慢性肾功能衰竭发病机制和对症治疗
慢性肾衰竭
慢性肾衰竭慢性肾衰竭( chronic renal failure , CRF)为各种慢性肾脏病持续进展的共同结局。
它是以代谢产物潴留，水、电解质及酸碱代谢失衡和全身各系统症状为表现的一种临床综合征。
我国慢性肾衰竭发病率约为100/百万人口，男女发病率分别占55%和45 %，高发年龄为40一50岁。
【定义、病因和发病机制】(一)定义和分期各种原因引起的肾脏结构和功能障碍>3个月，包括肾小球滤过率(glomerular filtration rate,GFR)正常和不正常的病理损伤、血液或尿液成分异常，及影像学检查异常;或不明原因的GFR下降(<60m1/min)超过3个月，称为慢性肾脏病(chronic kidney disease, CKD)。
目前国际公认的慢性肾脏病分期依据美国肾脏基金会制定的指南分为1～5期，见表5-13-1。
该分期方法将GFR正常≥90ml/min)的慢性肾脏病称为CKD 1期，其目的是为了早期识别和防治CKD;同时将终末期肾病(end stage renal disease , ESRD)的诊断放宽到GFR< 15 ml/min，有助于晚期CRF的及时诊治。
应当指出，单纯GFR轻度下降(6015～2989m1/min)而无肾损害其他表现者，不能认为存在CKD;只有当GFR<60m1/min时，才可按CKD 3期对待。
同时，慢性肾脏病的病因分类和白蛋白尿分级对肾脏预后和死亡率也有密切关系，需加以重视。
慢性肾衰竭(chronic renal failure , CRF)是指慢性肾脏病引起的GFR下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征。
慢性肾脏病囊括了疾病的整个过程，即CKD 1期至CKD 5期，部分慢性肾脏病在疾病进展过程中GFR可逐渐下降，进展至慢性肾衰竭。
慢性肾衰竭则代表慢性肾脏病中GFR下降至失代偿期的那一部分群体，主要为CKD 4～5期。
A-6-慢性肾衰竭及其药物治疗-本科
慢性肾衰竭防治原则
重在预防 慢性肾功能衰竭不可治愈，只能影响其进展速度
31
早期治疗可延缓病程，改善预后
32
尿毒症治疗原则
延缓慢性肾衰发展 对症支持治疗
非透析疗法 透析疗法
血液透析(heodialysis) 腹膜透析(peritoneal dialysis) 肾移植
33
延缓慢性肾衰发展
内皮细胞损伤 血小板聚集 微血栓形成
肾小球通透性↑ 蛋白尿↑ 肾小管间质损伤
血管紧张素Ⅱ ↑ 细胞外基质↑ 细胞因子表达↑
肾脏硬化
15
尿毒症症状的发生机制
水、电解质和酸碱平衡失调
代谢废物(蛋白质 和氨基酸代谢废 物)不能充分地排 泄
某些内分泌激素 不能降解
尿毒症毒素积蓄
尿毒症症状
肾的内分泌功能障碍，如 不能产生 EPO、骨化三醇 等
我国常见病因顺序：
肾小球肾炎、糖尿病肾病、
高血压肾病、多囊肾、梗
阻性肾病。
12
慢性肾衰进展的危险因素
渐进性发展
➢高血糖控制不满意 ➢高血压 ➢蛋白尿 ➢低蛋白血症 ➢吸烟 ➢其他
急性加重
➢原发病复发或加重 ➢血容量不足 ➢肾脏局部血供急剧减少 ➢严重高血压未能控制 ➢肾毒性药物 ➢泌尿道梗阻 ➢严重感染
注意：仅GFR在60-90ml/min.1.73m2一项不能诊断CKD,因在正常老龄、婴儿、素食者、单 侧肾均可引起肾脏灌注下降等。
慢性肾衰竭（Chronic renal failure）
慢性肾脏病引起的肾小球率过滤（GFR）下降及与此相关的代谢紊乱 和全身多系统症状为特征的综合征 。
5
肾功能不全分期
钙磷平衡失调 1α羟化酶↓→1,25(OH)2D3↓→血钙↓ 尿磷↓→血磷↑→ PTH↑ 低钙，高磷→PTH↑→继发性甲旁亢
【内科学】慢性肾衰竭考点总结
【内科学】慢性肾衰竭考点总结●定义、病因和发病机制●定义和分期●慢性肾脏病（CKD）●各种原因引起的肾脏结构或功能异常≥3 个月●分期（美国）●慢性肾衰竭（CRF）●我国分期★★★★★●患病率与病因●在中国等发展中国家，慢性肾衰竭的最常见病因仍是原发性慢性肾小球肾炎●在西方发达国家病因主要为糖尿病肾病●慢性肾衰竭进展的危险因素●慢性肾衰竭渐进性发展的危险因素●高血糖、高血压、蛋白尿（包括微量白蛋白尿）、低蛋白血症、吸烟等●慢性肾衰竭急性加重、恶化的危险因素●累及肾脏的疾病（原发性或继发性肾小球肾炎、高血压、糖尿病、缺血性肾病等）复发或加重●有效血容量不足（低血压、脱水、大出血或休克等）●肾脏局部血供急剧减少（如肾动脉狭窄病人应用 ACEI、ARB 等药物）●严重高血压未能控制●肾毒性药物●泌尿道梗阻●其他：严重感染、高钙血症、肝衰竭、心力衰竭等●慢性肾衰竭的发病机制●肾单位高灌注、高滤过●肾单位高代谢●肾组织上皮细胞表型转化的作用●细胞因子和生长因子促纤维化的作用●其他●尿毒症症状的发生机制●肾脏排泄和代谢功能下降，导致水、电解质和酸碱平衡失调，如水、钠滞留，高血压，代谢性酸中毒等●尿毒症毒素的毒性作用●小分子物质●钾、磷、H+、氨基酸及氮代谢产物等，以尿素氮最多，胍类、胺类、酚类●中分子物质●多肽类，蛋白质类●甲状旁腺激素最常见●大分子物质●核糖核酸酶、β2-微球蛋白、维生素A●肾脏的内分泌功能障碍●促红细胞生成素（ EPO）分泌减少可引起肾性贫血、骨化三醇［ 1'25(OH)2D3 ］产生不足可致肾性骨病●尿毒症加重最常见的诱发因素是各种感染●临床表现与诊断●临床表现●等渗尿是尿毒症尿变化最主要的特点●水、电解质代谢紊乱●代谢性酸中毒●水、钠代谢紊乱：稀释性低钠血症●钾代谢紊乱：高钾血症●尤其当钾摄人过多、酸中毒、感染、创伤、溶血、出血、输血等情况发生时，更易出现高钾血症●钙磷代谢紊乱：低钙血症；高磷血症●镁代谢紊乱：高镁血症●蛋白质、糖类、脂类和维生素代谢紊乱●蛋白质代谢紊乱●糖代谢异常●脂代谢紊乱：高脂血症●维生素代谢紊乱●血清维生素A水平增高、维生素B6及叶酸缺乏等●心血管系统表现●慢性肾衰竭最常见的死亡原因是心血管疾病，最常见的是心力衰竭【急性肾衰竭最常见的死亡原因是高钾血症】●高血压和左心室肥厚●多由于水钠潴留（主要）、肾素－血管紧张素增高和（或）某些舒张血管的因子产生不足所致●心力衰竭●其原因多与水钠潴留，高血压及尿毒症心肌病有关●尿毒症性心肌病●心包病变●轻者可无症状，重者可有心音低钝、遥远，少数情况下还可有心脏压塞●心包炎可分为尿毒症性和透析相关性；前者已较少见，后者的临床表现与一般心包炎相似，心包积液多为血性●血管钙化和动脉粥样硬化●呼吸系统症状●Kussmaul 呼吸、肺水肿●尿毒症肺炎主要属于纤维素性●胃肠道症状●消化系统症状通常是CKD和尿毒症最早和最常出现的表现●食欲缺乏、恶心、呕吐（碱性肠液丢失过多导致代酸）、口腔有尿味●血液系统表现●主要为肾性贫血、出血倾向和血栓形成倾向●晚期慢性肾衰竭的病人有出血倾向，多与血小板功能降低有关，部分病人也可有凝血因子活性降低●贫血是慢性肾衰患者必具有的临床表现，难以纠正●神经肌肉系统症状●两个典型的感觉障碍●不宁腿综合征和手套袜套样感觉障碍●周围神经病变以感觉神经障碍为著，最常见的是肢端 套样分布的感觉丧失●肌萎缩、肌无力以近端肌受累为主●内分泌功能紊乱●1，25-（OH)2D3不足，活性维生素D合成减少、EPO缺乏、肾内肾素－血管紧张素Ⅱ过多●糖耐量异常和胰岛素抵抗●下丘脑－垂体内分泌功能增强●继发性甲旁亢，部分病人有轻度甲状腺素水平降低，性腺功能减退●骨骼病变●肾性骨营养不良以高转化性骨病最多见●高转化性骨病（纤维性骨炎）●甲状旁腺功能亢进致骨质钙破坏，而代以纤维组织●“纤维”“旁”边●低转化性骨病●骨软化症●维生素D3不足或铝中毒引起●见了小“3”就“软”了●骨再生不良●主要与血PTH浓度相对偏低、某些成骨因子不足而不能维持骨的再生有关●透析相关性淀粉样变骨病（ DRA）●诊断●鉴别诊断●预防与治疗●早期防治对策和措施●及时、有效地控制高血压●ACEI和ARB的应用●应注意双侧肾动脉狭窄、血肌酐＞256μmol／L、明显血容量不足的情况下应慎用此类药物●严格控制血糖●控制蛋白尿●其他●营养治疗●低磷优质低蛋白饮食●无论应用何种饮食治疗方案，都必须摄入足量热量，力求达到正氮平衡●慢性肾衰竭及其并发症的药物治疗●纠正酸中毒和水、电解质紊乱●纠正代谢性中毒●尿毒症酸中毒时血钙总量降低，游离钙相对增加，补碱过多时游离钙减少会出现手足抽搐●水钠紊乱的防治●尿毒症患者除有水肿、高血压、心衰及少尿的情况，否则不应过于严格限制水钠的摄入●对严重肺水肿、急性左心衰竭者，常需及时给予血液透析或连续性肾脏替代治疗，以免延误治疗时机●高钾血症的防治●高血压的治疗●ACEI 及 ARB 有使血钾升高及一过性血肌酐升高的可能，在使用过程中，应注意观察血钾和血肌酐水平的变化，在肾功能重度受损的人群中尤其应慎用●贫血的治疗●慢性肾衰竭贫血病人通常不建议输注红细胞治疗，因其不仅存在输血相关风险，而且可导致致敏状态而影响肾移植疗效●低钙血症、高磷血症和肾性骨营养不良的治疗●对明显低钙血症病人，可口服 1,25-( OH)2D3 （骨化三醇）【首选】●高磷血症治疗●含钙磷结合剂——碳酸钙●含铝磷结合剂——氢氧化铝凝胶（现已被淘汰）●防治感染●不用减少剂量的抗生素：红霉素●氨苄西林●高脂血症的治疗●口服吸附疗法和导泻疗法●口服氧化淀粉、活性炭制剂或大黄制剂等，均是应用胃肠道途径增加尿毒症毒素的排出●其他●肾脏替代治疗●对于 CKD 4 期以上或预计6 个月内需要接受透析治疗的病人，建议进行肾脏替代治疗准备●通常对于非糖尿病肾病病人，当 GFR<10ml/min 井有明显尿毒症症状和体征，则应进行肾脏替代治疗●对糖尿病肾病病人，可适当提前至 GFR<15ml/min 时安排肾脏替代治疗●血液透析常可纠正患者的出血倾向、改善白细胞吞噬、杀菌能力（消除尿毒素对凝血功能和白细胞功能的影响）●血液透析患者动脉粥样硬化比未透析者可能更严重（甘油三酯不能通过血液透析清除，透析后PTH比未透析者增高）●长期血液透析病人的最主要死亡原因是心血管并发症。
慢性肾衰
临床表现
七、骨骼系统表现 慢性肾衰竭所致的骨损害称为肾性骨营养不良或 肾性骨病 根据病理类型可分为：
①高转化性骨病(high-bone turn-over disease)
②低转化性骨病（low-bone turnover disease） ③混合性骨病，上述两种病理表现并存。
其他类型骨病：骨囊肿、腕管综合症、关节周围 炎和病理性骨折。
病因和发病机制
（二）尿毒症症状的发生机制
⒋ 内分泌异常 尿毒症时内分泌异常与多种尿毒症 症状有关。 • • • 贫血与促红细胞生成素产生减少有关； 肾性骨病与1，25（OH）2D3有关； 尿毒症病人葡萄糖耐量降低与胰岛素抵抗有关。
临床表现
• 慢性肾衰竭早期（代偿期）临床上常无尿毒症症
状，仅有肌酐清除率下降，血尿素氮、血肌酐不 高，病人可有原发病的症状和体征。
倾向于高血浆尿素水平有关。恶心、呕吐、皮肤
瘙痒、抽搐和意识障碍与胍类衍生物有关。
病因和发病机制
（二）尿毒症症状的发生机制
尿毒症毒素 ⑵细菌代谢产物：肠道内细菌可合成多种尿毒症 毒素，其中包括酚类、胺类和吲哚。
病因和发病机制
（二）尿毒症症状的发生机制
尿毒症毒素 ⑶中分子物质：中分子物质之分子量为500-5000 的物质。中分子物质增加可能与尿毒症周围神经 病变、脂质代谢紊乱、肾性骨病和心血管并发症 的发生有关。 ⑷其他。
临床表现
2 .高血压 后果： 心室肥厚 心脏扩大 心律紊乱 心功能不全 严重者可出现脑溢血。
临床表现
二 、心血管系统 3．心包炎 尿毒症患者心包炎的发生率超过50%，仅6%17%有明显症状。 尿毒症心包炎发生相关因素： 尿毒症毒素潴留； 血小板功能减退； 细菌或病毒感染有关。
慢性肾衰竭的诊断、鉴别诊断与治疗
肾小球肾炎（国内多见） 糖尿病肾病 高血压肾病 肾小管间质病变（梗阻性肾病） 肾血管病变 遗传性肾病（多囊肾）
慢性肾衰进展的危险因素
原发病未得到有效控制或加重 血容量不足 感染 肾毒性药物 尿路梗阻 心力衰竭或严重心律失常 急性应急状态 血压波动 其他：严重贫血、电解质紊乱等
慢性肾衰进展发病机制
需胰岛素量会减少） ● 高尿酸血症 ● 脂代谢异常（透析亦不能纠正）
十、易于并发感染
1. 原因 细胞免疫功能下降，但体液免疫基本正常
2. 尿毒症常见的感染 • 肺部，尿路，皮肤感染 • 透析患者动静脉瘘感染 • 肝炎病毒感染
诊断
一、 基础疾病的诊断
晚期肾衰的基础疾病诊断较难，但仍重要， 因有一些基础疾病可能仍有治疗价值，如狼疮 肾炎、肾结核、高钙血症肾病等
＜133 ＜442
肾衰竭期
＞442
（尿毒症早期）
肾衰竭终末期 ＞707 （尿毒症晚期）
Ccr
（ml/min）
临床表现
＞50
常无症状
50~25
轻度贫血、夜尿增多、无明显
尿毒症症状
25~10
明显消化道症状、贫血、 代谢性酸中毒
＜10 各种尿毒症症状：重度贫血、 消化系统 症状、电解质和酸碱平衡紊乱
慢性肾脏病(CKD)分期
多认为是血小板质的变化而非数量 减少引起，如血小板粘附和聚集功能 下降、血小板第三因子释放减少等
3. 白细胞异常
WBC可减少，白细胞趋化、吞噬和 杀菌能力减弱，易发生感染
五、神经、肌肉系统症状
早期：疲乏、失眠、注意力不集中 性格改变、抑郁、记忆力减退、判断错误，神经
肌肉兴奋性增加，如肌肉颤动、痉挛和嗝逆等 尿毒症时精神异常、惊厥、昏迷等
内科35--5 慢性肾衰竭
Nephrolithiasis
Prostate Cancer
在发达国家，糖尿病肾病、高血压肾小动硬化是 主要病因； 包括中国在内的发展中国家，这两种病因仍位居 原发性肾小球肾炎之后，但近年也有明显增高趋 势，尤其在老年人群。
第一部分 定义、病因和发病机制
（一）定义和分期
（二）患病率与病因
（三）慢性肾衰竭进展的危险因素
应当指出，
单纯CFR轻度下降(60 - 89ml/min)而无肾损害其他表
现者，不能认为存在CKD;只有当GFR <60 ml/min时，
才可按CKD 3期对待。
同时，慢性肾脏病的病因分类和白蛋白尿分级对肾脏 预后和死亡率也有密切关系，需加以重视。
慢性肾衰竭(chronic renal failure， CRF)
1、慢性肾衰竭渐进性发展的危险因素
2、慢性肾衰竭急性加重的危险因素
（四）慢性肾衰竭的发病机制
1、慢性肾衰竭进展的机制 2、尿毒症症状的发生机制
慢性肾衰竭通常进展缓慢，但在某些诱因下短期内可 急剧加重， 因此， 临床上一方面需要积极控制渐进性发展的危险因素，
延缓病情进展；
另一方面需注意短期内是否存在急性加重的诱因，以 消除急性诱因，争取肾功能有一定程度的好转。
第一部分 定义、病因和发病机制
（一）定义和分期 （二）患病率与病因 （三）慢性肾衰竭进展的危险因素
1、慢性肾衰竭渐进性发展的危险因素
2、慢性肾衰竭急性加重的危险因素
（四）慢性肾衰竭的发病机制
1、慢性肾衰竭进展的机制 2、尿毒症症状的发生机制
第一部分 定义、病因和发病机制
（一）定义和分期 （二）患病率与病因 （三）慢性肾衰竭进展的危险因素
慢性肾衰竭
最早出现和最突出的症状。 临床表现
原因
•• 主要因尿素在胃肠道被细 厌食、恶心、呕吐、腹胀、舌、 菌分解为氨和碳酸铵刺激 口腔溃疡、口腔有氨臭味、上 粘膜引起。 消化道出血等。
临床表现-尿毒症毒素引起的各系统症状-精
神、神经系统表现
•淡漠、注意力不集中、焦 虑幻觉、癫痫发作等。 •以感觉异常为多见； •表现为下肢灼热感、蚁走感、活 动后减轻致不断活动下肢(不宁腿 综合征）。
与高钾血症
低钾血症 高钾血症
•排钾性利尿剂、厌食、呕吐腹泻； 表现为乏力、腹胀，肌肉无力、腱 •• 少尿、摄入富含钾的食物、输 反射消失、肢体瘫痪，重者呼吸肌麻 入库存血、酸中毒、感染； •痹和心律失常。 表现为嗜睡、心动过缓，当血 钾＞6.5mmol／L时可发生心律紊 乱或心跳骤停。
临床表现-水、电解质及酸碱平衡紊乱-低钙
17.96mmol/L。
纠正酸中毒易发生低钙抽搐，10%葡萄糖酸钙 10ml稀释静推。
治疗-维持正氮平衡，减轻氮质血症
（一）低蛋白饮食和必需氨基酸疗法 （二）胃肠吸附疗法
治疗-维持正氮平衡，减轻氮质血症-低蛋
白饮食和必需氨基酸疗法
高蛋白饮食
肾小球滤过率增加 肾血浆流量增加 肾脏体积和重量增加
肾小球纤维化 肾功能减退 肾单位丢失=肾小球滤过率降低
原发性肾疾病 继发性肾疾病
病因
国外常见病因顺序：
糖尿病肾病、高血压肾病、
肾小球肾炎、多囊肾。
特别提示
我国常见病因顺序： 肾小球肾炎、糖尿病肾病、 高血压肾病、多囊肾、梗
阻性肾病。
发病机制
一、健存肾单位学说 二、矫枉失衡学说
发病机制-健存肾单位学说
病因 肾单位不断破坏 健存肾单位代偿 肾小球硬化、肾间质纤维化 健存肾单位进一步减少
慢性肾功能衰竭
慢性肾功能衰竭
一、慢性肾功能衰竭概念和原因
1.慢性肾功能衰竭基本概念
2.慢性肾功能衰竭流行病学
3.慢性肾功能衰竭原因
4.慢性肾病分期
二、慢性肾功能衰竭发病机制
1.肾小球高滤过学说
2.肾小管高代谢学说
3.肾小球基膜通透性改变-尿蛋白增加
4.健存肾单位学说和矫枉失衡学说
三、慢性肾功能衰竭临床表现
1.各系统表现：消化系统，心血管系统，血液系统，呼吸系统，神经肌肉系统，
水、电解质和酸碱平衡失调等
2.肾性贫血原因
3.肾功能评价
4.慢性肾功能衰竭诊断原则
5.慢性肾功能衰竭与急性肾衰鉴别
6.肾功能恶化因素
四、慢性肾功能衰竭治疗
1.治疗基础疾病和使肾功能恶化因素
2.延缓肾衰措施
3.透析指征和并发症治疗
4.肾替代治疗。
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腹膜透析
➢ 简单、费用便宜 ➢ 不需全身肝素化 ➢ 循环动力学波动小 ➢ 对中分子物质和磷清除效佳 ➢ 对贫血神经病变改善优于血透
“健存”肾单位过度工作
↓ 代偿性肥大
病理生理现象（失衡）
↓ “健存”肾单位损坏
肾衰竭
“说 三 高 ” 学
残余肾单位负荷增加 ↓
高灌注、高跨膜压力、高滤过
足突融合、系 膜细胞、基质 增生
毛细血管压力 增加、管壁增 厚
内皮损伤、血 小板聚集、血 栓形成
肾单位损坏、肾小球硬化
肾小管高代谢
肾小管高代谢 ↓
皮肤
皮肤骚痒症：最常见， ❖ 高钙血症、皮肤钙化和刺激皮肤
肥大细胞释放组织胺； ❖ 维生素A增多症； ❖ 肝素和透析膜成分的过敏反应； ❖ 难以透出的毒性物质。
皮肤
皮肤干燥，伴皮肤脱屑： 原因可能为汗腺功能损害，维生素A
代谢异常，脂代谢异常和免疫功能低下。
水、电解质紊乱
➢ 早期，水、电解质平衡尚能维持； ➢ 中期，肾浓缩和稀释功能受损，等渗尿，脱
➢ 肾血管性疾病——肾动脉高压、肾 血管畸形
➢ 先天性和遗传性肾病——多囊肾
发病机制
➢ 健存肾单位学说和 矫枉失衡学说
➢ “三高”学说 ➢ 肾小管高代谢学说
➢ 脂质代谢紊乱 ➢ 细胞因子 ➢ 蛋白尿
健 说 存 ” 肾 单 位 和 矫 枉 失 衡 学
病因 ↓
新的失衡、损害
肾单位破坏 ↓
机体调整（矫枉）
耗氧量增加 ↓
氧自由基 ↓
Na+-H+↑和细胞内Ca2+流量↑ ↓
肾小管、肾间质损伤 ↓
肾单位功能丧失
脂质代谢紊乱
➢ 泡沫细胞形成 ➢ 血小板聚集功能增强，血栓素增高； ➢ 某些免疫细胞活性增强，致肾小球系膜增
生，加速肾小球硬化； ➢ 脂质过氧化可使氧自由基生成增多，对小
管-间质损害。
多肽生长因子和细胞因子
质、酸碱平衡 ➢ 内分泌
肾毒素聚集
水、电解质及 酸碱平衡紊乱
激素产生及代 谢障碍
肾毒素
➢ 小分子物质：分子量<300，尿素、肌酐； ➢ 中分子物质：分子量300~12000，PTH、
2微球蛋白、甲基胍等； ➢ 高分子物质：分子量＞12000 ，糖基化终
末产物（AGE），瘦素。
临床表现
➢ 消化道 ➢ 血液系统 ➢ 心血管系统 ➢ 肾性骨病
神经精神系统
➢ 外周神经——感觉异常：“蚁行感” 、“不安腿”或“烧灼足”综合征
➢ 植物神经——体位性低血压，性功能 障碍
➢ 尿毒症脑病——注意力不集中，记忆 力减退，情感淡漠，扑翼样震颤，痉 挛，抽搐。
呼吸系统
➢ 尿毒症肺：充血、水肿 ➢ 肺门区呈中心性肺水肿，周围肺
区正常，呈“蝴蝶状”分布。 ➢ 尿毒症性胸膜炎
出血倾向
血小板3因子 活力下降
心血管系统
肾血流ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ降低
肾素-血管紧张 素、醛固酮↑
CRF
水、电解质代谢紊乱 代谢产物排泄障碍
水钠潴留
肾毒素聚集
1.高血压
2.心力衰竭
3.心肌炎、心包炎
4.冠心病、脑卒中
肾性骨病
1、25(OH)2D3 钙磷代谢紊乱 继发性甲旁亢
纤维性骨炎 骨软化 骨质疏松 骨硬化
+
铝中毒、铁负荷过重、营养不良、贫血
代谢性酸中毒
➢ 肾小球滤过显著减少，酸性代谢产物在体 内潴留；
➢ 肾小管重吸收碳酸氢盐的能力显著降低； ➢ 肾小管泄氢功能受损； ➢ 肾小管制造氨的能力下降。
诊断
➢ 临床表现 ➢ 化验检查 ➢ 辅助检查
治疗
➢ 替代疗法 ➢非透析治疗 ➢系统对症治疗
替代疗法
➢ 整体替代——肾移植 ➢ 部分替代——透析疗法
肠道磷的吸收 磷结合剂的使用
电解质紊乱——低钙血症：
➢ 磷的潴留：磷促进钙沉积于骨内，致低钙；
➢ 血磷升高，肠道磷的排出增多，磷与钙结合 致肠道钙的排出增多。
➢ 维生素D代谢的改变：1α—羟化酶的缺乏导 致1，25（OH）2D3的生成，肠道及肾脏钙 的重吸收减少。
➢ PTH对骨骼钙的动员有抵抗作用。
转化生长因子 表皮生长因子 胰岛素样生长因子 血小板源性生长因子 白介素 肿瘤坏死因子
细胞增殖 基质增加 氧自由基 炎症介质 肾小球内凝血
蛋白尿
大量蛋白尿（>3.5g/24h）可介导系 膜损伤致肾小球硬化，介导肾小管 损害，间质纤维化，致肾功进行性 恶化
病理生理
➢ 排泄代谢产物 ➢ 调节水、电解
肾小球滤过率
ml/min
50-80
血肌酐
μmol/L
133-177
症状
可无症状
Ⅱ：失代偿期 （氮质血症） Ⅲ：尿毒症期
20-50 10-20
Ⅳ：尿毒症终末期 <10
177-442 轻度的消化道 症状和贫血
451-707 >707
症状明显
病因
➢ 原发性和继发性慢性肾小球疾病、 慢性间质性肾病
➢ 梗阻性肾病——结石、肿瘤
肾移植（kidney transplantion）
➢ 配型
➢ 术后长期应用免疫抑制剂，肾上腺 皮质激素、环孢素A、硫唑嘌呤。
➢ 存在问题：长期存活率不理想。
透析疗法
➢ 腹膜透析 ➢ 胃肠透析 ➢ 血液透析
腹膜透析
腹膜透析(peritoneal dialysis,PD)：靠腹膜的 半透膜性质完成物质交换。持续不卧床腹膜透析 （ continuous ambulatory peritoneal dialysis, CAPD）是更合乎生理的有效肾替代疗法；
水；肾小管重吸收钠、钾能力减退；如有恶 心、呕吐、腹泻；不适当限制和使用利尿剂 等导致失钠 、失钾 ➢ 晚期，肾小球滤过率减少，水潴留，尿钠、 钾排出减少，若摄入过多，则易导致钠潴留 ，高血钾 。
水、电解质紊乱
高磷血症： GFR约20ml/min，每日尿排磷与肠吸收磷仍 相等 GFR< 20ml/min ，磷的潴留超过机体的代谢 能力，导致血磷升高。血磷升高。 主要因素：饮食中磷的摄入
➢ 精神神经系统 ➢ 呼吸系统 ➢ 免疫系统 ➢ 皮肤
消化系统
➢ 肾毒素刺激、水、电解质及酸 碱平衡紊乱有关。
➢ 最早、最常见：纳差、恶心、 呕吐，氨嗅，消化道出血等。
CRF
血液系统
EPO
红细胞寿 命缩短
贫血
骨髓抑制
食欲不振
铁、叶酸等 摄入减少
血小板聚集、 粘附能力下降
血液系统
CRF
血管脆性增加
慢性肾功能衰竭发病 机制和对症治疗
概述
➢ 定义
慢性肾功能衰竭（CRF）是各种慢性肾脏疾 病发展到晚期所表现的一组临床综合征，是慢性 肾功能不全的严重阶段。主要特征是代谢产物潴 留，水、电解质、酸碱平衡紊乱伴有全身各系统 的症状。
➢ 进行性，不可逆性（区别于ARF）。
慢性肾功能衰竭分期
分期
Ⅰ：代偿期