下肢深静脉血栓形成诊断与治疗 (1)
下肢深静脉血栓形成的鉴别诊断
下肢深静脉血栓形成的鉴别诊断下肢深静脉血栓形成的鉴别诊断在下肢深静血栓形成的急性期和慢性期分别应和下列疾病相鉴别：（一）急性动脉栓塞下肢深静脉血栓形成也常表现为单侧下肢的突发疼痛，与下肢静脉血栓有相似之处，但急性动脉栓塞时肢体无肿胀，主要表现为足及小腿皮温厥冷、剧痛、麻木、自主运动及皮肤感觉丧失，足背动脉、胫后动脉搏动消失，有时股腘动脉搏动也消失，根据以上特点，鉴别较易。
（二）急性下肢弥散性淋巴管炎下肢深静脉血栓形成发病也较快，肢体肿胀，常伴有寒战、高热，皮肤发红，皮温升高，浅静脉不曲张，根据以上特点，可与下肢深静脉血栓相鉴别。
（三）淋巴水肿下肢深静脉血栓形成与下肢深静脉血栓慢性期有相似之处。
（四）其他疾病凡因术后、产后、严重创伤或全身性疾病卧床病人，突然觉小腿深部疼痛，有压痛，Homans征阳性，首先应考虑小腿深静脉血栓形成。
但需与下列疾病作鉴别：急性小腿肌炎，急性小腿纤维组织炎，小腿肌劳损，小腿深静脉破裂出血及跟腱断裂。
后者均有外伤史，起病急骤，局部疼痛剧烈，伴小腿尤其踝部皮肤瘀血斑，可资鉴别。
下肢深静脉血栓形成【概述】返回下肢深静脉血栓形成是常见病。
此病可后遗下肢水肿、继发性静脉曲张、皮炎、色素沉着、郁滞性溃疡等，严重损害劳动人民健康。
美国每年约有50万人患本病，我国尚无统计数字，但并不少见。
上海中山医院自1957～1977年期间共收治深静脉血栓病人49例，其中下肢深静脉30例，上腔静脉10例，下腔静脉7例，上肢静脉仅2例。
该院血管外科自1978～1988年收治深静脉血栓病人124例，其中下肢深静脉106例，上腔静脉1例，下腔静脉7例，上肢静脉10例，故深静脉血栓形成的部位以下肢髂股静脉段最多见。
【诊断】返回1.多见于产后、盆腔术后、外伤、晚期癌肿、昏迷或长期卧床的患者。
2.起病较急，患肢肿胀发硬、疼痛，活动后加重，常伴有发热、脉快。
3.血栓部位压痛，沿血管可扪及索状物，血栓远侧肢体或全肢体肿胀，皮肤呈青紫色，皮温降低，足背、胫后动脉搏动减弱或消失，或出现静脉性坏疽。
下肢深静脉血栓形成的诊断与治疗
２３ Ｉ二 聚体 含量的检 测 研究 表 ． ） ＿ 明， 浆 Ｉ二 聚 体 含 量 的检 测 也是 血 ） ＿ Ｄ Ｙ Ｖ 筛查的一种有效手段 。Ｉ二 聚体 ） ＿ 是一种交联 纤维 的降解产 物 ， 由新 鲜
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ｇ ｎ ｒｎ ， ｎ ｄ ｌ ｏ ｅｍａ ｏｃ ｅｏ ｉ ． ｔｐ ｅｅ ｔ ｔｅ ｅ ｉ ｎ ｉｇｅ ｉｅ ｌｅ ａ ｎ ｔ ｎ， ｉｈ ㈣ ａ ｇｅ ｅ ａ ｄ ａ ｉ ｄ ｒ ｔｓ ｌｒ ｓ Ａ ｒ ｓ ｎ ．ｈ ｒ ｓ Ｏ ｓ ｌ ｄ ａ ｘ ｍｉａｉ ｎ ｐ ｓ ｎ ｏ ｗｈｃ ｐ ｏ ｉｅ ｒ ｖｄ
Ａｌ ｒ ｅ ：ｑ ａ ｍｌ ￣ｍｂ ｌ ｍ ｓｏ ｔｎ ｏ ｅ ｌ ｉ ｅ ｐ ｖ ｉ ｆ ｌｗｅ ｉ ￣ｔａ ｔ ｌｒ ｘ ｏ ｏｉ ｉ ｆ ｃ ｎ＂ ｎ ｄ ｅ ｅｎ ｏ ｏ ｒｌ ｓ ｅ ｍｂ． ｔｈ ｓ ｔ ｉｄ ｒｇ ｏ ｉ ， Ｉ ａ ｗｏ ｋ ｎ ｓ ｏ ｐ ｎ ｓ ｆ ｏ ｓ ｏ ｅ ｉ ｈ ｔｔｅ ｔｒ ｍｂ ｓｗｉ ｉ ｐ ｅ ｒｄ ａ ｄ ｎ ｎ ｓ ｕ ｌ ｉ ｅ ｌｆ ． ｎ ｔ ｅ ａ ｕｍｏ ａｙ ｅ ｏ ｉ ｎ ｓ ｔａ ｏ ｕ ｌ ｄ ｓ ｐ ａ ｅ ｎ ｏ ｅｒ ｉ ａｓｗ ｌ ｂ ｔ Ａ ｏｈ ｒｉ ｔ ｔ ｌ ｎ ｒ ｍｂ ｌ ｍ ｈ ｈ ｌ ａ ℃ｄ ｌ ｅ ｓｈ ｐ ｓ
一例下肢深静脉血栓病例讨论(1)(1)(2)
2020/2/20
8.1
患者诉左下肢肿胀、疼痛不适，无畏寒、发热，
左侧下肢全段肿胀，可见皮肤下少许青紫，扪及皮下 硬结，小腿静脉环缝术口发红、压痛。
左下肢血管彩超：左侧髂外、髂内、股总、股浅、 股深、腘静脉及左侧小腿部分肌间静脉血栓形成；左 侧胫后、胫前、足背静脉血流尚通畅，流速较缓慢。 左侧大隐静脉根部-大腿段-腘窝段-小腿段分支血栓形 成。左侧小腿未见明显扩张交通静脉。左侧下肢动脉 血流通畅，未见明显狭窄。
等家族性遗传性疾病。家族中无精神疾病患者。家族中无 “肝炎、肺结核”等传染病病史。
2020/2/20
入院诊断： 左下肢肿胀查因：左下肢深静脉血栓？
2020/2/20
氯吡格雷片 阿司匹林肠溶片 利伐沙班片 螺内酯片 甘露醇
75mg P.O qd 100mg P.O qd 15mg P.O qd 20mg P.O bid 125ml iv drip bid
发生于下肢
血栓脱落可引起 肺动脉栓(PE)
DVT与PE统 称为静脉血 栓栓塞症
（VTE）
2020/2/20
D
急性期是指发病14d
V
以内
T
亚急性期是指发病
的
15～30d
分
发病30d以后进入慢
性期
期
2020/2/20
2020/2/20
（1）手术取栓 （2）溶栓 （3）机械血栓清除术 （4）下腔静脉滤器 （5）压力治疗 （6）抗凝
重，并逐渐出现左下肢皮下硬结，来我院门诊给予抗凝、抗血小板聚
集等治疗，患者肿胀无明显缓解。今来我院门诊就诊，拟“左下肢深
静脉血栓形成”收入我科。患者起病来，精神、胃纳可，大小便正常。
下肢深静脉血栓形成的诊断和治疗指南
下肢深静脉血栓形成的诊断和治疗指南下肢深静脉血栓形成（DVT）是一种常见的血管疾病，如果不及时诊断和治疗，可能会导致严重的并发症，如肺栓塞，甚至危及生命。
因此，了解下肢深静脉血栓形成的诊断和治疗方法非常重要。
一、病因和危险因素下肢深静脉血栓形成的原因通常较为复杂，主要包括以下几个方面：1、血流缓慢长时间的卧床、久坐（如长途旅行）、下肢制动等情况，会导致下肢静脉血流速度减慢，血液容易在静脉内淤积，从而增加血栓形成的风险。
2、血管内皮损伤手术、创伤、化学物质刺激等都可能损伤血管内皮细胞，使内皮下的胶原暴露，激活凝血系统，促进血栓形成。
3、血液高凝状态某些疾病（如恶性肿瘤、自身免疫性疾病）、怀孕、口服避孕药、遗传性凝血因子异常等，会使血液处于高凝状态，容易形成血栓。
常见的危险因素包括：年龄较大（大于 40 岁）、肥胖、吸烟、近期有大手术史（尤其是骨科、妇产科手术）、心力衰竭、既往有 DVT 或肺栓塞病史等。
二、症状和体征下肢深静脉血栓形成的症状和体征因人而异，常见的表现有：1、下肢肿胀这是最常见的症状，通常是单侧下肢肿胀，从足部开始，逐渐向上蔓延。
肿胀的程度可能不同，严重时皮肤发亮，按压有凹陷。
2、疼痛患肢可能会出现疼痛，多为胀痛或钝痛，在活动时加重。
3、皮肤温度升高由于炎症反应，患肢的皮肤温度可能会比健侧高。
4、浅静脉扩张在血栓形成的部位，浅表静脉可能会扩张。
如果血栓脱落，随血流进入肺动脉，可能会引起肺栓塞，出现呼吸困难、胸痛、咯血等严重症状。
三、诊断方法1、临床评估医生会询问患者的症状、病史（如近期的手术、创伤、疾病等），并进行体格检查，观察下肢的肿胀、疼痛、皮肤温度等情况。
2、血液检查包括D二聚体检测。
D二聚体升高对诊断DVT 有一定的提示作用，但特异性不高，在其他疾病（如炎症、肿瘤）时也可能升高。
3、超声检查这是诊断下肢深静脉血栓形成的首选方法。
通过超声可以直接观察到静脉内是否有血栓形成，以及血栓的位置、大小、形态等。
下肢深静脉血栓形成的中医诊疗方案
下肢深静脉血栓形成的中医诊疗方案一、诊断中国中西医结合学会周围血管疾病专业委员会全国第四界中西医结合周围血管疾病学术研讨会(1995年，福建三明)讨论修订的下肢深静脉血栓的诊断标准(一)急性期：(1)发病急骤，患肢胀痛或剧痛，股三角区或小腿有明显压痛。
(2)患肢广泛性肿胀。
(3)患肢皮肤呈暗红色，温度升高。
(4)患肢广泛性浅静脉怒张。
(5)Homans征阳性。
(二)慢性期(深静脉血栓形成后综合征)：慢性期具有下肢静脉回流障碍和后期静脉血液逆流，浅静脉怒张或曲张，活动后肢体凹陷性肿胀、胀痛，出现营养障碍改变；皮肤色素沉着，瘀血性皮炎，瘀血性溃疡等。
结合血浆D-二聚体检测、超声多普勒、静脉血流图和静脉造影等，可以确诊。
二、治疗方案（一）辨证选择口服汤剂1、血瘀湿热型病变在髂股静脉时，下肢肿胀疼痛发热，皮色苍白或紫绀，扪之灼热；舌暗或有瘀斑，苔腻，脉涩数。
病变在小腿深静脉时，腓肠肌胀痛，触痛，胫踝肿胀，行走困难，可伴低热。
辨证分析：久坐卧制动，或手术、外伤损伤，气血瘀滞，湿热乘虚入侵，那么肢体肿胀疼痛，固定不移；瘀久化热，那么发热：舌暗或有瘀斑、脉涩而数为气血瘀滞之象。
治法：理气活血清热利湿。
方药：通络活血方合三妙散加减。
2、血瘀气虚型患肢肿胀，日久不消，按之木硬而无明显凹陷，沉重麻木，皮肤发紫或苍白，青筋显露；倦怠乏力；舌淡有齿痕或瘀斑，苔薄白，脉沉涩。
辨证分析：病程日久，耗伤气血，气血瘀滞，故患肢肿胀日久不消，青筋显露；气血瘀滞，肌肤失养，那么患肢麻木，按之木硬；气血亏虚那么倦怠乏力；舌淡有齿痕或瘀斑、苔薄白、脉沉涩皆为气虚血瘀之象。
治法：活血益气通阳。
方药：通络活血方合补阳还五汤加减。
〔二〕静脉滴注中成药注射剂根据病情选择活血化瘀作用的药物〔丹参注射液、血栓通注射液、血塞通注射液〕三、预防措施〔一〕根本预防措施嘱患者人尽早开场经常的足和趾的主动活动，并多做深呼吸及咳嗽动作，嘱家属进展下肢的按摩。
下肢深静脉血栓形成的诊疗
五 治疗
6、下腔静脉滤器(IVCF)置入术： • IVCF回收指征:通过临床各种检查与评估，DVT消失或血 栓已机化脱落风险较小，D-二聚体值正常或持续下降;患 者由于获得持续适当的治疗或预防,或临床情况改变而使 有临床意义PE的风险降到可接受程度;预计患者不会因基 本治疗中断、临床治疗改变或临床情况变化而恢复PE高 风险状态;患者年轻或预期寿命足够长,可以从滤器的回收 中获益。
四 诊断
4、影像学检查： • ①多普勒超声检查:准确地显示静脉结构、血栓部位及形态、 静脉管腔阻塞程度、血管周围组织等,还可提供血流动力学 信息，是急性下肢DVT首选诊断方法。对近端股、腘静脉 急性下肢DVT敏感度可达96.5%,对于非闭塞性或者孤立 小腿DVT敏感性较低。
四 诊断
4、影像学检查： • ②CTV:征象包括血管腔内充盈缺损,重建图像管腔狭窄、 变细或中断。还可检查腹部、盆腔,了解髂静脉或者下腔静 脉阻塞原因。不足之处在于使用造影剂。 • ③MRI、MRV:MRV可无造影剂使用，近心端大血管如腔 静脉、股静脉敏感性和特异性均高，远心端小血管有限。
五 治疗
2、抗凝治疗： • ②低分子肝素：出血不良反应较少,按体重给药,每次100 U/kg,1次/12h皮下注射。经肾脏代谢,肾功能不全者慎用。
五 治疗
2、抗凝治疗： • ③华法林:维生素K拮抗剂口服抗凝药,需定期监测凝血功能 的国际标准化比值(INR)。治疗剂量范围窄、个体差异大、 药效受多种食物和药物影响。初始应与低分子肝素联用， 剂量2.5~6.0mg/d，3d后测INR，INR稳定在2~3之间 并持续24h后停用低分子肝素。孕妇禁用华法林,但哺乳妇 女可用。使用期间严重出血时立即停用并缓慢静脉注射维 生素 K1(10 mg),必要时输凝血因子,随时监测INR。
下肢深静脉血栓形成的治疗及护理第1期
下肢深静脉血栓形成的早期症状主要表现为患肢肿胀和疼痛，同时可能伴有淤血及静脉曲张。临床如出现上述症状时容易确诊，而有些患者疼痛轻微且症状不典型，易被漏诊或误诊。
参考文献：
[1]孙建民，张培华.下肢深静脉血栓形成的新进展.国外医学(外科学分册)，1987，14(4)：213-217.
3.2做好患肢护理，预防肺栓塞发生
如在急性期，患者必须绝对卧床休息7～10d，抬高患肢30°，鼓励患者尽快多运动，以免再次血栓形成。若在冬天要注意保暖，测量和记录患肢的周径需每日进行，并与健侧周径动态比较，用以判断治疗效果。测量位置一般测量髌骨上15cm及髌骨下15cm周径，同时避免在床上活动时动作过大，禁止对患者按摩患肢以防止血栓脱落进而造成肺动脉栓塞。如果患者出现突发剧烈疼痛、胸痛、呼吸困难、血压下降、咯血甚至休克等异常情况症状，此时应立即让患者平卧，避免咳嗽、翻动不要剧烈，同时给予高流量氧气吸入，并立即报告医师做好抢救准备工作，生命体征监护、高流量氧气吸入(5L/min)、建立静脉通路等，同时安慰患者，让患者绝对卧床休息。进食低脂、富含纤维素的食物，以保持大便通畅，尽量避免因排便困难引起腹内压增高而影响下肢静脉回流。戒烟酒，多饮开水，2000ml/d以上，避免血液粘滞[2]。如发现站立后有下肢沉重、红肿、胀痛、双腿粗细不一等，及时汇报医师。
3.3针对弹力绷带加压的操作要点
由于静脉表浅，稍有压力很容易被阻断，因此其加压后的松紧适合度保持与常规静脉注射时压脉带捆扎血管上方的松紧程度一致即可。弹力绷带的压力控制是否合适是尿激酶患肢加压治疗下肢深静脉血栓患者的关键护理要素，因此必须掌握操作要点，熟练操作技术。作者认为使用弹力绷带加压护理操作是治疗下肢深静脉血栓患者的最经济有效方法，但必须配合合理的关键护理。
下肢深静脉血栓治疗方法
05
康复期管理与生活调整建议
康复期患者心理支持与教育
提供心理咨询服务
帮助患者缓解焦虑、抑郁等负面 情绪，增强治疗信心。
开展健康教育活动
向患者及家属普及下肢深静脉血栓 的相关知识，提高自我管理能力。
建立病友交流平台
鼓励患者之间互相交流康复经验， 互相鼓励支持。
生活习惯改善建议
合理饮食
建议低脂、低盐、高纤维饮食，多食用新 鲜水果、蔬菜等。
就医处理。
谢谢您的聆听
THANKS
气压治疗原ห้องสมุดไป่ตู้及操作指南
01
02
03
气压治疗原理
通过周期性的充气放气， 对肢体产生挤压作用，从 而促进静脉回流和淋巴循 环。
操作指南
选择合适的充气袖套或靴 子，设定合适的压力和时 间，进行周期性的气压治 疗。
注意事项
避免过度充气造成肢体不 适或损伤，注意观察患者 的反应和耐受情况。
体外冲击波碎石术（ESWL）适应证和禁忌证
效果评估
腔静脉滤器可有效拦截脱落的血栓，防止肺动脉栓塞的发生。但需注意定期评估滤器的通畅性和位置 ，避免并发症的发生。
手术治疗风险分析及并发症预防
风险分析
手术治疗下肢深静脉血栓形成可能存在的风 险包括出血、感染、静脉瓣膜损伤等。其中 ，出血是最常见的并发症之一。
并发症预防
为降低手术风险，术前需对患者进行全面评 估，制定个体化的手术方案。术中注意操作 规范，避免损伤周围组织和器官。术后密切 观察患者病情变化，及时处理并发症。同时 ，加强抗感染治疗，预防术后感染的发生。
其他副作用
不同药物还可能引起不同的副作 用，如恶心、呕吐、头痛等，应
根据具体情况进行对症处理。
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• PTS
20%～55%
5%-10% 严重PTS
一般DVT发病后6月，下肢肿胀、疼痛
体征包括下肢水肿、色素沉着、湿疹、静脉曲 张，严重者出现足靴区的脂性硬皮病和溃疡
分期
• 急性期：发病14d以内 • 亚急性期：15-30d • 慢性期：发病30天以后 • 早期：急性期及亚急性期
分型
• 按部位分：周围型：股浅静脉下段以下的DVT； 中央型：髂股静脉血栓形成；混合型：全下肢 DVT
短期改善PTS症状，长期？ • 介入治疗：髂静脉及股静脉狭窄闭塞----球囊扩张与支架
置入
小结
DVT目前治疗现状
• 抗凝治疗是基石，新型抗凝药物使用越来越多 • 血栓清除理念不断推广（CDT、PMT） • 血栓是否稳定的指标主要依赖D-Dimer • 髂静脉的开通得到重视（支架置入） • 可回收腔静脉滤器的使用 • 弹力支持 • 静脉活性药物的应用
<1.5g/L则需减少尿激酶用量，继续监测如血纤维蛋白原水平 <1.0g/L 则立即停用 • ③凝血酶时间：正常值为16-18s，溶栓期间不宜超过正常的 3-4倍， 60s较为理想
造影复查
• 2天后造影复查 • 病史在7天内者溶栓导管在术后4-5d拔出 • 病史在7-14天者拔管时间延长至6-8天
指南推荐
导管接触性溶栓（CDT）
• 对于急性期中央型或混合型DVT，在全 身情况好、预期生存期≥1年、出血风险 较小的前提下，首选导管接触性溶栓 （CDT）
• 如不具备导管溶栓的条件，可行系统溶 栓
系统溶栓
• 如不具备导管溶栓的条件，可行系统溶栓
手术取栓
• 常用Fogarty导管经股静脉取出髂静脉血栓，用挤 压驱栓或顺行取栓清除股腘静脉血栓
晚期肿瘤或有明显家族史的患者
深静脉血栓形成的原发性危险因素
• 抗凝血酶缺乏 • 蛋白C 缺乏 蛋白S缺乏 • 先天性异常纤维蛋白原血症 • 活化蛋白C抵抗 • 高同型半胱氨酸血症 • 纤溶酶原缺乏 • 抗心磷脂抗体阳性 • 异常纤溶酶原血症 • 纤溶酶原激活物抑制剂过多
深静脉血栓形成的继发性危险因素
• 低分子肝素：每次100 U/kg，每12小时1次， 皮下注射，肾功能不全者慎用
• 直接Ⅱa因子抑制剂(如阿加曲班)：相对分子质量 低，能进入血栓内部，对血栓中凝血酶的抑制能 力强于普通肝素。HIT及存在HIT风险的患者更适 合使用
• 间接Ⅹa因子抑制剂(如磺达肝癸钠)：治疗剂量个 体差异小，每日1次，无需监测凝血功能。对肾功 能影响小于低分子肝素
规范化抗凝治疗是VTE的基石
• 抗凝是DVT的基本治疗，可抑制血栓蔓延、 有利于血栓自溶和管腔再通，从而减轻症 状、降低PE发生率和病死率。但是单纯抗 凝不能有效消除血栓、降低PTS发生率
• 药物：普通肝素、低分子肝素、维生素K拮 抗剂、直接Ⅱa因子抑制剂、Ⅹa因子抑制 剂等。
• 普通肝素：起始剂量为80～100 U/kg静脉 推注，之后以10～20 U·kg-1·h-1静脉泵入， 以后每4～6小时根据活化部分凝血活酶时 间(APTT)再作调整，使APTT保持在1.5～ 2.5倍
溶栓导管注入 • ①用高压泵经溶栓导管脉冲式注射尿激酶，60-80万单
位/24h，分2次给药，每次1小时内注完。注射尿激酶间 歇期经导管滴注肝素100-150mg/24h • ②经导管持续匀速泵入尿激酶（24h总量 60~80万单 位），同时给予患者皮下注射低分子肝素5000U，每 12h一次，一般连续应用7天
CDT中止指标包括
• 溶栓过程中发生出血或严重感染并发症时 • 纤维蛋白原水平<1.0g/L • 腘静脉以上主干静脉恢复通畅 • 连续4-5天溶栓后造影见溶栓结果无进展
髂静脉狭窄的处理
• 65~73％ • 左髂总静脉汇入IVC处 • 3年通畅率 89-94.6％ • 球囊直径10-12mm，支架直径 12-16mm • 入下腔静脉2-3cm，跨腹股沟韧带不影响通常率，
最新国内指南
• 下肢深静脉血栓形成介入治疗规范专家共识 • 滤器置入术和取出术规范的专家共识（中华医
学会放射学分会介入学组） • 深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第2/3版) • 急性下肢深静脉血栓形成导管溶栓的专家共识 • 慢性下肢静脉疾病诊断与治疗中国专家共识
（中华医学会外科学分会血管外科学组）
下肢深静脉血栓形成的诊断与治 疗
临沂市沂水中心医院介入医学科 戚春厚
深静脉血栓形成 （deep venous thrombosis, DVT）
• 血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍 性疾病
• 多发生于下肢
病因和危险因素
• 静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态 • 原发性因素和继发性因素 • 多见于长期卧床、肢体制动、大手术或创伤后、
• ACCP-9(2012)------对闭塞性髂股DVT，需挽救肢 体患者可考虑，溶栓药尿激酶与tPA 单纯抗凝优于CDT
• ACCP-10 （2016）-----最可能从CDT获益的患者， 注重预防血栓后综合征（PTS），不在意CDT治疗 初始复杂性、成本以及出血风险者，可选择CDT而 非单纯抗凝治疗
抗凝、溶栓过程中需每日复查凝血指标
• 抗凝监测指标 • ①凝血时间 • ②活化部分凝血活酶时间（APTT），正常值可因实验室不同而异，
用肝素后以延长1.5-2.5倍为宜 • ③华法林钠：PT--INR • 溶栓治疗中应监测的指标包括 • ①凝血酶原时间：正常值为11-13s，超过25s为异常 • ②血浆纤维蛋白原测定：正常值为2-4g/L，如血纤维蛋白原水平
• 如果条件允许，可行PMT联合CDT • 出现股青肿，应立即行手术取栓或PMT、
CDT等治疗
长期抗凝治疗
• 伴有恶性肿瘤的首次发作DVT • 无明显诱因的首次发作 DVT • 首次发作的DVT，具有与血栓复发危险性增高有
关的基因和预后标志（如蛋白C、蛋白S缺乏，因 子V Leiden突变等） • 反复多次发作的DVT
• 高度怀疑DVT者，如无抗凝治疗禁忌证， 在等待检查结果期间可行抗凝治疗，根据 确诊结果决定是否继续抗凝
• 有严重肾功能不全的患者建议使用普通肝 素
推荐
• 推荐一：早期DVT非肿瘤患者，建议直接 使用新型口服抗凝药物如利伐沙班，或使 用低分子肝素联合维生素K拮抗剂在INR 达 标且稳定24小时后停低分子肝素
力求全程覆盖
并发症
• 出血：穿刺点周围出血：CDT术后出血发生率为 5-11％，其中颅内出血<1％，腹膜后出血为1％， 肌肉骨骼系统、泌尿系统及胃肠道约3％。
• 导管周围血栓形成：导管置入后致静脉回流受阻 和/或抗凝治疗不充分
• 导管继发的感染：血培养+药敏，选用敏感抗生 素治疗
置管溶栓优势
• 尿激酶与血栓充分接触，保持一定的浓度 • 病变部位与范围--合适的溶栓导管 • 顺血流置管 • 操作轻柔，避免损伤血管内膜 • 持续泵药 • 抗凝
• 下肢肿胀、疼痛、软组织张力增高 • Homans征和Neuhof征呈阳性 • 股青肿：髂股静脉及其侧支全部被血栓堵塞，静
脉回流严重受阻，组织张力极高，导致下肢动脉 痉挛，肢体缺血 • PE 静脉血栓栓塞症（VTE）
血栓形成后综合征（PTS）
• DVT在急性期未得到有效治疗，血栓极化，常遗 留静脉瓣膜功能不全，称为PTS（post-thrombosis syndrome）
• 维生素K拮抗剂(如华法林)：是长期抗凝治疗的主 要口服药物，效果评估需监测INR
• 直接Ⅹa因子抑制剂(如利伐沙班)：治疗剂 量个体差异小，无需监测凝血功能。单药 治疗急性DVT与其标准治疗(低分子肝素与 华法林合用)疗效相当
• 抗凝效果及安全检测手段？？？
推荐
• 急性期DVT，建议使用维生素K拮抗剂联合 低分子肝素或普通肝素;在INR达标且稳定 24 h后，停低分子肝素或普通肝素。也可以 选用直接(或间接)Ⅹa因子抑制剂
最新国内指南
• 治疗观念变化很大 • 抗凝：基本 • 重视血栓清除：首选CDT，必要时手术 • 血栓清除后遗留髂静脉狭窄：PTA+支架 • 滤器指征：发生变化
传统治疗
• 抗凝：基本治疗，可抑制血栓蔓延、有利于血栓 自溶和管腔再通，从而减轻症状、降低PE发生 率和病死率
• 10-50%发生血栓溶解，完全溶解＜5% • 1年通常率24% • 50%患者2年内发展为PTS
• 推荐：出现股青肿时，应立即手术取栓。
机械性血栓清除术（PMT）
• 经皮机械性血栓清除术：主要采用旋转涡 轮或流体动力的原理打碎或抽吸血栓，从 而达到迅速清除或减少血栓负荷，解除静 脉阻塞的作用，临床资料证实PMT安全有 效与 CDT联合使用能够减少溶栓药物剂量， 缩短住院时间
指南推荐
• 对于急性期中央型或混合型DVT，在全身 情况好、预期生存期≥1年、出血风险较小， 首选导管接触性溶栓（CDT）
• 按严重程度分：常见型DVT；重症型；股青肿； 股白肿
诊断
• D-二聚体 • 多普勒超声检查 • 静脉造影 • MRI静脉成像 • 螺旋CT静脉成像
治疗
国外最新指南
• ACCP-8(2008)-----推荐一部分急性期（14天）的近 段DVT（如髂股）如无出血禁忌症，可考虑CDT （2B），或结合取栓（2C），或外科取栓（2B）
CDT的适应证
• 急性骼股静脉血栓形成 • 急性股腘静脉血栓形成 • 病程≤14天的DVT • 非卧床的年轻健康患者可能受益最大 • 长期卧床、高出血风险、高龄、伴有其他
严重疾病、预期寿命＜1年的患者应严格掌 握其适应证
CDT的禁忌证
• 使用抗凝剂、造影剂和溶栓药物有禁忌或过敏者 • 近3个月内有颅脑、胃肠等活动性内出血史或脑梗
• 髂静脉压迫综合征
• 损伤 骨折 手术与制动
• 脑卒中 瘫痪或长期卧床高龄