送教上门评估表
某某送教上门评估表
2016年送教上门学生评估表
填表说明：
1.残障类型：癫痫病、多动、精神病、唐氏、脑瘫、自闭、自闭、自残行为、攻击行为、眩晕及其他类型。
2.感知觉：对冷热、疼痛的感知，视觉辨认，即注视、追视，听觉、触觉、嗅觉的反应与辨别。
3.粗大运动：包括坐、站、跑、跳、推、端、抛、击、踢、接、拍。
4.精细动作：双手配合、手眼协调、握笔写字。
5.言语能力：语言模仿、语言理解、言语表达与沟通。
6.认知能力：说出日常物品的名称，有时间概念、能分类、配对，能进行简单识字（大小、多少、人口手等）和简单算术（10以内数数、3以内加减法）。
7.交往能力：能认识自己，能与陌生人打招呼，并进行简单沟通。
8.自理能力：能自己进食、入厕、整理物品、收拾餐具。
9.服从指令：按照老师指示完成规定要求情况。
10.协调能力：站、坐、蹲、行走等动作协调能力。
11.情绪表现：能喜怒哀乐的四种表情状态，测试期间情绪表现无较大波动，对喜好
物品进行转交时无激烈情绪。
12.行为控制：在老师要求下或无人监管情况下的自控表现。
13.其他情况：即该生所表现出表中未列的其他情况。
14.评估建议：给出该学生本学期送教上门项目与内容的建议。
送教上门学生评估评价表
送教上门学生评估评价表（期终）
年学期评议时间：
基本情况姓
名
性
别
类
别
本学期学
习内容
辅导
教师
评价项目评估评价结果感知觉方面
认知方面
动作行为
生活能力
语言沟通
社会交往
情绪行为
文化知识
家长对孩
子的评估及建议家长签字：
年月日
家长对送教教师的
评价及建议家长签字：
年月日
学
校
综
合
评
价
班主任签字：学校领导签字：
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送教上门情况记录表送教活动记录六篇
送教上门情况记录表送教活动记录六篇送教上门情况记录表学生姓名：XXX性别：男出生年月：20__.41残障类别：智障送教学校：XXX送教教师：于XXX送教日期：训练内容：1、培养学生的自理能力，初步学会穿衣服。
2、补偿学生语言能力的缺陷。
3、教育学生从1数到10.训练措施：1、与学生建立良好关系，教学生自己脱衣服和穿衣服。
2、给学生糖果以奖励，同时教学生唱儿歌，补偿语言能力缺陷。
3、与学生做拍手游戏，教学生数数，并对学生进行鼓励。
4、与学生家长谈心，提醒其注意平常多鼓励孩子，尽量让她自己穿衣服。
训练评估：孩子能够顺利地数前5个数，虽然还未能完全掌握穿衣服的技巧，但孩子已经在尝试自己做这件事情，孩子的父母也很欣慰。
通过游戏的方式教学生数数的效果较好。
下阶段训练重点：训练更多复杂的家务劳动能力。
继续教数数。
送教上门情况记录表学生姓名：XXX性别：男出生年月：20__.41残障类别：智障送教学校：XXX送教教师：于XXX送教日期：训练内容：1、培养学生的自理能力，继续学穿衣服。
2、通过聊天补偿学生语言能力的缺陷。
3、教会学生从1数到10.训练措施：1、与家长共同努力，教学生穿衣服。
2、与学生做游戏，增强感情，教学生唱儿歌，培养语言表达能力。
3、与学生做拍手游戏，帮其回忆数数方法，教学生认识数字1和2.4、游戏，鼓励她多说话，教学生说“谢谢”。
训练评估：孩子能够顺利地数前6个数，虽然还未能完全掌握穿衣服的技巧，但孩子已经在尝试自己做这件事情，孩子的父母也很欣慰。
通过游戏的方式教学生数数的效果较好。
下阶段训练重点：训练学生语言表达能力。
继续教数数。
教学生认识数字2.送教上门情况记录表学生姓名：XXX性别：男出生年月：20__.41残障类别：智障送教学校：XXX送教教师：于XXX送教日期：训练内容：1、学会说“你好”。
2、研究数数。
3、学写数字2.4、学会刷牙。
训练措施：1、教学生与人见面时说“你好”，让学生的妈妈装成进门的样子，让学生对她说“你好，妈妈”，培养其与人交往的能力。
送教上门记录
3、学写数字3
4、学会说“请”
送教上门情况记录表
学生姓名：王子瑜
性别：男
出生年月：2007.41
残障类别：智障
送教学校：
驼山小学
送教教师：于方海
送教日期：
训练内容：
1、指导学生穿鞋。
2、认识数字3。
3、学写数字3
4、学会说“请”
训练措施：
1、与学生打招呼，继续教学生说“你好”，提高学生与人交往的能力。
2、能够在老师的引导下，自己穿鞋
3、能够写出数字3
下阶段训练重点：
1、教学生说“早上好”
2、教学生自己吃饭
3、教学生认识数字4
4、教学生写出数字4
送教上门情况记录表
学生姓名：王子瑜
性别：男
出生年月：2007.41
残障类别：智障
送教学校：
驼山小学
送教教师：于方海
送教日期：
训练内容：
1、教学生说“早上好”
送教上门情况记录表
学生姓名：王子瑜
性别：男
出生年月：2007.41
残障类别：智障
送教学校：
驼山小学
送教教师：于方海
送教日期：
训练内容：
1、培养学生的自理能力，初步学会穿衣服。
2、补偿学生语言能力的缺陷。
3、教育学生从1数到10。
训练措施：
1、与学生一起谈心，建设良好关系。
2、教学生自己脱衣服。
3、给学生糖果以奖励。
2、教学生挤牙膏，手要轻，不要挤太多。拿牙刷时把正面放入口腔，轻轻刷。
3、与学生做游戏，培养学生刷牙的兴趣
4、教学生唱儿歌。
5、教学生认识数字2。
6、教学生写数字2
送教上门学生能力测评表
学生姓 名;莫 元琦
领域
感知觉能力
送教上门学生能力测评表
送教教 师：
现有能力
对教育康复的影响
对生活环境基本无感知觉能
该儿童由于患有脑瘫，感知 力，不能与人进行正常的语言
觉能力极差。
沟通，不会讲话，只会简单的
发声。
运动能力
由于患有软骨病不能下床走 即使有目的有计划地去训练，
动，无运动能力。
也很能达到目的。
、交往。
。
学生综合能力描述：该儿童由于患有脑瘫、软骨病等，属于多重残 疾，感知觉能力极差。不能下床走动，无运动能力。生活不能自理， 衣食要人照顾。不会讲话，无语言交往能力很差。不能与他人进行简 单的交流、交往。对社会生活中的事物无认识能力。
教育康复 能力建议
基本教育 康复训练 生活自理 居家护理 （ ）（ ） （ ） （ ）
促进各方面能力的发展，逐渐 生活自理能力 生活不能自理，要人照顾。 使他能成为一个生活能自理力
的人。
语言交往能力
由于患有脑瘫，无语言交往 会影响各方面的发展，成为社பைடு நூலகம்
能力很差。
会家庭的负担。
认识能力
对社会生活中事物无认识能 经常处于一种混乱的状况，对
力。
日常生活无认知能力。
社会交往能力
不能与他人进行简单的交流 自我意识极差，语言过于简单
2019年“送教上门”学生评估表
2019年“送教上门”学生评估表
填表说明：
1.残障类型：癫痫病、多动、精神病、唐氏、脑瘫、自闭、自残行为、攻击行为、眩晕及其他类型。
2.感知觉：对冷热、疼痛的感知，视觉辨认，即注视、追视，听觉、触觉、嗅觉的反应与辨别。
3.粗大运动：包括坐、站、跑、跳、推、端、抛、击、踢、接、拍。
4.精细动作：双手配合、手眼协调、握笔写字。
5.言语能力：语言模仿、语言理解、言语表达与沟通。
6.认知能力：说出日常物品的名称，有时间概念、能分类、配对，能进行简单识字（大小、多少、人口手等）和简单算术（10以内数数、3以内加减法）。
7.交往能力：能认识自己，能与陌生人打招呼，并进行简单沟通。
8.自理能力：能自己进食、入厕、整理物品、收拾餐具。
9.服从指令：按照老师指示完成规定要求情况。
10.协调能力：站、坐、蹲、行走等动作协调能力。
11.情绪表现：能喜怒哀乐的四种表情状态，测试期间情绪表现无较大波动，对喜好物品进行转交时无激烈情绪。
12.行为控制：在老师要求下或无人监管情况下的自控表现。
13.其他情况：即该生所表现出表中未列的其他情况。
14.评估建议：给出该学生本学期送教上门项目与内容的建议。
送教上门记录
6、教学生根据小旗的形状辨认数字4
7、教学生写出数字4
训练评估：
1、信心有所增强。表情趋向丰富，在与人交流时候相对安静。
2、语言表达有所进步。在教师的鼓励下，能举手发言，能用简短的语言表达意思，改变了原来摇头、点头等沉默应答方式。
3、学习的主性有所增强
下阶段训练重点：
1、教学生睡前与家人说“晚安”
2、教会学生自己叠被子
3、教会学生辨认数字5和6
4、教会学生写出数字5和6
送教上门情况记录表
学生姓名：隋宛瑶
性别：女
出生年月：2004.10
残障类别：智障
送教学校：驼山小学
送教教师：于方海
送教日期：2017.
训练内容：
1、教学生睡前与家人说“晚安”
2、教会学生自己叠被子
3、教会学生辨认数字5和6
4、教会学生写出数字5和6
7、教学生学写数字5和6
训练评估：
1、信心增强。表情丰富，在与人交流时候相对安静。
2、语言表达有所进步。
3、学习的主动性有所增强。
4、能够在老师的引导下，自己叠被子。
5、能写出5和6。
下阶段训练重点：
1、教会学生扫地
2、教学生与人握手
3、教学生认识数字7和8
送教上门情况记录表
学生姓名：隋宛瑶
性别：女
2、能够在老师的引导下，自己穿鞋
3、能够写出数字3
下阶段训练重点：
1、教学生说“早上好”
2、教学生自己吃饭
3、教学生认识数字4
4、教学生写出数字4
送教上门情况记录表
学生姓名：王子瑜
性别：男
出生年月：2007.41
残障类别：智障
送教上门记录文本
训练评估：
1、信心增强。表情丰富，在与人交流时候相对安静。
2、语言表达有所进步。
3、学习的主动性有所增强。
4、能够在老师的引导下，自己叠被子。
5、能写出5和6。
下阶段训练重点：
1、教会学生扫地
2、教学生与人握手
3、教学生认识数字7和8
送教上门情况记录表
学生姓名：隋宛瑶
性别：女
训练评估：
1、能够基本掌握文明礼貌用语。
2、能够顺利地数出10以内的数。
3、能够写出10以内的数字
下阶段训练重点：
1、带学生与其他人交流，增强学生与人交流的能力
2、教学生背诵加法口决。
3、教学生用电饭煲煮饭
2、教学生在叫人帮忙时说“请”，提高学生与人交往的能力。
3、与学生一起唱儿歌《1234567》，培养学生对数字的认识。
4、教学生自己穿鞋，先让他穿不粘扣的鞋，教他怎样放脚进去，怎样粘上扣子。
5、教学生认识数字3，让他观察人的耳朵的形状。
6、教学生画耳朵
7、教学生写数字3
8、继续教学生数数
训练评估：
1、语言表达有所进步。在教师的鼓励下，能举手发言，能用简短的语言表达意思，改变了原来摇头、点头等沉默应答方式。
2、教学生挤牙膏，手要轻，不要挤太多。拿牙刷时把正面放入口腔，轻轻刷。
3、与学生做游戏，培养学生刷牙的兴趣
4、教学生唱儿歌。
5、教学生认识数字2。
6、教学生写数字2
训练评估：
1、信心有所增强。表情趋向丰富，在与人交流时候相对安静。
2、会刷牙，减轻父母的负担。
3、能写出数字2
下阶段训练重点：
1、指导学生穿鞋。
2、教会学生自己叠被子
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2016年送教上门学生评估表
填表说明：
1.残障类型：癫痫病、多动、精神病、唐氏、脑瘫、自闭、自闭、自残行为、攻击行为、眩晕及其他类型。
2.感知觉：对冷热、疼痛的感知，视觉辨认，即注视、追视，听觉、触觉、嗅觉的反应与辨别。
3.粗大运动：包括坐、站、跑、跳、推、端、抛、击、踢、接、拍。
4.精细动作：双手配合、手眼协调、握笔写字。
5.言语能力：语言模仿、语言理解、言语表达与沟通。
6.认知能力：说出日常物品的名称，有时间概念、能分类、配对，能进行简单识字（大小、多少、人口手等）和简单算术（10以内数数、3以内加减法）。
7.交往能力：能认识自己，能与陌生人打招呼，并进行简单沟通。
8.自理能力：能自己进食、入厕、整理物品、收拾餐具。
9.服从指令：按照老师指示完成规定要求情况。
10.协调能力：站、坐、蹲、行走等动作协调能力。
11.情绪表现：能喜怒哀乐的四种表情状态，测试期间情绪表现无较大波动，对喜好物品进
行转交时无激烈情绪。
12.行为控制：在老师要求下或无人监管情况下的自控表现。
13.其他情况：即该生所表现出表中未列的其他情况。
14.评估建议：给出该学生本学期送教上门项目与内容的建议。