技术培训，提高整体业务技术水平：对每年上岗护士进行急救知识、技能的强化训练，考试合格后才能上岗。
对不同年资的护士进行多种配合演练，同时分期分批派送护士去相关科室进行进修，提高急诊科护士的整体业务技术水平，最大可能地减少因工作责任心或技术的原因造成的护患纠纷。
2.4针对护士工作超负荷，心理压力大医院管理者应重视护理工作中支持系统的完善，减少一些非护理性的超负荷劳动，组织护士学习缓解压力的方法，为护士创造一个轻松良好的工作氛围，针对急诊病人高峰时段适当增加工作人员，通过弹性排班来弥补护理人员不足的状况。
电子版护理文书书写中潜在的医疗纠纷
护理 文书及 表格 的书 写是 护理工 作最 详尽 的文 字表 达 ， 直 接 与 临床 质 量 息 息 相 关 ， 也 是 具 有 法 律
包 括 记 录不 规 范 、 记 录 连 贯性 差 、 记 录缺 乏 科 学 性
和 实用 性等口 ｊ 。
效应 的重要 文件 。电 子 病 历 是 信 息 技 术 和 网络 技 术 在医疗 领域 的必 然 产 物 ， 是 用 电子 设 备 保 存 、 管 理、 传输 和重现 的数 字化 医疗 记 录 。其 在 临 床 的应 用 摆脱 了过 去几十 年来 手工 操作 的历 史 ， 但 由于护
科 ２ ０ ０ ９ 年 ８月 至 ２ Ｏ １ Ｏ年 ４月 电子 护 理 病 历 ８ ０ ０
份 中所存 在 的 问题 ， 进行分析归类 ， 并 制 定 相 应 的
对策 。 ２ 电子 版护 理文 书书 写 中存在 的问题
际情 况有 偏 差 。 由于 医护 对 患 者病 情 判 断 的不录 不 符 等 。
医生 和护 士 分 别 记 录 书写 内容 ， 造成书写时间、 内
容 等 的不一 致 。个 别 医生 对 开 具 医嘱 的时 间 概 念
不清 ， 疏 忽 实 际 开 医嘱 的时 间 ； 时 间 的 不一 致 也 直 接导致 了 内容不 一致 。 ２ ． ５ 法律 意识 淡 薄 ， 缺 乏 自我保 护 意 识 ： 用户名 、 口令 泄 密 ， 同一 用 户 名 在多 个 科 室 的 工作 站 出现 。 主要是 护 士未 意识 到密码 的重 要 性 ， 为 了方 便工 作
山西医药杂志 ２ ０ １ ４年 ２月第 ４ ３卷 第 ４期 Ｓ ｈ ａ ｎ ｘ ｉ Ｍｅ ｄ Ｊ ， Ｆ ｅ ｂ ｒ ｕ ａ ｒ ｙ ２ ０ １ ４， Ｖ ｏ １ ． ４ ３ ， Ｎｏ ． ４
医疗纠纷的防范及处理工作总结(5篇)
医疗纠纷的防范及处理工作总结在医疗卫生机构中，医疗纠纷很难完全杜绝，一旦形成医疗纠纷，会直接或间接地涉及医患双方的权益、道德和法律责任问题。
因此，必须重视医疗纠纷的防范工作，只有有效地防范医疗纠纷的发生才是解决医疗纠纷的关键所在。
树立良好的医德医风，改善服务态度，加强责任心，建立良好的医患关系，重点防范以上多发环节，在临床工作中自觉遵守规章制度，严格按规范进行诊疗操作。
我院制定医疗纠纷防范的几个要点：1、执行查对制度要求医护人员把查对意识和医疗责任结合在一起，贯彻于医疗活动中，使其成为医护人员的基本素质。
2、执行检诊制度误诊漏诊常常是由于诊疗经验、技术和责任心等综合因素造成的。
医疗管理有接诊、二级查房、会诊以及病案讨论等制度，严格执行这些制度会使误诊、漏诊率极大减低。
3、健全病案管理制度严格执行病案管理制度，可减少医疗纠纷以及医疗纠纷的复杂性。
病案作为医疗档案，是医生对病情分析和处理的真实记录，当发生纠纷时，它又是出具医疗鉴定和调解处理医疗纠纷的主要依据。
4、转变服务观念要防范医疗纠纷的发生，医院和医务人员必须切实重视患者的权利，转变医疗作风。
5、严格管理，堵塞漏洞在不断提高医疗技术水平的同时，预防医疗纠纷的实际手段主要还是靠加强管理、堵塞漏洞，例如规章制度和操作规程的不完善，监督执行不力;科室和部门之间衔接协调不够;个别医院工作人员违反规章制度的行为得不到及时制止;病案和其它医疗文书书写和管理不规范等。
6、告知义务医患关系的改变，消费者意识的抬头，医疗人员在诊疗病人的过程中，应充分让病人与家属了解病人目前的病情，即将采行的检查或治疗之原因和可能之结果，让病人与家属感觉受到尊重与参与感。
对严重副作用的药物以尽到事前告知之义务。
7、不要轻易承诺对于病情治疗的愈后状况之措辞应较为谨慎，千万不要向病人保证能治愈或根治，也不要让病人有错误之期待，对于一个可理解的病人，虽然可能确信病人会有好的结果，也不要轻易给予承诺。
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护理文书书写与医疗纠纷防范
【关键词】护理文书;医疗纠纷
随着人们法律意识的不断增强和《医疗事故处理条例》等相关法律法规的出台，从各方面对护理工作提出了更高的要求。
在卫生部医政司编写的《病历书写基本规范》中明确规定:护理文书是指护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称，包括体温单、护理记录单(一般护理记录单、危重患者护理记录单)，并要求护理文书记录应当客观、真实、准确、及时、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐瞒、销毁护理文书等资料。
因为护理文书不但为患者在住院期间的病情提供有价值的信息，特别是当涉及医疗纠纷时，也是支持医院、医师、护士公平评价事实的关键证据及重要法律依据。
因此，我院狠抓护理质量，重点为护理文书书写，现就临床工作中存在的问题谈一下对策及体会。
1 护理文书书写易存在问题
1.1 法律意识淡薄，自我保护意识差护理文书作为记录患者住院期间病情发展、转归的一个动态记录，在发生医疗纠纷时，对医院举证有着重要作用。
但有的护理人员因为法律意识不强，在记录时不客观、不及时，记录甚至存在前后矛盾等情况，一旦医疗纠纷发生时，这样的护理文书对医院、医护人员只能证明工作不到位，对事故或差错有不可推卸的责任，从而自己造成举证不利，甚至举证失败。
1.2 责任心不强，病情观察不仔细在护理过程中，对接受检查、治疗、用药后观察不及时，患者反映病情时不及时报告、记录或
发现病情变化时因责任心不强，觉得问题不严重，而未进行任何处理、记录，在实际工作中常常会有做了不记的情况，一旦医疗纠纷发生护理人员虽一再强调事情自己做了、处理了，但没有书面的记录证明自己的所作所为，而出现举证困难。
1.3 追求护理文书书面整洁，忽略法律效应为了应付上级或护理质量检查，重新抄写或更改记录，随意签名、甚至代签名，忽略护理记录所要求的真实性，当纠纷发生时，记录做得再好也失去法律效应，相反会承担不该承担的责任。
1.4 漏项、涂改在记录过程中不认真、不严格执行查对制度，医嘱无签字，记录无时间，或记录涂改，《病历书写基本规范》明确要求，当有错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，并注明修改时间，修改人签名。
如用刀片刮去原来字迹或为整洁重新抄，特别是一些重要的时间点、数据等，给人的印象是要隐藏不真实，一旦发生纠纷反而降低了可信度。
1.5 各班协调关系差，交接班形式化医护人员对交接班工作不重视，对重点患者为进行重点交接，常常导致上一班病人情况严重，下一班无任何记录，以致记录不连贯，前后不一;或上一班有治疗处理，但下一班无病情、治疗情况的反馈。
2 防范对策
2.1 提高自我保护意识及法律意识在实践工作中，护士常常为了完成各项治疗、护理，尽快解决病人健康的问题，而忽略在解决问题中应注意的一些潜在法律问题，因此加强对《医疗事故处理条例》、《护士管理条例》等与护理人员密切相关的法律知识的学习，做到知
法、懂法、守法，用法律来规范自己的行为，尽职尽责地为病人服务。
2.2 加强基础理论学习护理人员在观察病情时不能及时发现问题，或发现问题不能处理，往往是基础理论知识不扎实，所以加强基础学科、专业知识的巩固学习非常有必要。
2.3 规范护理文书书写，加强质量督查组织护理人员对《病历书写基本规范》进行认真学习，全面客观、真实、准确、及时、完整的对护理文书进行书写，护士长、护理部加强对护理、书写质量进行督查，及时发现问题，及时反馈。
我院曾发生过1例病人意外死亡，护理人员发现及时，但抢救无效，患者家属到医院指明要看护理记录，因我院对护理管理、护理文书书写质量抓得紧，记录详细、准确、真实、及时，家属未提出异议，从而避免了医疗纠纷的发生。
规范的护理文书，在处理医疗纠纷过程中起着举足轻重的作用。
2.4 加强医护沟通，避免医护记录不相符在工作中，医师、护士记录不相符，如过敏史、遗传史、年龄等不相符的情况，医护人员应严格执行医院规章制度，在采集病史方面加强沟通，不可我行我素、弄虚作假，在发现记录不符时要及时找相关人员进行核实，要求实事求是。
2.5 严禁涂改，妥善保存病历在进行护理文书书写前应了解病情，做到心中有底，记录力求文字工整、字迹清晰，杜绝潦草或我字体。
住院病历使用后放回病历柜，出院病历按要求整理后交护士长，及时归档，防止遗失。
3 体会。