ACS患者抗血小板治疗策略

合并房颤显著增加ACS患者早期和远期死亡风险
1-7天死亡 8-365天死亡
HR
STEMI NSTE-ACS 1.65 2.30
p
<0.001 <0.001
HR
2.37 1.67
p
<0.001 <0.001
10项ACS临床研究分析20： 房颤显著增加ACS患者短期(17天)、长期(8天-1年)死亡风险 1.6-2.3倍
Bhatt DL, Scheiman J, Abraham NS, et al. Circulation. 2008;118(18):1894-909. 抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识. 中华内科杂志. 2009:48(7):607-11. Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2999-3054.
19. January CT, et al. J Am Coll Cardiol. 2014. 20. Lopes RD, Pieper KS, Horton JR, et al. Heart. 2008;94(7):867-73.
特殊人群的个体化抗血小板治疗
1 ACS合并CKD患者抗血小板治疗
2
ACS合并房颤抗血小板治疗
3
ACS合并IS患者抗血小板治疗
ACS合并CKD患者抗血小板治疗
近40% ACS患者合并CKD
肾 功 能 不 全 患 者 比 例
登记研究
随机对照研究
35.5
41.7
(%) GRACE* (N=11774) GUSTO-IIb, GUSTO-III, PURSUIT, PARAGON-A# (N=37925)
根据eGFR分层： • 低<64ml/min • 中6481.2ml/min • 高>81.3ml/min
来自CURE研究，纳入12562例非ST段抬高型ACS病人，根据入院时肾小球滤过率 将病人(n=12253)分层，旨在评估氯吡格雷在肾功能不全患者中的安全性与有效性
Eur J Cardiovasc Pref Rehabil. 2007,14:312-318


氯比格雷600mg负荷剂量，维持剂量75mg/日；
替格瑞洛180mg负荷剂量，维持剂量90mg，2次/日； 普拉格雷60mg负荷剂量，维持剂量10mg/日；
抗血小板药物需有效平衡出血与缺血
争取实现 临床净获益 (显著疗效+低出 血风险)
Ferreiro JL, Sibbing D, Angiolillo DJ.Thromb Haemost. 2010;103:1128-35.
④ 未接受再灌注治疗的患者，口服氯吡格雷75mg/d，至少12个月。
新进展：ESC 2014 心肌血运重建指南
ESC2014 心肌血运重建指南对PCI术后DAPT治疗，维持剂量及时间的推荐
ESC 2014 《心肌血运重建指南》推荐
择期PCI
术前建议服用氯比格雷600mg或更大剂量的负荷剂量，75mg/日维持剂量
35 30 25 20 15 10 5 0
31.8
NSTwk.baidu.comMI
27.3
P<0.0001
17.9
8.8 2.3
16 14 12 10 8 6 4 2 0
P<0.0001
8.6 4.8 1.8
13.4
12.4
%
NO Stage Stage Stage Stage CKD 3a 3b 4 5
Adjusted OR 2.5 3.7 4.8 8.0
AC2012 ESC STEMI 指南
CKD（肌酐清除率<60 mL/min）患者的抗栓药物剂量调整： 四种抗血小板药均无需调整剂量，但替格瑞洛和普拉格雷均无终末期肾 病/血透患者中使用经验
Steg PG, et al. European Heart Journal, 2012; doi:10.1093/eurheartj/ehs215
Heart 2003;89:1003-1008. Circulation. 2002;106:974-980.
*指中、重度肾功能不全患者（肌酐清除率60ml/min） #肾功能不全=肌酐清除率<70ml/min RCT: 随机对照研究
CKD显著增加ACS院内死亡风险
STEMI 院 内 死 亡 ︵ ︶
• 斑块破裂，血小板粘附、活化、 聚集，血栓形成，导致ACS急 性发作2,3
1. Wolfgang Koenig, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2007;27:15-26 2. Falk E, Nakano M, Bentzon JF, et al. European Heart Journal 2013;34:719-28 3. Franchi F, Angiolillo DJ. Nat Rev Cardiol. 2014 Epub ahead of print
Fox CS, et al. Circulation. 2010;121:357-365
CKD直接影响ACS患者远期预后
VALIANT研究：入选14527例AMI患者，根据基线肌酐值及GFR估计值分成4 组，中位随访时间24.7个月：
全因死亡 复合心血管终点
30. N Engl J Med 2004;351:1285-95.

对于支架置入术后的抗血小板治疗，药物洗脱支架（DES）置入术后应给予双 联抗血小板治疗6 个月 接受第二代DES 置入后的高危出血风险患者应接受双重抗血小板治疗3 个月

而对于存在高缺血和低出血风险的患者，或许可以给予双重抗血小板治疗6 个 月以上
ACS PCI
在阿司匹林基础上加用P2Y12受体抑制剂并维持超过12个月：
2%
0%
小 结
合并CKD患者同时增加ACS患者缺血及出血风险
无禁忌征的情况下，CKD患者应该接受与其他患者相同的一线 治疗； ACS合并CKD患者使用氯吡格雷不显著增加出血风险，无需调 整剂量
ACS合并房颤抗血小板治疗
2. ACS合并房颤
ACS患者中合并房颤比例高，且预后不佳
每10例ACS患者中就有 1-2例合并房颤 2014年AHA/ACC/HRS房颤指南19 : ACS患者中合并房颤者比例达10%21%
用抗凝药物(I-C)。
European Heart Journal (2011) 32, 2999–3054
ESC指南关于慢性肾脏疾病(CKD)患者的建议(2)
CrCl<30 ml/min或 GFR <30 ml/min/1.73m²时，建议使用UFH，根据 aPTT调整剂量 (I-C)。 肾衰竭患者可以使用GPIIb/IIIa受体抑制剂。依替巴肽和替罗非班需要调节 剂量，应用阿昔单抗时建议进行出血风险的仔细评估 (I-B)。 CrCl<60 ml/min的CKD患者发生缺血事件的风险很高，因此无论何时应该 尽可能进行侵入性评估和血运重建术(IIa-B)。 建议采用适当的措施降低造影剂肾病的风险(I-B)。
European Heart Journal (2011) 32, 2999–3054
氯吡格雷可降低ACS合并CKD的CVD风险
CURE研究超过1/4患者入选时eGFR受损（<60ml/min），根据肾功能将患者 分为低、中和高三组，氯吡格雷治疗使肾功能不全患者有不同程度的获益：
高eGFR：RR=0.74(95%CI:0.60-0.93，P<0.05) 中eGFR：RR=0.68(95%CI:0.56-0.84 ，P<0.05) 低eGFR：RR=0.89(95%CI:0.76-1.05)
① 接受溶栓治疗的患者，尽快口服氯吡格雷负荷剂量300mg（年龄≤75岁）或75mg （年龄＞75岁），维持剂量75mg/d；接受直接PCI患者，口服氯吡格雷负荷剂量 300-600mg，维持剂量75mg/d，至少12个月； ② 发病12h后接受PCI的患者，参照直接PCI用药；
③ 接受溶栓的PCI患者，溶栓后24h内口服300mg负荷剂量，24h后口服300-600mg 负荷剂量，维持剂量75mg/d，至少12个月；
*普拉格雷 *替格瑞洛
急性冠脉综合征（ACS）应尽早启动抗血小板治疗
• 血小板活化出现在动脉粥样硬化早期
动脉粥样硬化病变过程1
动脉粥样斑块形成期 （无临床症状，血小板已活化）
• 血管内皮损伤，血液高切变应力等因素促发 血小板活化；血小板活化启动动脉粥样硬化 斑块形成2
ACS急性期 （心绞痛、心梗）
急性冠状动脉综合征（ACS） 的抗血小板治疗
UA/NSTEMI
尽早、充分、持久的抗血小板治疗对于UA/NSTEMI患者的疾病进展及预后具有重 要意义
临床推荐 1. 所有患者立即口服阿司匹林 300 mg，75 ~ 100 mg/d长期维持。在 禁忌应用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。 2. 使用阿司匹林的基础上，尽早给予氯吡格雷负荷剂量300 mg（保守 治疗患者），然后75mg/d，至少12个月。
NO Stage Stage Stage Stage CKD 3a 3b 4 5
Adjusted OR 1.8 2.4 3.5 4.1
P-value(interaction) <0.0001
美国国家心血管数据注册研究：对19029例STEMI和30462例NSTEMI患者分析表明，随着肾 功能不全程度加重，各类心梗患者的院内死亡风险均显著增高。
积极出血与缺血评估，帮助实现个体化选药
CRUSADE评分：评估出血风险1 GRACE评分：评估缺血风险2,3
1. Subherwal S, Bach RG, Chen AY, et al. Circulation. 2009;119(14):1873-82. 2. Granger CB, Goldberg RJ, Dabbous O, et al. Arch Intern Med. 2003;163(19):2345-53. 3. Tang EW, Wong CK, Herbison P. Am Heart J.2007;153(1):29-35.
在透析患者中应用，氯吡格雷安全性良好
透析患者应用氯吡格雷不增加大出血和严重不良事件（SAE）风险
20% 18% 16% 14% 12% 10% 8% 6% 4%
P=0.2
氯吡格雷
安慰剂
n=441 n=436
P>0.99 P>0.99 SAE 出血 大出血 P>0.99 危及生命 的出血
34. JAMA.2008;299(18):2164-2171
ACS患者抗血小板治疗策略
抗血小板治疗药物的演变
1988年FDA批准用于临床的抗血小板药物 单用疗效有限，增加剂量会增加出血危险 阿司匹林 第一个噻吩吡啶类 1991年FDA批准 严重不良反应：中性粒细胞减少、血栓性血小板减少性紫癜
噻氯匹定
氯吡格雷
1998年FDA批准 疗效、安全性被广泛证实
抗血小板策略调整需基于缺血与出血风险的平衡
平衡策略 缺血
• 对于心脑血管事件高危患 者，如ACS、近期行PCI 者，建议继续双抗治疗 • 过早停用抗血小板药物者 临床结局更差 • 出血及出血导致的血流动 力学异常也会增加血栓的 风险
出血
• 对于联合使用多种抗栓药物 者，如发生严重出血，应考 虑减少药物种类和剂量 • 急性、严重出血威胁生命时 ，可能需暂时停药 • 对小出血者，可在监测下继 续服用抗栓药物
3. 考虑用血小板GP IIb/IIIa 受体拮抗剂的情况有：
②拟行PCI的高危而出血风险较低的患者。
①冠状动脉造影示有大量血栓，慢血流或无复流和新的血栓并发症；
Chin J Cardiol.March 2013,Vol.41 No.3
STEMI
STEMI: 无论是否接受早期再灌注治疗，尽早和充分使用抗血小板药物均可 改善预后 1.立即嚼服阿司匹林300mg，长期维持剂量75-100mg/d。禁忌应用阿司匹 林的患者，可用氯吡格雷替代。没有证据表明应用肠溶片获益。 2.使用阿司匹林的基础上：
ESC指南关于慢性肾脏疾病(CKD)患者的建议(1)
应该对每位NSTE-ACS住院患者计算CrCl和/或GFR(I-B)。需要特别关注老 年、女性和低体重患者 (I-B)。 无禁忌征的情况下，CKD患者应该接受与其他患者相同的一线治疗(I-B)。 对于CrCl<30 ml/min或GFR <30 ml/min/1.73m²的患者，建议小心使