瞳孔异常定位诊断
瞳孔异常诊断详述
瞳孔异常诊断详述*导读：瞳孔异常症状的临床表现和初步诊断?如何缓解和预防？一、病史瞳孔异常患者自行发现较少，多由他人或照镜子时发现，应注意发现的时间，是持续性还是间歇性，是怎样发现，病情进展是快还是慢，是单眼还是双眼、或交替性等。
瞳孔异常的病史采集应注意全身疾病如高血压病可发生动脉瘤、动脉硬化、脑血管病等，糖尿病，梅毒、甲状腺功能亢进及慢性酒精中毒史等易合并眼外肌麻痹的因素。
并注意颈部疾病、肺部疾病、咽部疾病、脑部外伤史及肿瘤史等。
药物应用史如使瞳孔扩大的药物有阿托品、东莨菪碱、颠茄类、肾上腺素等;使瞳孔缩小因素有有机磷中毒、颈交感神经麻痹、桥脑病变等。
并且注意有无眼科扩瞳或缩瞳检查或治疗。
注意询问神经系统情况如头痛、恶心、呕吐、脑血管病，脑肿瘤，面部出汗情况，视物是否清晰等。
二、体格检查1、一般检查注意体温，发热时多为一些感染性疾病如海绵窦血栓、脑炎、脑膜炎;眼球突出可见于海绵窦血栓、眶内肿瘤、颈动脉海绵窦瘘;眼部有杂音见劲动脉海绵窦瘘;眼、颈部或脑部外伤;颈部和咽部有无肿瘤、炎症、肿大淋巴结等。
2、瞳孔是扩大或缩小，是一侧还是双侧，直接和间接对光反射，眼裂大小，眼球有无突出、充血，眼球活动功能是否受到影响，视力与视野如何，有无复视，眼球运动异常和辐辏异常等，同侧面部运动、感觉和出汗情况，眼底有无视乳头水肿、充血和萎缩。
其他神经系统定位体征如肢体瘫痪、感觉异常、植物神经功能异常等。
三、辅助检查1、脑或眼部CT或MRI：检查有无脑部肿瘤、炎症、血栓、血管畸形、脑干病变、延髓空洞症及眶部肿瘤、炎症等。
2、脊髓MRI：检查有无脊髓空洞症，肿瘤，炎症等。
3、甲状腺检查、血糖检查、颈部、肺部和咽部的X线检查和组织病理学检查等。
瞳孔如锯齿或梅花状：瞳神干缺，指瞳孔失去正圆状态，追缘如锯齿或梅花状。
重症所遗留下来的后果，最终也可导致失明。
瞳孔变白：瞳孔区域由黑变白，最常见的原因是老年性白内障。
最常见的原因是老年性白内障，除此之外，还有虹膜睫状体炎、青光眼、糖尿病，眼外伤等原因。
不同类型瞳孔异常的鉴别与诊断
不同类型瞳孔异常的鉴别与诊断瞳孔指虹膜中央的圆孔。
正常瞳孔的直径大小随光线强弱而变化，一般新生儿和老年人的瞳孔直径约2mm，成人为4～5mm。
在自然光下，当瞳孔直径＜2mm 者为瞳孔缩小，＞5mm者为瞳孔散大。
瞳孔异常指瞳孔大小、位置、形态和对光反射等异常。
虹膜有两种平滑肌，围绕瞳孔的环形肌是瞳孔括约肌，呈放射直行的是瞳孔散大肌，它们分别受副交感神经与交感神经支配。
瞳孔光反射：光刺激视网膜，神经冲动经视神经、视交叉、视束、外侧膝状体，到达顶盖前核，再绕中脑导水管到双侧E-W核（动眼神经核的一部分），经副交感神经传出通路到瞳孔括约肌和睫状肌，引起缩瞳。
调节反射：视网膜兴奋经视神经传导大脑枕叶皮质，再至额中回后部眼球协同运动中心枢，经皮质延髓束到E-W核，由此核发出纤维经动眼神经至双侧内直肌而出现眼球内聚；同时发出副交感纤维至瞳孔括约肌，引起缩瞳。
【诊断与鉴别诊断】一、虹膜异常1、先天性虹膜异常（1）先天性无虹膜。
生后即无虹膜，瞳孔大至角膜缘，常合并青光眼、白内障、眼颤等。
（2）虹膜缺损。
多在虹膜下部出现大小不等、形为瓜子的尖端向外的缺损，常合并脉络膜缺损。
（3）小瞳孔。
直径1mm左右，用散瞳剂多无效。
（4）多瞳症。
除瞳孔外，虹膜上还有数个空洞，每个瞳孔又各有其括约肌。
2、后天性虹膜异常（1）虹膜萎缩。
虹膜局部色泽灰白色，正常纹理消失。
见于带状疱疹、结核病等。
（2）虹膜后粘连。
因炎症致虹膜粘于晶状体，造成瞳孔形状不规则和虹膜萎缩。
二、麻痹性瞳孔散大病变在瞳孔反射中枢（E-W核）与睫状神经节之间，瞳孔呈中度散大；若病变在睫状神经节以后的路径，则瞳孔极度散大。
它们主要病因有脑外伤、血管性病、炎症、肿瘤、先天性病等。
1、动眼神经麻痹。
可有下列全部或部分表现：患侧眼睑下垂、眼球向上、下、内运动障碍，瞳孔不同程度散大，光反应减弱或消失，调节反射障碍。
2、肌强直性瞳孔。
又称Adie瞳孔，合并腱反射消失时，称Adie瞳孔综合征。
瞳孔评估评分标准
瞳孔评估评分标准瞳孔评估是一种常用的医学检查方法，用于评估瞳孔的大小、形状和反应性，以了解患者的神经系统功能和瞳孔异常情况。
本文将介绍瞳孔评估的评分标准，包括瞳孔直径、形状和反应性等方面的评分指标。
1. 瞳孔直径评分：瞳孔直径是指瞳孔的大小，通常用毫米（mm）来表示。
根据瞳孔直径的大小，可以将评分分为以下几个等级：- 0分：瞳孔直径小于2mm；- 1分：瞳孔直径在2-4mm之间；- 2分：瞳孔直径在4-6mm之间；- 3分：瞳孔直径大于6mm。
2. 瞳孔形状评分：瞳孔形状是指瞳孔的外形，通常有圆形和非圆形两种形状。
根据瞳孔形状的正常程度，可以将评分分为以下几个等级：- 0分：瞳孔形状非圆形，有明显的畸形；- 1分：瞳孔形状基本圆形，但有轻微的畸形；- 2分：瞳孔形状基本圆形，无明显的畸形。
3. 瞳孔反应性评分：瞳孔反应性是指瞳孔对光线或者刺激的反应程度，通常有以下几个评分指标：- 0分：瞳孔对光线或者刺激没有反应；- 1分：瞳孔对光线或者刺激有轻微的反应，但反应迟钝；- 2分：瞳孔对光线或者刺激有正常的迅速反应。
4. 瞳孔对光反射评分：瞳孔对光反射是指瞳孔对光线刺激的反应程度，通常有以下几个评分指标：- 0分：瞳孔对光线刺激没有反应；- 1分：瞳孔对光线刺激有轻微的收缩，但收缩幅度较小；- 2分：瞳孔对光线刺激有明显的收缩，收缩幅度适中；- 3分：瞳孔对光线刺激有明显的收缩，收缩幅度较大。
5. 瞳孔对近视反射评分：瞳孔对近视反射是指瞳孔对近距离物体的对焦能力，通常有以下几个评分指标：- 0分：瞳孔对近视反射没有反应；- 1分：瞳孔对近视反射有轻微的收缩，但收缩幅度较小；- 2分：瞳孔对近视反射有明显的收缩，收缩幅度适中；- 3分：瞳孔对近视反射有明显的收缩，收缩幅度较大。
综合评分：根据以上各项评分指标，可以对瞳孔的评估结果进行综合评分，以反映患者瞳孔的整体状况。
综合评分的等级可根据实际需要进行设定，常见的等级划分如下：- 0-3分：瞳孔功能异常，需要进一步检查和治疗；- 4-6分：瞳孔功能欠佳，需要密切观察和随访；- 7-10分：瞳孔功能正常。
瞳孔评估评分标准
瞳孔评估评分标准瞳孔评估是一种常见的临床技术，用于评估瞳孔的大小、对光反应以及瞳孔的对称性。
通过评估瞳孔的状态，医生可以判断患者的神经系统功能是否正常。
本文将介绍一套瞳孔评估评分标准，以匡助医生准确评估患者的瞳孔状态。
评分标准：1. 瞳孔大小：- 评分0：瞳孔直径小于2mm；- 评分1：瞳孔直径在2-4mm之间；- 评分2：瞳孔直径在4-6mm之间；- 评分3：瞳孔直径大于6mm。
2. 瞳孔对光反应：- 评分0：瞳孔对光无反应；- 评分1：瞳孔对光反应迟钝；- 评分2：瞳孔对光反应正常。
3. 瞳孔对称性：- 评分0：瞳孔不对称，差异大于1mm；- 评分1：瞳孔稍微不对称，差异在0.5-1mm之间；- 评分2：瞳孔对称。
评分解释：- 总分为6分，分数越高，表示瞳孔状态越正常；- 总分为4-5分，表示瞳孔状态轻度异常；- 总分为2-3分，表示瞳孔状态中度异常；- 总分为0-1分，表示瞳孔状态严重异常。
临床应用：- 评估瞳孔大小可以匡助医生判断瞳孔的收缩和扩张情况，进而了解患者的神经系统功能；- 评估瞳孔对光反应可以匡助医生判断患者的瞳孔神经传导是否正常；- 评估瞳孔对称性可以匡助医生判断患者是否存在瞳孔神经损伤。
注意事项：- 在进行瞳孔评估时，医生应确保光线充足，以便准确观察瞳孔状态；- 评估瞳孔时，医生应注意患者的瞳孔直径、对光反应以及对称性，并记录相关数据；- 瞳孔评估应结合患者的临床症状和其他检查结果进行综合分析。
案例分析：患者A，男性，40岁，主诉头痛和视力含糊。
医生进行瞳孔评估如下：- 瞳孔大小评分：评分2；- 瞳孔对光反应评分：评分1；- 瞳孔对称性评分：评分0。
根据评分标准，患者A的总分为3分，表示瞳孔状态中度异常。
结合患者的临床症状和其他检查结果，医生可以进一步判断患者可能存在神经系统问题，并制定相应的治疗方案。
总结：瞳孔评估评分标准是一种简单有效的临床工具，可以匡助医生准确评估患者的瞳孔状态。
瞳孔观察的操作方法包括
瞳孔观察的操作方法包括瞳孔观察是一种常见的医学诊断方法，可以通过观察瞳孔的大小、形状、对光反应等特征来判断人体的健康状况。
下面我将详细介绍瞳孔观察的操作方法。
瞳孔观察主要涉及两个方面：观察静息瞳孔和观察瞳孔对光反应。
首先是观察静息瞳孔。
合适的观察环境非常重要，要求环境光线不太强烈，最好是中等亮度的室内。
操作者需要确保被测者保持舒适、放松的状态，避免任何干扰。
下面是具体的操作方法：1. 正确定位：被测者坐直或者躺平，要求头部与身体保持舒适的姿势。
操作者站在被测者的一侧，保持适当的距离。
2. 观察瞳孔的大小：使用肉眼或者专用的放大镜，观察被测者的瞳孔。
正常情况下，瞳孔的大小应该是相等的，通常在2-6毫米之间。
需要注意的是，瞳孔大小可能随着环境光强度的改变而发生变化。
3. 观察瞳孔的形状：正常情况下，瞳孔的形状应该是圆形的，对称性良好。
如果观察到瞳孔的形状有变化，比如不规则、扁圆或者椭圆形，可能提示潜在的问题。
4. 观察瞳孔的颜色：正常的瞳孔颜色应该是黑色，不应该有其他颜色的杂质。
如果观察到瞳孔颜色有异常变化，比如灰白、黄色或者浑浊等，可能意味着发生了疾病。
然后是观察瞳孔对光反应。
这是一种常用的临床检查方法，可以观察瞳孔对光的敏感程度和反应速度，反映出人体神经系统的状态。
下面是具体的操作方法：1. 预备工作：确保环境光线暗，利用极暗条件可以更准确地观察瞳孔的对光反应。
如果环境光线太亮，可以用手遮挡光源，或者在室内进行观察。
2. 闪光灯照射：一般使用手持的小型闪光灯，同时让被测者在一个固定的点注视，例如手中的玩具或者图标。
操作者将闪光灯在被测者的眼睛正前方，照射的角度为近似垂直。
3. 观察光反应：当闪光灯照射到瞳孔时，操作者需要观察以下几个方面：首先是瞳孔的收缩速度，正常情况下，瞳孔会迅速收缩，然后再逐渐恢复到正常大小。
其次是瞳孔的缩小程度，通常瞳孔会收缩到1-3毫米之间。
最后是反应的对称性，要求两只眼睛的瞳孔反应一致。
瞳孔异常定位诊断
分为直接光反射和间接光反射
• 光线→视网膜→视觉冲动+光反射传入纤维冲动→
与视觉纤维伴行入颅，伴行部分交叉进入视束 →接近外侧膝状体→离开视束，经四叠体上丘 臂→中脑顶盖前区→E-W核。
• 光反射传入纤维在顶盖前核内交换神经元后，一部份纤维绕过大脑导水管，与同侧EW核相联系；另一部份纤维经后联合（即为顶盖前区？）交叉到对侧，与对侧的E-W 核联系。（交叉结果→间接对光反射）
天才只意味着终身不懈的努力。21.5.265.26.202108:3008:30:57May-2108:30
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交感神经传导通路障碍
交感神经病变部位：
中枢性 周围性
脑干：胶质瘤、Wallenberg综合征、 血管性损伤、
颅中窝：肿瘤、肉芽肿、 颈内动脉：外伤、闭塞/夹层、 颈交感链：肺尖癌（Pancoast综合征） C8-T2前根：肿瘤、低位臂丛神经麻
痹
交感神经病变 中枢性和周围性损伤鉴别
神经节前损伤 神经节后损伤
瞳孔评估评分标准
瞳孔评估评分标准瞳孔评估是一种常见的医学检查方法，用于评估瞳孔的大小、形状和对光的反应。
瞳孔评估可以提供有关神经系统功能和瞳孔病变的重要信息。
为了确保评估的准确性和一致性，制定了一套瞳孔评估评分标准。
以下是一份详细的瞳孔评估评分标准，用于指导医务人员进行瞳孔评估。
1. 瞳孔直径测量：- 使用瞳孔测量器或直接使用标尺测量瞳孔的直径。
- 记录左眼和右眼的瞳孔直径。
2. 瞳孔形状评估：- 观察瞳孔的形状，包括圆形、椭圆形、不规则等。
- 记录左眼和右眼的瞳孔形状。
3. 瞳孔对光反应评估：- 使用手电筒或专用的瞳孔反射仪照射瞳孔。
- 观察瞳孔的对光反应，包括收缩程度和速度。
- 记录左眼和右眼的瞳孔对光反应。
4. 瞳孔对近反应评估：- 将一物体（如笔）靠近眼睛，观察瞳孔的收缩反应。
- 观察瞳孔的收缩程度和速度。
- 记录左眼和右眼的瞳孔对近反应。
5. 瞳孔对远反应评估：- 将一物体（如笔）远离眼睛，观察瞳孔的扩张反应。
- 观察瞳孔的扩张程度和速度。
- 记录左眼和右眼的瞳孔对远反应。
6. 瞳孔对刺激物反应评估：- 使用棉签或其他刺激物轻轻触碰瞳孔边缘。
- 观察瞳孔的对刺激物的反应，包括收缩程度和速度。
- 记录左眼和右眼的瞳孔对刺激物的反应。
7. 瞳孔对药物反应评估：- 给予眼药水或其他药物，观察瞳孔的反应。
- 观察瞳孔的扩张或收缩程度和速度。
- 记录左眼和右眼的瞳孔对药物的反应。
8. 瞳孔对运动反应评估：- 观察瞳孔在眼球运动时的变化。
- 观察瞳孔的收缩或扩张程度和速度。
- 记录左眼和右眼的瞳孔对运动的反应。
根据以上评估指标，可以制定一套瞳孔评估评分标准。
评分标准可以根据具体病情和临床需要进行调整，以下是一个示例评分标准：- 瞳孔直径测量：- 小于3mm：0分- 3-4mm：1分- 大于4mm：2分- 瞳孔形状评估：- 圆形：2分- 椭圆形：1分- 不规则：0分- 瞳孔对光反应评估：- 对光反应正常：2分- 对光反应减弱：1分- 对光反应消失：0分- 瞳孔对近反应评估：- 对近反应正常：2分- 对近反应减弱：1分- 对近反应消失：0分- 瞳孔对远反应评估：- 对远反应正常：2分- 对远反应减弱：1分- 对远反应消失：0分- 瞳孔对刺激物反应评估： - 对刺激物反应正常：2分- 对刺激物反应减弱：1分- 对刺激物反应消失：0分- 瞳孔对药物反应评估：- 对药物反应正常：2分- 对药物反应减弱：1分- 对药物反应消失：0分- 瞳孔对运动反应评估：- 对运动反应正常：2分- 对运动反应减弱：1分- 对运动反应消失：0分根据以上评分标准，将每项评估指标的分数进行累加，可以得到一个总分。
瞳孔传出异常
瞳孔功能障碍一、传出异常（一）基本流程1.确定瞳孔是否等大—若不等大—提示存在虹膜（瞳孔开大肌或瞳孔括约肌功能障碍）或其支配神经障碍2.确定是差异程度在明处更明显还是在暗处更明显（二）在暗处更明显的瞳孔不等一）生理性瞳孔不等特点：1.在暗处大约20%的正常人双瞳不等，在室内光下约10%的正常人双瞳不等（双瞳直径差≥0.4mm）。
2.双瞳直径差一般≤0.6mm。
少数可大1mm二）horner综合征：临床表现：1.眼裂小，眼球内陷：机制：交感神经功能受损——上睑及下睑内平滑肌（Mullier肌）瘫痪——上睑下垂、下睑上抬。
2.瞳孔缩小特点：1）双侧瞳孔不等在黑暗环境中更加明显，在光线明亮时可减弱或消失。
（机制：光线明亮时双侧瞳孔括约肌的收缩使双侧瞳孔趋于接近等大）2）散大迟滞：关灯后正常侧瞳孔迅速散大至最大位置，而Horner瞳孔散大慢。
3）反常性瞳孔散大：外源性或内源性的儿茶酚胺可引起瞳孔的显著散大（机制：瞳孔开大肌失神经支配后对儿茶酚胺类物质超敏）4）同侧虹膜色素脱失：主要见于先天性Honer综合征，后天获得性少见。
机制：交感神经功能受损——瞳孔开大肌瘫痪，瞳孔括约肌相对功能亢进——瞳孔缩小。
3.同侧面部血管舒缩障碍或排汗障碍——患侧无汗/少汗，面部及结膜的潮红等。
——提示中枢性或节前性Horner综合征。
诊断试验：1.关灯后引入突发噪音：正常侧——瞳孔迅速散大，而Horner瞳孔散大迟滞机制：进入黑暗环境后交感神经兴奋至瞳孔瞳孔开大肌兴奋，突发的噪音引起支配开大肌的交感释放增加，均可使得正常眼瞳孔散大，但Horner瞳孔上述机制均缺乏，瞳孔不能显著散大，使双瞳不等大明显2.可卡因试验方法：关灯条件下检查；于双眼中滴入10%的可卡因溶液（40～60min达高峰）结果：正常眼——45分内瞳孔扩大至8mm或以上。
规定45分钟后双瞳直径差大于或等于0.8mm，提示不扩大侧失交感支配。
机制：可卡因1）不能扩张失交感支配的瞳孔；2）不影响副交感神经；3）抑制交感神经末梢对去甲肾上腺素的重吸收，从而使去甲肾上腺素持续存在于交感神经末梢与平滑肌间，使有交感支配的瞳孔开大肌持续收缩horner综合征的定位：1.中枢性horner综合征特点：1）几乎均为单侧（交感的传出走行于脑干及颈髓外侧）2）多伴有定位体征：如Wallenberg综合征2.节前性horner综合征特点：特征性的无汗：一侧头部、面部及锁骨上的颈部皮肤均受累的无汗（中枢性也可有相同的表现）常见病因：1）恶性肿瘤：最常见的肺癌、乳腺癌2）颈动脉鞘后方肿瘤，可表现为Rowland Payne综合征（节前性Horner综合征伴同侧膈神经、迷走神经及喉返神经麻痹），如神经鞘瘤、纵隔肿瘤3）外伤手术：如C8或T1椎间盘突出、臂丛损伤、气胸、冠脉旁路手术、起搏器置入，硬膜外麻醉误入或胸膜间麻醉剂在肺尖处颈胸膜吸收入颈胸神经节，胸腔引流管、血管插管、枪弹伤3.节后性horner综合征病因：1.颈内动脉本身的病变或者沿着颈动脉走行的病变（常见原因）：颈动脉夹层，颈部肿瘤、颈部炎症性疾病、颈部占位、颈部淋巴结2.同侧的Horner综合征、舌肌麻痹、咽部感觉缺失、吞咽困难（后组颅神经）提示可能的鼻咽部或经静脉孔肿瘤。
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• 光反射：直接、间接对光反射消失 • 昏迷患者：瞳孔扩大和光反应消失是检查动
眼神经损伤的最简单方法。
动眼神经病变原因 • 脑疝：
• 两侧瞳孔不等大 • 瞳孔变化情况：
病侧瞳孔略缩小，光反应稍迟钝
瞳孔逐渐散大，略不规则，对光反应消失
脑疝继续发展
传入性瞳孔运动障碍—
中脑后联合（顶盖前核）损伤
• 双侧对光反射减弱或消失 • 辐辏反射存在
即：光反射与辐辏反射分离
传入性瞳孔运动障碍—
顶盖前区与缩瞳核之间损伤
• 病侧直接、间接对 光反射减弱或消失
• 对侧正常
传出性瞳孔运动障碍
①动眼神经病变； ②交感神经病变； ③强直性瞳孔
传出性瞳孔运动障碍—— 动眼神经病变
辐辏反射 调节反射 集合反射
• 辐辏反射：嘱被检查者注视1米以外的目 标，通常是检查者的示指尖，然后将目 标逐渐移近被检查者鼻根部（距鼻根部 约5-10cm），正常人此时可见双眼内聚， 称为辐辏反射。
• 调节反射：嘱患者注视正前方1米远以外 检查者的食指，然后迅速移动食指至患 者鼻根部10厘米左右，正常时可见双瞳 缩小，称为调节反射。
瞳孔的观察与测量
瞳孔光反射与近反射的观察
二、瞳孔的神经支配/生理反射
• 两组平滑肌纤维控制瞳孔大小： 1、瞳孔括约肌：环形肌，由动眼神经的 副交感神经纤维支配。 缩小 2、瞳孔扩大肌：呈放射状，由交感神经 系统支配。 扩大
瞳孔反射有5种
• 对光反射 • 暗反射 • 近反射 • 睑反射 • 意识感觉反射
• 如果是顶盖前区病变，只影响光反射径路及交感 神经下行纤维，而不影响辐辏及调节反射。
近反射通路示意图
光-近分离
• 对光反射消失、近反射存在，或对光反射 减弱、近反射比对光反射强时，即为光-近 分离。
• 主要见于：Adie瞳孔、Argyll-Roberson瞳孔。
瞳孔扩大肌的神经支配
下丘脑交感中枢
交感神经传导通路障碍
交感神经病变部位：
双侧瞳孔散大，光反应消失
动眼神经病变原因
• 外伤 ：如眼眶与眶尖骨折。 • 脑肿瘤：如海绵窦肿瘤、岩骨尖肿瘤、脑
干肿瘤。 • 动脉瘤：如基底动脉瘤，交通动脉瘤等 • 其他：海绵窦血栓形成，颅内手术等
传出性瞳孔运动障碍—Horner综合征 交感神经病变
临床表现： 瞳孔缩小 上睑下垂 出汗异常 眼球内陷
瞳孔光反射
是指受到光线刺激后引起瞳孔缩小的反射。
分为直接光反射和间接光反射
• 光线→视网膜→视觉冲动+光反射传入纤维冲动→
与视觉纤维伴行入颅，伴行部分交叉进入视束 →接近外侧膝状体→离开视束，经四叠体上丘 臂→中脑顶盖前区→E-W核。
• 光反射传入纤维在顶盖前核内交换神经元后，一部份纤维绕过大脑导水管，与同侧EW核相联系；另一部份纤维经后联合（即为顶盖前区？）交叉到对侧，与对侧的E-W 核联系。（交叉结果→间接对光反射）
传入性与传出性瞳孔运动障碍
传入性瞳孔运动障碍：
①单侧眼球或视交叉前神经病变,有黑朦性 瞳孔强直、Marcas Gunn瞳孔；
②视交叉病变； ③视束病变； ④外侧膝状体（不包括外侧膝状体病变，因光反射纤维不进外侧膝状体）
至顶盖前区病变； ⑤中脑顶盖前区病变；
传入性瞳孔运动障碍—视神经损伤
• 瞳孔扩大 • 病侧直接对光反射消失 • 对侧间接对光反射消失 • 常见原因：
视交叉
节后纤维
视束
睫状神经节
上丘 顶盖前区
动眼神经 两侧E-W核
近反射
• 当两眼同时注视一个近处目标时，两眼同 时产生瞳孔缩小，晶体变凸（调节 ）及 两眼向内侧集合运动，这三种联合反射称 为近反射。 （备注）
• 目的：是使外界物体成像清晰并投射在两 眼的黄斑上。
• 管辖：由大脑皮质的协调作用来完成。 • 婴儿无近反射现象。 •
瞳孔异常 定位诊断
主要内容
一、 瞳孔异常的定义 二、瞳孔的神经支配/生理反射 三、瞳孔异常的常见原因 四、瞳孔异常药物试验
一、瞳孔异常定义：
瞳孔大小、位置、形态和对光直径＞5mm • 瞳孔缩小：瞳孔直径＜2mm
• 瞳孔异常不是扩大就是缩小 可能为痉挛性，也可能为麻痹性
视乳头炎 视神经压迫 高颅压等
传入性瞳孔运动障碍— 视交叉正中损伤
• 双眼颞侧瞳孔直接对 光反射减弱或消失
• 常见病因：
• 垂体肿瘤 • 颅咽管瘤 • 结节脑膜瘤等
传入性瞳孔运动障碍—视束损伤
• 病侧鼻侧瞳孔对光反 射减弱或消失
• 对侧颞侧瞳孔对光反 射减弱或消失
• 常见病因：
• 颞叶肿瘤向内侧压迫
• E-W核纤维出中脑脚间窝前加入动眼神经→睫
状神经节→节后纤维→瞳孔括约肌。
• 传导径路上损害→瞳孔光反射减弱消失和瞳孔散大。
（备注）
• 瞳孔光反射的纤维不进入外侧膝状体，所以外侧膝状体、视放射及枕叶视觉中枢损害 引起的中枢性失明光反射不消失。
瞳孔收缩及光反射通路 示意图
光线
瞳孔缩小
视神经
瞳孔括约肌
• 前3种反射有诊断价值。
瞳孔反射检查注意点
• 瞳孔对光反射和暗反射应在暗室中进行. • 当用灯光照射右眼，观察左眼的间接对光
反射时，检查者应将手放在鼻梁部分，以 避免光线射入左眼. • 近反射的观察一般在明室，检查时应让患 者临窗注视无限远后，突然令患者注视眼 前约30cm的目标，并比较瞳孔的改变.
C8-T2前角 颈上交感神经节
颈内动脉交感神经从
直接
加入
睫状神经节 第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、
Ⅵ颅神经
上睑提肌、眼眶肌、瞳 孔开大肌、汗腺及血管
颈上交感神经节
瞳孔扩大
三 神经系统疾病瞳孔异常
1、传入性瞳孔运动障碍（E-W核前病变） 2、传出性瞳孔运动障碍（副交感与交感N病变） 3、病因不明的瞳孔运动障碍（强直性瞳孔等）
• 集合反射包括辐辏反射和调节反射。（备注）
近反射的反射通路
尚未确切肯定
一般认为：调节作用是通过大脑皮质来完成的。
• 传入途径与视路相同。
• 传出纤维发自纹状周围区→枕叶-中脑束→ 两侧动眼神经缩瞳核和两侧动眼神经的内 直肌核→动眼神经→睫状神经节→睫状短 神经→瞳孔括约肌和睫状肌，司瞳孔缩小 和晶体的调节作用。由内直肌核发出的纤 维到达双眼内直肌，使两眼产生集合作用 （辐辏作用）。 （备注）