现代牙合学

现代牙合学现代（牙合）学的观点认为，（牙合）不仅指上、下颌牙列之间的静态接触或者动态咬合接触关系，更重要的是指在功能和功能紊乱中控制牙接触的咀嚼系统各组成成分之间的一种动态的生物学关系，主要内容基本上就是咀嚼肌、颞下颌关节（temporomandibular joint，TMJ）和牙齿三者的之间相互作用的整合。

由于咀嚼系统形态学和生理学的基本特征（颌骨肌特征、颌骨大小与形态、牙齿的萌出顺序）由遗传决定并在生长和发育中其功能关系逐渐成熟，一旦建牙合过程完成后，咀嚼系统会因骨骼系统和咀嚼肌的改建、功能和功能紊乱而不断进行调整。

在全口固定义齿修复或者种植义齿进行咬合重建时，有几个非常容易混淆的概念，包括牙合与颌位、牙导、牙合型等，正确理解和区分它们是现代牙合学的重要内容之一，在固定修复中正确应用这些概念对维护口颌系统的健康和治疗口颌系统疾病十分重要。

本文就现代牙合学的基本概念与全口固定义齿修复的相互关系进行简要说明，以促进临床工作的开展。

1现代牙合学中容易混淆的几个基本概念01牙尖交错牙合与牙尖交错位牙间交错接触是指相对牙的牙尖、窝和边缘嵴之间的接触。

牙尖交错位（Intercuspal position，ICP）是指牙齿处于交错接触时下颌骨的位置，牙尖交错牙合（Intercuspal occlusion，ICO）指的是在ICP时的牙间交错接触状态。

在咀嚼闭合相的末期和开口相的初期，牙接触位是ICP，牙接触特征是ICO。

在自然牙列，ICP牙合接触点数目，以磨牙最多，第一前磨牙、第二前磨牙次之，前牙最少。

并且，牙接触点的数目在轻咬和重咬之间大致相差两倍。

牙接触数目和面积的增加是在牙周间隙内牙齿压缩的结果，在健康牙周组织，对单个牙可以是100 μm数量级大小的间隙。

在牙周疾病和牙槽骨有丧失的情况下，此值会更大。

但是，区别ICP和ICO属于学科的范畴而没有太大的临床意义；不过认识到牙接触数目的增加对完成修复体的解剖形态是有意义的，以保证修复体在紧咬时不至于承受过大的载荷。

由于ICO是一种上下颌牙达到其最广泛、最紧密接触时的牙合关系，由该咬合关系所确定的牙尖交错位，是许多下颌功能运动的起始点或终止点，在所有下颌位置中该颌位的重复性最好，常被作为对咬合进行检查、诊断和评价的基准。

02正中牙合的概念在过去的教科书中，正中牙合（centric occlusion，CO）与ICO的概念指的是同一回事，和ICP的临床评价的目的是一样的。

但是由于在临床上发现ICO时的下颌位置不一定在正中，下颌髁状突的位置会发生偏移现象，现在已统一采用ICO的概念来描述上下颌牙列在保持最大牙尖交错时的一种接触状态。

03援正中关系与正中关系（牙合）Preston在1999年出版的修复牙科学词汇（glossary of prosthodontic dentistry，GPD）中，将正中关系（centric relation，CR）定义为髁状突处于生理上可接受的诱导的下颌位置，此时，髁状突位于关节窝的前上位，髁状突的前斜面与关节盘中间带的承载面保持接触，正对关节结节后斜面。

该位置独立于牙接触而存在，具有可重复性，这是它不同于其它颌位的地方，也称为下颌后退位或者后退接触位（retruded contact position，RCP）（图1），临床用于转移上下颌关系。

但是，从长久来看，由于颞下颌关节软硬组织各组成部分的改建和适应，正中关系并不总是一个恒定的位置。

正中关系牙合（centric relation occlusion，CRO）是指下颌骨处于正中关系时的牙接触位置。

（图2）04CRO与ICO的关系CRO与ICO可以是同一种牙合接触关系或者不是。

下颌骨处于正中关系时的牙接触（CRO）往往处于比在ICP时更为后退的位置。

Posselt在1952年的一项流行病学研究中，确定了在自然牙列状态下的颌骨关系，发现RCO和ICO大约只有10%是重合的。

在临床实践中，对自然牙列、固定义齿（包括种植义齿）的咬合评价通常以ICO的牙合标准进行评价，对总义齿的治疗通常因为要将工作模型按照正中关系转移到咬合架上进行排牙和调整，按照定义，上下义齿牙之间人工牙的排列是按照CRO的牙合标准进行的，此时恢复的下颌位置实际上就是正中关系时的下颌位置，应称为正中关系牙合，与自然牙列所不同的是，总义齿要求具有良好的牙合关系，而大部分自然牙列的正中关系牙合实际上只有部分后牙的牙合保持接触。

05下颌姿势位下颌姿势位（postural jaw position，PP）是指当个体站立或者坐直，颌面部肌群处于松弛状态时的下颌位置，此时，在上下牙列或者颌骨之间存在可变的间隙，称为freeway间隙或者息止牙合间隙。

姿势位由颌骨的重量和颌骨姿势肌群的粘弹性以及肌牵张反射所决定。

由于肌梭受牵张导致支配闭合肌梭外肌纤维的α运动神经元被激活，反射性地引起闭合肌的收缩。

PP代表了颌面部姿势肌群的平衡状态，对于评价面下三分之一高度以及为有牙列和无牙颌患者确定牙合的垂直高度是非常重要的，与freeway间隙相结合，构成确定治疗计划和评价语音交流效果的基本要素。

06援种植义齿牙合与牙合设计（1）种植义齿牙合的特征：种植义齿牙合兼有自然牙列和修复牙列的特征，但由于种植义齿修复时，支持修复体牙合力的种植体与骨组织形成完全的骨性结合，即骨整合，这一结构上的差异使种植体支持的义齿所承受的牙合力与天然牙支持的修复体有很大的差异。

种植义齿与自然牙列或其它修复牙列相比，由于解剖因素的限制，种植体的位置尽管理论上可以在最适位置对种植体进行自由定位，但往往选择范围常常是有限的。

在上部修复结构和种植体之间需要保持一种最合理的关系，即能使承载力沿种植体长轴传递，使修复体支架的转矩最小化，在同时达到ICP咬合接触的情况下，反复加载会造成种植体牙合的接触频率显著高于自然牙合的接触频率。

（2）种植义齿牙合的设计：由于种植义齿承载下刚度变化的差异与天然牙列不同，具有不可让性而不是天然牙齿和软组织的粘弹性特性，容易因为机械过载导致对牙合牙或者修复体的明显松动。

种植体缺乏牙周膜和常规的伤害性反馈机制，是造成骨整合丧失的一个关键因素，特别是在种植体上存在的水平向牙合力对牙种植体具有潜在性破坏作用，由于破坏力值的大小很难估计，在考虑临床修复时对种植体的位置、载荷的大小、速度与频率以及骨质量、体积和形状、种植体和上部结构设计等这些因素都应充分估计到。

比如临床上可以采用可摘的上部结构以减轻转矩效应，同时保持牙合力的广泛均匀分布并且尽量将悬臂梁的长度控制在10mm以内等。

进行单一种植体修复或者小单位的种植桥修复，上部结构上的牙合型应该选择组牙功能牙合而不是尖牙保护牙合。

在全牙列重建时，应尽量达到稳定的”平衡牙合”，采用低平的牙尖角降低种植体在咀嚼中的水平向载荷，减小局部载荷，保持修复体的稳定。

牙合面宽度在非美学区域减径，以有利于轴向载荷的传导。

如加大下颌后牙区颊侧的覆盖比例，但保持天然牙舌侧的外形，使正中咬合区对应在下颌后牙中央窝区；上颌后牙区颊侧因为考虑美学原因需要加宽，将舌侧减径，使种植体位于牙冠中央窝内，与对牙合天然牙的颊尖保持接触。

（3）种植义齿相互保护牙合的概念：在上下牙列缺失的情况下，从有利于牙合力的轴向传导、减小侧向分力、增强义齿的固位和稳定出发，逐步形成了种植义齿相互保护牙合的概念。

包括渐进性骨承载、前后牙相互保护、工作侧与非工作侧相互保护、组牙功能牙合的原则、在非美学区域减小咬合面的宽度、尽量使牙冠的承力区与牙槽嵴的主承力区保持一致等减少对骨整合的损害，维持种植体的负荷在正常的生理范围之内，最终为种植体和种植修复体的长期稳定提供保证。

此外，对种植义齿一定要进行长期的随访评价和调整，这是预防种植义齿可能发生过度负荷的重要保证。

07援最适牙合关系目前还没有临床对照试验表明协调的自然/修复牙列的最适牙合特征是什么。

应当承认，即使在功能和结构特征上具有很大的差异，只要具备稳定的牙合关系，对口颌系统的功能没有影响的牙合就是个体的最适牙合标准。

一般认为，在无症状对照组和颞颌关节病患者之间存在的主要牙合异常的特征就是存在显著的水平位置关系的异常，即前后牙覆盖关系与RCP-ICP之间的滑动。

比如，大于1.75mm以上的RCP-ICP滑动，过度的前牙覆盖关系，存在单侧后牙反牙合等。

可以认为，与那些TMDs不相关的牙合的特征可以作为个体的最适牙合标准，包括：适合个体的牙合垂直距离以实现美观、发音、咀嚼和吞咽功能；使牙合接触与稳定的髁位相协调，即关节的运动要流畅。

要保持这种稳定的ICP牙合接触关系，在理想修复的全口牙列，前牙要具备正常的覆牙合覆盖关系，后牙除应具备必要的功能性外侧斜面（即后牙的侧向功能运动储备）外，应达到具有稳定的颊舌向ABC接触点和近远中向的闭合终止点与平衡点接触（如图3和图4），这种接触关系对保持牙合的稳定是必要的。

08援牙导的问题（1）前导或后导：牙导的物理特征随牙齿排列和牙弓间关系而不同。

前导由前牙垂直（覆牙合）和水平方向（覆盖）的关系所提供。

后导由支持尖斜面的关系，特别是对牙合磨牙的关系所确定。

在牙缺失的情况下，由于牙齿的倾斜或者移位，以及前后向牙合平面（Spee曲线）和侧向牙合平面曲度（Wilson曲线）的改变，后导可能增加。

牙导因个体而不同，直接影响下颌向上颌牙齿的接近角和离开角，即在咀嚼中牙合的功能角度的大小。

（2）尖牙导：上颌尖牙的舌斜面具有理想的导斜面外形，有突出的轴嵴，可以提供近中或者远中的牙导，根据与对牙牙合接触的斜面的不同，上颌尖牙远中斜面上的侧导可以直接将同侧（工作侧）的下颌导向远中，而其近中斜面上的初始牙接触可以将下颌导向近中侧。

但尚未有临床研究证实是否会影响髁状突与关节盘的关系。

在口颌系统的功能和功能紊乱中，如果前牙导限制了下颌向前的运动分量（如深覆牙合的情况）或者因为在下颌闭口中限制向前滑动的尖牙远中导的原因，使下颌闭口运动会按照更偏远中的途径达到牙接触。

这种更偏远中的达到牙接触的途径使髁状突转动运动占优势，髁状突可以在关节盘后带区的下方产生更多的旋转，并且转向前内方，这种现象容易导致盘突结构失调的情况发生。

沿尖牙近中斜面的近中导可以允许髁状突转动和滑动，下颌容易沿更向前的途径闭合，在更向前的位置达到牙齿接触。

理论上讲由于这种转动和滑动的结合会促进髁状突、关节盘与关节结节后斜面的紧密贴合，维持这种接触关系对保持牙合的稳定是有益的。

但是，在下颌的侧方运动中，近中尖牙导和远中尖牙导的关系以及在髁状突的效应比较复杂，而且与颌骨肌的活动和盘髁关系相关联，目前还没有肯定的临床研究结论。

有些报道认为远中尖牙导与同侧（工作侧）髁状突向外向后的运动有弱的相关。