出血与血栓检验
出血、血栓与止血检测
结果判断
+ N/↑
N
N
血管因素
+↑
↓ 不良
PLT量减少
+↑
N
不良 PLT功能异常、VWD
N
N
N
N
凝血因子异常可能
（二）二期止血缺陷筛检试验的选择与应用
凝血象检查 —APTT、PT、TT、Fg定量检测
1、仅有APTT↑
提示内源性凝血途径因子异常（因子Ⅷ、Ⅸ、 Ⅺ、Ⅻ），常见血友病。
2、仅有PT↑
提示外源性凝血途径因子异常（因子Ⅶ）。
【临床意义】
新出血点超过正常为阳性，见于：
血管壁的结构和（或）功能缺陷：
遗传性毛细血管扩张症、血管性血友病
血小板的量、功能异常
血小板减少症 、血小板功能缺陷症
血小板检测
P298
血小板检测
筛选试验： 血小板计数 血块收缩试验
诊断试验： 血小板相关免疫球蛋白的测定 血小板粘附功能测定 血小板聚集功能测定
1、血小板计数
(platelet count,PC或BPC，PLT)
【参考值】 （100-300）×109/L
P260
【临床意义】
血小板减少： ﻯ血小板生成障碍：见于造血功能障碍（再障、急
白、急性放射病）
ﻯ血小板破坏或消耗增多：ITP、DIC、TTP ﻯ血小板分布异常：脾肿大、血液被稀释 血小板增多： ﻯ原发性增多：骨髓增殖性疾病（真性红细胞增多
PT
共Ⅹ
同Ⅹa+Ⅴa+Ca2+ +PF3 途Ⅱ
径Ⅰ
【参考值】
① PT秒数：直接测定的时间
【参考值】 （12±1）s （超过对照 3s 以上为异 常）
诊断学出血与血栓性疾病的实验诊断课件
活化血小板
Blood clotting course 凝血过程
血液凝固是血液由液体状态转为凝胶状 态的过程，也简称为凝血。
凝血过程基本上是一系列凝血因子有限 水解的过程，凝血过程一旦开始，各个 凝血因子便一个激活另一个，形成一个 “瀑布”样的反应链直至血液凝固。
内源性凝血途径（intrinsic pathway):由 于血液接触异物表面或负电荷物质如心血管 内膜受损或血液抽出置于玻璃管内，只靠血 液本身的各种凝血因子就可完成的血液凝固 过程。
活化部分凝血活酶时间
activited partial thrombplastin time，APTT
适应证
–内源凝血途径因子异常的筛查 –异常抗凝物增多的筛查 –普通肝素抗凝治疗的监测 –vWF 异常的筛查
参考范围
–一般为30~45s，>对照血浆10s有意义
APTT 测定的临床意义
临床意义
活动性静脉血栓
肺栓塞
2.0-4.0
3.0
复发性静脉血栓的预防
动脉血栓栓塞的预防 心脏换瓣术后
3.0-4.5
3.5
肝素治疗监测
APTT， 普通肝素 5000-10000u/24hr, 不测 10000u/24hr, APTT延长至正常参考值的1.5-1.7倍 10000u-30000u/24hr, APTT延长至正常参考值的1.5-2.5倍
如何监测口服抗凝药
PT 为首选指标 维持PT在正常对照值的1.5-2.0倍
应用INR值(国际标准化比率) 作为监测指标：INR 2.0~3.0
不同情况抗凝治疗适宜的INR范围
INR范围 INR靶值
术前2周或术中口服抗凝药 1.5-3.0 原发或继发静脉血栓的预防 2.0-3.0
出血、血栓与止血检测(一)
[模拟] 出血、血栓与止血检测(一)A1型题每一道考试题下面有A、B、C、D、E五个备选答案。
请从中选择一个最佳答案。
第1题：血小板在动脉粥样硬化发生中的作用A.增加内皮细胞内的脂质B.损伤内皮细胞C.诱发胶原增生D.在受损血管局部形成血小板血栓E.活化凝血因子参考答案：B答案解析：第2题：内源性凝血第一阶段的辅因子是A.FⅢB.FVC.PKD.FⅧE.FⅫ参考答案：D答案解析：第3题：不含有丝氨酸活性中心的是A.ⅧaB.凝血酶C.ⅨaD.ⅪaE.Ⅻa参考答案：A答案解析：第4题：血小板黏附功能异常增加见于A.储存池病B.口服避孕药C.巨大血小板综合征D.服用解热镇痛药E.血小板无力症参考答案：B答案解析：第5题：关于因子Ⅻ，正确的叙述是A.在体内的作用可有可无B.更重要的生理功能在于激活纤溶系统C.内源性凝血必需的因子D.可激活mdYVKE.可激活因子Ⅺ参考答案：B答案解析：第6题：APTT用于血友病的筛查，其敏感性为A.可筛查出亚临床型血友病B.不能用于筛查血友病C.可筛查出重型血友病D.可筛查出血友病携带者E.可筛查出轻型血友病参考答案：E答案解析：第7题：一患者多次发生鼻出血，PT、APTT、血小板计数都正常，应继续检查A.凝血时间B.血小板功能C.出血时间D.束臂试验E.Vwf参考答案：B答案解析：第8题：血栓前状态的筛查指标，除外A.APTT、PT缩短B.血小板计数升高C.纤维蛋白原含量增加D.GMPl40过度表达E.D-二聚体阳性参考答案：E答案解析：第9题：抗血友病蛋白指的是A.FⅦB.FⅨC.FⅧD.FⅪE.FV参考答案：C答案解析：第10题：心肌梗死溶栓治疗有效的监测指标除外A.9T在正常的1.5～2.5倍B.纤维蛋白原1.2～1.5g/LC.FDP在300～400mg/LD.血小板计数(100-～300)×109/LE.D-二聚体阳性参考答案：D答案解析：第11题：ATⅢ不能抑制的是A.ⅫaB.凝血酶C.ⅧaD.ⅪaE.Ⅸa参考答案：C答案解析：第12题：编码因子Ⅷ的基因位点在A.4q35B.Ⅹq28C.Ⅹq26.3-q27.2D.12Pter-P12E.1P21-q25参考答案：B答案解析：第13题：一个紫癜病人，如果BT延长而Plt正常，一般不考虑A.VitC缺乏B.过敏性紫癜C.单纯性紫癜D.血小板无力症E.ITP参考答案：E答案解析：第14题：内皮细胞释放的内皮素的生理作用是A.激活凝血因子B.扩张血管C.缩血管D.抗凝E.激活血小板参考答案：C答案解析：第15题：血块收缩不良时，如确认是止、凝血障碍，需排除A.真性红细胞增多症B.无纤维蛋白原血症C.血小板无力症D.ⅩⅢ因子缺陷E.ITP参考答案：A答案解析：第16题：APTT正常，PT延长，可考虑A.体内TFPI增高B.严重肝病C.血友病乙D.血友病甲E.体内肝素物质过多参考答案：A答案解析：第17题：凝血共同途径中不包括A.FⅦB.FⅩC.FⅠD.FⅤE.FⅡ参考答案：A答案解析：第18题：体内肝素的抗凝作用不包括A.介导ATⅢ灭活FⅪaB.介导ATⅢ灭活FⅨaC.介导ATⅢ灭活FⅧaD.介导ATⅢ灭活FⅫaE.介导ATⅢ灭活凝血酶参考答案：C答案解析：第19题：在体内诱导血小板第一相聚集的是A.瑞斯托霉素B.GPⅡb-ⅢaC.ADPD.5-HTE.Fg参考答案：E答案解析：第20题：脑血栓的检查结果为A.血小板功能异常B.6-酮-PGFlα升高C.凝血时间延长D.出血时间延长E.vWF升高参考答案：E答案解析：第21题：血小板释放的促凝物质在凝血多个环节起作用，该物质是A.PF4B.TXA2C.GPIb-ⅨD.GPⅡb-ⅢaE.PF3参考答案：E答案解析：第22题：属于原发性血小板增多的疾病是A.真性红细胞增多症B.SLEC.急性感染D.脑血栓E.急性溶血参考答案：A答案解析：第23题：如果病人D二聚体阳性，出血原因是A.肝脏合成纤溶酶原能力下降B.维生素K缺乏C.肝脏合成的02抗纤溶酶减少D.肝脏清除纤溶物质能力下降E.肝脏合成t-P增加减少参考答案：D答案解析：第24题：临床上对于应用普通肝素治疗的病人，可保证用药安全有效的是A.Plt降低，但不低于50×109/LB.AFTT在正常对照的1.5～2.5倍之内C.DD阳性D.PT延长，但不高于2PTE.活化凝血时间正常参考答案：B答案解析：第25题：对于口服抗凝药物的监测需采用的标准为A.TT正正常B.活化凝血时间正常C.叮延长，但不高于3PTD.INR维持在2.0～3.0之间E.血小板降低，但不低于50×109/L参考答案：D答案解析：第26题：合成血栓调节蛋白的是A.巨核细胞B.血小板C.脾D.肝脏E.内皮细胞参考答案：E答案解析：第27题：在血小板黏附作用中起介导作用的是A.vWFB.GPIIb-ⅢaC.FnD.FgE.GPⅠb-Ⅸ参考答案：A答案解析：第28题：对于糖尿病病人，判断其进入血栓前状态的特异性指标为A.纤维蛋白原含量增加B.全血和血浆黏度升高C.血小板计数增加D.APTT和PT缩短E.FPA增加参考答案：E答案解析：第29题：内皮细胞释放的生物活性物质，起抗凝作用的有A.内皮素B.vWFC.PAFD.TFPIE.TXA2参考答案：D答案解析：第30题：FHa在凝血过程中的负反馈作用体现在A.直接抑制FⅩB.直接抑制FⅧC.直接抑制FⅡD.直接抑制FⅫE.激活蛋白C参考答案：E答案解析：第31题：毛细血管抵抗力试验A.可直接反映毛细血管结构B.可直接反映血小板数量C.可直接反映毛细血管功能D.不能诊断任何疾病E.可直接反映血小板功能参考答案：D答案解析：第32题：vWF的意义是A.vWF降低见于vWDB.是一种脂蛋白C.只反映一期止血功能D.仅由内皮细胞产生E.vWF升高没有意义参考答案：A答案解析：第33题：易引起DIC的白血病是A.ALL-L3B.AML-MoC.CLLD.AML-M3E.CML参考答案：D答案解析：第34题：引起叮延长的因素除外A.严重肝病B.维生素K缺乏C.服用阿司匹林之后D.纤溶亢进E.服用华法令之后参考答案：C答案解析：第35题：利用锥板式或旋转式黏度计所测得的血液黏度参数是A.血液比黏度B.血浆比黏度C.还原比黏度D.表观黏度E.血清比黏度参考答案：D答案解析：第36题：属于内源性凝血途径的因子为A.FⅨB.FⅦC.FⅢD.FIE.FV参考答案：A答案解析：第37题：血小板反应性增多见于A.真性红细胞增多症B.慢性粒细胞性白血病C.脾切除D.急性化脓性感染E.骨髓纤维化参考答案：D答案解析：第38题：一脑血栓病人，医师为其实行溶栓治疗，为防止并发脑出血，可采用的监测手段是A.PltB.FgC.TTD.PTE.AFTT参考答案：B答案解析：第39题：Hageman因子的编码序号为A.FⅨB.FⅤC.FⅦD.FⅪE.FⅩ参考答案：C答案解析：第40题：所谓维生素依赖性蛋白不包括A.FⅢB.FⅡC.FⅦD.PCE.FX参考答案：A答案解析：第41题：血液黏度降低见于A.高血压病B.真性红细胞增多症C.营养不良D.糖尿病E.肾脏疾病参考答案：C答案解析：第42题：很少根据FDP的定性实验鉴别原发和继发性纤溶的原因是A.FDP不及DD定性特异B.FDP本身容易出现假阴性或假阳性C.FDP不及DD定性简便D.FDP不及DD定性敏感E.FDP与原发性纤溶无关参考答案：B答案解析：第43题：BT延长，Plt正常，但血块收缩不良多不考虑A.vWDB.无纤维蛋白原血症C.ITPD.血小板无力症E.巨大血小板综合征参考答案：C答案解析：第44题：血栓前状态的基础疾病除外A.肾病B.严重贫血C.糖尿病D.长期服用避孕药E.甲状腺功能低下参考答案：B答案解析：第45题：可筛出狼疮样抗凝物质的是A.TT延长，被甲苯胺蓝纠正B.Lupo延长，Lucor时间正常C.Lupo正常，Lucor时间延长D.Lupo、Lucor时间都延长E.PT、APIT都延长参考答案：D答案解析：第46题：以出血时间延长，血小板增多为特征的出血性疾病主要见于A.原发性血小板增多症B.遗传性毛细血管扩张症C.系统性红斑狼疮D.vWDE.过敏性紫癜参考答案：A答案解析：第47题：对于严重肝病的病人，可排除原发性纤溶亢进的是A.FDP阴性B.Pg含量降低C.DD阳性D.FDP阳性E.PT延长参考答案：C答案解析：第48题：区别原发与继发纤溶的指标是A.FPBDB.血小板C.FDPD.FPAE.D-二聚体参考答案：E答案解析：第49题：血浆肝素定量的临床价值在于A.评价肝脏的合成功能B.监测肝素治疗的合理用量C.了解ATⅢ的活性D.筛查体内病理性抗凝物质是否增加E.肝素类抗凝物质与狼疮样抗凝物质的鉴别参考答案：B答案解析：第50题：某患者心脏瓣膜置换术后，欲给予抗凝药物华法令治疗，其安全用药的监测指征为A.INR维持在2.0～3.0B.血小板计数(100～300)×109/LC.PT不超过正常对照3sD.D-二聚体阴性E.APTT维持在基础值的2倍左右参考答案：A答案解析：第51题：编码vWF的基因位点在A.1P21-q25B.Ⅹq28C.Ⅹq26.3-q27.2D.4q35E.12ter-p12参考答案：E答案解析：第52题：红细胞滤过指数的临床意义在于A.缺铁性贫血时，红细胞变形能力减弱B.滤过指数越高，红细胞变形能力越强C.心肌梗死时，红细胞变形能力增强D.微血管痉挛时，红细胞变形能力增强E.滤过指数越高，红细胞变形能力越差参考答案：E答案解析：第53题：Christmas因子的编码序号为A.FⅤB.FⅨC.FⅦD.FⅩE.FⅪ参考答案：B答案解析：第54题：编码因子Ⅺ的基因位点在A.Ⅹq28B.Ⅹq26.3-q27.2C.12pter-P12D.4q35E.1P21-q25参考答案：D答案解析：第55题：血小板在凝血过程中的主要作用是A.组成凝血活酶B.活化Ⅲ因子C.激活Ⅻ因子参与内源性凝血系统D.作为Ⅲ因子参与外源性凝血系统E.为凝血因子激活提供磷脂催化表面参考答案：E答案解析：第56题：其活化表示凝血进入共同途径的是A.FⅪB.FⅩC.FⅨD.FⅤE.FⅧ参考答案：B答案解析：第57题：过敏性紫癜病人可出现A.血块收缩不良B.出血时间延长C.凝血时间延长D.vWF：Ag量降低E.束臂试验阳性参考答案：E答案解析：第58题：急性ITP的血液学改变不包括A.骨髓增生明显活跃B.血小板严重降低不包括C.幼稚巨核细胞增多D.大血小板增加E.颗粒型巨核细胞增多参考答案：E答案解析：第59题：在体内直接启动内源性凝血的物质是A.组织因子B.活化的血小板C.破损的内皮细胞D.vWFE.暴露的胶原纤维参考答案：E答案解析：第60题：编码因子Ⅸ的基因位点在A.Ⅹq26.3-q27.2B.1P21-q25C.4q35D.Ⅹq28E.12Pter-P12参考答案：A答案解析：第61题：促进血块收缩的血小板成分是A.GPⅠb-ⅨB.F×ⅢC.FgD.β-TGE.Tm参考答案：D答案解析：第62题：体内凝血时，可以完全不经过活化的因子是A.FXB.FⅧC.FⅦD.FVE.FⅫ参考答案：E答案解析：第63题：Stuart-Prower因子的编码序号为A.FⅦB.FⅨC.FⅤD.FⅩE.FⅪ参考答案：D答案解析：第64题：在PS的协助下，APC主要灭活A.FⅦaB.FⅧaC.FⅩD.FⅨaE.PLG参考答案：B答案解析：第65题：APTT检查的临床应用价值除外A.反映内源途径及共同途径凝血功能B.反映高凝状态C.肝素治疗的安全监测D.筛查血友病E.直接诊断DIC参考答案：E答案解析：第66题：一患者长期服用阿司匹林药物，现有皮肤紫癜现象，不会受到影响的是A.束臂试验B.血小板黏附率C.出血时间D.血块收缩试验E.TM测定参考答案：E答案解析：第67题：能活化蛋白C的是A.TMB.PF4C.FXⅢaD.vWFE.KK参考答案：A答案解析：第68题：导致血小板消耗过多的是A.脾功能亢进B.弥漫性血管内凝血C.子宫肌瘤D.班替综合征E.血液被稀释参考答案：B答案解析：第69题：叮测定时，加入兔脑粉的作用是A.代替Ca2+，启动共同凝血途径B.替代FⅢ，加大表面积，加快外源凝血C.激活FⅢ，启动外源凝血D.代替FⅦ，启动外源凝血E.激活FⅫ，启动内源凝血参考答案：B答案解析：第70题：血浆6-酮-PGF1α的化学本质和意义是A.血栓性疾病生成增加B.血栓性疾病时减少C.仅由血小板产生D.具有缩血管作用E.花生四烯酸代谢的最终产物参考答案：B答案解析：第71题：血浆纤溶酶-抗纤溶酶复合物(PIC或PAP)增加不包括A.DVTB.严重肝病C.严重肾病D.恶性肿瘤E.脑血栓参考答案：E答案解析：第72题：在体内生物半寿期最长的凝血因子为A.FⅫB.FⅡC.FⅩⅢD.FⅠE.FⅦ参考答案：C答案解析：第73题：引起血小板计数生理性变化的原因正确的是A.静脉血低，毛细血管血高B.妊娠中晚期低，分娩后高C.午后低，早晨高D.春季低，冬季高E.月经后低，月经前高参考答案：D答案解析：第74题：纤维蛋白原定量更为重要的是A.溶栓治疗监测B.SLE病情观察C.口服抗凝药物监测D.诊断血友病E.诊断肝病参考答案：A答案解析：第75题：DIC时，不会出现A.APTT延长B.Plt升高C.FDP增多D.PT延长E.DD阳性参考答案：B答案解析：第76题：引起血液黏度增加的是A.贫血B.长期口服水杨酸类药物C.长期服用避孕药D.长期服用降血脂药物E.营养不良参考答案：C答案解析：第77题：在体内生物半寿期最短的凝血因子为A.FⅦB.FⅫC.FⅠD.FⅩⅢE.FⅡ参考答案：A答案解析：第78题：原发性血小板减少性紫癜病人A.CT延长B.BT延长C.TT延长D.APTT延长E.PT延长参考答案：B答案解析：第79题：在纤维蛋白原活化过程中，最先由纤维蛋白原。
出血、血栓与止血检测
为内凝血途径常用的筛选试验。正常参考范围：28-40秒，超过对照值10秒以上为异常
纤维蛋白原（Fg）测定
增高的意义：
感染毒血症、肺结核及长期的局部炎症等； 无菌性炎症、肾炎、风湿热、恶性肿瘤等； 其它如放射治疗、月经期或妊娠期。 正常凝血反应的最终结果为纤维蛋白原反应生成纤维蛋白，所以，纤维蛋白原的检测也十分重要。参考值：2-4g/L
目的：确定患者是否有止血功能缺陷(尤其是轻微止血异常) 必要性：检出有出血倾向的患者，尤其是轻型，亚临床型凝血因子缺乏(先天或后天)。给予替代或对症治疗，防止术中、术后出血，术后伤口愈合差 结论：术前凝血象检查具有非常重要的临床意义，是预防手术出血，保证手术安全，消除医疗隐患的必要步骤
术前常规检查（出血危险过筛试验）
3、实验室检查同时有下列三项以上实验异常
小板计数进行性下降 < 100×109/L或呈进行性 下降
浆纤维蛋白原含量<1.5g/L（或>4.0g/L，或 呈进行性下降
02
P试验阳性，或血浆FDP>20mg/L或血浆D-二聚 体（D-Di）水平较正常增高4倍以上
PT延长或缩短3秒以上, APTT延长或缩短10秒以 上
抗凝血机制
细胞抗凝血作用：体内单核-吞噬细胞系统对促凝物质、凝血因子吞噬、清除。 体液抗凝作用 抗凝血酶作用 蛋白C系统(蛋白C、蛋白S) 血浆凝血酶-抗凝血酶复合物 血浆肝素定量
单击此处可添加副标题
抗凝血功能检测
凝血酶时 ⑴检查Fg有无异常 间测定(TT) ⑵检查循环血中有无抗凝物 AT-Ⅲ是否增高(肝素样物质) 抗凝血酶Ⅲ AT-Ⅲ活性增高→出血 AT-Ⅲ活性降低→血栓形成 血浆蛋白细胞抗原测定(PC) 必须转换成活化的蛋白细胞(APC)才发挥抗凝作用 减低: 见于先天或获得性PC缺乏症，后者鉴于 DIC、肝病
如何区分脑出血和脑血栓？
如何区分脑出血和脑血栓？脑血栓发作前有哪些“信号”？如何区分脑出血和脑血栓?非常容易啊，做个头颅CT就知道了！当然，我想题主不是想听到这样一个答案，“都做头颅CT了，我还问你干什么？”但是，没办法，脑出血和脑血栓单从症状上是不能完全区分的。
脑部症状的特点是哪个脑区损坏就出现哪个症状，与是出血造成的还是梗死造成的关系不大。
因此，即使最有经验的神经内科医生如果单凭症状诊断，也有可能出错，因此，在脑血管病急性期，做个头颅CT是最简单、易行、可靠的鉴别方法。
如果说一定要从症状区分一下的话，可能有这么几点可做一点提示作用。
不过，还是强调，单凭症状诊断一点也不可靠。
1.脑出血往往头痛多见，而脑血栓头痛不那么常见；2.脑出血起病相对更急一些，有一部分脑血栓可能有一个进展过程，也有一下子就很重的；3.脑出血多在活动中发病，尤其是突然用力或情绪激动时出现，脑血栓则不一定，睡眠中，休息时，活动中都有可能出现。
不管脑血栓还是脑出血，发病前一般没有什么所谓“先兆”。
极少一部分人，脑血栓发生前可能有过短暂性脑缺血发作。
除此之外，没有其他现象提示很可能要脑血栓了！不过既然绝大部分脑血栓都是因为动脉粥样硬化和心脏原因造成的，那么，如果有动脉粥样硬化或者心脏病，那么就积极控制危险因素，加强预防吧！多年来的研究证实，合理的控制“三高”，改善生活习惯，适当的服用他汀和阿司匹林，还是对脑血栓有预防作用的。
如果觉得本文有用，欢迎关注及点赞!21赞踩 5评论分享举报医学莘四川省人民医院医师健康领域创作者04-17 22:49 关注脑出血与脑血栓统称为脑卒中，前者是由于脑血管破裂引起，后者是由于血栓堵塞脑血管引起。
那么，如何区分脑出血与脑血栓，脑血栓发作前有哪些信号？接下来，医学莘将为您解析。
脑出血与脑血栓的病因不同、诱因不同o脑出血最常见的病因为高血压，通常发生于劳累或情绪激动时，此时血压急剧升高，超过血管所承受的压力，发生脑血管破裂引起；o脑血栓形成最常见的病因为动脉粥样硬化及斑块形成，通常发生于安静或夜间休息时，此时血压较低，血流缓慢，脑血管狭窄处易形成血栓，堵塞脑动脉。
第五章 出血性与血栓性疾病实验诊断
第五章出血性与血栓性疾病实验诊断第一节概述•对血栓与止血的认识•出血与血栓性疾病的分类•出血与血栓性疾病的诊断一、1、Platelet adhesion reaction: platelet glycoprotein Ⅰb-Ⅸ-Ⅴ经vWF介导黏附于暴露的血管内皮。
Platelet aggregation reaction: glycoprotein Ⅱb/Ⅲa fibrinogen 的介导发生聚集。
以上为第一相聚集，呈可逆反应2、血小板发生释放反应release reaction：ADP, ATP, 5-HT,AP(antiplasmin), PF4, β-thromboglobulin (β-血小板球蛋白）等，加速血小板聚集反应，形成不可逆的第二相聚集反应。
二、抗凝血途径：anticoagulant pathway细胞抗凝作用Cellural anticoagulation ：体内单核-吞噬细胞系统,肝细胞体液抗凝作用Humoral anticoagulation ：（1）丝氨酸蛋白酶抑制物：抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）肝素辅酶Ⅱ（HC-Ⅱ）（2）蛋白C/蛋白S抗凝体系：活化的蛋白C在PS协同作用下，灭活FⅤa、FⅧa，激活纤溶系统。
（3）组织因子途径抑制物：由内皮细胞和肝脏合成，具有抑FⅦa、FⅩa的作用。
（4）其他凝血蛋白：如α2-巨球蛋白，α1-抗胰蛋白酶等作用较弱。
三、1、出血性疾病的分类血管壁异常：先天性；获得性血小板异常：数量异常；功能异常凝血因子异常：先天性；获得性循环抗凝物质增多：多为获得性纤溶活性亢进复合性因素：如DIC、恶性肿瘤、创伤、手术、器官移植等2.血栓病的分类遗传性/先天性：抗凝血酶、蛋白S、蛋白C和组织因子途径抑制物缺陷等获得性/继发性：动、静脉血栓；新瓣膜血栓等四、出血性疾病的诊断临床出血特征：一期止血缺陷，二期止血缺陷，纤溶活性亢进实验诊断：①筛选试验：一期止血缺陷（采用BT和血小板计数）；二期止血缺陷（采用APTT和PT）纤溶活性亢进确诊试验：按临床需要，选择不同的实验，优化组合血栓性疾病的诊断临床表现：疼痛、肿胀、脏器损害等影像诊断：确定血栓栓塞部位第二节血栓与止血实验检测一、一期止血相关检查(一)筛查：Bleeding time(BT):1、延长：reference interval: min, >9 min is prolong1.血小板明显减少2.血小板功能异常3.严重缺乏某种凝血因子，如vWF4.血管异常5.药物影响2、evaluate of BT :sensitivity and specificity are bad，clinical significanceis limit.（二）血管壁损伤的检测——血管性血友病因子抗原测定1.血管性血友病因子（vWF ）是由内皮细胞和巨核细胞合成和释放的大分子糖蛋白2. vWF、纤维素连接蛋白（Fn)可与血小板糖蛋白GPⅡb/Ⅲa结合，诱导血小板聚集。
创伤和手术中的出血和血栓问题
〔一〕DIC
• DIC的诊断：
显性DIC的积分诊断标准
〔一〕DIC
• DIC的诊断：
非显性DIC的积分诊断标准
〔一〕DIC
• DIC的诊断：
原发性PLT↑症
继发性PLT↑症
〔4〕PLT↓，APTT↑、PT↑
PLT↓ APTT↑、PT↑
DIC
肝素诱导的PLT↓症
〔5〕PLT正常，APTT↑、PT↑
PLT正常 APTT↑、PT↑
常见： 依K因子缺乏症 重症肝病 华法林、肝素 新生儿出血 杀鼠药中毒 阻塞性黄疸 胆道病 抗生素
少见：
因子Ⅹ缺乏症/抑制物 因子Ⅴ缺乏症/抑制物 因子Ⅱ缺乏症/抑制物 因子Ⅰ〔Fg〕缺乏症 异常Fg血症 抗磷脂综合征〔APS〕 原发性纤溶症
〔一〕血友病A/B创伤和手术
血友病替代治疗： • 欲达血浆止血水平：
手术类型
大型 中型 小型
FⅧ:C/FⅨ:C欲达的血浆止血水平〔%〕 术前1d~术后3d 术后4~6d 术后7~10d
40~50 30~40
30~40 20~30
20~30 15~20
20~30
15~20
10~15
〔一〕血友病A/B创伤和手术
FDPs 失血
单核/巨噬细胞
休克 缺血/灌注损伤
FPA/FPB 内毒素/毒素内皮细胞损伤 NhomakorabeaMSOF
〔一〕DIC
• 临床表现：
微血管栓塞 广泛，多脏器，占50%~78%。
血小板聚合体 内皮细胞脱落
出血与血栓发生机制
纤维蛋白原
纤维蛋白降解产物FDP
纤维蛋白单体
D二聚体
铰链纤维蛋白
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6. 抗纤维蛋白溶解系统
纤溶酶原激 活物抑制物
凝血酶活化纤溶抑制物
α2-抗纤溶酶 α2-巨球蛋白
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稳态（Homeostasis）
凝血
纤溶
血管
抗凝
血小板
• 小血管、微血管(smll vessel) • 血小板(Platelet) • 凝血系统(Coagulation Protein System) • 抗凝系统(Anticoagulation Protein System) • 纤溶系统(Fibrinolysis System) • 抗纤溶系统(Antifibrinolysis System)
5
Coagulation Pathways
Intrinsic Pathway
Extrinsic Pathway
Contact
XI
IX TF Pathway Tissue Factor + VII TF-VIIa X
XIIa HKa XIa
PL
Common Pathway
Prothrombin
PL (Tenase)
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神经反射
止血的一般过程
毛细血管破裂
组织因子释放
血管壁收缩
血流减慢
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血小板活化
早期血栓
稳定牢固的血栓
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凝血系统激活
凝血酶生成 纤维蛋白铰链
4. 血管壁修复 5. 纤维蛋白溶解 6. 恢复血流
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（四）血浆凝血酶原时间(PT)
外源性凝血系统筛选试验
参考值： 11～13秒，异常：超过正常对照值3秒
PTR：prothrombin ratio 1.0±0.05
international normalized ratio：PTRIsI 1.0±0.1
临床意义:
⒈PT↑：①先天性Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ 缺乏
参考值：加钙法 129.8±41.1min 加酶法 157.5±59.1min
临床意义： ELT ↓:纤溶活性↑，见于原发性和继发
性纤溶亢进（DIC） ELT ↑:纤溶活性↓,见于血栓或血栓前状
态、抗纤溶治疗
Hale Waihona Puke .20.21
第三节血栓与止血的常用实验 检测
一、血管壁和血小板检查的诊断试验 二、凝血和抗凝血检查的诊断试验 三、纤溶活性检查的诊断试验 四、血栓形成的常用检测
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9
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五、纤维蛋白溶解（纤溶）机制
FDP:纤维蛋白原降解产物
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11
第二节血栓与止血的筛选试验
一、一期止血的筛选试验 （血管壁和血小板异常） 二、二期止血的筛选试验 （凝血和抗凝血异常） 三、纤溶活性检查的筛选试验
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（一）出血时间(BT)
血液自然流出→自然停止
出血时间测定器法>9min为异常
临床意义
BT↑: 1、血小板↓↓
2、血小板功能异常
3、凝血因子↓↓：vWD、DIC
4、血管异常
5、药物：阿司匹林、潘生丁
BT↓: 血栓前状. 态、血栓性疾病
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（二 ）血小板计数
血小板计数(BPC)正常参考值：100～300×109/L
⒈血小板减少 <100×109/L ① 血小板生成障碍 ② 血小板破坏或消耗增多 ③ 血小板分布异常 ⒉血小板增多 >400×109/L ① 原发性:骨髓增生性疾病(MPD) ② 反应性:急性感染、溶血、癌症（<500×109/L）
②后天性缺乏：如严重肝病、VitK缺乏、纤溶亢
进、DIC、口服抗凝剂、循环中抗凝物质等。
⒉PT↓：高凝状态
⒊监测口服抗凝剂的首选指标,PTR:1.5～2.0,INR 2～3
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（五）血浆纤维蛋白原(Fg)
参考值：2～4g/L 临床意义：
↑： AMI 、DM、妊高征、急性肾炎、MM、 急性感染、手术 、恶性肿瘤、血栓前状态
⒉内源性凝血途径： Ⅻa -Ⅺa，Ⅸa-Ⅷa： Ⅹ→Ⅹa
3.凝血共同途径： Ⅹa -Ⅴa： Ⅱ→Ⅱa ↓
Ⅰ→Ⅰa
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7
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8
四、抗凝血机制
1、细胞抗凝：单核-吞噬细胞系统 肝细胞
2、体液抗凝： AT-Ⅲ：灭活Ⅱa、Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa、Ⅻa（50-67%） HCⅡ：灭活Ⅱa、Ⅹa PC→APC+PS→灭活Ⅴa、Ⅷa、激活纤溶 TFPI：抑制 TF-Ⅶa、Ⅹa
临床意义：
阳性：DIC早、中期。假阳性：肿瘤、上 消化道出血、大手术、败血症、肾病、 人流等
阴性：正常人、晚期DIC、原发性纤溶亢 进等
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28
（七) 纤维蛋白（原）降解产物测定 fibrin(ogen) degradation products,FDP
参考值： <5㎎/L
临床意义： ↑：原发性纤溶症、DIC、恶性肿瘤、肝、 肾疾病、肺梗死、DVT、溶栓治疗 、白 血病、器官移植的排斥等
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（一）血管性血友病因子抗原测
(von Willebrand factor antigen,vWF:Ag )
参考值：94.1%±32.5% 临床意义：
↓:vWD ↑:血栓性疾病
肾脏疾病 妊高征、DM 等
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（二）血小板相关免疫球蛋白 (PAIg)
临床意义：
⒈PAIg↑：免疫性血小板减少 ⒉观察病情：好转→PAIg↓
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（三）活化的部分凝血活酶时间 （APTT)
参考值： 32～43秒,异常：超过正常对照10秒 临床意义：
内源性凝血系统的筛选试验之一 ↑：凝血因子的缺乏：血友病； Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、
Ⅹ、Ⅻ、 PK、HMWK↓；严重肝病、肝素应 用；FDP↑;抗凝物质↑
监测肝素治疗的首选指标 ↓：高凝状态
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复发→ PAIg ↑
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（三）血小板聚集试验(PAgT)
临床意义：
PAgT↑：血栓前状态、血栓性疾病
PAgT↓：血小板无力症、巨大血小板综合 征、低纤维蛋白血症、尿毒症、肝硬化、 贮存池病、MDS、AL、抗血小板药物等
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（四）因子Ⅷ Ⅸ Ⅺ Ⅻ促凝活性 （FⅧ:C、FⅨ:C、FⅪ:C、FⅫ :C）
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（八）血浆D-二聚体测定（DD)
↓：DIC、原发性纤溶、重症肝炎、肝硬化
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（六）血浆凝血酶时间
(thrombin time,TT)
参考值： 16～18秒 异常：超过正常对照值3秒
临床意义： ↑：①低（无）纤维蛋白原血症、
异常纤维蛋白原血症 ②FDP↑ ③肝素、类肝素物质
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（七）优球蛋白溶解试验
(euglobulin lysis time,ELT)
第五章
出血与血栓性疾病 的实验诊断
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1
第一节 概述
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2
基础理论
正常的止血机制： 1.血管壁的作用 2.血小板的作用 3.凝血因子的作用 4.抗凝系统的作用 5.纤溶系统的作用
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3
一、血管壁的止血机制
血管收缩 血小板活化 凝血系统激活 血肿压迫
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4
二、血小板的止血机制
血小板的活性反应 粘附：GpIb-Ⅸ-vWF-胶原 聚集：GPⅡb/Ⅲa-Fg- GPⅡb/Ⅲa —血小板第一相聚集（可逆） 释放反应： 致密颗粒— ADP、ATP、5-HT、AP α-颗粒— PF4、β-TG、TSP
加速聚集
白色血栓 —血小板第二相聚集（不可逆） 参与凝血过程
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5
三、凝血机制
（一）凝血因子 FⅠ—FⅩⅢ（除FⅥ）、PK、HMWK 均为蛋白质（除FⅣ） 均在血浆中（除FⅢ） 肝脏产生（除FⅢ 、FⅣ）
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6
（二）凝血因子的止血作用
凝血过程分三期： 凝血活酶形成期 凝血酶形成期 纤维蛋白形成期
⒈外源性凝血途径： Ⅲ-Ⅶa： Ⅹ→Ⅹa
参考值:略
临床意义： ↑ 血栓或血栓前状态 ↓ 血友病，FⅧ抗体，DIC,肝病等。
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（五）抗凝血功能检测
抗凝血酶Ⅲ活性测定 血浆蛋白C抗原测定(PC) 血浆游离蛋白S测定(FPS) 血浆凝血酶-抗凝血酶复合物测定
（TAT)
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（六）鱼精蛋白副凝试验
（plasma protamine paracoagulation test） 3P试验