义乌做无痛人流哪些医院好 无痛人流手术知情同意书
医疗文书
人工流产手术知情同意书患者姓名：性别：年龄：病室：床号：就诊日期：术前诊断：拟定手术方式：.拟定手术医师：拟行麻醉方式：根据您的病情，您需要进行上述手术治疗（以下称手术）。
该手术是一种有效的治疗手段，一般来说，手术和麻醉过程是安全的，但由于该手术具有创伤性和风险性，因此医师不能向您保证手术的效果。
因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。
现告知如下，包括但不限于：1、麻醉并发症；2、术中、术后大出血，严重者可致休克，危及生命安全；3、术中因解剖位置及关系变异变更手术；4、伤口并发症：出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈合、瘘管及窦道形成；5、脂肪、羊水栓塞；严重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命安全；6、流产不全、漏吸、宫腔粘连、宫腔积液、月经紊乱、继发不孕等；7、再次手术；8、其他；我明白在本次手术中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更手术方案，我授权医师在遇到紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。
我知道在本次手术开始之前，我可以随时签署《拒绝医疗同意书》，取消本手术同意书的决定。
患者家属意见：患者或家属已经了解手术知情同意书中的内容，兹同意贵院施行该手术。
患者签字：家属签字：家属与患者关系：医生签字：签字日期：年月日人工流产（负压吸宫、钳刮）知情同意书经介绍，我已了解到人工流产（负压吸宫、钳刮术）是指避孕失败后意外妊娠的补救措施，通过手术终止妊娠的方法。
通过咨询我了解到：人工流产（负压吸宫、钳刮）是一种比较简便、安全的手术终止妊娠的方法，具有手术时间短、出血较少、术后恢复快的特点。
但是术中、术后可能会出现一些手术风险，如人流综合症、出血、少数人可能发生吸宫不全、漏吸、子宫穿孔，偶有羊水栓塞发生，术后可以偶发宫颈黏连、闭经或不孕等情况，当然我已明白医生都会采取有效措施尽可能避免这些情况的发生。
同时，医生已和我讨论过有关术后采取适宜的避孕方法等问题。
人工流产手术知情同意书
XXX市人工流产（负压吸宫）手术知情同意书
门诊号姓名
单位住址
电话号码
通过医生介绍，我己知道人工流产（负压吸官）是指在妊娠12周前手术用终止妊娠，是意外妊娠后一种行之有效和较为安全的补救措施。
我也有机会向医生咨询，了解到：人工流产（负压吸官）术中，术后可能会有出血，个别人可能出现出血较多，甚至D1C.流产不全致二次手术，感染，人流综合症，栓寒，子宫穿孔，漏吸，不孕，月经失调，宫腔，宫颈粘连等。
如出现上述情况，需对症处理或住院治疗, 本人及家属表示理解。
同时医师己和我讨论过有关术后避孕的问题。
流产后避孕方法选择的主要信息
1.重复流产增加各种远期并发症的发生，直接损害女性生殖功能。
在继发不孕患者中，有88.2%曾有人工流产史。
随着流产次数的增加，各种流产并发症所造成的继发不孕比例也明显上升，流产次数越多，输卵管阻塞、宫腔粘连和子宫内膜异位症等流产并发症所古的比例越高。
此外还增加早产、胎儿死亡、胎盘异常等发生率。
2.早孕流产后/中孕引产后2周即可恢复排卵，如果不及时避孕, 可能在首次月经之前再次妊娠。
流产后1年内，尤其是6个月内，重复流产的危害最大，称为“高危流产”。
为避免流产后再次妊娠的风险，流产后应立即落实避孕措施，至少避孕6个月。
3、为避免重复流产的危害，保护妇女生殖健康，建议坚持和正确使用避孕方法。
4、根据患者实际情况建议采用避孕方法：
口复方口服避孕药口IUD 口曼月乐口避孕套
医护人员在本人人工流产前和术后已充分告知上述信息，并回答了本人提出的相关问题。
医师签字年月曰患者签字年月曰。
人工流产手术知情同意书
编号：
人工流产（负压吸宫、钳刮）手术知情同意书
经介绍，我已了解到人工流产（负压吸宫、钳刮）术是避孕失败后意外妊娠的补救措施，是通过手术种子妊娠的一种方法。
通过咨询我了解到：人工流产（负压吸宫、钳刮）术是一种简便、安全的手术终止妊娠方法，具有手术时间短、出血较少、术后恢复快的特点。
但是术中、术后可能会出现一些手术风险，如人流综合征、出血、感染，少数人可能发生吸宫不全、漏吸、子宫穿孔，脏器损伤，宫腔淤血偶有羊水栓塞发生，术后可能偶发宫颈黏连、闭经或不孕等情况，我已明白医生会采取有效措施尽可能避免这些情况的发生。
该医院有抢救药品和预案，万一发生手术意外，医务人员会按预定的方案给予医疗服务，最大限度的保证我的安全，事后我有权按照法律规定的程序维护我的合法权利。
同时，医生已经和我讨论过有关术后采取适宜的避孕方法等问题。
根据本人情况，我已了解手术的各项情况，同意实施人工流产（负压吸宫、钳刮）手术。
受术者签名：医生签名：
家属签名：家属与手术者关系
日期：年月日。
无痛人流麻醉知情同意书
无痛人流麻醉知情同意书
患者姓名：性别：年龄：
诊断：
麻醉方式：
麻醉一般是安全的，但因病人因素、麻醉因素或外科因素，可能发生以下麻醉意外和并发症及其他难以预料的情况，特向患者和亲属说明：
风险告知如下：
1、麻醉药物不良反应，如过敏、中毒等；
2、呼吸、循环抑制，甚至呼吸、心跳骤停；
3、喉及支气管痉挛、呼吸道梗阻、呼吸抑制等；
4、恶心、呕吐致误吸，造成危及生命的并发症；
5、麻醉后苏醒延迟，迟发性呼吸抑制；
6、其他。
医师已将麻醉可能出现的有关问题做了详细的说明，本人已了解其中含义，经慎重考虑，我决定局面表明意愿并签字。
签署意见：
病人近亲属签字（说明与患者的关系）：
患者（委托人）签名：
签字日期：年月日
麻醉医师签字：
签字日期：年月日。
人工流产知情同意书
人工流产知情同意书
人工流产是一种避孕失败的补救措施之一人工流产对妇女身心健康都有较大创伤，有可能破坏妇女正常生殖器防御功能。
术者又不能在直视下操作，故增加受术者与术者风险度；有可能发生意想不到的情况，如：人流综合症、吸宫不全、漏吸、术中出血、术后感染、宫腔、宫颈粘连、子宫穿孔及栓塞等并发症和后遗症。
为了尽量避免上述情况的发生，希望你们配合和理解。
1、术前要保持阴道清洁，术前三天内禁止性生活为宜。
2、术前要做白带常规检查与血常规检查，异常情况须治疗后再行手术。
3、术前必需做阴道常规检查及术前准备（冲洗及消毒）。
4、手术中应配合医生操作，尽量放松，避免随意扭动身体，以免影响操作质量，造成不良后果。
5、手术后要按人流假期休息（二周）息养期间注意适当补充营养及充足睡眠。
6、流产后一个月内禁止性生活及盆浴，并保持外阴清洁。
7、息养期间不宜重体力劳动及剧烈运动。
8、息养期间发现如下异常情况应及时来院就诊，例如：阴道流血增加或阴道流血超过10天以上、腹痛、发热等。
9、及时落实避孕措施，以免短期内再孕。
知情者签名:
年月日
谈话人：
年月日。
人工流产知情同意书
根据患者的病情，患者可能出现以下特殊的并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
1.任何麻醉都存在风险。
2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.此手术可能发生的风险：
1)心脑综合征；
2)术中或术后出血；
3)羊水栓塞，弥漫性血管内凝血；
4)子宫及脏器损伤、需住院观察治疗；
5)人流不全；
6)漏吸；
7)吸空；
8)宫腔积血；
9)感染；
侯马平阳医院
人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我需进行人工流产负压吸引手术（或钳刮术）。
手术潜在风险和对策：
医生已告知我及家属如下人工流产负压吸引手术（或钳刮术）可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
清宫、人流知情同意书
姓名：年龄：住院号：床号：
临床诊断：
拟行手术：1、清宫术2、人流术3、无痛人流术
医生本着向患者负责的精神，严肃认真的进行手术。现将本次手术的有关情况、危险性、可能出现的意外、并发症和后遗症等相关事宜向患者及家属说明如下：
⑴清宫、人流术后有疼痛感，但一般可以忍受手术；
⑵术中、术后会有少量阴道流血，一般不超过十天；
⑽其他：。
患者意及签名：
我已认真看过以上告知书内容，对上述内容医生已经详细解释，我完全理解，经慎重考虑，我同意接受手术。
患者本人签名：
患者家属签名：签名人与患者的关系：
患者联系电话：签名人的身份证号码：
谈话医生签名：签名日期：年月日
⑶损伤：子宫穿孔，子宫内膜吸刮过度致术后宫腔黏连，月经过少，甚至闭经；
⑷术中出现人流综合症：大汗淋漓、脉博缓慢心跳呼吸骤停等；
⑸感染：宫腔感染、盆腔感染，严重者可致不孕、盆腔脓肿等；
⑹组织残留：清宫不全、人流不全等；
⑺术后出现下肢静脉血栓；
⑻无痛人流术需在麻醉下进行，个别出现麻醉意外；
⑼无痛人流术前须禁食6小时，进食后拒绝进行手术，隐瞒情况后果自负；
人工流产(含无痛)手术知情同意书
XXXX医院
人工流产（含无痛）手术知情同意书
患者姓名年龄性别身份证号
科室病室床号住院号入院日期
诊断：
根据您的病情和请求，您需要进行人工流产（含无痛）手术终止妊娠。
该手术是一种有效的终止早孕手段，一般来说，手术和麻醉过程是安全的，但由于医疗具有创伤性的风险性，因此医师不能向您保证手术的效果。
因个体差异和某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症。
现告知如下（包括但不限于）：
1．麻醉意外。
2．药物过敏。
3．吸宫不全，发生绒毛胎膜残留，漏吸，必要时再次清宫手术。
4．术中、术后阴道出血。
5．导致子宫穿孔，严重时导致内出血或脏器损伤。
6．羊水、空气栓塞，弥散性血管内凝血（DIC）。
7．术后感染，继发不孕。
8．瘢痕子宫出血不止需剖腹手术切除子宫，术后无生育能力。
9．病情需要输血，输血可致传染性疾病和血液传播疾病。
10．其他可能发生的无法预料或不能防范的并发症。
我已阅读以上内容，并已由医师解释，我完全理解，本人经慎重考虑，我决定做此手术，本人明白在手术中，可发生不可预见的情况，我授权医师在发生紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施。
患者/法定监护人/委托代理人（后二者附有效证件、授权文件）签名
日期年月日时分
医师签名
日期年月日时分
见证人见证了该患者/法定监护人/委托代理人自愿签署本《手术知情同意书》的过程。
见证人签名联系方式有效证件号码
日期年月日时分。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
无痛人流手术知情同意书
孕妇姓名: 性别: 年龄: 门诊号于年月日在我院
就诊，末次月经：年月日。
初步诊断为：
我们要求（或选择）在你院做无痛人工流产（负压吸宫、钳刮）手术终止妊娠。
医生已向我们详细说明了有关手术的各种问题，如无痛人工流产的危险性，无痛人工流产可能发生的问题等。
有关此手术中及手术后可能发生的问题如下，包括（但不限于）：
□1麻醉异外，如麻药过敏、心、脑系统意外等（麻醉医师祥细交待）；
□2人工流产综合征反应；
□3空吸、漏吸或宫腔组织残留，必要时可能二次清宫，有子宫穿孔子的可能；
□4子宫穿孔，必要时需剖腹探查
□5术中、术后出血；
□6偶有羊水栓塞发生；
□7术后可能偶发宫腔粘连、月经紊乱、继发闭经、继发不孕等情况；
□8术后盆腔感染；
□9术中由于麻醉的作用，患者有不同程度的头昏、心慌，少数患者有各种幻觉发生；
□10其他不可预见情况。
手术前后的注意事项：
□１手术前后应按照医生的要求完善各项检查及其它相关术前准备；
□２手术应在检查无阴道炎或其它急性炎症，无各种急性病或急性传染病，当日两次体温＜37.5。
C时方可进行；
□３术后休息半月；
□４术后注意清洁卫生、保持外阴清洁；
□５术后一月内禁止性生活及盆浴；
□６术后出现下腹痛逐渐加重、阴道出血多于月经量或出血持续二周以上且血量不见减少、早孕反应依旧存在、发热等情况，要及时就诊；
□７术后半月内禁食辛辣、生冷，同时适当增加营养，预防感冒及其它疾病发生；
□８按医生指导服药；
□９术后月经复潮干净后3—7天复查或并采取避孕措施。
我们已详细阅读以上内容，已充分了解以上手术风险，对其中的疑问已得到经治医生的解答，对医生的告知表示完全理解，对人工流产手术中、术后可能发生的各种问题能够谅解。
经慎重考虑后，我们决定愿意与医院医生合作，（同意或不同意）（）做（）手术。
孕妇签名：或法定监护人签名：与孕妇的关系：
（如非患者必需附有效证件复印件、授权文件）日期：年月日时分
主治医师或获得授权的医务人员签名：日期：年月日时分。