新版人流手术知情同意书
全麻下人工流产麻醉知情同意书
静脉全麻下人工流产麻醉知情同意书
姓名_________ 年龄___ 岁民族_____ 现住址__________ 麻醉一般是安全的，但由于个体差异也有可能发生麻醉意外和并发症，现告知如下，包括但不限于：
1、根据麻醉操作常规，按照《中华人民共和国药典》要求，使用麻醉药后，病人出现中毒、过敏、神经毒性等反应，导致休克、呼吸心跳停止。
2、麻醉后，子宫肌肉松弛，容易造成子宫穿孔。
3术前应严格禁食、禁水4小时以上，否则引起呕吐，误吸而致吸入性肺炎，甚至呼吸心跳停止。
4、其它：
我已详细阅读以上内容，对麻醉医师的告知表示完全理解，经慎重考虑，我已决定进行此项麻醉。
我明白在手术中，在不可预见的情况下，可能需要变更麻醉方案或附加其他操作，我授权医师在遇有紧急情况下，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需要费用。
我知道在手术开始之前，我可以随时签署《拒绝医疗同意书》以取消本同意书的决定。
（患者）签名：日期：年月日时分
麻醉医师签名：日期：年月日时。
人工流产手术知情同意书
人工流产手术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我需进行人工流产负压吸引手术。
手术潜在风险和对策：医生已告知我及家属如下人工流产手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.任何麻醉都存在风险。
2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.此手术可能发生的风险：1)心脑综合征；2)术中或术后出血；3)羊水栓塞，弥漫性血管内凝血；4)子宫及脏器损伤、需住院观察治疗；5)人流不全；6)漏吸；7)吸空；8)宫腔积血；9)感染；10)宫颈、宫腔粘连；11)月经失调；12)继发不孕；13)其他不可预料情况。
4.我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素根据患者的病情，患者可能出现以下特殊的并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择●我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
●我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
●我理解我的手术需要多位医生共同进行。
●我并未得到手术百分之百成功的许诺。
●我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述：我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
人工流产知情同意书新
泰安市岱岳区第二人民医院人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我需进行人工流产负压吸引手术（或钳刮术）。
不利于手术的因素：1.年龄过大或过小；2.反复多次人流术；3.严重贫血；4.哺乳期；5.前次剖宫产不足一年；6.合并子宫肌瘤；7.子宫位置异常；8.子宫畸形；9.慢性炎症；10.急性阴道炎；11.多种急性期、传染期疾病；12.心脏疾病等。
手术潜在风险和对策：医生已告知我及家属如下人工流产负压吸引手术（或钳刮术）可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
一.任何麻醉都存在风险。
二.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
三.此手术可能发生的风险：1.心脑综合征；2.术中或术后出血；3.羊水栓塞，弥漫性血管内凝血；4.子宫及脏器损伤、需住院观察治疗；5.人流不全；6.漏吸；7.吸空；8.宫腔积血；9.感染；10.宫颈、宫腔粘连；11.月经失调；12.继发不孕；13.其他不可预料情况。
四.我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
五.我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
意事项1.休息半月，注意卫生，加强营养；2.禁性生活及盆浴一个月；3.忌生、冷、辣食物；4.常规应用抗生素、益母冲剂；5.七日后复查。
患者知情选择●我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
●我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
人工流产(含无痛)手术知情同意书
XXXX医院
人工流产（含无痛）手术知情同意书
患者姓名年龄性别身份证号
科室病室床号住院号入院日期
诊断：
根据您的病情和请求，您需要进行人工流产（含无痛）手术终止妊娠。
该手术是一种有效的终止早孕手段，一般来说，手术和麻醉过程是安全的，但由于医疗具有创伤性的风险性，因此医师不能向您保证手术的效果。
因个体差异和某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症。
现告知如下（包括但不限于）：
1．麻醉意外。
2．药物过敏。
3．吸宫不全，发生绒毛胎膜残留，漏吸，必要时再次清宫手术。
4．术中、术后阴道出血。
5．导致子宫穿孔，严重时导致内出血或脏器损伤。
6．羊水、空气栓塞，弥散性血管内凝血（DIC）。
7．术后感染，继发不孕。
8．瘢痕子宫出血不止需剖腹手术切除子宫，术后无生育能力。
9．病情需要输血，输血可致传染性疾病和血液传播疾病。
10．其他可能发生的无法预料或不能防范的并发症。
我已阅读以上内容，并已由医师解释，我完全理解，本人经慎重考虑，我决定做此手术，本人明白在手术中，可发生不可预见的情况，我授权医师在发生紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施。
患者/法定监护人/委托代理人（后二者附有效证件、授权文件）签名
日期年月日时分
医师签名
日期年月日时分
见证人见证了该患者/法定监护人/委托代理人自愿签署本《手术知情同意书》的过程。
见证人签名联系方式有效证件号码
日期年月日时分。
人流知情同意书
2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.此手术可能发生的风险：
ห้องสมุดไป่ตู้1)心脑综合征；
2)术中或术后出血；
3)羊水栓塞，弥漫性血管内凝血；
4)子宫及脏器损伤、需住院观察治疗；
5)人流不全；
6)漏吸；
7)吸空；
8)宫腔积血；
9)感染；
乐 清 市 第 六 人 民 医 院
北白象镇第一社区卫生服务中心
人工流产负压吸引
患者姓名性别年龄病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我需进行人工流产负压吸引手术（或钳刮术）。
手术潜在风险和对策：
医生已告知我及家属如下人工流产负压吸引手术（或钳刮术）可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
特殊风险或主要高危因素
根据患者的病情，患者可能出现以下特殊的并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
医生签名签名日期年月日
10)宫颈、宫腔粘连；
11)月经失调；
12)继发不孕；
13)其他不可预料情况。
4.我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
人工流产手术知情同意书
人工流产手术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我需进行人工流产负压吸引手术。
手术潜在风险和对策：医生已告知我及家属如下人工流产手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.任何麻醉都存在风险。
2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.此手术可能发生的风险：1)心脑综合征；2)术中或术后出血；3)羊水栓塞，弥漫性血管内凝血；4)子宫及脏器损伤、需住院观察治疗；5)人流不全；6)漏吸；7)吸空；8)宫腔积血；9)感染；10)宫颈、宫腔粘连；11)月经失调；12)继发不孕；13)其他不可预料情况。
4.我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素根据患者的病情，患者可能出现以下特殊的并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择●我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
●我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
●我理解我的手术需要多位医生共同进行。
●我并未得到手术百分之百成功的许诺。
●我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述：我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
人流手术知情同意书
人工流产（负压吸宫、钳刮）知情同意书
经介绍，我已了解到人工流产（负压吸宫、钳刮术、无痛人流）是指避孕失败后意外妊娠的补救措施，通过手术终止妊娠的方法。
通过咨询我了解到：人工流产（负压吸宫、钳刮）是一种比较简便、安全的手术终止妊娠的方法，具有手术时间短、出血较少、术后恢复快的特点。
但是术中、术后可能会出现一些手术风险，如人流综合征、出血，少数人可能发生吸宫不全、漏吸、子宫穿孔，偶有羊水栓塞发生，术后可能偶发宫颈黏连、闭经或不孕等情况，当然我已明白医生都会采取有效措施尽可能避免这些情况的发生，万一发生手术意外，本机构的医务人员会按预定方案给予医疗服务，最大限度保证我的安全；事后我无任何意见。
同时，医生已和我讨论过有关术后采取适宜的避孕方法等问题。
根据本人情况，我选择施行人工流产（负压吸宫、钳刮术）手术。
术前术后注意事项：
1、术前检查至用药后，未经医生允许不得擅自离院，
2、术后留观休息6小时，回家后可继续休息。
注意腹痛和阴道流血情况。
3、保持外阴清洁，一个月内禁止盆浴，性生活。
4、术后有少量的阴道流血，若流血超过十天，血量过多或流血停止后又有多量流血或伴有腹痛，应就诊处理。
5、术后遵医嘱用药。
6、做好避孕。
7、如有异常随时就医。
8、术后禁止生冷辛辣刺激性食物。
上述情况医生已说明。
在此，我经慎重考虑，代表患者及家属对可能有手术风险表示充分理解，愿意承担由于疾病本身或医院现在医疗技术所限而致的医疗意外及并发症，并全权负责签字，同意手术治疗。
受术者（或家属）签名：医生签名：
家属与受术者关系
日期：年月日日期：年月日。
人工流产知情同意书
山医学大学附属医院（人工流产手术知情同意书）2009-02-08 14:38人工流产手术包括子宫颈扩张与子宫内腔搔刮术，因约有1/20,000的机会会同时合并子宫内怀孕与子宫外孕，手术后务必依医师指示回门诊复检。
大部分的并发症都极少见，但心肺疾患或合并其它内科疾患者，为手术并发症之高危险群，一般的合并症如下有：一、感染：极少数感染，造成子宫内膜炎、输卵管炎、骨盆腔炎症、或流产后败血症，甚至会因而造成休克死亡。
二、不完全流产：容易发炎或造成大量出血。
三、出血：严重失血以致器官失去功能会造成肺栓塞、肢端麻痹、偏瘫、脑部受损、心脏停止甚至死亡。
四、组织伤害：极少数但情况严重时甚至须紧急施以腹腔镜或剖腹手术探查：1.子宫颈裂伤：子宫颈受损可能造成日后受孕困难、子宫颈闭锁不全甚至早产。
2.子宫内膜受损：少数个案可能因子宫内膜腔粘连造成阿休曼式症候群，术后子宫腔积血因而下腹痛、经血量减少甚至无月经；或日后造成不孕症，受孕困难且怀孕时也容易有复发性流产。
3.子宫穿孔：造成肠道损伤并发腹膜炎、腹腔内感染或并发腹内出血，严重可致休克死亡。
若子宫穿孔合并肠嵌顿须剖腹探查，甚至行部分肠道切除或肠道人工造口术。
4.子宫破裂：之前接受过子宫颈手术、放射治疗、严重内膜黏连子宫前倾后屈等会限制子宫颈及子宫腔的扩张，易造成子宫破裂，有时需要腹腔镜协助甚至开腹手术。
5.神经损伤：如股骨神经、股外侧皮神经受损造成下肢无力或肢体感觉异常。
五、严重出血时需要输血，伴随输血的危险包括：1.感染：可感染血液传播性疾病，如艾滋病（1/200,000）、乙型肝炎、丙型肝炎（1/3,300）、寄生虫感染等。
2.溶血性输血反应：发热、寒战、胸背痛、呕吐、血压降低、急性肾衰竭等。
3.血量负荷过大、充血性心力衰竭、肺水肿、输血性抗宿主反应、体温过低、枸橼酸盐中毒（肝功能差者尤甚）、酸血症、血钾过高、输血后红斑、风疹块、皮肤搔痒、呼吸窘迫及出血等并发症。
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广州市中西医结合医院
人流手术知情同意书
患者姓名: 性别: 年龄: 门诊卡号
于年月日在我院就诊，初步诊断为：
我们要求（或选择）在你院做无痛人工流产（负压吸宫、钳刮）手术终止妊娠。
医生已向我们详细说明了有关手术的各种问题，如无痛人工流产的危险性，无痛人工流产可能发生的问题等。
有关此手术中及手术后可能发生的问题如下，包括（但不限于）：
1.麻醉意外，如麻药过敏、心、脑系统意外等（麻醉医师详细交待）；
2.人工流产综合症反应；
3.空吸、漏吸或宫腔组织残留，必要时可能二次清宫，有子宫穿孔的可能；
4.子宫穿孔，必要时需剖腹探查
5.术中、术后出血；
6.偶有羊水栓塞发生；
7.术后可能偶发宫腔粘连、月经紊乱、继发闭经、继发不孕等情况；
8.术后盆腔感染；
9.术中由于麻醉的作用，患者有不同程度的头昏、心慌，少数患者有各种幻觉发生；
10.其他不可预见情况。
手术前后的注意事项：
１.手术前后应按照医生的要求完善各项检查及其它相关术前准备；
２.手术应在检查无阴道炎或其它急性炎症，无各种急性病或急性传染病当日两次体温＜37.5°C 时方可进行；
３.术后休息半月；
４.术后注意清洁卫生、保持外阴清洁；
５.术后一月内禁止性生活及盆浴；
６.术后出现下腹痛逐渐加重、阴道出血多于月经量或出血持续二周以上且血量不见减少、早孕反应依旧存在、发热等情况，要及时就诊；
７.术后半月内禁食辛辣、生冷，同时适当增加营养，预防感冒及其它疾病发生；
８.按医生指导服药；
９.术后月经复潮干净后3-7天复查或并采取避孕措施。
我们已详细阅读以上内容，已充分了解以上手术风险，对其中的疑问已得到经治医生的解答，对医生的告知表示完全理解，对人工流产手术中、术后可能发生的各种问题能够谅解。
经慎重考虑后，我们决定愿意同意做人工流产手术。
患者签名：或法定监护人签名：与患者的关系：
主治医师或获得授权的医务人员签名：日期：年月日
一式二份，医院患者各持一份，签字盖章生效（此份交患者）。