围术期过敏反应诊治的专家共识
围术期过敏反应-
04
案例分析
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过敏源分析
根据患者情况及手术过 程中使用的药物和材料， 初步判断过敏源可能为 麻醉药或抗生素。
诊断依据
根据患者临床表现及实 验室检查结果，确诊为 围术期过敏反应。
治疗过程
立即给予患者抗过敏药 物治疗，同时进行生命 体征监测，患者症状逐 渐缓解。
预防措施
针对患者情况，对手术 中使用的药物和材料进 行严格筛选和控制，同 时加强围术期监测和管 理。
完善相关法律法规和制度建设
制定围术期过敏反应防治指南
01
制定详细的围术期过敏反应防治指南，规范防治流程和技术标
准。
加强监管力度
02
对医疗机构和医护人员的围术期过敏反应防治工作进行监督检
查，确保各项措施落到实处。
完善法律法规
03
完善相关法律法规，明确责任和义务，对违反规定的行为进行
严厉惩处。
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04 围术期过敏反应的案例分 析
典型案例介绍
患者信息：患者年龄45 岁，体重70公斤，身高
175厘米，男性。
01
03 麻醉方式：全身麻醉。
过敏反应表现：手术后 10分钟，患者出现呼吸 急促、胸闷、全身皮肤
瘙痒等症状。
05
手术类型：冠状动脉搭 桥手术。
02
手术过程：手术历时3 小时，术中生命体征平 稳，未出现异常情况。
围术期过敏反应
目录
• 围术期过敏反应概述 • 围术期过敏反应的诊断与鉴别 • 围术期过敏反应的预防与处理 • 围术期过敏反应的案例分析 • 围术期过敏反应的预防与控制建议
01 围术期过敏反应概述
2020围术期用药安全专家共识
用药安全不仅关系到患者的治疗效果，也是影响患者生命安全的重要因素。除外药品质量事件，用药安全问题主要包括两个方面: 用药错误( medication errors，ME ) 和 药物不良反应 ( adverse drug reaction，ADＲ) ，二者具有显著区别。ME 是指药品在临床使用及管理过程中出现的任何可以防范的用药疏失，这些疏失可导致患者发生潜在或直接的损害，由于 ME 引起的医疗纠纷，当事人要承担一定的法律责任; ADＲ 是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应，是药品的自然属性。ME 和 ADＲ 都可能对患者造成伤害，二者是药物不良事件( adverse drug events，ADE) 的重要组成部分。一般而言，医务人员报告 ADＲ 无需承担相关责任，国家法规也明确规定不得以 ADＲ 为理由提起医疗诉讼。用药安全不仅要关注 ADＲ，更需要降低ME 的发生率，本次组织编写专家共识也以降低 ME发生率为目的。
围术期麻醉相关用药与医院其他医疗单元的用药有着明显的区别，主要体现在两个方面: 一是多数情况下在整个用药过程中，仅有麻醉医生参与，包括开处方、药品的准备、配置和给药环节，而缺少了药师、护士等其他人员的监管和核对; 二是麻醉过程中所用的药品通常都是高风险药品，治疗窗较窄、药效强，ME 造成潜在或实际患者伤害的可能性较高。
围术期用药安全的现状不容乐观。有研究表明，院内发现 ME 并且上报的病例中，由药师发现并上报的高达 96. 2％ ，这提示在缺少药师监管的围术期用药过程中，很难及时发现并终止 ME 的发生。既往的数据表明，手术室内的 ME 很常见，全球各地的ME 或者未遂事件的发生率也大致相同，为 0. 36％ ～0.75％ 。我国尚缺乏大样本的统计数据，2013 年国内某大型医院对 24 380 例麻醉进行问卷调查，共 179份问卷报告了 ME，错误发生率为 0. 72％。以上相近的数据提示我们 ME 是一个职业共性问题，也是麻醉医生必须关注的问题。需要考虑的一点是，这些数据的获得多数基于 ME 报告所得，而这种获取数据的方法已经在其他医疗单元关于 ME 的研究中被证明是缺乏可信度的。
围术期过敏反应的专家共识
呼吸困难和胃肠道症状； III 级：出现皮肤症状；心动过速或心动过缓和心律
紊乱；支气管痉挛以及胃肠功能紊乱； IV 级：心脏停搏。
过敏反应是抗原抗体反应，立即引起组胺、 类胰蛋白酶、白介素、缓激肽和血小板活 化因子等炎性介质的释放；
类过敏反应不涉及免疫球蛋白的介入，无 肥大细胞激活，仅激活嗜碱粒细胞，释放 组胺，症状较轻，其约占围术期过敏反应 的40%。
过敏反应的严重性与何相关？
致敏物质的种类，致敏物质进入体内的途 径、速度和剂量密切相关；还与患者原有 疾病，特别是循环和呼吸系统的功能状态 紧密相关。
正在接受 β-受体阻滞剂、血管紧张素转换 酶抑制剂或椎管内阻滞的患者，发生过敏 反应都较为严重，且复苏极为困难。
一.过敏反应
围术期过敏反应的主要药物或物质为：
肌松药：首先是琥珀胆碱和罗库溴铵，其
次为泮库溴铵、维库溴铵、米库氯铵、阿 曲库铵和顺阿曲库铵。 乳胶、抗菌素、明胶、脂类局麻药、血液 制品和鱼精蛋白等；
二、临床症状
麻醉过程中发生的过敏反应大部分均有心血管系统 表现、支气管痉挛和皮肤、粘膜症状，也有部分患 者仅有其中1~2 种表现。
三.治疗
原则：一旦出现典型症状，考虑出现过敏 反应，须立即采取正确措施，稳定呼吸和 循环系统，挽救患者生命。
（一）立即停止给予可疑药物。
（二）稳定循环
1、快速输注电解质溶液，补充因毛细血管渗 漏的液体丢失，维持有效循环容量。
2、及时静注小剂量肾上腺素。肾上腺素的β2 受体激动作用可以缓解支气管平滑肌痉挛，α 受体激动作用可以使皮肤、粘膜、内脏血管收 缩，并能兴奋心肌、增加心输出量，并使血压 上升；同时能够抑制炎性介质释放，是过敏性 休克的首选抢救药物，可静注30~50μg，
围术期过敏反应及其处理PPT课件
France. British Journal of Anesthesia,2001;87: 549-556.
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目前国际公认的诊断标准
予以麻醉药物后15min内出现了： 皮肤粘膜、呼吸道、循环系统临床症状中的任 意两组，且皮肤过敏试验（+），即可明确诊 断为围术期严重过敏反应[3]。
既往史及 临床表现
围术期过敏反应及其处理
1
病例分析（第一部分）
患者，女性，29岁，60kg， ASA I级，因L4-5椎间盘突出症 拟行L4-5椎间盘后路减压、融 合、内固定术。
心肺肝肾功能和各实验室 检查结果均未见异常。
无手术史、药物和食物过 敏史。
无术前用药。
2
入室后NBP 105／68 mmHg、HR 82 bpm、Sp02 95％ 静脉输注6％羟乙基淀粉130／0.4溶液 10 ml／min 面罩吸纯氧(6 L/min) 麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑2 mg、芬太尼0.1 mg、异丙酚120 mg、
➢ 24 h后转回骨科病房
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疑 问： 1、案例中的患者对什么过敏？ 2、过敏的表现是什么？ 3、如何治疗围术期过敏？
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定义
围术期过敏反应是一种严重的、危及生命的、
全身性或系统性速发型超敏反应。这种反应可以是免疫球 蛋白特异性抗体（IgE）介导的，也可以是非IgE介导的。
由IgE 介导的反应
2008版
RAST 皮肤试验
CAST
过敏反应
血清类胰 蛋白酶e C. What investigation after an anap1h8ylactic
reaction during anaesthesia? [J] Curr Opin Anaesthesiol, 2008, 21:363-368.
肾上腺糖皮质激素围手术期应用专家共识
肾上腺糖皮质激素围手术期应用专家共识(2017版)中华医学会麻醉学分会(发布时间：2017-07)肾上腺糖皮质激素(glucocorticoids，GCs)是围手术期广泛使用的药物，本指南旨在综合并指导GCs在围手术期的合理应用。
GCs的作用机制和生理、药理作用GCs属甾体类的化合物，是肾上腺皮质激素的一种，另两种为盐皮质激素和性激素。
分泌受下丘脑-垂体-肾上腺(HPA)轴调节(图1)。
图1 HPA轴对激素分泌的调节促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)的释放受SCN的生物钟控制，垂体促肾上腺皮质激素(ACTH)和GCs的分泌也呈相应的昼夜规律，凌晨清醒前分泌达高峰时浓度可达140～180mg/L，以后分泌减少，午夜到最低值，从凌晨3～4时至上午10时，分泌量占全天分泌量的3/4[1]，故长期或大量使用GCs者，在凌晨分泌高峰时将一日量一次给予，可减轻长期或大量使用GCs引起的肾上腺萎缩[2,3]。
人体内源性GCs主要是氢化可的松(皮质醇)，其次是可的松(皮质酮)。
外源性GCs包括泼尼松(强的松)、泼尼松龙(强的松龙)、甲泼尼龙、倍他米松和地塞米松等。
可的松和泼尼松需在肝脏转化为氢化可的松和泼尼松龙后才能发挥激素效应。
作用机制(1)基因效应进入体内的GCs通过循环到达靶器官，以弥散方式透过细胞膜进入靶细胞，与糖皮质激素受体(GR)结合，活化的GCs-GR复合体移动进入细胞核内，与核内的DNA结合，启动mRNA的转录，通过与糖皮质激素反应元件结合，抑制基因转录，或与NF-κB转录因子结合调节炎性和抗炎基因转录，或通过降低mRNA的稳定性，继而合成各种酶蛋白并发挥效应。
从转录到发挥特定位点作用，需要1h以上，这也被GCs峰效应常落后于峰浓度的临床现象所印证。
(2)非基因效应是在数秒到数分钟内出现的快速效应，包括(1)不通过受体介导，对细胞膜的特异直接作用；(2)通过膜结合的G蛋白偶联受体(GPCR)产生作用；(3)通过细胞质蛋白，如细胞质角蛋白(MAPK s)、磷脂酶(CPCA)和蛋白激酶(SRC)的相互作用发挥快速抗炎效应，影响炎症级联反应，降低神经冲动的发送，减轻损伤和抗痛觉过敏。
肾上腺糖皮质激素围术期应用专家共识2017
3、抑制气道高反应性
GCs抑制气道高反应性的机制是抑制炎性因子的释放和炎性细胞的迁移、 活化，减轻黏膜水肿和毛细血管渗漏，快速降低细胞的抑制β2肾上腺素受体 敏感性。诱发气道高反应性的因素为：近期有上呼吸道感染，哮喘或慢性阻 塞性肺疾病史，浅麻醉下气管插管或拔管，术前使用β2肾上腺素受体抑制剂 等。
injury)。
1、围手术期的替代治疗
（1）原先使用GCs治疗的患者围手术期治疗
正常人每天分泌15~25mg皮质醇，应激时可增加到400mg，对垂体-肾上腺 皮质功能正常者，术中不需替代治疗。需补充治疗者仅限于皮质功能异常者。 原先因内科疾病需持续服用GCs的患者，原则上不停药，改为等效剂量的静脉制 剂麻醉诱导后补给，或根据内分泌科的会诊意见酌情处理。
在脓毒症患者，氢化可的松和甲泼尼龙的疗效优于地塞米 松，当不需要血管活性药物时，应考虑停用GCs治疗。
7、防治脑水肿
GCs可减轻脑毛细血管通透性，抑制抗利尿激素的分泌， 增加肾血流量使肾小球滤过率增加，主要用于血管源性脑 水肿，减轻脑水肿程度和缓解颅内高压症状，减缓脑水肿 的发展。一般首剂采用大剂量甲泼尼龙30mg/kg，之后以 低剂量（20~40mg/24h）维持3~5d后停药。
6、脓毒血症和脓毒性休克
GCs不提高脓毒症患者的生存率，甚至增加其死亡率，不 推荐使用大剂量GCs但对病情严重的患者短时间使用小剂 GCs（甲泼尼龙40~80mg/24h或地塞米松5~15mg/24h）有可 能减轻病情或缓解症状。
脓毒症和脓毒性休克的患者可能存在隐匿性GCs分泌不足， 在适当补液和应用血管活性药物后血压仍不稳定，应考虑 静脉补给GCs。
5、过敏反应的治疗
GCs预防围术期过敏反应，包括预防输血过敏反应，其临 床获益尚未证实。GCs起效较慢，在严重过敏反应和过敏 性休克时不作为首选的抢救措施，但可作为肾上腺素和目 标导向的液体治疗补充。冲击剂量的GCs宜及早给予，如 甲泼尼龙10~20mg/kg·-1·d-1，分4次用药，也可使用等效 剂量的氢化可的松。
围术期过敏及处理
体质有关。严重过敏性休克的发生率约为
1:20000~47000单位血制品。
有国外研究报道，在输血不良反应中，过敏反应
占 17% ， 其 中 输 注 RBC 的 占 45.1% ， FFP 为
24.2% ， 血 小 板 为 29.7% ， 血 浆 汇 集 血 小 板 为
0.7%，冷沉淀为0.3%。
整理课件
测定组胺和类胰蛋白酶浓度有助于诊断麻醉中严重过敏反应
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体外生化检查
通过放射性变应原吸附试验（RAST）证实IgE抗体存 在
该试验用于证实患者对肌松剂过敏，适用于确诊变应 原而无法做皮肤试验者
其结果与皮肤试验的符合率为80% 目前测定特异性IgE仅限于肌松剂、硫喷妥钠和天然
乳胶
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产科手术中乳胶过敏致死一例
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全麻诱导时乳胶严重过敏一例
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抗生素
引起过敏的抗生素主要有青霉素、头孢菌素、万 古
霉素、喹诺酮类。
最新的荟萃分析发现对青霉素和阿莫西林过敏的 患
者，对一代头孢菌素和头孢孟多过敏的机率增 加。
万古霉素：通常与快速
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注射有关，表现为红人
速度和病人特质相关整。理课件
20
全麻诱导期间阿曲库铵致过敏性休 克并急性冠脉综合征一例
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全麻诱导期间罗库溴铵过敏致死
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乳胶过敏
1997年8月，美国FDA收到了超过2300例和乳胶 制品有关的过敏事件包括225例过敏反应，53例 心跳骤停和17例死亡。
与遗传因素相关，此外多次手术的脊柱裂的患儿、 多次手术的成年人、长期留置导尿管的患者、医
最新：儿童麻醉评估与围手术期风险预测专家共识(完整版)
2024儿童麻醉评估与围手术期风险预测专家共识要点（全文）欧洲33个国家261家医院的多中心前瞻性队列研究结果表明，0~15岁儿童围手术期不良事件的发生率为5.2%，远高于既往单中心或单个国家回顾性研究所报道的发生率，再次突显了加强儿童围手术期安全管理的重要性和紧迫性。
基于患儿生理状况、基础疾病以及麻醉和手术对机体影响等的规范化麻醉评估和基于麻醉评估的围手术期风险预测是确保儿童围手术期安全的重要环节。
围手术期风险预测是根据风险预测模型，把危险程度进行量化分层，并根据分层结果给予针对性的干预措施，以降低不良事件的发生率。
麻醉前规范化评估和风险预测有助于早期识别患儿的围手术期危险因素，这是麻醉决策过程的重要依据，可以帮助麻醉医师实现精准的风险告知、优化麻醉前准备以及更个体化的麻醉方案，有利于儿童加速康复外科的顺利实施。
鉴于此，中华医学会麻醉学分会组织了儿童专科医院、综合性医院的麻醉学专家和公共卫生学院的统计学专家共同撰写了《儿童麻醉评估与围手术期风险预测中国专家共识（2024版）》，以期提高医护人员对围手术期风险的重视程度，从而提高麻醉质量和围手术期安全，减少或避免不必要的医患纠纷。
一、共识制订方法学（略）二、麻醉评估患儿麻醉评估包括病史采集、体格检查、实验室检查等。
病史采集应包括但不限于现病史，既往史（先天性心脏病、哮喘、癫痫、脑瘫），过敏史（药物及食物），手术麻醉史，家族及遗传病史（先天性综合征、遗传及代谢性疾病），疫苗接种史以及上呼吸道感染史等。
新生儿还需关注妊娠史、出生史及喂养发育情况等。
了解患儿年龄、身高、体重、体温等基础信息，观察患儿神志、精神状态、语言及动作发育情况；检查肤色是否存在贫血、黄疸或发绀等；观察呼吸频率及幅度，以及是否存在“三凹征”；心前区有无异常搏动及心脏杂音；腹部有无膨隆、胃型、肠型；脊柱和四肢有无畸形。
完善必要的术前实验室检查，如血尿便常规、肝肾功能、凝血功能、胸片、心电图（ECG）等，结合病情需要完善B超、CT、磁共振等影像学检查，有病理性心脏杂音时应完善心脏超声检查。
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围术期过敏反应诊治的专家共识
1994-2015 China Academic Journal Electronic Publishing House.
指某种物质触发的威胁生命的全身反应，多为突发和偶发，难于预测，病情变化迅速，重者死亡率为3％~6％。
引起围术期过敏反应的主要药物或物质为肌松药（首先是琥珀胆碱和罗库溴铵，其次为泮库溴铵、维库溴铵、米库氯铵、阿曲库铵和顺阿曲库铵）、乳胶、抗菌素、明胶、脂类局麻药、血液制品和鱼精蛋白等；女性发生率为男性的22.5倍。
1、临床症状
麻醉过程中发生的过敏反应大部分均有心血管系统表现、支气管痉挛和皮肤、粘膜症状。
其临床表现分为4级。
I级，仅表现为皮肤潮红、出现斑丘疹和寻麻疹；
II级，出现皮肤症状外；低血压、心动过速；呼吸困难和胃肠道症状；
III级，出现皮肤症状；心动过速或心动过缓和心律紊乱；支气管痉挛及胃肠功能紊乱；
IV级，心脏停搏。
其严重性与致敏物质的种类，致敏物质进入体内的途径、速度和剂量密切相关，还与患者原有疾病，特别是循环和呼吸系统的功能状态紧密相关；正在接受β-受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂或椎管内阻滞
的患者，发生过敏反应都较为严重，且复苏极为困难。
过敏反应患者可因血管扩张、毛细血管通透性增加、冠状血管痉挛，出现心力衰竭。
还可因血管性水肿、支气管痉挛、分泌物增加、气道阻塞，引起窒息，导致缺氧。
过敏反应是抗原抗体反应，立即引起组胺、类胰蛋白酶、白介素、缓激肽和血小板活化因子等炎性介质的释放；类过敏反应不涉及免疫球蛋白的介入，无肥大细胞激活，仅激活嗜碱粒细胞，释放组胺，症状较轻，其约占围术期过敏反应的40°％。
2、诊断
出现可疑临床症状时，应除外全脊麻、全麻过深、肺栓塞、气胸、心包填塞、气道高敏感（支气管哮喘）和失血性休克等情况。
麻醉中接触某种药物或物质后出现上述典型症状，取血测定类胰蛋白酶、组胺水平和特异性抗体，6 周后完成所接受的药物或物质的皮肤试验如为阳性，即可确定为过敏反应。
2.1组胺
过敏反应时血清组胺浓度显著增高（＞9 nM)，其阳性诊断率为75％。
但其半衰期仅为3060 min,临床上难以常规检测。
2.2类胰蛋白酶
出现过敏反应使；α-肥大细胞溶解和β-肥大细胞激活后15分钟到1小时血中即达到峰值，其半衰期2小时。
因此应在出现临床症状1小时内、2小时和24小时取血测定之，如果其血中浓度超过24 g/ml或基础值3倍即为阳性，其阳性诊断率为92％。
2.3特异性IgE抗体
能够测到某种药物或物质的特异性IgE抗体，即可明确诊断对该药物或物质的过敏反应。
2.4 皮肤试验
过敏反应时消耗大量的肥大细胞和嗜碱粒细胞，应在过敏反应发生后46周，机体恢复正常后完成可疑药物或物质的皮肤点刺或皮内注射试验，以确定具体的过敏原。
皮肤试验假阳性率较高，有诱发全身严重过敏反应的潜在风险，但对判定过敏原有较高价值。
3 治疗
3.1立即停止给予可疑药物。
3.2稳定循环
(1) 快速输注电解质溶液。
⑵及时静注小剂量肾上腺素，可静注3050g,
5~10 min重复，必要时静注1~10 g/min。
必要时输注苯肾上腺素、去甲肾上腺素、血管加压素和胰高血糖素。
3.3缓解支气管痉挛
吸入纯氧，必要时气管内插管，机械通气。
吸入沙丁胺醇或溴化异丙托铵。
给予吸入麻醉药，加深麻醉。
可静注氨茶碱5~6 mg/kg。
3.4静注肾上腺皮质激素
立即静注琥珀酸氢化可的松12 mg/kg,可6 h后重复给予，24 h不超过300 mg。
3.5抗组胺药物的联合应用：
异丙嗪+雷尼替丁过敏反应可在数秒或数分钟出现急性期症状，需及时发现，果断处理；晚期症状通常持续46 h，也有延续达24 h，始终需要在重症监护室实时监测，随时调整治疗方案，始终维持生命体征正常。
患者痊愈后46周应该完成皮肤试验，确定过敏原，并将结果告知患者和家属，同时填写过敏反应警示卡记录在案。
附件一过敏反应警示卡
附件二常用麻醉药皮试液浓度
附件三嗜碱性粒细胞活化试验
嗜碱性粒细胞活化试验（Cellular Allergen Stimulation Test，CAST)是近年开始应用的变态反应学检查方法，可检测出被变应原激活的嗜碱
性粒细胞。
由于IgE介导和非免疫介导的严重过敏反应均可发生嗜碱性粒细胞的脱颗粒，表达于静止嗜碱性粒细胞上的标记分子CD63明显增加，可直接反映嗜碱性粒细胞的活化程度，是嗜碱性粒细胞活化的最佳观测指标。
CAST试验利用以上原理，在嗜碱性粒细胞受到变应原刺激后，用流式细胞技术观测其标记分子CD63表达的增加，检测嗜碱性粒细胞的特异性活化，有效识别诱发严重过敏反应的药物或物质。
目前国内尚处于研究
阶段。