特殊疾病门诊认定标准和诊疗范围慢性肾功能衰竭血液透析治疗
特殊疾病门诊认定标准和诊疗范围慢性肾功能衰竭血液透析治疗
特殊疾病门诊认定标准和诊疗范围慢性肾功能衰竭血液透析治疗特殊疾病门诊认定标准和诊疗范围一、慢性肾功能衰竭（血液透析治疗、腹膜透析治疗、非透析治疗）（一）认定标准：l．各种长期慢性肾脏疾病（CKD）病史； 2．肾小球滤过率（GRF）<60ml/分；3．肾脏体积缩小或弥漫性损害；4．贫血，胃肠道、心血管和中枢神经系统症状。
（二）认定有效期限：一次认定，长期有效。
（三）门诊透析的治疗用药范围：1．血液透析，腹膜透析，透析器，透析用管路； 2．抗贫血药，除重组人红细胞生成素外，其他限口服常释剂型；3．血红蛋白低于60g/L时，可以输压积红细胞、洗涤红细胞；4．循环系统药物限三种以内； 5．药用炭；6．动静脉造瘘术，腹膜透析置管术。
（四）门诊非透析的治疗用药范围：1．血红蛋白80g≤/L，红细胞压积≤30％时，可使用抗贫血药，除重组人红细胞生成素外，其他药品限口服常释剂型；2．循环系统药物限两种以内；3．药用炭； 4．尿毒清颗粒； 5．中草药。
（五）糖尿病肾病、风湿类疾病所致慢性肾功能衰竭，可使用原发疾病特殊门诊所允许用的药物限两种。
（六）化验检查项目：肾功能、血细胞分析、尿液分析、电解质、二氧化碳结合力、血浆蛋白。
（七）定额标准：透析病人暂不定额，非透析治疗统筹基金限额每月480元。
由风湿类疾病引起的肾衰非透析治疗统筹基金限额每月600元。
（八）特别说明：①按照国际肾功能损害的分期，此项特殊疾病门诊仅包括Ⅲ―Ⅴ期的病人，GRF>60ml/分者，可以以原发疾病申请特殊门诊，不属于此项特殊疾病门诊范围。
②急性肾功能衰竭应住院治疗。
③一旦认定慢性肾功能衰竭非透析治疗，不再享受原发病的特殊疾病门诊待遇，如糖尿病肾病、慢性肾炎、肾病综合症等。
二、恶性肿瘤（化疗、放疗）（一）认定标准：肿瘤的住院病史，手术病史，病理诊断，典型影像学诊断。
（二）认定有效期限：自确诊之日起五年，五年后再次申请，须提供肿瘤复发或转移的证据。
门诊特殊疾病医疗补助用药及诊疗范围
门诊特殊疾病医疗补助用药及诊疗范围一、特殊疾病用药范围：1.传染病类：如艾滋病、乙肝、结核病等。
这些疾病需要长期定期服用抗病毒药物或抗结核药物，用药周期较长，治疗费用较高。
2.罕见病类：如糖尿病、血友病、银屑病等。
这些疾病需要患者长期服用昂贵的特殊药物，且药物较为罕见，价格高昂。
3.癌症类：如肺癌、乳腺癌、胃癌等。
癌症患者往往需要同时进行放化疗等多种治疗手段，费用较高。
4.慢性病类：如痛风、类风湿性关节炎、高血压、糖尿病等。
这些疾病需要患者长期用药控制病情，费用较高。
5.免疫类疾病：如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等。
这些疾病需要患者长期使用免疫抑制剂等药物抑制免疫系统，费用较高。
二、特殊疾病诊疗范围：1.诊断费用：包括实验室检查、影像学检查、病理检查等，用于确诊特殊疾病所需的检查费用。
2.手术费用：包括特殊疾病患者需要进行的手术医疗费用，如癌症切除术、器官移植手术等。
3.化疗费用：包括特殊疾病患者进行的放化疗费用，如抗癌药物费用、放射治疗费用等。
4.中医治疗费用：对于特殊疾病患者，中医药治疗也是一个重要的辅助治疗方法，包括中药费用、中医诊疗费等。
5.住院费用：住院治疗是特殊疾病患者所必须的一种治疗方式，其中包括住院费、床位费、护理费等。
需要注意的是，门诊特殊疾病医疗补助在不同地区和不同医保政策下可能会有所不同，具体的用药和诊疗范围需要根据当地的规定来确定。
同时，特殊疾病患者在享受这项医保政策补助时也需要提供相应的证明材料，例如特殊疾病诊断证明、医生的处方等，以确保政策的执行和合理使用医疗资源。
海南省基本医疗保险门诊慢性特殊疾病病种认定标准和诊疗范围
海南省基本医疗保险门诊慢性特殊疾病病种认定标准和诊疗范围一、各种恶性肿瘤（一）认定标准。
1.相关病史资料;2.以下各项之一：（1）病理组织学或细胞学结果经专科医生认定符合诊断标准;（2）因病情或身体情况不能取得病理组织学或细胞学诊断的患者，需医疗机构专科副主任（含）以上医师签署诊断证明书和病情说明，根据相关病史资料，影像学资料（B超、CT、MRI、X片等）、肿瘤标记物资料等进行认定;（3）血液学检查、骨髓检查或染色体检查，经专科医生认定，符合血液系统恶性肿瘤的诊断标准。
（二）诊疗范围。
1.肿瘤的放疗、化疗、核医学治疗;2.恶性肿瘤的靶向、内分泌、疼痛治疗及中成药治疗;3.放、化疗不良反应（如骨髓抑制、肝肾功能损害、消化道反应、白细胞和血小板减少）的治疗;4.治疗期间及治疗后的相关检查。
二、慢性肾功能衰竭（一）认定标准。
1.相关病史资料;2.实验室检查包括血常规、尿常规、肾功能检查经专科医生认定符合慢性肾脏病3期或以上的临床诊断标准；申请保守治疗者，须提供肾脏ECT肾小球滤过率（GFR）检查结果；3.对于CKD3-5期合并严重并发症，内科保守治疗无效，必须透析治疗的，需具有肾透析资质的认定机构专科副主任（含）以上医师签署诊断证明书和病情说明，根据肾透析原始资料进行认定。
保守治疗须符合认定标准第1、2条，行慢性肾脏透析替代治疗的必须同时符合第3条。
慢性肾脏病的分期:1期，GFR〉90ml/min/1.73m22期，GFR60-89ml/min/1.73m23期，GFR30-59ml/min/1.73m24期，GFR15-29ml/min/1.73m25期，GFR〈15ml/min/1.73m2（或已经透析者）（二）诊疗范围。
1.透析治疗;2.慢性肾功能不全的并发症及原发性疾病的治疗;3.除透析治疗外的内科治疗及相关的对症治疗;4.治疗期间及治疗后的相关检查。
三、器官移植术后（心脏、肾、肝、肺、骨髓）（一）认定标准。
基本医疗保险门诊慢性病特殊病认定标准(2022版)
根本诊治保险门诊慢性病特别病认定标准〔2022版〕一、恶性肿瘤门诊医治〔含：恶性肿瘤门诊放化疗〕1.相关病史资料;2.符合以下各项之一：〔1〕病理组织学或细胞学结果，并经专科医生认定符合诊断标准;〔2〕因病情或身体情况不能取得病理组织学或细胞学诊断的患者，需诊治机构专科副主任〔含〕以上医师签署诊断证明书和病情说明，依据相关病史资料，并针对提供的影像学资料〔B超、CT、MRI、X片等〕、肿瘤标记物资料等进行认定;〔3〕血液学检查、骨髓检查或染色体检查汇报等，经专科医生认定，符合血液系统恶性肿瘤的诊断标准。
二、高血压病〔含：高血压病/高血压3级/高血压并发症〕〔一〕高血压病必须同时符合以下1、2、4项。
〔二〕高血压3级/高血压并发症符合以下1、2、3、4中三项或以上。
1.符合（中国高血压指南）高血压的诊断标准；2.有至少1次的24小时动态血压监测确认为血压升高〔符合高血压的诊断标准〕；3.收缩压≥180 mmHg及/或舒张压≥110 mmHg；4.至少存在1个以上的靶器官损害或临床疾病〔标准见下〕。
靶器官损害标准，至少符合以下一项：〔1〕左心室肥厚，符合其中一项：①心电图: Sokolow-Lyon 电压＞3. 8 mV 或Cornell乘积＞244 mV·ms；②超声心动图LVMI:男≥115 g/m2，女≥95 g/m2；〔2〕颈动脉超声IMT≥0.9 mm 或动脉粥样斑块；〔3〕颈-股动脉脉搏波速度≥12 m/s；〔4〕踝/臂血压指数＜0.9；〔5〕估算的肾小球滤过率降低（eGFR 30-59 mL/( min·1.73 m2)）或血清肌酐轻度升高:男性115-133 μmol/L，女性107-124 μmol/L；〔6〕微量白蛋白尿: 30-300 mg/24 h或白蛋白/肌酐比≥30 mg/g(3.5 mg/mmol)。
临床疾病标准，至少符合以下一项：〔1〕脑血管病：符合其中一项，即：①脑出血；②缺血性脑卒中；③短暂性脑缺血发作；〔2〕心脏疾病：符合其中一项，即：①冠心病〔标准见冠心病局部〕；②心力衰竭〔标准见心力衰竭局部〕；③心房颤抖〔标准见房颤局部〕；〔3〕肾脏疾病：符合其中一项，即①糖尿病肾病；②肾功能受损包含：eGFR＜30 mL/( min·1.73 m2 )或血肌酐升高〔男性＞133 μmol/L，女性＞124 μmol/L〕或蛋白尿(＞300 mg/24 h)；〔4〕外周血管疾病；〔5〕视网膜病变：符合其中一项，即：①出血或渗出；②视乳头水肿；〔6〕糖尿病。
黄冈门诊特殊慢性病准入标准
黄冈市门诊特殊慢性病准入标准(一)恶性肿瘤门诊放化疗1、有明确的组织学或细胞学病理诊断;2、由二级甲等及以上医疗机构确诊患恶性肿瘤需门诊放化疗治疗的。
(二)白血病1、有明确的组织学或细胞学病理诊断;2、由二级甲等及以上医疗机构确诊患恶性肿瘤需门诊放化疗治疗的。
(三)慢性肾功能衰竭透析1、临床症状：恶心、呕吐、皮肤瘙痒、口臭、水肿、高血压、贫血;2、血清尿素大于20mmol/L或血清肌酐大于265umol/L或肾小球滤过率小于30ml/min;3、已进行血液净化治疗。
(四)尿毒症1、临床症状：恶心、呕吐、皮肤瘙痒、口臭、水肿、高血压、贫血;2、血清尿素大于28mmol/L或血清肌酐大于450umol/L或肾小球滤过率小于15ml/min;3、已进行血液净化治疗。
(五)系统性红斑狼疮1、符合SLE 分类标准11 项中的 4 项或 4 项以上：(1)颊部红斑固定红斑，扁平或隆起，在两颧突出部位。
(2)盘状红斑片状隆起于皮肤的红斑，粘附有角质脱屑和毛囊栓;陈旧病变可发生萎缩性瘢痕。
(3)光过敏对日光有明显的反应，引起皮疹，从病史中得知或医生观察到。
(4)口腔溃疡经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡，一般为无痛性。
(5)关节炎非侵蚀性关节炎，累及2个或更多的外周关节，有压痛，肿胀或积液。
(6)浆膜炎胸膜炎或心包炎。
(7)肾脏病变尿蛋白>0.5g/24小时或+++，或管型(红细胞、血红蛋白、颗粒或混合管型)。
(8)神经病变癫痫发作或精神病,除外药物或已知的代谢紊乱。
(9)血液学疾病溶血性贫血，或白细胞减少，或淋巴细胞减少，或血小板减少。
(10)免疫学异常抗ds-DNA抗体阳性，或抗Sm抗体阳性，或抗磷脂抗体阳性(后者包括抗心磷脂抗体、或狼疮抗凝物阳性、或至少持续6个月的梅毒血清试验假阳性的三者中具备一项阳性)。
(11)抗核抗体在任何时候和未用药物诱发“药物性狼疮”的情况下，抗核抗体滴度>1:320。
2、有实验室化验报告;3、需长期门诊维持治疗。
门诊特殊疾病病种及界定标准
门诊特殊疾病病种、界定标准及申报时间一、城镇职工基本医疗保险A类病种：1、尿毒症：慢性肾实质疾病后期肾功能严重受损的临床综合症。
患者有明显尿毒症症状，且肾小球滤过率＜15ml/min、内生肌酐清除率﹤10ml/min、血肌酐﹥442mmol/L、血尿素氮﹥20mmol/L 指标达到其中一项的。
2、癌症及恶性血液病：包括癌症以及白血病、多发性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓增生异常综合症、原发性血小板增多症、原发性骨髓纤维化、真性红细胞增多症等恶性血液病。
3、器官移植（心脏、肝、肾及因血液病骨髓或干细胞移植）术后需抗排斥免疫治疗的。
4、各种病因导致的肝硬化。
5、血友病。
B类病种1、慢性肾脏病：慢性肾脏疾病后期肾功能严重受损，尿蛋白≥500mg/24h，且血肌酐≥120 mmol/L、肾小球滤过率＜59ml/min 指标达到其中一项长达三个月以上的。
2、慢性肝炎活动期采用干扰素治疗期间的。
C类病种1、脑血管病后遗症：因脑血管受损导致脑部损害的一组疾病（脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血）留下的运动障碍、感觉障碍、精神智能障碍、语言障碍等后遗症。
2、冠心病：冠状动脉因动脉粥样硬化或伴随冠状动脉功能性改变（痉挛）所致的以心肌缺血为主要特征的心脏病。
临床表现为不稳定心绞痛、心肌梗塞。
3、慢性心功能不全：因风湿性心脏病、扩张性心脏病、肺源性心脏病导致的慢性心功能不全，心功能降低至II级以上，且左心室射血分数＜50%或6分钟步行试验二级以下。
4、心脏瓣膜置换后需抗凝治疗的。
5、高血压病伴有并发症：临床诊断为高血压，并伴有心、脑、肾、血管、眼底等器质性损害的。
6、糖尿病伴有并发症：临床诊断为糖尿病，并伴有血管、神经、肾、眼、心脏等病变及酮症的。
7、支气管哮喘：临床表现为反复发作性喘息、呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽等症状，且以下指标至少有一项为阳性（1）支气管激发试验或运动实验阳性；（2）支气管舒张试验阳性；（3）呼气流量峰值日内变异率或昼夜波动率≥20%。
门诊特殊慢性病准入标准
16 遗症
血压血糖药、改善循环药。
重症肌无力 17 （全身型）
胆碱酯酶抑制剂、免疫抑制剂。
六、重性精神病 同时具备以下三项条件者: 1.有重性精神疾病史； 2.符合 CCMD-3 精神疾病的诊断标准中重性精神病界定条件； 3.经两名医师（其中一名为副高级别以上医师）确诊，病情迁延 不愈，病程达 3 年及以上。 七、慢性重型肝炎抗病毒治疗 慢性重型肝炎出院后符合抗病毒治疗条件，需要在门诊继续治疗。
异药物治疗 2100 元/月
4 糖尿病
降糖药、调脂药、血管神经并发症用药， 口服降糖药 150 元/月； 出院小结、诊断证明、餐前餐后血
合并高血压时同时使用降压药。
注射胰岛素 250 元/月 糖、肾功能、尿常规、眼底检查等。
序号
病种
用药（诊疗）范围
医疗费用限（定）额 标准
申办所需医疗资料
备注
5 高血压
十四、类风湿关节炎 符合以下七项临床表现中四项者： 1.关节内或周围晨僵持续至少 1 小时（≥6 周）； 2.关节肿痛或积液，3 个或 3 个以上关节同时受累（≥6 周）； 3.腕、掌指、近端指间关节区中，至少 1 个关节区肿胀（≥6 周）； 4.对称性、持续性关节炎（≥6 周）； 5.有类风湿结节、类风湿血管炎、干燥综合征以及其他脏器（肺、 心脏、胃肠道、肾脏、神经系统、血液系统）受累的临床表现； 6.血清学检查至少具备一项：①血清 RF 阳性；②抗 CCP 抗体呈 阳性指标；③C 反应蛋白增高、血沉增快； 7.关节影像学检查至少有骨质疏松和关节间隙狭窄。 十五、冠状动脉粥样硬化性心脏病 已发生过心肌梗死或者经冠状动脉造影确诊为冠心病（冠状动脉 狭窄≥70%）。 十六、脑血管意外后遗症 脑血管意外诊断明确，检查、治疗资料齐全，并符合以下三项者： 1.存在偏身感觉障碍、偏瘫（肌力 0-4 级）； 2.头颅 CT/MR 提示脑梗死或脑出血；
门诊大病病种资格准入标准
门诊大病病种资格准入标准一、尿毒症透析治疗1.出现尿毒症的临床表现，已行动静脉造瘘手术或深部静脉置管手术或腹膜透析置管，并需继续规律透析，经住院确诊为慢性肾功能衰竭（CKD5期）（必要条件）。
2.提供动静脉造瘘手术记录单或深部静脉置管手术记录单或腹膜透析置管手术记录单（参考条件）。
3.提供三个月以内三张以上血液透析治疗单或腹膜透析记录（参考条件）。
--准入标准：必要条件一条＋参考条件一条。
注：已办理尿毒症透析治疗大病病种的患者，连续三个月未行透析治疗，取消该病种资格。
二、恶性肿瘤l.住院或门诊确诊为恶性肿瘤，病理检查显示恶性肿瘤特征性改变并病理确诊（必要条件）。
2.住院确诊恶性肿瘤，影像学检查及实验室检查也提示恶性肿瘤可能性大，未行手术治疗，但己实施放疗或化疗（必要条件）。
3.住院确诊为恶性肿瘤，无手术条件、或不宜手术、或不宜积极放化疗、或病人不接受手术治疗或放化疗，影像学检查及实验室检查提示恶性肿瘤，三级医院专科医师同意并在病历- 1 -中明确记载（必要条件）。
4.门诊诊断为恶性肿瘤，影像学检查及实验室检查提示恶性肿瘤，未行手术或放化疗治疗，三级医院专科医师在病历中明确记载并出具诊断证明书（必要条件）。
--准入标准：必要条件一条注：享有恶性肿瘤门诊大病资格的患者，出现肿瘤转移或新发生其他部位恶性肿瘤，不需增加病种。
恶性肿瘤确诊后满5年的患者，申办恶性肿瘤门诊大病资格时，应提供充分的肿瘤未愈、转移、复发或新发需继续治疗的依据。
三、器官移植1.既往有严重脏器疾病史，经手术移植异体器官，移植后需长期服用抗排异药物治疗,并有专科医师病历明确记载（必要条件）。
2.提供移植手术记录单（参考条件）。
--准入标准：必要条件一条+参考条件一条。
四、白血病1.出现血液病临床症状，经住院确诊为各类白血病（必要条件）。
2.血象：出现该类白血病特征性改变（参考条件）。
3.骨髓象：出现该类白血病特征性改变（参考条件）。
--准入标准：必要条件一条+参考条件一条。
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特殊疾病门诊认定标准和诊疗范围一、慢性肾功能衰竭（血液透析治疗、腹膜透析治疗、非透析治疗）（一）认定标准：l．各种长期慢性肾脏疾病（CKD）病史；2．肾小球滤过率（GRF）<60ml/分；3．肾脏体积缩小或弥漫性损害；4．贫血，胃肠道、心血管和中枢神经系统症状。
（二）认定有效期限：一次认定，长期有效。
（三）门诊透析的治疗用药范围：1．血液透析，腹膜透析，透析器，透析用管路；2．抗贫血药，除重组人红细胞生成素外，其他限口服常释剂型；3．血红蛋白低于60g/L时，可以输压积红细胞、洗涤红细胞；4．循环系统药物限三种以内；5．药用炭；6．动静脉造瘘术，腹膜透析置管术。
（四）门诊非透析的治疗用药范围：1．血红蛋白80g≤/L，红细胞压积≤30％时，可使用抗贫血药，除重组人红细胞生成素外，其他药品限口服常释剂型；2．循环系统药物限两种以内；3．药用炭；4．尿毒清颗粒；5．中草药。
（五）糖尿病肾病、风湿类疾病所致慢性肾功能衰竭，可使用原发疾病特殊门诊所允许用的药物限两种。
（六）化验检查项目：肾功能、血细胞分析、尿液分析、电解质、二氧化碳结合力、血浆蛋白。
（七）定额标准：透析病人暂不定额，非透析治疗统筹基金限额每月480元。
由风湿类疾病引起的肾衰非透析治疗统筹基金限额每月600元。
（八）特别说明：①按照国际肾功能损害的分期，此项特殊疾病门诊仅包括Ⅲ—Ⅴ期的病人，GRF>60ml/分者，可以以原发疾病申请特殊门诊，不属于此项特殊疾病门诊范围。
②急性肾功能衰竭应住院治疗。
③一旦认定慢性肾功能衰竭非透析治疗，不再享受原发病的特殊疾病门诊待遇，如糖尿病肾病、慢性肾炎、肾病综合症等。
二、恶性肿瘤（化疗、放疗）（一）认定标准：肿瘤的住院病史，手术病史，病理诊断，典型影像学诊断。
（二）认定有效期限：自确诊之日起五年，五年后再次申请，须提供肿瘤复发或转移的证据。
（三）化疗的治疗用药范围：化疗包括常规静脉化疗、介入化疗和灌洗灌注化疗。
1．以下药物可单独使用或联合使用：（1）抗肿瘤药，除外香菇多糖注射液；（2）镇痛药；（3）激素类。
（4）抗肿瘤用药限使用一种；（5）α-干扰素、白介素一Ⅱ在限制疾病范围内使用；（6）血液病治疗可使用沙利度胺。
2．在静脉化疗或介入化疗的前提下（中药抗肿瘤治疗不属于化疗范围），可以使用以下药品：（1）胃动力药和止吐药；（2）升白细胞药；（3）甘露醇，甘草酸二铵，利尿药；（4）肿瘤辅助用药、香菇多糖注射液限用一种。
（四）放射治疗、用药范围：1．放疗包括钴60、后装照射、直线加速器放疗、直线加速器适型治疗、X一刀和γ一刀；2．[重组］人粒细胞集落刺激因子、[重组]人粒细胞巨噬细胞集落刺激因子，根据血象必要时使用；3．抗肿瘤药中具有放疗增敏作用的药物；（五）化验检查项目：血细胞分析，肝功能，肝脏B超，内窥镜检查，肺部X线检查，病理学检查，肿瘤特异性标志物检查（限一项）。
（六）定额标准：暂不定额。
（七）特别说明：中成药肿瘤辅助用药不允许单独使用，中药饮片不在肿瘤特殊疾病门诊用药范围。
三、结核病（活动期监督化疗）（一）认定标准：由市结核病防治部门统一认定。
（二）认定有效期限：一个治疗周期。
（三）诊疗用药范围：1．抗结核病类；2．其它具有抗结核作用的抗生素，复治病人可使用；3．肝病辅助治疗药，口服常释剂型限两种；（四）化验检查项目：痰细菌学、影像学（X光、B超）、结核菌素试验、纤支镜、肺功能、心电图、血常规、肝功能及相关的生化检查。
（五）定额标准：暂不定额。
四、器官移植术后（抗排异治疗）（一）认定标准：器官移植住院病史。
（二）认定有效期限：一次认定，长期有效。
（三）治疗用药范围：1．免疫抑制药，环磷酰胺；2．肾上腺皮质激素类药；3．肾移植病人，循环系统药物限两种；4．肝移植病人，拉米夫定抗病毒治疗；5．中成药693号虫草菌发酵制剂（百令胶囊，金水宝胶囊等）；6．葡醛内酯、联苯双酯。
（四）化验检查项目：血细胞分析，尿液分析，肝功能＋血浆蛋白，肾功能，环孢素浓度监测，移植肾B超或彩超（半年一次）。
（五）定额标准：暂不定额。
（六）特别说明：出现排异情况对肾移植病人来说是非常严重的，所以治疗范围内未列入门诊的冲击治疗，建议住院治疗。
器官移植病人享受特殊疾病门诊，须使用能够开展器官移植项目的医疗机构的医师确定的治疗方案。
器官移植病人若选择定点药店购药，其在医院发生的符合规定的化验检查费用在每年的6月底集中审核报销一次，已进入大额医疗保险赔付的，应和最后一次购药费用一起交保险公司报销（报销时附化验检查报告单）。
五、精神病（一）认定标准：有以精神障碍在精神病专科医院住院的病史，无住院病史者须由医疗保险指定的专家进行专科认定。
（二）认定有效期限：由认定专家根据病情决定。
（三）治疗用药范围：治疗精神障碍药。
（四）统筹基金限额：200元／每月。
（五）特别说明：在治疗精神障碍药中（奥氮平、劳拉西泮、氯美扎酮、咪达唑仑、羟嗪、吗氯贝胺、曲唑酮、噻奈普汀、舍曲林，此九种药品需医疗保险指定专家同意后方可使用。
六、糖尿病并发症（仅指并发：眼底视网膜病变、肾脏病变、皮肤病变和末梢神经病变）（一）认定标准：1．糖尿病病史2．糖尿病肾病―尿液分析、尿微量白蛋白（晨尿）、肾功能检查，显示肾功能中毒以上损害。
3．糖尿病眼病―糖尿病视网膜病变二期及以上，有造影禁忌者由指定专家作眼底检查；4．糖尿病神经病变―-肌电图显示感觉和运动神经传导中度及以上异常；5．糖尿病皮肤病变：仅指糖尿病足，足部（踝关节周围及以下部位）溃疡、坏疽和（或）深层组织破坏。
（二）认定有效期限：三年。
（三）治疗用药范围：1．胰岛素为主要治疗项目，使用胰岛素的费用应占总费用的70%以上。
在使用主要治疗的前提下，可以使用以下辅助治疗项目；2．口服降糖药，消渴丸；3．循环系统药物限两种；4．维生素B1、甲钴铵；5．糖尿病皮肤病变局部换药，抗微生物药物限一种。
（四）化验检查项目：血糖、尿液分析。
（五）统筹基金限额：320元／每月。
（六）特别说明：糖尿病并发症仅指合并上述的四种情况，其它如高血压、动脉硬化、脑梗塞、冠心病等不在本规定范围内。
七、Ⅱ度以上心衰（一）认定标准：1．有长期基础心脏疾病病史；2．左心衰竭：有左室和（或）左房增大的影像学表现:彩超示LVEF<40%，左室内径＞750，X线示心胸比＞0.5，肺部淤血、肺水肿或胸腔积液,呼吸困难，咳嗽，咳痰，咳血等症状;③心界扩大，心脏杂音，肺底罗音等体征；3．右心衰竭：有右室和（或）右房增大的影像学表现；X线示肺动脉段凸出，纳差，腹胀，尿少，肝区疼痛等症状，心界扩大，心脏杂音，颈静脉充盈及搏动，肝颈静脉返流征阳性，肝脏肿大，下垂性凹陷性水肿，胸水、腹水，紫绀等体征；4．全心衰兼有上述二者的主要特征。
（二）认定有效期限：三年。
（三）治疗用药范围：1．强心药；2．利尿药；3．循环系统药物限两种以内；4．平喘药限一种；5．祛瘀剂类限一种。
（四）化验检查项目：心电图、X线胸片（每三个月一次）、电解质（含Mg++）。
（五）统筹基金限额：240元／每月。
（六）特别说明：急性心衰需住院治疗，不在此范围内；慢性心衰合并严重感染或其他严重并发症，应及时住院治疗，以免延误病情；心脏的原发性疾病，无论症状轻重，凡达不到规定的心衰标准者，均不能纳人此范围；支架或搭桥术后原认定的Ⅱo以上心衰停止享受，如需同时享受，原Ⅱo以上心衰需重新认定。
八、再生障碍性贫血（一）认定标准：包括再生障碍性贫血，纯红细胞再生障碍性贫血，骨髓增生性疾病（真性红细胞增多症，原发性血小板增多症，骨髓纤维化症）。
除必要的病史和症状体征外，骨髓象和外周血象均有明确的诊断标准，其认定标准按照新版教科书判定。
（二）认定有效期限：三年。
（三）治疗用药范围：1．抗贫血药；2．皮质激素及性激素类药；3．中草药；4．骨髓增生性疾病限使用细胞毒药物（西药抗肿瘤药物中10.1章节，主要使用羟基脲）。
（四）统筹基金限额：再障480元／每月，骨髓增生性疾病240元／每月。
（五）化验检查项目：血细胞分析、骨髓穿刺及化验、肝功能、肾功能。
（六）特别说明：骨髓增生性疾病本不属于再生障碍性贫血范围，但由于临床表现类似，介于良恶性之间，且治疗主要使用肿瘤化疗药物，因此纳入本特殊疾病管理。
骨髓异常增生综合征，多发性骨髓瘤，各型白血病，属于恶性肿瘤，不纳入再生障碍性贫血特殊门诊治疗范畴。
九、风湿类疾病（仅指：系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、系统性硬化症和多发性肌炎）（一）认定标准：1．相关病史及症状体征:提供既往住院病历复印件或相关医院门诊病历；2．相关免疫检查，血细胞分析，尿液分析，肝功能，C 反应蛋白，血沉，X线检查（双骶骼关节，腰椎，胸片），必要时CT检查等；3．由医疗保险专家按照现行国际或国内诊断标准确定检查项目及认定。
（二）认定有效期限：系统性红斑狼疮和强直性脊椎炎，一次认定，有效期五年；系统性硬化症和多发性肌炎，一次认定，有效期三年。
（三）治疗用药范围：1．皮质激素及性激素类药；2．免疫抑制药；3．解热镇痛及非甾体抗炎药；4．其它药物：沙利度胺，环磷酰胺，甲氨喋吟，青霉胺，氯喹，羟氯喹，柳氮磺吡啶；5．扶正祛湿药，限一种；6．中草药。
（四）化验检查项目：血细胞分析、尿液分析、C反应蛋白、血沉、抗链“O”、X线检查（仅限骶髂关节、腰椎、胸片），必要时相关免疫检查。
（五）统筹基金限额：480元／每月。
（六）特别说明：风湿类疾病的范围很广，能纳入此项特殊疾病门诊的仅指系统性红斑狼疮、强直性脊椎炎、系统性硬化症、多发性肌炎四种，其他如风湿或类风湿性关节炎、白塞氏病、大动脉炎、骨性关节炎等，不在此范围内。
十、眼底病(激光治疗)（一）认定标准：眼造影，有造影禁忌者由指定专家作眼底检查。
（二）认定有效期:一个治疗周期。
（三）治疗用药范围：激光光凝治疗。
（四）定额标准：暂无定额。
十一、心脏换瓣术后及支架置入术后（抗凝治疗）（一）认定标准：相应的住院治疗病史（住院病历、出院证、医疗费报销结算单）。
（二）认定有效期限：心脏换瓣术后，长期；支架置入术后的抗凝治疗，从出院之日起1年。
（三）治疗用药范围：1．心脏换瓣术后限用华法林；2．支架置入术后使用以下药品：（1）抗血小板药限两种；（2）调血脂药限一种；（3）循环系统药物限两种以内。
（四）化验检查项目：凝血四项、心电图。
（五）统筹基金限额：心脏换瓣术后80元／每月，支架置入术后400元／每月。
（六）特别说明：支架置入术后抗凝治疗的期限为一年，不存在复审的问题，超过期限即不再享受特殊门诊待遇。
十二、肝硬化（失代偿期合并腹水）（一）认定标准：1．长期肝炎、肝硬化病史或住院经历；2．B超显示肝硬化存在，腹水存在；3．肝功能显示转氨酶升高、蛋白倒置等；4．门静脉高压，食道、腹壁静脉曲张，低蛋白血症等体征。