糖尿病的药物经济学研究

糖尿病的药物经济学研究胡善联1陈慧云2陈兴宝12型糖尿病是成人和肥胖儿童中最常见的一种糖尿病，占了糖尿病患者的90%(1)。

随着城市化、生活条件改善和人口的老龄化，糖尿病的患病率在不断地增加。

根据国际糖尿病联合会和世界卫生组织（WHO）的估计，全球现有1.94亿人口患有糖尿病，并预测到2025年病例数将超过3.33亿人口(2,3)。

2000年时，全世界有5个国家的糖尿病病人数最多。

它们是印度（3270万），中国（2260万），美国（1530万），巴基斯坦（880万）和日本（710万）。

2005年全球死亡的5800万人中，糖尿病占2%，占全球疾病负担（伤残调整寿命年，DALY）的1%(1)。

糖尿病药物经济学研究的内容是相当广泛的，它包括糖尿病的疾病成本和经济负担，糖尿病药物的经济学评价，糖尿病的临床指南研究和卫生保健的决策，以及糖尿病的经济政策研究等。

一、糖尿病的成本研究2型糖尿病主要引起机体对胰岛素敏感性逐渐降低，最终导致胰岛素抵抗，胰腺丧失胰岛素分泌功能，这是一种进行性和退行性疾病，可引起多种并发症。

患有糖尿病的人群要比无糖尿病的人群发生心血管疾病的机率高出2-4倍。

糖尿病的并发症，如失明、肾功能衰竭和心脏病会造成卫生服务的巨大经济负担。

根据国际糖尿病联合会的估计会占到各国国家卫生预算5%-10%。

糖尿病造成的疾病负担应该包括糖尿病患者的门诊费用和糖尿病并发症患者的住院费用，因病丧失的劳动生产能力和因病早死的生命价值。

此外，糖尿病还有难以估计的无形成本（如疼痛、焦虑、视力影响、行动不便），导致生活质量的损失，影响着患者及其家庭的生活。

常用的糖尿病成本研究是回顾该病在医疗保健中所花费的总费用。

传统的糖尿病成本研究包括三种成本：（1）直接成本，包括医疗服务中的费用（直接医疗费用）和个人及其家庭因病花费的费用（直接非医疗成本）。

后者包括因21复旦大学公共卫生学院卫生经济学教研室2英国葛兰素制药有限公司上海办事处型糖尿病及其并发症额外增加的交通费用和营养保健品费用，包括特殊饮食、健康教育等。

（2）间接成本，包括因2型糖尿病及并发症而引起的本人及家属误工造成的生产力和工作的损失；（3）无形成本，如上所述一般不能直接测量。

所以，糖尿病的成本计算一般包括直接医疗费用、直接非医疗费用和间接费用三类。

直接医疗费用包括门诊和住院的医疗费用。

门诊医疗费用又包括挂号诊疗费、治疗费、检验费、药费等；住院的医疗费用包括住院床日费、治疗费、检验费、药费、输血费、手术材料费等。

住院的医疗费用在国内可根据病史ICD-9或ICD-10分类编码，国外主要根据按疾病诊断分类（DRG），从医院的数据库中获得（表１）。

还需包括并发症治疗的急诊费用，血透费用，胰岛素和其他口服降糖药物的费用，以及其他消耗性物品（如血糖测定试纸、针头和针筒等）的费用。

在进行疾病成本计算时单纯考虑急性并发症是不够的，要想到各种可能的慢性并发症。

不仅要考虑到治疗糖尿病的直接医疗成本还要考虑到预防和治疗各种慢性并发症的费用。

并发症可以涉及6大器官系统，包括心血管、神经、骨、眼、肾脏、外周神经。

常见的血管并发症有小血管并发症最终导致截肢、肾透析、失明、足溃疡、肾衰、光凝治疗、外周神经病变；大血管并发症可造成冠状动脉搭桥术、经皮冠状动脉成形术、急性心肌梗塞、慢性心力衰竭、脑卒中、心绞痛、短暂性脑缺血发作等。

糖尿病患者往往同时伴发多种并发症。

50%的糖尿病患者的死亡原因可能是由于影响到大血管导致急性心肌梗塞、脑卒中。

有25%死因是与影响小血管有关，如引起足部溃疡或周围血管疾病，导致终身截肢。

17% - 30%患者发生糖尿病性肾病需要透析。

有5%病人发生视网膜病变而造成失明。

由于住院和长期用药，因此治疗的成本是很高的。

在估计糖尿病的疾病负担前首先要有该病的流行病学资料。

糖尿病的患病率可通过流行病学专题调查或全国卫生服务调查获得，应该是有一个区间的范围。

由于糖尿病的患病率在不断地增加，而且还有不少病人没有就医，糖尿病中还有1型和2型的区别，因此，疾病的成本常常是低估的。

有了患病率数据后，接着就要测算每个患者的平均每年的门诊和住院成本（费用），调查证明糖尿病患者的降血脂、降压药和抗血小板的药物使用量也比一般的病人要高。

资料的取得可从专题调查或根据CODE-2 研究。

疾病的成本测算一般有两种方法。

一种是自上而下的方法（top-down），在缺少卫生服务利用和成本资料的地区或国家可采用此方法，从国家卫生预算或总费用中分析。

另一种方法是自下而上的方法（Bottom-up），在有较完整的卫生服务利用和成本资料的地区或国家可采用这种方法。

（一）国外糖尿病的成本研究1998年在欧洲8个国家（包括法国、西班牙、意大利、英国、荷兰、德国、比利时、瑞典）进行了一次2型糖尿病的成本研究（cost of diabetes in Europe, 简称CODE-2研究）。

其目的是评价欧洲糖尿病的社会经济成本。

糖尿病的成本测量采用的是上述的“自下而上”的方法，包括计算糖尿病的直接医疗成本，直接非医疗成本和间接成本。

方法是先由糖尿病学、流行病学和卫生经济学专家组成专家组（expert panels）。

采用直接调查病人或间接通过医生来调查病人二种方法。

CODE-2的调查，一方面在五个国家中直接调查了4500名病人。

另一方面通过500名通科医生和70名专科医生调查了7000名患者，调查的结论是非常有价值的。

结果证明8个国家总的糖尿病直接医疗成本高达290亿欧元（299亿美元）。

平均每例2型糖尿病的年人均直接医疗成本为2834欧元，比非糖尿病人群高出163%(3) 。

伴有并发症的糖尿病患者的医疗费用要比没有并发症患者的医疗费用高出3.5倍。

住院费用占总医疗费用的30-65%，而降糖药的治疗费用只占总费用2-7%，这与中国的情况有较大的差异。

CODE-2的研究还证明目前的糖尿病的临床治疗不太满意，只有28%的患者能有效地控制血糖。

美国在1969-1987年间共有7次报道了糖尿病的经济负担。

1988年美国糖尿病学会报道总的经济负担为204亿美元，其中53%为间接成本，47%为直接成本。

在1987年时美国只报告2.8%人口患有糖尿病，可是到了1992年时患病率已上升到5.8%。

约有2.2%的全国卫生总费用化在糖尿病防治上(4)，在低收入的家庭中糖尿病的医疗费用要占到家庭支出的9%(5)，可见它对健康和经济的影响是很大的。

1992年时美国糖尿病患者的直接医疗费用总额又上升为900亿美元(4)。

人均年糖尿病的医疗费用超过 1.1万美元，而非糖尿病患者年人均医疗费仅为2600美元，要高出4.2倍。

1997年糖尿病的总费用上升到990亿美元，其中直接费用440亿（44%），间接费用540多亿（56%）。

2000年PhRMA报道美国12种主要疾病的流行，经济负担及研发药品的数量。

糖尿病在美国的疾病经济负担中处于第三位，约为982亿。

西班牙的Oliva等人报告(6)糖尿病患者的每年费用为1290-1476欧元，全国糖尿病的直接医疗费用为24 - 26.7亿。

患者费用的构成如下：住院费35% - 39%，胰岛素及其他降糖药费用占12%-13%，其他药物的费用31% - 36%，门诊费用8% - 10%，内分泌专科及透析费用为5% -6%，消耗性物品的费用占3%-4％。

住院病人的情况见表3。

该项研究的特点是考虑到除降糖药以外的其他药品的费用，因为糖尿病患者的特点是使用多种药品。

总之，药品及其他消耗性物品要占到糖尿病患者总治疗费用的一半左右。

而根据文献报道糖尿病的间接费用大致在30％－50％的范围内。

(6)Davey在澳大利亚开展了２型糖尿病的成本研究（Diabcost study）。

同时收集有关生存质量（用EQ-5D量表测定），卫生服务利用和间接费用。

该项研究是一次横断面的调查。

对全国糖尿病数据库中的25,000名患者进行函调，回收表格10,652人（42.6%），由患者自我填写三个月前的情况。

成本数据来自于政府补偿，医院成本资料，药价清单及政府养老金等多种资料。

结果是２型糖尿病患者每年的成本是7565澳元。

包括直接成本5325澳元(其中医疗费用4261澳元，非医疗成本1064澳元)，自我报告的间接成本为94澳元（包括损失工资32澳元，损失陪护者工资62澳元）及2146澳元陪护成本。

在澳大利亚总的２型糖尿病成本预计在32亿澳元左右。

不仅对糖尿病患者个人及其陪护者带来了经济负担，对澳大利亚全国的卫生总费用也有显著的影响。

（二）国内糖尿病的成本研究2002年国内由复旦大学、葛兰素制药公司和益世（ISIS）咨询公司联合在全国11个省会城市（北京、上海、广州、成都、武汉、沈阳、西安、济南、重庆、南京、杭州）对2型糖尿病及其并发症的成本和经济负担进行了调查研究，（Cost of Diabetes in China, 简称CODIC2），为制定优先的疾病干预措施提供参考依据（16、17）。

研究的方法与CODE2相同，也是一种自下而上的方法。

根据糖尿病诊断标准直接随访调查815例有并发症的2型糖尿病病人（门诊458例，住院357例）。

同时随访调查296例无并发症的2型糖尿病病人（门诊200例，住院96例）的治疗费用。

此外，还通过200名内分泌专家参与对4225例糖尿病患者进行前瞻性的日记式记录调查，将两种方法结合起来。

糖尿病的成本构成包括直接医疗成本，直接非医疗成本和患者年间接成本，以及对个人人均和家庭的收入影响。

根据糖尿病患者的并发症。

将病人分成４个亚组。

即没有并发症、仅有大血管并发症、仅有小血管并发症和同时伴有大血管和小血管并发症的四组患者。

研究结果表明总的医疗成本为每年233.8亿人民币（相当于28.3亿美元），直接医疗成本187.5亿人民币（80.2%），直接非医疗成本22.8亿（9.8%），间接成本23.5亿人民币（10%）。

占全国卫生总费用的3.94%。

中国城市的糖尿病患病率为 4.8％，但仅30％患者被诊断，其中又只有40％患者被治疗（8、9）。

46.7%糖尿病患者没有并发症，53.3%患者至少有一种或一种以上的并发症。

13.3%病人仅有大血管并发症，22.3%仅有小血管并发症，17.7%患者同时伴有大血管和小血管的并发症。

有并发症者的每年医疗费用要高出无并发症患者3.71倍（表4）。

同时伴有大血管和小血管并发症的患者的年医疗费用要高出无并发症者10.35倍。

由此说明，有并发症者对个人及家庭造成更大的经济负担。

糖尿病的并发症的治疗费用要占到总医疗费用的80%。

因此，减少并发症是减少２型糖尿病总的治疗费用的关键（17）。

随访病例调查其门诊和住院医疗服务利用率，和利用医疗服务的机构与利用的费用。