针刀拨法筋膜松解

针刀拨法筋膜松解术
贵州省六盘水市水城县人民医院针刀科 陈文精 广东开平市张立群医院疼痛科 张远景(整理)
1.针刀拔法介绍
针刀拨法是对针刀闭合性手术的一个补充, 是在江苏超然拨针疗法关于筋膜的理论和 拨针的操作技术治疗经筋痹痛症基础上,以 针刀医学的治疗学为指导,运用汉章I型3号 和4号针刀以及加工的“Z”字形针刀和加工 圆头无刃针刀（见图）,对筋膜的病损进行 拨松治疗,起到松解、延长和解压的作用,达 到以松治痛的目的.针刀拨法分为直刺拨法、 斜刺拨法和平刺拨法。
1.斜方肌2.脊神经后支3.背阔肌5.胸 腰筋膜
2.7臀筋膜
皮神经位于浅筋膜内走行，臀部深筋 膜即臀筋膜：其向上附于髂嵴，向内侧附 于骶、尾骨背面，向外侧参与髂胫束，向 下与阔筋膜连续。臀筋膜仅在臀上外侧部 臀中肌表面较致密，它在臀大肌的上外缘 分层包裹并深入臀大肌内，将该肌分成许 多肌束。
2.8 阔筋膜
股部的深筋膜称为阔筋膜，是人体最 厚的筋膜，呈筒状，包裹在股部肌肉的表 面，下端与小腿的深筋膜相续。此外，深 筋膜还伸入肌群之间附着于骨面，形成肌 间隔。阔筋膜的外侧部明显增厚，在髂嵴 前部与胫骨外侧髁之间形成髂胫束。
2.9踝管屈肌支持带
踝管的屈肌支持带（分裂韧带）附着 于内踝与跟骨内侧面之间，由深筋膜增厚 形成。支持带向深部发出三个纤维隔，将 踝管分成四个骨纤维管。足底浅筋膜富有 脂肪及纤维束，较坚韧，含丰富的神经未 梢。
腰背筋膜前叶外侧与腰背筋膜后叶的外缘融 合，包被腰部所有伸展肌群，为一坚韧的纤维膜， 可保持肌肉的正常位置，便于肌群的收缩。腰背 筋膜可分浅深两层，即浅层：位于斜方肌、背阔 肌和下后锯肌的深面，覆盖骶棘肌和背部深层短 肌。此层筋膜在腰部，由于背阔肌和下后锯肌的 腱膜增强而特别发达。它向上续以项筋膜，向下 附着于髂嵴等处，内侧与胸腰椎棘突、棘上韧带 和骶中嵴相连，外侧附着于肋间筋膜，和腹横肌 腱膜，此层筋膜深层。此外还有附着于局部肌肉 的筋膜如：髂腰肌筋膜、腰方肌筋膜等。
3.３陈超然教授原创的两个解剖新认 识和原创两个效应的认识
脂肪垫：浅筋膜内富有脂肪组织，有些部位可形成 较厚的“皮下脂肪垫”。皮下脂肪垫本身不能引起症状， 但在生理病理、外因等刺激下，皮下脂肪不断堆积到一定 程度时，使皮下疏松结缔组织失去应有的宽松度而产生压 迫、紧滞现象。在外因寒冷、潮湿的刺激下，肢体动、静 力劳作牵拉过度时，均可激发临床症状，如疼痛、酸麻、 肢冷、功能障碍等。其好发部位：上背部：为颈肩综合症 （颈椎病），下背部：为腰臀腿痛，前面：腹部疼痛合并 内脏症。皮下脂肪垫的形态大小、厚薄差异很大，大者以 背部为最大，厚者以腹部为最厚，经常受压迫的脂肪垫最 坚实，前臂、小腿等处较薄弱。


1.1针刀直刺拨法即针身与皮肤表面呈90^ 角，垂直刺入深筋膜，适用于深筋膜在骨 面的附着点损伤的治疗。如下图：
针刀在腰四横突直刺拨法
针刀直刺拨法治疗腰三横突综合征

1.2针刀斜刺拨法即针身与皮肤表面呈45^ 角左右，倾斜刺入深筋膜，在条索或结节 处刺拨。针刀斜刺法拨法适用于不宜直刺 深刺的部位的深筋膜病变或肌束病损或腱 膜的损伤等的治疗。如斜方肌肌筋膜炎、 肩胛提肌筋膜炎。如下图：
斜方肌筋膜炎的针刀斜刺拨法
肩胛提肌筋膜炎的斜刺拨法

1.3针刀平刺拨法针身与皮肤表面呈15^角 左右，横向刺入浅筋膜与皮下之间或浅筋 膜与深筋膜之间，在粘连处推拨。平刺法 适用于浅筋膜的损伤的治疗。如斜方肌筋 膜炎、肩胛提肌筋膜炎、冈下肌筋膜炎等。 如图 ：
针刀平刺拨法治疗肩胛提肌筋膜炎
针刀平刺拨法在臀大肌浅筋膜下推拨
2.5背阔肌筋膜
背阔肌以腱膜起自下6个胸椎棘突、全 部腰椎棘突、骶中嵴、髂嵴外侧唇后1/3。 以3~4个肌齿起自下3~4个肋骨外面，有时 有小部分肌纤维起自肩胛骨下角背面。肌 纤维斜向外上方，逐渐集中，经腋窝的后 壁。所以当腰背筋膜存在着软组织损害时， 出现胸、肋、背、肩、臂征象则属于沿着 背阔肌筋膜传导所致。
2.10
足底深筋膜
足底深筋膜内侧部较薄，外侧部较 厚，中间部即足底腱膜最厚，它起自跟骨 结节前方，向前分为五束至各趾，腱膜两 侧缘向深部发出两个肌间隔，将足底分成 内、外侧和中间三个骨筋膜鞘。观察后， 在前端横向切断足底腱膜并翻向后方，趾 根部及腱膜两侧有血管神经通过。
3.
筋膜学说
3.1筋膜的生物力学特性： 筋膜广泛的存在于体内各个组织器官之间，其功能是对各组织、 器官起到支持、限制和保护作用，是各组织器官完成功能活动时所必 须的辅助装置肌筋膜覆盖或包裹肌肉，于肌肉紧密集合。有很多的肌 肉还直接附着于筋膜，使该筋膜成为肌肉的延续部分，因此，肌肉和 筋膜在功能上可视为一个整体。 当肌肉收缩时，可以同时牵拉筋膜，使筋膜受力，并将力传递到 骨和其他组织，从而完成各种运动。筋膜常常是同时受到几个不同方 向的力的牵拉，所以筋膜损伤的机会较其他组织更多一些。如臀部筋 膜受到臀大肌、臀中肌和阔筋膜张肌三个方向的剪力的牵拉。 筋膜直接或间接受到高应力的作用，可使其富有弹性的纤维撕裂 或者弹性减退，相关肌肉反射挛缩，致局部缺血，并有筋膜和皮肤或 （和）肌肉发生粘连。甚至有的筋膜变性增厚或钙化。
骨膜解剖
3.４ 软组织损害性疼痛与筋膜内压

有研究证明：静息时当骨骼肌筋膜内压高达8mmHg时，即可发 生慢性骨筋膜间隔综合征。同时骨筋膜间隔内压增高导致的骨骼肌慢 性缺血性损害其原因为慢性劳损或急性损伤后遗无菌性炎症刺激后所 致骨骼肌肥大，毛细血管和组织间液的液体交换发生紊乱。由于筋膜 内压增高后，腰背筋膜下间隙消失，肌纤维内血流量下降，血循环障 碍进一步加重无菌性炎症刺激而引起疼痛痛。有研究发现：筋膜在休 息松弛后其内压超过30mmHg，且在6min内不能降至试验前水平。 软组织损害中，首先损害的是包被肌肉的筋膜骨骼附着处，损害的无 菌性炎症刺激后继发肌痉挛时伴随的筋膜内压增高，消除骨筋膜骨骼 附着处无菌性炎症刺激后，可解除肌痉挛，同时也就解除了筋膜内压 增高现象。所以筋膜损害是其骨骼附着处而非筋膜的膜腹部。同时软 组织损害时首当其冲的是浅筋膜，检此区域损害时除引起主诉疼痛症 状与功能障碍外，其压痛区域在表浅部的浅压痛。无浅压痛而只有深 压痛者，并非浅筋膜的损害。
通过对筋膜的解剖分析和力学特点以 及筋膜功能的认识，明白筋膜劳损在软组 织病损中是一个主要的病位，通过对筋膜 劳损的有效的治疗，在慢性软组织损伤的 治疗中是非常的关键。可以这样说，通过 对筋膜病损的治疗，治愈了大部分软伤病。
骨膜效应

骨膜属最深层、最致密的结缔组织之一，它覆盖 于骨组织之表面。（如图12）功能具有营养、保 护、传递、运输、支持等功能，各肌肉、腱、韧 带等组织的起、止点、支持点均附着骨缘、骨面、 骨突等解剖结构上，因此所有软组织急、慢性劳 损均能在骨膜上产生病变点和区，即病人感到疼 痛、酸胀、麻木、肢冷等临床症状。因此所有病 症（酸痛胀麻、功能丧失）均可在该“骨膜”上 起到调节作用，即在骨膜上的透拨可以消除酸痛 和恢复软组织的功能。
筋 膜
Байду номын сангаас
效 应
筋膜支持点：在浅层肌组织中的阔肌，长肌的中央 （段）的张力点，也叫肌肉收缩支持点，均为筋膜组织， 因该部位是承受力点，机体本能的代偿，使该部位筋膜结 缔组织变韧、变实，形成伪韧带或筋膜板等。供长肌、阔 肌中段（央）收缩时起支持之用。支持点的特定部位： （1）各种长肌的中段均有支持点，如腓肠肌外侧头 中段有支持点； （2）各种圆肌、扁肌，中央均有支持点，如臀大肌 中央； （3）特别是腰L1～5段腰髂肋肌之中段也有支持点， 即临床常见的第三横突综合征病因在此。支持点是肌组织 收缩时最大应力点，也是易损点。
2.4项筋膜
是分隔斜方肌、头夹肌和半棘肌的一 层具有较强韧性及弹性的结缔组织，浅层 覆盖在斜方肌表面，深层在该肌深面即为 项筋膜，它位于项背部斜方肌、菱形肌和 上后锯肌的深面，遮盖在头夹肌、颈夹肌 和头半棘肌的表面，内侧附着于项韧带、 第7颈椎和上6位颈椎棘突，上方附着于上 项线，向下移行为胸腰筋膜后层。
2.6腰背筋膜
胸腰筋膜的应力可直接作用于枕骨软组织 附着区域。腰背筋膜特别发达，腰背筋膜前叶位 于骶棘肌深面，上附于第12肋下缘，下附在髂嵴 上，内侧连于腰椎横突尖。在L1-L4椎体与横突之 间陷沟附着腰大肌的大部分，小部分腰大肌上部 肌纤维可延伸至后纵隔最下部及隔肌的后方，以 肌齿形式分别起于相邻椎骨的椎体和椎间盘边缘， 并附着于L1-L4椎体以及其横突前面和下缘。
2.3斜方肌筋膜
斜方肌以腱膜形式起于项部背上部皮下， 为三角形的阔肌，底向脊柱，尖在肩峰，两侧斜 方肌合在一起，形如斜方形。自上而下肌纤维以 腱膜起自上项线内1/3部、枕外隆凸、项韧带全长、 第7颈椎棘突及全部胸椎棘突及其棘上韧带。上部 肌纤维斜向下外方，止于锁骨外1/3部后缘及其附 近的骨面。中部肌纤维平向外方，止于肩峰内缘 和肩胛冈上缘外侧部。下部肌纤维斜向上外方， 止于肩胛冈下缘内侧部。斜方肌筋膜在枕肩三角 区域功能活动中，其骨面附着处是最易产生软组 织损害部位。
浅筋膜内有浅动、静脉、淋巴管及皮神经 分布。浅动脉一般细小不明显，浅静脉则较显著， 有的相当粗大，浅静脉一般不与动脉伴行，行程 中相互吻合，并常与深静脉相交通，浅静脉最后 穿深筋膜注入深静脉。浅淋巴管丰富，但很细小， 管壁薄而透明，难以辨认。浅淋巴管行程中的某 些部位（如头、颈、腋窝、腹股沟等处）可见到 淋巴结。皮神经先在筋膜深侧，然后穿出深筋膜， 在浅筋膜内经行，并以细支分布于皮肤。
2.筋膜的解剖
筋膜是纤维性组织，按筋膜所在的部位， 可分为浅筋膜、深筋膜和浆膜下筋膜。针 刀医学主要研究于运动系统即肌肉相关的 筋膜，有人称此为肌筋膜。筋膜组织是机 体重要的防御组织，分布甚广，具有弹性、 柔韧性的结缔组织。
2.1浅层筋膜
浅筋膜是疏松的结缔组织，该层与皮肤相似，位于 全身皮肤层下，有第二防御系统之称。（如图）肢体伸面 的筋膜较厚实，屈面的筋膜较薄弱。外表与皮肤内层相紧 贴，内层覆盖于肌肉、肌腱和其他组织的表面。浅层筋膜 又是皮下脂肪组织的支架，此层筋膜内富有脂肪组织，有 些部位可形成较厚的“皮下脂肪垫”。 浅筋膜的发育情 况有所不同，儿童、妇女及丰腴者浅筋膜厚；老年、男性、 瘦弱者则相反。同一个体的不同部位也不一致，腹壁、臀 部的浅筋膜较厚，眼睑、等处浅筋膜甚薄。浅筋膜内纤维 束的强弱、松紧，关系到皮肤的移动性以及解剖时剥离皮 肤的难易。头皮、项、背、手掌、足底等部的浅筋膜致密， 使皮肤紧密连接于深部结构，其他部位的浅筋膜则较疏松 并有弹性；筋膜延续形成鞘.