几种常见的肺部粟粒性病变鉴别诊断
粟粒型肺结核和粟粒性肺转移瘤的CT特点分析
P ＞０．０５ ＞０．０５ ＞０．０５ ＜０．０５
０．１４１ １．８２３ １．０４４ ３．７５２
2.2 比较肺内其他伴发情况
结节有毛刺征、 肺内有多发空洞及纵膈淋巴结肿大对粟 粒性肺转移瘤的诊断意义较大 （ P< ０．０５） 。粟粒型肺结核的 空洞直径在 １ ~ ４ｍｍ 之间， 洞壁较厚。粟粒性肺转移瘤洞壁 直径为 １ ~ ４ｍｍ， 两肺广泛分布， 大小不等的囊状透明影， 壁薄 而规则。粟粒性肺转移瘤患者的纵膈内可见大小不等的软 组织影。粟粒型肺结核患者以肺门淋巴结和引流淋巴管炎 为主。肺内淋巴结肿大及胸腔积液对两种疾病的鉴别诊断 无明显意义 （ P> ０．０５） 。见表 ２。
表 2 肺内其他伴发情况比对表
观察指标 毛刺征 多发空洞 胸腔积液 纵膈淋巴结肿大 肺内淋巴结肿大 粟粒型 粟粒性肺 肺结核（例） 转移瘤（例） １３ ２１ ６ ７ ９ １０ １４ ３ １５ １３ ２ ４．１１７ ３．８１４ ０．８１４ ４．０１６ １．２６０ P ＜０．０５ ＜０．０５ ＞０．０５ ＜０．０５ ＞０．０５
世界最新医学信息文摘 2016 年第 16 卷第 100 期
201
粟粒型肺结核和粟粒性肺转移瘤的 CT 特点分析
安文龙
（山西省阳泉市阳煤集团总医院 ＣＴ 室，山西 阳泉）
·医学影像·
摘要：目的 比较粟粒型肺结核和粟粒性肺转移瘤的 CT 特点，提高 CT 检查对肺部粟粒性病变的诊断水平。方法 选取 45 例诊断为
选 取 ２０１２ 年 ４ 月 至 ２０１６ 年 ４ 月 就 诊 于 我 院 的 病 例 资 料， 其中 ４５ 例诊断为粟粒型肺结核， ４０ 例诊断为粟粒性肺转 移瘤。粟粒型肺结核患者中男性 １９ 例， 女性 ２６ 例， 年龄在 ２３ ~ ６６ 岁 之 间， 平 均 年 龄 在 ４８．５１±１３．２８ 岁， 急性粟粒型肺 结核者 ２７ 例， 亚急性粟粒型肺结核者 １８ 例， 病程小于 ３ 个 月者 １５ 例， ３ ~ ６ 个月者 １９ 例， 大于 ６ 个月者 １１ 例。结核病 症状表现： 低热、 盗汗者 １４ 例， 乏力、 消瘦者 １３ 例， 咳嗽者 １４ 例， 无不适症状者 ４ 例。粟粒性肺转移瘤患者中男性 ２３ 例， 女性 １７ 例， 年龄在 ３１ ~ ７６ 岁之间， 平均年龄在 ５４．１１±１５．３６ 岁， 原发肿瘤有肺癌 １４ 例， 胃癌 １１ 例， 肝癌 ８ 例， 乳腺癌 ４ 例， 结肠癌 ３ 例， 病程小于 ３ 个月者 １０ 例， ３ ~ ６ 个月者 １３ 例， 大 于 ６ 个月者 １７ 例。肿瘤相关症状表现： 疼痛者 ２３ 例， 消瘦、 乏力者 １３ 例， 呼吸费力、 咳嗽者 ４ 例。 两组患者在性别、 年龄、 病程等方面比较差异无统计学意义， 组间具有可比性。
肺弥漫性粟粒样病变的CT鉴别特征
上 ，４０例 粟 粒性 肺结 核 中 ，结节 均 匀分 布 ３４例 （８５．Ｏ％），大小 一致 ３５例 （８７．５％ ），密 度 均匀 ３３例 （８２．５％），磨 玻 璃 征
呼吸系统疾病分类和鉴别诊断
急性粟粒型肺结核平片
急 性 粟 粒 型 肺 结 核 CT
2、亚急性或慢性 血行播散型肺结核（subacute or
chronic hematogenous disseminated pulmonary
tuberculosis)
• 系少量结核杆菌在较长时间内多次 进入血流播散至肺部所致。
影像学表现
X线表现
• 病灶大小、密度、分布不一致，即 “三不均匀”。
CT表现
• 同X线表现，“三不均”。 • 分布以中、上野为多； • 密度高，内可有钙化。
慢 性 血 播 片
亚急性血行播散性肺结核CT
三、继发性肺结核
(secondary pulmonary tuberculosis )
• 是肺结核中最常见的类型，成人多见。 • 病理特征：急性渗出，并杂有增殖、纤
损毁肺平片
四、结核性胸膜炎 （tuberculosis pleuritis)
• 病灶直接侵及或TB菌经淋巴逆流 致。临床分为干性及渗出性结核 性胸膜炎。
1、结核性干性胸膜炎
• 系指不产生明显渗液或仅有少量纤 维渗出的胸膜炎，早期X线可无异常 表现，
• 晚期可有胸膜增厚的表现。CT和 MRI能敏感显示胸水或肥厚的胸膜 影。
• 干酪型肺炎 为大量结核杆菌侵入而迅速 引起的干酪样坏死型肺炎。常见于机体 抵抗力极差，对TB菌高度过敏者。
• X线表现为肺叶或肺段的实变，密度较高， 轮廓模糊，高KV摄片显示多发虫蚀状空 洞。应与大叶性肺炎鉴别。有时还可见 两肺分散的小叶性致密影与大叶性病灶 并存。
• 空洞为主型：以纤维厚壁空洞、广泛的 纤维性变及支气管播散病灶组成病变的 主体，且广泛纤维化可引起代偿性肺气 肿，支扩等。肺门牵拉上提，肺纹理呈 垂柳样改变。患侧肋间隙变窄，纵隔牵 拉向患侧移位。
几种常见的肺部粟粒性病变鉴别诊断
几种常见的肺部粟粒性病变鉴别诊断疾患特征粟粒性肺结核粟粒性支气管肺炎尘肺粟粒性转移瘤肺泡细胞癌含铁黄素沉脊病临床特点发病急、发热、咯血，中毒症状，血沉快发烧、咳嗽、咳痰鼻干、鼻塞、干咳，胸痛、气憋咳嗽、胸痛、低烧、恶液质咳嗽、低烧、呼吸困难，胸痛、恶液质咳嗽、呼吸困难，咯血丝、心慌痰检查查到TB菌，也可（—）（—）（—）可查到癌细胞可查到癌细胞查到含铁黄素细胞年龄青少年多见儿童、青年、虚弱者成人不定多见40岁以上不定主要病理改变每一次TB菌血行播散到肺，主要为间质性改变细菌经支气管感染，累及支气管肺泡内的改变粉尘吸入肺泡进入间质故改变为间质性弥散性发生于血行或淋巴播散发生于细支气管肺泡癌结节并累及淋巴管肺泡及间质内聚积含铁黄素大吞噬细胞病灶分布特点大小均匀、密度均匀、分布均匀沿纹理分布，两下肺多，分布不均、大小不等高密度，边缘清，大小分布不均，有融合灶大小不等，分布不均，常有肺门淋巴结肿大多在中下肺，肺尖少，肺内有较大肿块灶对称分布于中下肺，密度高肺门阴影可增大增大或正常可增大可增大可增大肺动脉扩张肺野纹理改变肺野透亮度低，肺纹理减少肺纹理多而粗，透亮度低肺纹理多杂乱交错，可见Kerley’s线透亮度低，纹理少肺纹理显著增粗，可见Kerley’s线肺瘀血症，透亮度低其他脏器改变常合并结核性脑膜炎或其他部位结核病变可并发脓肿、脓气胸可胸膜肥厚，导致肺心病其他器官右有原发灶其他脏器可见转移灶心脏增大，有风心病病史、病程有原发性肺TB灶，TB接触史双肺弥漫性囊性病变的鉴别诊断囊性病变用来描述有明显壁结构的充气空腔病变。
本文讨论的肺部囊性病变包括类似囊样改变的一组弥漫性肺部疾病。
胸部高分辨ct (hrct) 有助于这一类病变的鉴别诊断。
常见的以囊性病变或类似囊性病变为特征的疾病包括:淋巴管肌瘤病(lam)、肺组织细胞增生症x(plch)、肺气肿、寻常型间质性肺炎(uip)/特发性肺间质纤维化(ipf)和囊性支气管扩张等。
肺部疾病诊断及鉴别诊断集
[病理］ 1、慢性肺炎的基本病理变化： 变性、增生和渗出，一般渗出过程比 较轻微。
2、根据慢性肺炎的大体形态，可分为： 弥漫型 局限型
弥漫型： 主要累及肺间质结构。 常为支气管炎或支扩伴发病变。 可合并肺不张或肺气肿。
局限型： 在肺叶、肺段或肺段的一部分， 主要累及肺实质，表现为实变，也可呈 炎性团块。 内可见支扩或小脓肿。
[病理] 1、炎症主要累及细小支气管壁、周围组
织及肺泡壁。
2、为浆液性渗出及炎细胞浸润，引起细 小支气管的不同程度狭窄或梗阻，出现 肺不张或肺气肿。
[临床表现]
症状比较轻，主要有发热、咳嗽、气急、 紫绀等。 但体征较少。
[X线表现] 病变较广泛，常累及两肺门区及中下肺野
一、肺纹理增粗、模糊，并交织呈网状， 可伴有小点状阴影。
2、侵及肺泡时引起浆液性渗出。
[临床表现] 1、临床症状多较轻，可有低热、疲乏
、胸闷、头痛。 2、病后2～3周血冷凝集试验比值高。
[X线表现]
一、肺纹理增粗、模糊，与网状阴影并。
二、单灶、多灶性密度较淡斑片状阴影： 呈肺段性分布 多见于下肺
三、可表现为扇形阴影： 自肺门向肺野外围伸展 外缘逐渐变淡 占一个肺叶的支原体肺炎少见
[病理] 按细胞成分多少可分为五型： 一、组织细胞增生型； 二、硬化性血管瘤型； 三、淋巴细胞型； 四、浆细胞型； 五、乳头状增生型。
[X线表现] 1、部位：多数在肺表浅部位。
2、形态：圆形、类圆、不规则形。
3、大小：多数直径在 2－4cm，也可大 于5cm；少数大于10cm。
4、密度： 一般为中等密度，密度均匀。 硬化血管瘤型可有斑点状钙化。 化脓性炎症形成的假瘤可见小空洞。
（3）炎症性团块状阴影： 边缘比较清楚 周围可见不规则条索状阴影
CT对肺部粟粒性病变分析体会
CT对肺部粟粒性病变分析体会摘要】肺部粟粒性病变，是日常工作中较常见的病变，肺部粟粒性病变，一般是指肺内有2～3mm之大小结节状影，罗精心策划集或稀疏的分布于两肺或肺野之某一局部区域，所以有弥漫性与局限性之分。
但是，两都也并非是绝对不变，可因各种因素互相变化。
能引起肺部粟粒性病变的原因很多，因此要首先了解那些病变能引起肺部粟粒性改变，进而确定粟粒性病变之范围，然后再具体的进行分析，并研究它与周围组织器官的联系。
【关键词】肺部栗粒性病变分析【中图分类号】R445 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2014）07-0180-011. 一般资料1.1哪些病变能引起肺部粟粒性病变在我们日常工作中常见的有：感染性病变：粟粒性肺结核、慢性或亚急性血行播散型肺结核、细支气管肺炎、非典型肺炎、麻疹肺炎、水痘肺炎、阻塞性支气管炎、霉菌病等；1.2职业病及其他吸入性病变：矽肺、煤肺、尘肺、汽油过敏等；1.3肿瘤：肺转移性肿瘤、肺泡细胞癌、何杰金氏病、淋巴瘤、白血病、网织细胞肉瘤等；1.4胶元性疾病：红斑狼疮、硬皮病、风湿性肺炎等；其他：含铁血黄素沉着症、肺水肿、贫血、肺弥漫性间质纤维化、钡剂及碘剂、油质造影剂在肺部引起栓塞等。
2. 如何分析肺部粟粒性病变2.1粟粒性阴影的分析：①密度高于骨骼者多为金属类物质如：钡，碘在肺部之沉着；②密度等于骨骼者，多为钙化类病变如：结核，霉菌病等级钙化，含铁血黄素逐步形成骨化等；③密度等于软组织者，多为炎性渗出，肉芽肿，肿瘤等；④密度低于软组织者，一般为小囊肿，小空洞与肺纹理互相交叉而显示的软组织粟粒状影；2.2边缘、边缘模糊者，多见于炎性渗出或急性病变，边缘清晰者，多见于增殖性病变、肉芽组织纤维变、钙化或慢性病变；2.3部位，广泛而分布均匀者或以两侧上野为主者，多为血行播散，如结核、转移癌等。
病变以中下肺野为主者，常为支气管吸入或播散，如呼吸道吸入所致的职业病；2.4数目及大小，病灶大小一致者，多为一次大量之病源在肺部的存留，如急性粟粒性肺结核，大小一不者，一般为多次少量之病源，在肺部之反应，如慢性亚急血行播散型肺结核；2.5和周围组织及有关脏器的关系：①肺门淋巴结是否肿大，如有淋巴结肿大者，可考虑为结核，恶性淋巴瘤，胶元性疾病等；②以及情况，与心脏增大有关者，应考虑为肺水肿，风湿性肺炎，贫血，含铁血黄至少沉着症等；③骨骼、皮肤及其他脏器：如骨骼有破坏或增生者，可想到肿瘤、霉菌病、嗜配性肉芽等；如果脏器（胃、肝、胰等）。
粟粒性肺结核与弥散性肺癌的CT征象分析
血行播散型肺结核是 由于结核杆菌一次 、 短时间或较少量 结核杆 菌在较长 时间内多次侵入血液循环 ， 因结核菌侵入血循 环 的途径 、 数量 、 次数 及机 体的反应 不同 ， 分为急性粟粒性肺结 核和亚急性或慢性血行播 散型肺结核阁 。急性血行播散型肺结 核患者多有明显 的临床 中毒症状 ， 病程早期胸部 ｘ线片表现为 肺纹理增强 、 双肺野透亮度减低呈磨玻璃样密度影 ， 容易漏诊。
部伴 随征 象 ：小 叶间 隔增 厚 ８例 （７１ ，心 包积 液 １ ５． ％） 例
多见 ， 门、 肺 纵隔淋 巴结肿大者较少 ； 弥散性肺泡癌肺 内常伴有 肺实变 、 肺不张 、 支气管狭窄等表现 ； 纵隔及肺 门淋 巴结肿 大多 见， 且伴颈部及锁骨下淋 巴结肿大 、 心包积液及胸腔积液多见 ，
甚一致 ， 分布不均匀 ， 部分渗出性病灶周 围较模糊 。 胸部伴随征
象 ： 内增殖 、 维化及空洞病 灶 ８例 （０ ％） 心包积液 １例 肺 纤 １０ ； （２５ 及胸 腔积液 ３例 （７５ ； 门、 隔淋 巴结 肿大 ２例 １． ％） ３． ％）肺 纵
（５ 。 ２ ％）
于３ ｉ ｌ ｍ ｌ 随征象方 面， 。伴 弥散性肺癌更多见伴胸腔积液 、 门 肺
大 约 ２周左 右 ， 颗粒样 病变逐渐暴 露 ， 表现为随机分 布于肺部
鉴别诊 断 ：血行播散型肺结核与弥散性肺泡癌 Ｃ Ｔ表现 为 肺 内弥散性小结节 ， 鉴别相 当困难 ， 常规 Ｃ Ｔ及 Ｈ Ｃ Ｒ Ｔ是诊 断及 鉴别诊断的主要方法 。 急性血行播散型肺结核需与不伴有 肺 实变 、 肺不 张的弥散性肺泡癌鉴别 ， 结节 的大小 、 分布 、 及边 缘 常是 主要鉴别点 。急性血行播散型肺结核结节常表现为 “ 三均 匀 ”结节边缘 常模糊 ， ， 大小多小于 ３ｒｎ 弥散性肺 泡癌 结节常 ａ ； ｏ 表现为大小不一 ， 分布不均 ， 结节边缘 常清晰 、 锐利 ， 大小 多大
肺炎鉴别诊断
1.支气管炎：一般不发热或仅有低热，全身状况好，以咳嗽为主要症状，肺部可闻及干湿啰音，多不固定，随咳嗽而改变，胸片示肺纹理增多、排列紊乱。
该患儿胸片见斑片状影，故“支气管炎”排除。
2.肺结核：一般有结核接触史，常有低热、盗汗、乏力等结核中毒症状，胸片可见结核病灶，结核菌素试验阳性, 痰培养见结核杆菌生长可确诊。
该患儿无结核接触史，无结核中毒症状，胸片无结核病灶，故“肺结核”不支持。
3.支气管异物：有异物吸入史，突然出现呛咳，肺部可闻及活塞音，胸片可有肺不张和肺气肿。
该患儿无异物吸入史，无呛咳，故“支气管异物”不支持。
4.肺炎支原体肺炎：是学龄儿童及青年常见的一种肺炎，婴幼儿亦不少见，起病缓慢，2-3天后出现发热，体温常达39℃左右，可持续1-3周，咳嗽为本病突出症状，初为干咳，后转为顽固性剧咳，肺部体征多不明显，胸片表现多样，可呈游走性浸润。
该患儿发热咳嗽时间长，肺部无明显体征，故“肺炎支原体肺炎”有可能，予查支原体抗体协诊。
5.支气管肺炎：一般以发热、咳嗽、气促为主要症状，肺部可闻及固定湿啰音，胸片见小斑片状阴影。
该患儿胸片见双下肺野纹理增强，未见明显实变影，故“支气肺管炎”不支持。
急性粟粒性结核：包括全身粟粒结核病和急性粟粒性肺结核，婴幼儿多见。
1.突然呛咳，高热，面色苍白，气促，紫绀，易误诊为支气管肺炎；2.大部分病儿同时伴有脑膜炎表现及实验室证据；3.部分婴幼儿表现为弛张热、肝脾大而易误诊为败血症、伤寒、结缔组织病，腹部肿块误诊为恶性淋巴瘤。
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有原发性肺TB灶，TB接触史
有感冒史，进展快
有粉尘作业史进展慢
发病较慢，病程长
发病慢，有吸烟史
有长期风心病史
肺野纹理改变
肺野透亮度低，肺纹理减少
肺纹理多而粗，透亮度低
肺纹理多杂乱交错，可见Kerley’s线
透亮度低，纹理少
肺纹理显著增粗，可见Kerley’s线
肺瘀血症，透亮度低
其他脏器改变
常合并结核性脑膜炎或其他部位结核病变
可并发脓肿、脓气胸
可胸膜肥厚，导致肺心病
其他器官右有原发灶
其他脏器可见转移灶
心脏增大，有风心病
几种常见的肺部粟粒性病变鉴别诊断
疾患
特征
粟粒性肺结核
粟粒性支气管肺炎
尘肺
粟粒性转移瘤
肺泡细胞癌
含铁黄素沉脊病
临床特点
发病急、发热、咯血，中毒症状，血沉快
发烧、咳嗽、咳痰
鼻干、鼻塞、干咳，胸痛、气憋
咳嗽、胸ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ、低烧、恶液质
咳嗽、低烧、呼吸困难，胸痛、恶液质
咳嗽、呼吸困难，咯血丝、心慌
痰检查
查到TB菌，也可（—）
肺泡及间质内聚积含铁黄素大吞噬细胞
病灶分布特点
大小均匀、密度均匀、分布均匀
沿纹理分布，两下肺多，分布不均、大小不等
高密度，边缘清，大小分布不均，有融合灶
大小不等，分布不均，常有肺门淋巴结肿大
多在中下肺，肺尖少，肺内有较大肿块灶
对称分布于中下肺，密度高
肺门阴影
可增大
增大或正常
可增大
可增大
可增大
肺动脉扩张
（—）
（—）
可查到癌细胞
可查到癌细胞
查到含铁黄素细胞
年龄
青少年多见
儿童、青年、虚弱者
成人
不定
多见40岁以上
不定
主要病理改变
每一次TB菌血行播散到肺，主要为间质性改变
细菌经支气管感染，累及支气管肺泡内的改变
粉尘吸入肺泡进入间质故改变为间质性弥散性
发生于血行或淋巴播散
发生于细支气管肺泡癌结节并累及淋巴管