健康登记表(1)
员工健康情况登记表范本
员工健康情况登记表
以下是一个员工健康情况登记表的示例：
这个员工健康情况登记表主要用于收集员工的健康信息，包括基本信息如姓名、性别、年龄、身高、体重等，以及健康状况如血压、血糖、血脂等。
这些信息可以帮助企业了解员工的健康状况，及时发现潜在的健康问题，并采取相应的预防措施，以减少员工的患病风险。
此外，这些数据还可以为企业制定健康管理制度和优化工作环境提供有力支持。
例如，企业可以根据员工的健康状况提供个性化的健康保障措施，或者调整工作环境以减少员工的健康风险。
因此，员工健康情况登记表是企业了解员工健康状况、预防和控制职业病的重要手段之一。
学生一人一档健康登记表
确认签字 本人签名确认：
家长确认签字： 年月日
年月日
1.本表主要供返校的学生填写，本人及家长签字确认。
填表说明 2.“返校前14天活动轨迹”重点填写出行时间、地点，有无与疑似、确诊者接触史。
3.“其他情况说明”重点填写本人及共同生活家庭成员是否存在发热、干咳、乏力等症 状，是否存在接触外省及重点疫区人员等其他特殊情况。
是否接触过 野生动物
离焦日期
校区年级班级
现居住地址 是否密切接触疫 区人员（湖北， 黑龙江，广州， 浙江，境外等）
返回日期
车次/航班/车牌号等
车次/航班/车牌号等
是否与确诊病例、疑 似病例、密切接触者 、留观人员接触过
是否居家隔离14天
其他情况说明
本人填报的信息真实、准确，若存在漏报、瞒报、虚报等情况，本人自愿承担法律责任。
疫情防控返校学生“一人一档”健康登记表
姓名 身份证号
身体状况 是否良好
返校前近14天 是否离开焦作 出行方式和交 通工具（返校
前14天）
返校前14天内 活动轨迹(地 点具体到门牌 号，时间具体 到某日某时
去程
返程
月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日
性别 联系电话
审核人：
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
审核意见：
健康证登记表格完整
健康证登记表格完整姓名：___________________________ 性别：___________________________年龄：___________________________ 身份证号码：______________________联系电话：_______________________ 电子邮箱：_________________________居住地址：_______________________ 职业：___________________________紧急联系人：______________________ 紧急联系电话：____________________1. 个人基本信息请填写您的个人基本信息，确保信息的准确性。
2. 健康状况请回答以下问题，确保您的健康状况。
2.1 最近两周内是否有发热、咳嗽、呼吸困难、乏力等症状？是□ 否□2.2 最近两周内是否有与新冠肺炎确诊患者接触史？是□ 否□2.3 最近两周内是否有途径或居住在疫情严重地区？是□ 否□2.4 如果您回答“是”上述任一问题，请提供具体的情况描述：__________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ______________________3. 健康措施请回答以下问题，确保您采取了必要的健康措施。
3.1 您是否定期测量体温并记录？是□ 否□3.2 您是否勤洗手，并采取其他个人卫生保护措施？是□ 否□3.3 您是否佩戴口罩并保持社交距离？是□ 否□3.4 您是否参与过疫苗接种计划？是□ 否□4. 其他注意事项请在下方填写您认为需要在登记表格中提及的其他注意事项。
__________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ______________________5. 经办人意见请经办人在下方签字，并注明日期。
一人一档xx幼儿园师生员工健康状况信息登记表)
检测）
5月09日
5月10日
5月11日
5月12日
5月13日
5月14日
5月15日
5月16日
5月17日
5月18日
5月19日
5月20日
5月21日
5月22日
备注
特别提醒：根据《传染病防治法》《治安管理处罚法》等法律法规规定，如果您隐瞒上述情况或拒绝学校开展调查等处置措施的，将影响孩子正常返校学习，并将承担相应法律责任。
家庭共同生活人员情况
序号
姓名
与本人关系
身份证号
是否曾为阳性感染者
其他情况
1
2
3
返校前14天健康监测情况
日期
体温
当前居住地属于封控区/管控区/防范区
有无发热'咳嗷'咽痛等不适症状
家庭共同居住人员有无发热'咳嗷、咽痛等不适症状
其他情况说明（如诊疗情况、隔离情况等）
健康码情况（绿码/黄码/红码）
核酸检测情况
学生（教职工）本人签名：家长（监护人）签名：日期：年月日
XX幼儿园师生员工健康状况信息登记表
本人基本情况
本人姓名
性别
年龄
班级/部门
联系电话
身份证号
现家庭住址
本人健康状况
返校前三天身
解除医学观察日期
是否仍在隔离期
是否曾为密接人员
隔离起始日期
解除隔离日期
是否仍在隔离期
是否曾为次密接人员
隔离起始日期
解除隔离日期
是否仍在隔离期
一人一档健康信息登记表
姓名
性别
照片
（粘贴）
身份证号
年龄
户籍所在地
工种
联系电话
身高
体重
血压
体温
身体状况
有无过往
病史
□脑血栓□脑溢血□糖尿病□高血压□中风□癫痫病□精神病
□心脏病□眩晕症□突发性昏厥□色盲□重大疾病手术史
□其他
身证复印件
（粘贴）
此表填写内容我已认真阅读，已了解我班组工人身体健康状况，并对以上工人身体健康信息负责。如有不实，本人自愿承担由此引发严重后果的相关责任。
班组长签字：
日 期：
姓名性别照片粘贴身份证号年龄户籍所在地工种联系电话身高血压体温身体状况有无过往病史脑血栓脑溢血糖尿病咼血压中风癫痫病精神病心脏病眩晕症突发性昏厥色盲重大疾病手术史其他身份证复e卩件粘贴此表填写内容我已认真阅读已了解我班组工人身体健康状况并对以上工人身体健康信息负责
附件1：一人一档健康信息登记表
本人承诺：此表全部内容属实，如有不实，本人自愿承担由身体健康问题引发严重后果的全部责任。
疫情防控期间---职工健康状况信息登记表
（）汽车（发车时间:）
（）自驾
（）其他
同行人姓名及联系方式：
实测体温:℃
近14日内有无以下情况：
发热咳嗽流涕咽痛咳痰胸痛肌肉酸痛关节痛气促
腹泻无上述异常症状
本人返校前14天：
近距离接触过来自重点疫情地区和国家的发热伴有呼吸道症状患者（日期：)
近距离接触过新型冠状病毒感染的肺炎疑似/确诊患者（男女
出生年月:
所在部门(单位）：
现任职务：
身份证号:
现居住（暂住）地址：
户籍地址:
联系电话(本人）：
紧急联系人电话：
寒假期间是否离开某地：是否（若选“否"转至体温项）
目的地：
返程日期：年月日
（1月12日寒假开始后离并情况均须填写）
交通方式：
(）飞机（班次)
居住/途径外地（日期：),或赴外地旅游（日期:)
其他特别情况（日期：）
无上述情形
本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实本人愿承担由引起的一切后果和法律责任。
本人签名：日期:
健康状况登记表
2020年 月 日
□发热□咳嗽□流涕□咽痛□咳痰□胸痛
□肌肉酸痛/关节痛□气促□腹泻□无上述异常症状
其
他
返程日期
2020年 月 日
返程是否经过疫情中高风险地区
□是，具体地点为：
□否
交通方式
□飞机（班次）□火车（车次）
□汽车（发车时间）□自驾□其它
同行人姓名及联系方式
特殊情况说明
本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实，本人愿承担相应法律责任。
□本人或共同居住人员近14天有出现发热、干咳、乏力、胸闷等症状，未痊愈或痊愈后未有痊愈证明。
□本人或共同居住人员因其他各种原因尚在隔离期。
□无上述情形。
本人及共同居住人八闽健康码
□绿色□橙色
本人目前健康状况
□发热□咳嗽□流涕□咽痛□咳痰□胸痛
□肌肉酸痛/关节痛□气促□腹泻□无上述异常症状
共同居住人目前健康状况
学生健康
本
信
息
姓名
性别
学号
所在学院
年级
班级
籍贯
身份证号码
户籍所在地
目前居住地
个人电话
紧急联系人电话
本
人
及
共
同
居
住
人
情
况
本人寒假及延期开学期间是否离开福建
□是□否
目的地：
本人寒假及延期开学期间是否离开泉州
□是□否
目的地：
本人以及实际共同居住人是否存在下列情况：（是请在□中打√）
□本人或共同居住人员为新冠确诊病例、疑似病例或无症状感染者，未经核酸检测，隔离期尚未解除。
□本人或共同居住人员近14天接触新冠确诊病例、疑似病例或无症状感染者，未经核酸检测，隔离期尚未解除。
员工健康情况登记表
企业名称：所属镇（街道、区）：编号：
姓名
籍贯
身份证号码
永康居住地
离开XX时间
返回XX时间
联系
是否带家属
家属人员名单
返X行程情况
时间
出发地
经停地
交通工具及班次
本人症
同住人员情况
返回前14天内有流行病学史 （内蒙旅行史、生活史、接触史）
与内蒙地区人员接触情况
与XX等地区人员 接触情况
是否与疑似或确诊病例等 有密切接触
其他需说明情况
我已阅知并保证以上圜员内容属实 我知晓并愿意承当提供虚假信息所造成的后果。
填表人（签名）：企业法人签名（盖章）：
2022年 月 日2022年 月 日
（备注）：本表一式三份，员工返xx前填写，“一人一档\其中二份在申请员工 返X时提交镇街道、区审核，经信局备案，未成年家属由其监护人代填，一份待 员工返永签字后并入一人。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
无轻中重
肾脏检查
肌酐：
尿素氮：
胱抑素C：
最后一次检查血尿酸值：甘油三酯：胆固醇：同型半胱氨酸：
其他：
现场
检查
血压：心率：手指尖血尿酸：
其他：
中医诊断
其他相关检查
抗风竤痛风绿色疗法健康登记表
抗风竤痛风绿色疗法中心
时间：年月日
姓名
性别
年龄
身高
体重
婚否
电话
家庭住址
现
病
史
痛风
病史
1-2年2-3年3-4年4-5年
5-7年 7-10年10年以上
尿酸指标
最高值：
治疗
历史
秋水仙碱别嘌呤醇非布司他依托考昔英太青扶他林
迪根娜莎手术
其他（）
日常值：
检查医院：
相关检验报告
【可将医院病历或检验报告（原件或复印件）粘附此处或登记表背面】来自现在症状主诉：
痛风石情况
痛风石部位：痛风石尺寸：痛风石个数：
个
人
史
吸烟
是
饮食
情况
清淡油腻经常应酬
性格情志
一般易怒沉默
否
喝酒
是
睡眠
情况
尚可失眠经常熬夜
生活习惯
不锻炼偶尔锻炼
经常锻炼
否
既
往
史
血糖
泌尿
系统
肾结石肾囊肿
输尿管结石肾衰竭
肝脏检查
转氨酶:
脂蛋白：
血脂
尿常规
PH值：尿潜血：尿蛋白：
血压
心脑
血管
心梗脑梗冠心病动脉硬化