肱骨近端骨折的微创入路ORIF手术技巧
一文掌握肱骨近端骨折
一文掌握肱骨近端骨折1►导言大部分肱骨近端骨折发生在年龄稍大的成年人，而且是稳定骨折，保守治疗可敢得很好的治疗效果。
但遗憾的是，同样的受伤原因以及同样的骨折类型，在一部分年轻人却是不稳定的，保守治疗效果较差。
肱骨近端骨折的手术治疗技术变得越来越规范，它和骨的质量和骨折类型密切相关，但对骨质疏松的患者治疗上仍存在一些问题。
由于微创技术和锁定钢板的出现，许多问题正在逐步得到解决。
应该制定一套对所有肱骨近端骨折都适用的符合逻辑的治疗方法。
2►解剖Codman (1934) 指出肱骨近端骨折可分为四个骨折片(图1)。
•第一片是肱骨头，即解剖颈上面那一部分。
由于它几乎全被关节软骨覆盖，且无软组织附着，血液循环很差。
因此，如果肱骨头骨折片发生移位，必将发生缺血坏死。
△ 图1 肱骨近端四部分骨折1.解剖颈上方的肱骨头；2.小结节；3.大结节；4.肱骨干•第二片是附着在肩胛下肌上的小结节。
在肱骨颈有骨折的情况下，小结节撕脱骨折可导致肱骨头过度外旋。
•第三片是和肩袖附着的大结节。
单纯的大结节撕脱骨折相当于肩袖的撕脱伤，在合并外科颈骨折时，使肱骨头内旋。
•第四片是位于外科颈以远的骨折片，它最为常见。
如同其他部位的干骺端骨折，如果在此区域发生压缩型(或嵌插型)骨折，则属于稳定骨折；如果发生剪切型骨折，则属于不稳定骨折。
如果肱骨头骨折片有较多的软组织附着，发生缺血坏死的可能性就很小。
这一解剖特点有很大的临床意义。
肱骨近端骨折很像股骨近端骨折，如果肱骨近端从解剖颈发生骨折，则很像关节内的股骨颈骨折，由于骨折片大部分都被关节软骨覆盖，血运很少，缺血坏死的发生率很高(图2a、b)。
通过肱骨外科颈发生的骨折很像股骨转子间骨折，属于关节外骨折，血液循环丰富，缺血坏死的发生率相对较低(图2c、d)。
△ 图2 a~d 比较肱骨关节内解剖颈骨折(a)和关节内股骨颈骨折；(b)两者几乎都被关节软骨覆盖，血运差，缺血坏死的发生率高。
c、d比较肱骨关节外外科颈骨折；(c)和关节外股骨近端转子间骨折；(d)由于都属于关节外骨折，缺血坏死的发生率较低3►血管解剖如股骨头一样，肱骨头表面被关节软骨覆盖，所以血液循环较差。
肱骨近端骨折髓内钉手术技巧
肱骨近端骨折髓内钉手术技巧来源：丁香园作者：小小老虎肱骨近端骨折是到急诊科处理的最常见的骨骼损伤之一，数十年前，大部分肱骨近端骨折均采取非手术治疗，但是研究发现超过一半的肱骨近端骨折为需要手术的复杂移位性骨折。
新型内固定器械的出现以及患者自身对早期功能康复的要求使得肱骨近端骨折手术治疗的比例在逐渐增高。
与此同时，Neer 关于肱骨近端骨折不稳定的判断标准（45°成角畸形和骨折块1cm 的移位）也不再被外科医生接受。
最近一些年，治疗肱骨近端骨折出现了不少新型内固定器械，包括角度锁定钢板和可以多角度稳定的髓内钉。
新型内固定器械具有生物力学方面的优势，但是肱骨近端骨折骨不连和二次手术的发生率仍然很高，大多数的并发症出现在那些原始骨折为内翻移位的患者。
德国的Stefaan J.B 进行了一项临床研究，探讨并介绍第三代髓内钉技术治疗肱骨近端骨折的方法和临床效果，其研究结果发表在2013 年第28 卷的Techniques in Orthopaedics 上。
一般注意事项及原则对于移位型肱骨近端骨折，只有对骨折进行解剖复位和坚强的固定，才可以使骨折患者早期开展功能锻炼，从而获得最佳的功能恢复。
Stefaan J.B 等人认为当复位满足以下标准时就可被认为是达到“解剖”复位：关节内的骨折移位完全纠正；肱骨头既不内翻也不外翻；肱骨头相对肱骨干的前倾角或后倾角小于20°；任何方向上大小结节骨折块的移位均小于3mm；肱骨头和肱骨干之间的移位小于5mm。
绝大多数的移位型肱骨近端骨折发生在老年骨质疏松女性患者身上。
稳定的固定需要良好的骨质，只有肱骨近端上方和后内侧存在优良骨质才能达到稳定固定的效果。
肱骨近端骨折的内侧皮质缺少支撑是骨折治疗失败的一个主要原因。
髓内钉所受的应力集中要小于侧方固定的钢板。
和角度锁定钢板相比，髓内钉在力学上的强度更高。
在髓内钉上斜行置入肱骨距螺钉还可以增加存在内侧骨质缺损的骨折稳定性。
肱骨近端骨折手术治疗
三部分骨折(脱位)
• Hawkins(1986) • Kristiansen(1986,1988) • Resch(1997)
三部分骨折(脱位)
• 手术方法 • 大结节与肱骨头复位 • 改良Ender针加张力带
三部分骨折(脱位)
本组三部分骨折(脱位)共9例 新鲜骨折8例 术后3例坏死 陈旧骨折1例 术后坏死
• Howkins (1986) • Bigliani (1996) • Iannotti (1999)
两部分外科颈骨折
Kenneth对十种固定方法的比较 (1996)
钢板
良好骨质
多根K-W
疏松骨质
改良Ender针加张力带 均良好
单纯张力带
差
两部分外科颈骨折
• Hawkins（1986）：
经肩袖肌腱止点行张力带固定
Neer评分差
三部分骨折(脱位)
例数 优 良 差 平均前屈 平均外展
钢板 5
1 2 2 107
112
螺钉/k-w 3 总计 8
1 1 1 120
140
三部分骨折(脱位)
• 对于两部分和三部分骨折， 采用较小的内固定物，对肩 关节外展影响较小。
三部分骨折(脱位)
• 三部分坏死率较低 Neer（2/30，1970）
两部分外科颈骨折
例数 优 良 一般 差 平均前屈 平均外展
钢板
51
31
127
130
螺钉/k-w 8 7 1
总计
13
160
170
两部分外科颈骨折
• 本组无肱骨头坏死及骨折不 愈合
• 文献很少有两部分骨折后肱 骨头缺血坏死的报道
两部分解剖颈骨折 （NeerII型）
肱骨近端骨折手术技巧
医脉通2014-02-13发表评论分享文献标题：Anterolateral acromial approach in locking plate fixation of proximal humerus fractures in elderly patients.文献来源：Acta Orthop Belg 2013 Oct;79(5):502-8肱骨近端骨折的治疗对骨科医生来说仍是一种挑战，目前骨科界尚未就如何治疗肱骨近端骨折达成明确共识。
当肱骨近端骨质欠佳时骨折通常很难获得牢靠的固定。
虽然随着技术的发展出现了用于肱骨近端的解剖型钢板和角度稳定性螺钉，但内固定治疗肱骨近端骨折的疗效仍不理想。
胸三角肌入路是治疗肱骨近端骨折的传统手术入路，该手术入路的特点是可以很好的暴露盂肱关节，但对于肱骨近端骨折的手术区域暴露欠佳，在只用锁定钢板治疗肱骨近端骨折时该缺点更为明显。
该手术入路位于肩关节前方，因而肱骨侧方放置锁定板的位置较难暴露，同时锁定板置入螺钉时轨迹固定，即由外向内，在前方切口内完成钻孔和置钉也较为困难。
因此，在手术过程中通常在肩袖上的缝合丝线作为牵引，维持肱骨头内旋，从而达到充分暴露肱骨头侧面的目的。
在进行肱骨头复位和钢板放置时通常需要不断的内旋或者外旋前臂，而上述操作则可能使得已经复位的肱骨头或者放置位置良好的钢板出现位置丢失。
该手术入路的广泛软组织剥离也可能对肱骨头近端骨折愈合的产生不利影响。
行该手术入路治疗有损伤旋肱前动脉的潜在风险，而该动脉损伤则可增加肱骨头缺血性坏死的可能性。
鉴于上述各种理由，胸三角肌入路并不是治疗肱骨近端骨折的最佳入路。
肩峰前外侧入路（anterolateral acromial ALA)可解决肱骨近端骨折手术治疗中的一些困难，减少软组织损伤，并使内置物易于放于最佳位置；结合间接复位技术对骨折局部的软组织破坏少，可显著改善功能预后。
美国加利福尼亚州Huntington纪念医院的Mark Jo教授对肩峰前外侧入路治疗肱骨近端骨折的手术方式和技巧进行了详细介绍，结果发表在2013年第4期第28卷的Techniques in Orthopaedics上。
肱骨近端锁定钢板微创手术治疗老年肱骨近端骨折
肱骨近端锁定钢板微创手术治疗老年肱骨近端骨折目的探讨采用肱骨近端锁定钢板（LPHP）微创手术治疗老年肱骨近端骨折的疗效。
方法2008年1月—2012年7月间对25例老年肱骨近端骨折采用肱骨近端锁定钢板（LPHP）微创手术治疗。
根据NEER分类，二部分骨折10例，三部分骨折15例。
结果该组25例患者均获随访，随访时间6～12个月，平均10个月。
采用NEER评分：优12例，良11例，可2例，优良率为92%。
结论采用肱骨近端锁定钢板（LPHP）微创手术治疗老年性肱骨近端骨折，具有创伤小、固定牢固、能够早期功能锻炼的优点，治疗效果良好。
标签：肱骨近端；骨折；老年；微创性；内固定器老年性肱骨近端骨折是肩关节周围的干骺端骨折，常伴有心脑血管等内科疾病和骨质疏松症。
传统手术的治疗损伤大，手术并发症多，内固定不牢靠致术后骨折肢体不能早期活动，手术治疗风险大。
肱骨近端锁定钢板微创手术内固定治疗老年性肱骨近端骨折，由于锁定钢板的特殊结构固定骨折断稳定，能更好地恢复患肢功能，手术创伤小，减少了并发症，保证了治疗效果。
为探讨采用肱骨近端锁定钢板（LPHP）微创手术治疗老年肱骨近端骨折的疗效，该院自2008年1月—2012年7月肱骨近端锁定钢板微创手术治疗老年肱骨近端骨折25例，获得良好的临床一定疗效，现报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料该组共25例，其中男10例，女15例，年龄63～88岁，平均72.3岁。
合并心血管系统疾病19例，脑血管疾病12例，呼吸系统疾病9例，糖尿病11例。
25例患者均有不同程度骨质疏松，Singh分级评定骨质量均为5级以下。
致伤原因为坠床7例，摔伤13例，车祸伤3例。
按照NEER分类，二部分骨折为10例，三部分骨折为15例。
该组均为新鲜骨折，病理性骨折经X线检查排除病理性骨折。
住院治疗内科疾病，到达能接受麻醉的状态，入院后3～7 d内行手术治疗。
1.2 手术方法臂丛或全身麻醉，采用仰卧位，将肩部垫高。
微创治疗肱骨近端骨折
Treatment of Proximal Humerus Fractures肱骨近端骨折的治疗现状Summary: The majority of proximal humerus fractures are treated nonoperatively with good functional results. Multiple options exist for treating displaced fractures, without a clear advantage of anyone method for a given fracture type. Goals include an adequate reduction and stable fixation to initiate early motion and rehabilitation. Decision-making should be based on patient and injury specifics and surgeon’s experience. Various types of fixation, includ ing plates, nails, or percutaneous pins, can maintain sufficient stability to promote shoulder mobility and function. Any of these methods will have few complications when undertaken with appropriate patient selection and careful surgical technique. Preliminary results of locking plates in the proximal humerus suggest that this is a favorable treatment option for displaced, comminuted proximal humerus fractures, which compares well with established methods. Locked plating may improve fracture stability in some complex patterns and facilitate early rehabilitation. It is possible that some fractures previously treated with hemiarthroplasty may be managed successfully with locking plates. Prospective study to assess the complications, outcomes, and cost effectiveness of nonoperative management compared to various surgical treatment options is warranted.大多数肱骨近端骨折采用非手术治疗常能获得良好的功能疗效。
肱骨近端锁定钢板结合微创内固定技术治疗肱骨近端粉碎性骨折
临床经验肱骨近端锁定钢板结合微创内固定技术治疗肱骨近端粉碎性骨折汪玉海高骏岳建民刘鹏临床治疗肱骨近端骨折中Neer 分型三、四部分以上骨折由于骨折类型复杂、治疗难度大,一般保守治疗难以取得满意效果,需手术治疗[1]。
我科于2008年12月至2009年12月使用肱骨近端锁定钢板结合微创技术(m i n i m all y i nvasive plate osteo -sy nthesis ,M IPO)[2]治疗21例肱骨近端粉碎骨折,临床疗效满意,现报道如下。
一、对象与方法1对象:2008年12月至2009年12月运用微创技术加肱骨近端锁定钢板治疗21例肱骨近端粉碎性骨折,其中男14例,女7例,术前经X 线检查,部分经CT (三维重建)检查明确诊断粉碎性骨折;年龄38~65岁,平均56岁;按N ee r 分类,二部分骨折6例,三部分骨折13例,四部分骨折2例,均为新鲜闭合骨折,伤后至手术时间平均约6d 。
2手术方法:臂丛或全身麻醉成功后患者取仰卧位,患肩垫高,选择肩峰下外侧小切口入路,在肱骨大结节顶端下15c m 左右,做长约3c m 左右横切口,纵行分离三角肌,显露肱骨大结节,选择合适长度的钢板沿肱骨大结节嵴外侧顺行插入钢板,顶点平肱骨大结节顶点下5mm ,克氏针将钢板近端固定于肱骨头上,C 形臂X 线机透视下行复位,检查复位满意、内固定位置良好,先在导向器引导下锁定螺钉固定近端,后取同长度钢板经皮外设计远端钉孔切口长度,纵行切开约3cm ,显露钉孔后打入锁定螺钉,且被动活动肩关节确认内固定可靠后,冲洗止血,置负压引流管1根,逐层闭合。
3术后处理:术后予以常规抗生素预防感染,患肢屈肘位三角巾固定,第3天开始钟摆样运动,小范围前屈、外旋被动功能锻炼,3周后开始增加被动内收、内旋锻炼:6周后X 线片证实骨痂出现,骨折愈合后开始主动功能锻炼,可加强前屈、外旋、内旋、内收锻炼,3个月后开始力量锻炼并加强各方向的主、被动锻炼。
肱骨近端骨折治疗小常识
肱骨近端骨折治疗小常识肱骨近端骨折，多为肱骨外科颈骨折，在日常生活中，尤其是中老年女性中非常常见。
形成的主要原因是绝经后局部骨质疏松，肱骨在意外跌倒后出现支撑地面的现象。
骨折后，多采用石膏或支架保守治疗。
当然，如果没有手术禁忌症，术前检查有明显移位的骨折，也建议患者进行手术开放翻修和内固定，使术后早期肩关节功能得以恢复。
1.肱骨近端骨折保守治疗在局麻下行手法复位，复位满意后使用夹板进行固定。
在固定期间注意做好患肢的保护措施，避免再次损伤。
在固定期间配合做好功能恢复治疗即可。
保守治疗需要对骨折部位进行复位，复位良好后可有效缓解骨折后的疼痛，有研究发现，肱骨近端骨折时，患者之所以会出现难以忍受的疼痛，主要是因为骨折断端无法复位所致，所以轻微活动就会引起剧烈的疼痛，复位后使用夹板可以避免骨折移位和活动，临床疗效显著。
保守治疗针对的患者群体主要是有手术禁忌症和高龄患者，通过保守治疗为其缓解疼痛，保证股骨活动度。
2.肱骨近端骨折手术治疗术前协助患者仰卧，垫高患侧肩部，也可以将手术床头部摇高30-45°，在全面或臂丛麻醉下开始手术。
在肩前外侧做手术切口，经过三角肌和胸大肌间隙进入，注意不要伤及头静脉，将其向内侧牵开，三角肌向外侧牵引开。
部分患者可以从锁骨下1.5cm处横行将部分三角肌前缘切断，使肱骨近端能充分暴露。
对肩袖进行检查，确认有无撕裂或破裂，注意保护好此处的血液循环，将骨折端血肿和嵌入的软组织做好清理，如果骨折块上附着有软组织，注意做好保护。
以肱二头肌长头腱、肱骨大结节、结节间沟为标志，对股骨头和大小结节进行定位，将上臂外展牵引并进行旋转，向下牵拉肩袖，将肱骨大结节向上推压使骨折部位复位。
如果大结节无法复位时，可以在岗上肌腱下方穿不可吸收缝线进行牵引，并在远骨折块近端横行钻孔行8字缝合固定。
在C臂机X线透视下对骨折复位满意后，使用1枚克氏针从大结节传入肩胛盂，将大结节和肱骨头进行暂时固定。
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肱骨近端骨折（PHF）占全身骨折的5%，常见于骨质疏松的老年患者。
随着人口老龄化，其发生率有逐渐增加的趋势。
多数PHF跟髋部骨折一样属于脆性骨折，约占老年（大于等于65岁）骨折的10%【Baron，1996】。
随着角稳定钢板的发展,肱骨近端锁定钢板（proximal humerus internal locking system，PHILOS®；Synthes Holding AG,Solothurn,Switzerland)及其仿制品已广泛用于PHF内固定[Chudic2003]。
传统的胸大肌三角肌间沟入路、PHILOS钢板内固定是PHF内固定的经典术式。
但该入路需要广泛的软组织剥离及过度的肌肉牵拉方可显露肩外侧部分，因此存在软组织损伤大、残存血供破坏导致骨不连、肱骨头坏死（AVN）等风险[Sturzenegger1982]。
据报道,传统的胸大肌三角肌间沟入路造成肱骨头AVN的几率可达37%[Rees1998;Wijgman2002]。
Speck等对108例用传统入路进行内固定的PHF进行了平均长达5年的随访，结果提示，大多数患者（68%的三部分骨折和80%的四部分骨折）对治疗结果不满意或仅中度满意[Speck1996]。
因此，学者们开始研究并尝试微创入路。
一微创入路经三角肌的前外侧入路Gardner等于2005年首先报道了肩前外侧劈三角肌入路进行PHF钢板螺钉内固定的术式（图1）。
切口自肩峰前下缘下方1.5~2cm向下8~10cm，逐层切开，劈开三角肌浅层，但深层需仔细钝性分离、解剖出横行的腋神经（肩峰下5~7cm，平均6cm；大结节下约3.5cm）。
在三角肌的前、中部分交界区域（即三角肌的锁骨部和肩峰部），除腋神经主干外，无其它分支。
该入路的优点在于软组织剥离少、血运保护好，并可直视肱骨大结节和腋神经[Gardner2005]。
Bathis报道，传统入路造成肱骨头AVN的几率约为16%，而MIPO入路为9%，二者有显著性差异[Bathis2002]。
笔者也以此切口进行PHF的切复、PHILOS钢板内固定（图2）。
图1.三角肌解剖示意图图2.经三角肌的前外侧入路手术笔者体会，该入路创伤确较胸大肌三角肌入路小，也应属微创入路。
通过旋转窗（内旋显露大结节及肩袖、外旋显露小结节）能比较充分地显露肱骨近端骨折区；尤其对大结节及肩袖的处理非常方便。
该入路的主要危险是横行在切口深部的腋神经(Axillary nerve,AN)。
但只要熟悉解剖（后详述），经三角肌肌间钝性分离显露腋神经血管束（旋肱后A伴行）并不困难。
而且腋神经在直视下更有安全保障。
腋神经与肱骨前外侧有足够的插板空间，据文献报道，腋神经适度张紧状态下二者间距平均为13.4mm（11.7~15.1mm）【Gardner2005】。
虽然在术中腋神经容易辨认，并可避免直接医源性损伤，但是暴露在切口内的横行神经也容易受到因切口牵开、复位、固定等手术操作所致的牵拉伤。
因此，手术操作幅度不宜太大，当轻柔，切忌粗暴操作！该入路较难植入下内侧肱骨矩螺钉（inferomedialcalcar screw,IMCS）（后详述）。
MIPPO入路在过去10年间，PHF经前外侧三角肌劈开的MIPPO入路（minimally invasive plateosteosynthesis）变得越来流行（图3）。
Gardner研究证实肩峰前下份的三角肌为乏血管区,因此对血供破坏很小【Gardner2006】；该入路较传统入路利于大结节的显露和复位；软组织剥离少，避免了肱骨前方残存血管环的破坏所导致的头坏死等并发症【Brorson2012】；该入路在腋神经平面上、下作小切口、跨过腋神经段的皮肤软组织，经过紧贴骨膜的软组织隧道插入钢板，无需暴露AN。
相当于劈三角肌显露腋神经入路的上、下跳跃切口。
该入路的术后功能据报导明显高于胸大肌三角肌入路，尤其对60岁以上的老年患者。
文献报道通过该入路，肱骨近端骨折内固定术后平均Constant评分达73.2；术后1年肩关节功能恢复达健侧的86.3%【Jung2013;Koljonen2015;Park2014;Falez2016】。
MIPPO术后的肱骨头坏死率极低，报道约为0~8.2%（传统的胸大肌三角肌间沟入路造成肱骨头AVN的几率最高达37%）。
腋神经在肱骨近端的位置比较恒定，熟悉应用解剖，近端切口不超过肩峰下5cm。
Gonc认为，潜行穿板隧道内用手指盲摸（blind palpation）腋神经比直视下更安全【Gonc2017】。
但文献报道MIPPO仍有2.2%~4%的腋神经损伤率【Acklin2013;Röderer2011】。
因此，MIPPO的主要优点还是针对软组织及血供保护的微创，对腋神经的损伤概率是否低于经三角肌入路尚未见对比报道。
MIPPO入路的主要缺陷是小切口的复位困难(尤其移位明显的三、四部分骨折)，这个缺陷比经三角肌入路还要明显。
文献报道该入路的复位不良率达38.7%【Acklin2012;Rouleau2009;Gonc2017】。
另外，该入路也很难打入IMCS（后详述）。
图3.肩前外侧MIPPO入路二要点讨论血供保护与入路选择问题Laing等早在1956年就阐明了肱骨近端的血供问题【Laing1956】。
肱骨近端血供主要由腋动脉发出的旋肱前、后动脉供给，前者发出几支走向大、小结节的分支；并向上发出一支在结节间沟近端进入肱骨头内的弓形动脉；旋肱后动脉也有一些分支在解剖颈附近进入肱骨头内；另外，也有从肩袖来源的小血管伴随肩袖止点进入肱骨近端。
旋肱后动脉与腋神经伴行，且与旋肱前A形成环形动脉环，进而形成肩关节周围血管网，营养肱骨近端、三角肌及肩关节周围其它软组织（图4）。
传统观点认为，肱骨头的血供主要来自旋肱前动脉的升支（即弓形动脉）供给。
但奇怪的是80%以上的三部分和四部分的PHF血运都会遭到破坏，却只有0%～34%的病例会出现肱骨头缺血坏死（AVN）。
后经Hettrich等的研究发现，肱骨头64%的血供来源于旋肱后动脉，后者营养约3/4的肱骨头；而旋肱前动脉为肱骨头提供36%的血供【Hettrich2010】。
图4肱骨近端血供由上面血管应用解剖图可见，肱骨近端血管网的保护无疑是骨折愈合及头部营养的重要保障。
传统入路广泛的软组织剥离及牵拉必然损伤旋肱动脉环及软组织止点的外来血供，影响骨折愈合及头部血供。
传统的胸大肌三角肌间沟入路造成肱骨头AVN的几率最高可达37%。
但头坏死病例多为严重粉碎、移位的三、四部分骨折【Roderer2010；Acklin2013；Sohn2014;Park2014;Falez2016】。
由此可见，原始损伤、骨折类型是影响肱骨头血供的主要因素。
但有学者报道传统入路造成肱骨头AVN的风险较MIPO入路高3倍。
可见手术入路的选择会影响残存血运的。
但微创入路（MIPPO或经三角肌显露腋神经的肩前外侧入路）对三、四部分骨折及移位明显的二部分骨折存在复位困难、固定不良的问题。
Boehler等认为肱骨头即使坏死、塌陷，肩关节仍然能保留较好功能【Boehler1964】；但也有学者认为，肱骨头坏死、塌陷可间接造成大结节上移，造成肩外展受限【Sturzenegger1982】。
腋神经与入路选择问题腋神经(Axillarynerve,AN)与旋肱后动脉伴行形成一血管神经束，出四边孔后由肱骨近端外侧绕行到肱骨近端前内侧。
根据诸多研究证实AN 位置比较恒定，AN在肩峰下约5~7cm、大结节下约3.5cm、肩峰至三角肌止点连线中点上2~2.6cm[Kulkarni1992]。
AN的平均直径约5.7mm。
共有三个分支，即前支、后支及小圆肌支。
前、后支主干间距平均约5.4cm。
前支直径平均为4mm，后支直径平均为3.3mm，小圆肌支直径平均为2.4mm[Stecco2010]（图5）。
由神经应用解剖可见，劈三角肌入路的安全区在肩峰下5cm以内的三角肌前、中部交界，而该处除腋神经主干外，再无其它分支，因此比较适合在此处进行三角肌劈开。
AN损伤会造成三角肌萎缩、肩外展障碍及肩外侧区域麻木，同时，因支配关节囊和韧带的分支累及还会影响肩关节的本体感觉。
因此，肱骨近端骨折必须要注意保护AN。
传统入路较前外侧两种微创入路安全，因其通过掀起和牵开三角肌而避开了AN。
但如前所述，该入路创伤大，且对大结节和肩袖的复位、固定不理想。
而大结节复位不良或固定不牢会造成二次复位丢失，造成肩关节撞击及肩外展功能障碍。
图5.腋神经应用解剖骨折类型与入路选择问题PHF被公认的、对治疗有实际指导意义的分型主要是Neer分型[Neer1970]（图6）。
图6.Neer分型文献报道，80%以上的PHF为较稳定的大结节撕脱骨折及二部分骨折，而三、四部分骨折实际只占10%左右。
但由于患者对功能及生活质量要求高；因此，积极手术仍然是目前医、患双方共同的首要选择。
由前述文献综述及笔者体会可见，微创入路创伤小，术后肩关节功能恢复好。
但由于受显露、复位及固定要求的限制，笔者以为，对大结节撕脱骨折及移位不显著的二部分骨折尽量选择该入路，这类骨折也不必要进行传统的大暴露入路。
但对三、四部分骨折在选择该入路，存在骨折复位、固定方面的困难，当谨慎选择。
尽管有文献报道以此入路进行三、四部分骨折的报道，但技术要求高、存在复位不良或固定不牢等问题【Aguado2016】。
虽然有人认为，肩关节为非负重关节，对PHF的复位要求没有髋部骨折那样高【Evrard1964；Graham1976；Lane1977】。
但也有学者认为，不良复位造成的肱骨头内翻、塌陷等间接造成大结节上移，造成肩峰撞击、外展受限等一系列功能受限问题【Stewart1955；Knight1957；Sturzenegger1982】。
而且，不良的复位使PHILOS固定失稳。
IMCS与入路选择问题PHILOS钢板在PHF的应用几乎得到了全球的普及。
按照标准安放位置，PHILOS应安放在大结节顶点下5~8mm；结节间沟外侧5~10mm。
安放在此位置，PHILOS与骨的贴附好，多轴螺钉的排布、对肱骨头的抓持也最合理。
但在两种微创入路，由于受切口和腋神经位置的限制，安放标准位置的PHILOS板会面临打不了下内侧肱骨矩螺钉（inferomedial calcarscrew,IMCS）的尴尬。
研究报道，腋神经血管束正好横行骑跨在标准安放的PHILOS的IMCS孔上【Stecco2010】。
而IMCS的2枚斜向螺钉对于干骺段粉碎、肱骨矩不完整的PHF起最主要的头部支撑作用。
如果没有IMCS的支持，则很可能发生肱骨头内翻、塌陷、甚至螺钉切出（cut-out），有文献报道内翻畸形的发生率在3%～12%之间。