采集标本错误不良事件分析(1)

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检验结果错误不良事件报告总结分析范文

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检验标本差错原因分析及其预防措施精编WORD版

检验标本差错原因分析及其预防措施精编WORD版

检验标本差错原因分析及其预防措施精编WORD版一、人为因素导致的标本差错1.标本采集错误:标本采集不规范、采样过程中使用不当的容器等,会导致标本的污染或者不合适采样,进而导致检验结果的误差。

预防措施包括:采集标本前进行充分的培训和教育,确保操作人员熟悉正确的采集方法;使用合适的采集容器,确保采样质量。

2.标本混淆:标本混淆是指在标本采集、分装和运输过程中,标本信息被错误地与其他标本混淆,导致结果与患者实际情况不符。

预防措施包括:建立标本采集、分装和运输的严格操作规程,避免患者标本之间的混淆;在标本采集和标本转移环节中增加多次身份核对,确保标本与患者信息的一致性。

3.标本处理错误:标本处理错误包括标本保存不当、标本处理延迟、标本暴露于不良环境等,这些因素会影响标本的质量和稳定性,进而导致检验结果的误差。

预防措施包括:按照标本处理规程进行标本的保存和处理,确保标本能够稳定保存并及时送检;标本保存过程中,注意避免暴露于不良环境。

二、仪器设备导致的标本差错1.设备故障:仪器设备的故障可能会导致标本处理不当或结果错误。

预防措施包括:定期进行仪器设备的维护和检修,确保设备处于正常工作状态;对于发现故障的仪器设备立即停用,并进行修复和验证。

2.标本处理流程不合理:标本处理流程包括标本的分析、处理和结果判读等,如果流程设置不合理,可能会导致标本处理的错误。

预防措施包括:建立标本处理流程的标准操作规程,并进行培训和教育,确保操作人员能够熟悉并正确执行流程。

三、信息传递和记录导致的标本差错1.标本信息记录错误:标本信息记录错误包括标本采集信息、标本编号、标本处理结果等记录错误,导致结果与患者实际情况不符。

预防措施包括:建立标本信息记录的标准操作规程,对操作人员进行培训和教育,确保准确记录标本信息。

2.信息传递错误:信息传递错误是指在标本采集、分装和运输过程中,信息传递不及时或者错误,导致标本信息的损失或错误。

预防措施包括:建立信息传递的规范操作流程,明确责任人和传递渠道,确保信息能够及时、准确地传递。

抽血差错整改措施

抽血差错整改措施

抽血差错整改措施(一)、标本差错概念及分类(1)、标本差错的概念:标本差错指某标本在实验室检测前、检测中、检测后的整个过程中,由诸多人为或其它原因导致被检标本信息或检测结果与该被检测人真实信息或实际结果不符的差错行为。

涉及标本差错的科室主要包括临床、护理、后勤、实验室四个部门。

(2)、标本差错的分类:标本差错按差错性质分为标本信息差错、标本质量差错。

(二)、医生诊疗过程所致标本差错及其原因(1)、标本信息与实际信息不符,如医生给某患者做了HPV取材及开单,但拿来的标本却为TCT瓶子,检测标本放错了瓶。

(2)、标本信息与检测标本不符,一种是患者拿错别人的标本,另一种是患者未听懂或听懂医生的吩咐,做阴道分泌物检测的标本到实验室变成了尿液标本。

(3)、标本质量差错,主要是需要医生取样的标本达不到要求,如TCT取材过少、病毒检测未在宫颈“鳞柱”交界处规范取样、标本保存液瓶或袋发生渗漏等,严重影响检测质量。

(4)、原因主要是操作人员的工作责任心问题。

(三)、护理操作过程所致标本差错及其原因(1)、标本信息差错,主要为采血时未核对标本管信息,错拿了贴了其他患者信息的标本管,或者采完血后再贴了错误的条码信息。

(2)、标本质量差错,主要存在几种情况,采血项目先后次序不正确、采集血液有凝集或溶血现象、采血量不正确、采血的真空管与所检测项目要求的真空管不符、采血时间不符合检测要求、采血部位选择不当、采集后血标本未在规定时间送检等。

例如抽血时,由于抽血速度太快等原因,致使血液红细胞变形破裂,或采血后抗凝管未充分摇匀、在挂盐水的一侧静脉采血等情况,标本质量差错严重影响检测项目结果,是影响实验室报告正确的主要原因之一。

(3)、原因主要是操作人员的工作责任心问题,其次是平时岗位工作中缺少规范化操作培训或未执行规范化操作所致。

(四)、后勤传送过程所致标本差错及其原因主要是标本质量方面的差错,未在规定时间内把检测标本送到实验室检测,导致送检标本发生成分含量的下降或上升,严重影响了检测结果的正确性。

血标本采集不良事件的原因分析及对策

血标本采集不良事件的原因分析及对策

投稿邮箱:sjzxyx88@世界最新医学信息文摘 2018年第18卷第57期161·医学检验·(下转第164页)0 引言在临床工作中,检验血标本的采集是护理工作中的重要组成部分。

正确的检验结果对疾病的诊断、治疗和预后判断具有非常重要的意义,而正确的检验结果与正确采集标本关系密切[1]。

为避免发生血标本不良采集事件,我院妇产科对2016年发生的血标本采集不良事件进行分析、追踪,2017年加强了对采集血标本流程的优化,督查、追踪护士落实情况,2017年未再发生血标本采集不良事件,现报告如下。

1 资料收集郫都区第二人民医院住院妇产科采集血标本病人1410例,发生血标本采集不良事件6例,其中漏采血标本1例、条码粘贴错误2例、采集血标本错误1例、未及时送检血标本2例。

2017年采集血标本病人1497例,发生血标本采集不良事件0例。

两组之间无差异性。

2 方法科室运用头脑风暴法,全员参与,分析发生血标本采集不良事件的原因,有效落实改进措施和流程优化。

2.1 原因分析(1)护士查对制度落实不到位,采血前后未严格对病人进行身份识别,只查对了采集试管是否正确,而忽视了对病人身份(腕带、床头卡等)的核查,导致采血错误。

(2)护士责任心不强,未认真核对医嘱,导致了多抽或少抽血标本。

(3)在高峰时段,护士长实施强性排班,对人力资源未做到合理、有效调配,护士忙于完成抽血任务,未注意该条码的正确粘贴。

(4)在交接班时段,未严格落实交接班制度,导致漏采血标本。

(5)送检血标本护士与检验科人员未进行有效沟通,交接不够严密,未及时发现问题,及时纠正错误。

2.2 对策及改进措施(1)护士长组织科内护士学习护理核心制度,尤其是查对制度和交接班制度。

强调对病人进行身份识别的重要性和正确性,主动邀请患者参与医疗安全。

(2)只有规范护士的血标本采集方法,才能确保检验结果的可靠性[2]。

针对血标本采集不良事件,改进了采集流程。

不良事件标本容器错误讨论记录范文

不良事件标本容器错误讨论记录范文

不良事件标本容器错误讨论记录范文一、讨论时间与参与人员时间:[具体日期和时间]参与人员:检验科的李医生、护理部的张护士长、标本采集科室的小王护士以及科室主任赵主任。

二、事件回顾小王护士(有点懊恼):“事情是这样的,今天早上在采集患者[患者姓名]的血液标本时,我一时疏忽,拿错了标本容器。

本来应该用抗凝管采集的血液,我错拿成了普通干燥管。

”李医生(皱着眉头):“这可有点麻烦啊。

我们在检测的时候才发现这个问题,标本已经不符合检测要求了,只能让患者重新采血。

”三、不良影响讨论1. 对患者的影响张护士长(担忧地):“这对患者来说就多挨了一针啊。

患者本来就身体不舒服,又要再被扎一次,心里肯定不好受。

而且这也可能影响患者对我们医护人员的信任度。

”小王护士(低着头):“是的,护士长。

我当时就觉得特别愧疚,患者还很疑惑为什么要重新采血,我都不知道怎么解释好。

”2. 对检验结果和医疗工作流程的影响李医生(严肃地):“从检验这边来说,因为容器错误,检测结果肯定是不准确的。

我们要重新采集标本再检测,这就耽误了检测时间。

如果这个标本是用于紧急诊断的,可能会延误患者的治疗。

而且这种错误也打乱了我们整个工作流程,本来按照流程,标本采集正确的话,我们检测完就可以及时把结果反馈给医生,医生就能根据结果制定治疗方案。

现在全乱套了。

”赵主任(点点头):“没错,医疗工作是一个环环相扣的系统,一个小环节出错,可能会引发一系列的问题。

”四、原因分析1. 个人因素小王护士(自责地):“我觉得主要是我自己的问题。

当时可能是太忙了,脑子一乱就拿错了。

而且我对不同标本容器的使用场景没有牢记于心,这是我的业务知识不扎实。

”张护士长(温和地):“小王啊,忙不是借口。

不过你能认识到自己业务知识的不足是好事,我们要从这次事件中吸取教训。

”2. 管理因素赵主任(思考着):“我觉得我们在管理上也有漏洞。

标本容器的放置可能不够合理,没有做到分类明确,容易让人拿错。

标本采集错误不良事件分析

标本采集错误不良事件分析

标本采集错误不良事件分析标本采集错误不良事件分析标本采集错误是指在采集人体的小部分血液、体液(胸水、腹水)、排泄物(尿、粪)、分泌物(痰、鼻腔分泌物)、呕吐物或者组织等标本时发生的有关采集方面的错误。

下面是yjbys店铺为大家带来的标本采集错误不良事件分析的知识,欢迎阅读。

一、概念:标本采集错误是指在采集人体的小部分血液、体液(胸水、腹水)、排泄物(尿、粪)、分泌物(痰、鼻腔分泌物)、呕吐物或者组织等标本时发生的'有关采集方面的错误。

二、分类:患者信息错误、使用错误的容器、标本类型错误。

三、危险因素:医护、护患沟通不良,患者未掌握采集标本的注意事项。

采集者查对不合格,或将标本张冠李戴,或将标本类型弄错,或将采集的标本量弄错。

采集者在操作过程中违法操作规范,如违背无菌原则。

标本盒的质量问题.标本保存不当,标本送检不及时!四、危害:标本检验结果错误,容易误诊,造成疾病治疗的错误。

标本采集不合格时,多次采集标本会给患者带来更多的痛苦。

增加医护人员工作负担和心理压力。

标本的质量问题也会影响检验仪器的质量和使用寿命。

容易引发医患纠纷。

五、防范措施正确审核患者标本采集医嘱,正确使用标本采集系统进行患者标本采集信息的核对。

按照标本采集规定选择合适的容器。

标本采集前,嘱患者做好标本采集前的准备工作,并告知相关的注意事项。

采集标本时再次核对患者信息是否正确。

按照相应的操作规程和规范进行采集。

采集后再次核对标本是否符合患者信息及标本类型。

标本应在规定的时间内及时安全的送检。

采集标本时做好职业防护。

六、应急预案发现标本采集错误时,若标本未送至检验科,及时找出标本;若已经送至检验科,电话通知检验科,暂停检验。

立即上报护士长。

主管医师,根据实际情况确定标本是否补做检验项目,如需补做,医师下达医嘱后严格执行三查七对,再次留取标本送检;如不需补做,毁弃标本向患者做好解释,取得患者谅解。

填写护理不良事件报告,并提交护理部分析标本采集错误的原因。

核酸标本丢失不良事件讨论分析

核酸标本丢失不良事件讨论分析

核酸标本丢失不良事件讨论分析两名北京实验室工作人员告诉基层医师公社,“检验领域以往最火的是三大常规、免疫检测和产前筛查”。

因近年新冠疫情延续,以往受冷落的核酸检测如同一匹黑马闯入公众视野,随之而来的还有这条产业链上凸显的其他问题。

此前,在新冠核酸检测上出现的问题主要集中在核酸检测点,比如人员聚集感染、卫校学生参与采样感染,但今年已经延伸到整个链条。

据基层医师公社不完全统计,仅5月以来围绕常态化核酸检测出现的“热点事件”至少有5起:假阴性:5月4日,在北京市新冠肺炎疫情防控新闻发布会上,市疾控中心副主任庞星火介绍,疫情分析发现多例感染者出现呼吸道症状后,核酸检测仍为阴性的情况。

假阳性:5月8日至5月11日期间,上海多个小区被爆出居民核酸检测结果为阳性,但经后续相关机构复核,涉事居民核酸检测结果均为阴性。

样本丢失:5月14日,北京朴石医学检验实验室有限公司被发现原始检测数据明显少于样本检测数量,随后该公司被直接吊销医构执业许可证。

造假证:5月21日,北京两名核酸采样人员在参与昌平区十三陵镇某核酸检测点采样工作时,被检测机构巡检人员发现其资格造假,即伪造购买虚假护士证。

保存液过期:5月23日,北京一核酸检测点因样本保存液过期被丰台区市场监督管理局罚款50000元。

核酸检测是确定新冠病毒感染的“金标准”,如今这个“金标准”却频频遭受挑战。

乱象不应该由个例变成共性问题。

如何让常态化核酸检测更成熟安全,让每个参与者都坚守道德底线?这条产业链上的每一个人都不能置身事外。

第三方实验室要实现规范化管理,保证核酸检测跟上需求“检测任务重、人员超负荷工作、实验室污染控制难度大、送检不及时等多方面因素都可能成为压垮第三方实验室精准度的稻草,某种程度上还会违反检测科学的规律,导致不可避免地出现假阴性假阳性。

”病毒学专家常菜山向基层医师公社分析。

4月19日有消息称,上海单日20万管高通量核酸检测实验室建成启用,可实现高自动化水平核酸检测。

标本采集错误不良事件分析

标本采集错误不良事件分析

标本采集错误不良事件分析
标本采集错误是指在采集人体的小部分血液、体液(胸水、腹水)、排泄物(尿、粪)、分泌物(痰、鼻腔分泌物)、呕吐物或者组织等标本时发生的有关采集方面的错误。

下面是yjbys 小编为大家带来的标本采集错误不良事件分析的知识,欢迎阅读。

一、概念:
标本采集错误是指在采集人体的小部分血液、体液(胸水、腹水)、排泄物(尿、粪)、分泌物(痰、鼻腔分泌物)、呕吐物或者组织等标本时发生的有关采集方面的错误。

二、分类:
患者信息错误、使用错误的容器、标本类型错误。

三、危险因素:
医护、护患沟通不良,患者未掌握采集标本的注意事项。

采集者查对不合格,或将标本张冠李戴,或将标本类型弄错,或将采集的标本量弄错。

采集者在操作过程中违法操作规范,如违背无菌原则。

标本盒的质量问题.
标本保存不当,标本送检不及时!
四、危害:
标本检验结果错误,容易误诊,造成疾病治疗的错误。

标本采集不合格时,多次采集标本会给患者带来更多的痛苦。

增加医护人员工作负担和心理压力。

标本的质量问题也会影响检验仪器的质量和使用寿命。

容易引发医患纠纷。

五、防范措施。

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2.护士长检查病人标本采集情况。
3.护士长检查标本采集流程是否规范。
4、护士长不定期抽查标本采集、静脉采血操作流程、查对制度执行情况。
护士长定期组织全科护理人员分析讨论会,不断改进工作方法,防止采集标本错误的发生。
1.流程标准化。
2.检查经常化。3.Fra bibliotek害最低化。科室:
日期: 年 月 日
4.提高护士对标本采集的重视度,加强工作责任心。
1.护士长带领病区护士学习并考核查对制度、标本采集,静脉采血技术操作。
2.严格按照查对制度和标本采集流程来正确采集标本。
3.严格执行标本采集操作规程和双人核查正确采集标本。
4.组织全科护士学习标本采集相关知识。
1.护士长或质控小组检查查对制度、标本采集操作流程、。
心血管病科一病区采血管标识错误不良事件分析
采血管标识错误鱼骨图原因分析
采血管标识错误PDCA循环分析
采集标本错误
目标
P:计划
D:实施
C:检查
A:处理
S:标准化
采集标本错误发生率为0
1.护士静脉采血操作合格率100%。
2、严格执行查对制度和标本采集、静脉采血操作流程。
3.严格执行核对流程。必须做到双人核查。
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