脊灰疫苗知情同意书
脊髓灰质炎疫苗接种知情同意书
脊髓灰质炎疫苗接种知情同意书脊髓灰质炎（俗称小儿麻痹症，简称脊灰），是由脊灰病毒引起的急性肠道传染病。
5岁以下儿童易感染，1%-1‰的感染者可出现麻痹症状，持续的麻痹及由此产生的畸形是脊灰常见的后遗症。
脊灰目前还无特效治疗方法，接种疫苗是唯一有效的预防措施。
我国政府40多年来为儿童免费接种脊灰减毒活疫苗超过40多亿人次，取得了控制与消灭脊灰的显著成果，2000年世界卫生组织认证我国为无脊灰国家。
但周边国家仍有脊灰病例的发生，脊灰病毒随时有输入我国的可能，所以各位家长仍要为宝宝及时全程接种脊灰疫苗。
目前，预防脊灰的疫苗有二种：口服脊髓灰质炎减毒活疫苗（简写OPV）和脊髓灰质炎灭活疫苗（简写IPV）。
具体介绍如下：疫苗名称脊髓灰质炎减毒活疫苗（OPV-液体或糖丸）脊髓灰质炎灭活疫苗（IPV）类别及费用脊髓灰质炎减毒活疫苗，是国家提供的一类免疫规划疫苗，免费接种。
发生疫苗引起的异常反应，由国家财政部门承担诊治费用或依据法律相关规定补偿确诊病例。
脊髓灰质炎灭活疫苗属二类疫苗，由家长自愿选择，自费接种。
发生疫苗引起的异常反应，由疫苗生产企业承担诊治费用或依据法律相关规定补偿确诊病例。
区别口服OPV后，可产生体液免疫的中和抗体，也可产生肠道局部免疫分泌IgA抗体。
IPV只能产生体液免疫的中和抗体，不能产生肠道局部免疫。
禁忌1.已知对该疫苗的任何组分包括辅料及抗生素过敏者。
2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期者。
3.发热者或类似感冒症状者。
4.免疫缺陷、免疫功能低下或正接受免疫抑制剂者。
5.患有癫痫和其他进行性神经系统疾病者。
1.已知对该疫苗的任何组分包括辅料及抗生素过敏者。
2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期者。
3.发热者或类似感冒症状者。
4.患有癫痫和其他进行性神经系统疾病者。
可能发生的不良反应1.一般反应有发热、恶心、呕吐、腹泻和皮疹。
2.罕见不良反应为极少数约100万分之一的儿童且自身患有免疫功能缺陷症者，会偶发疫苗相关性麻痹病例。
脊髓灰质炎疫苗序贯接种知情同意书
脊髓灰质炎疫苗序贯接种知情同意书脊髓灰质炎（简称“脊灰“）是由脊灰病毒引起的严重危害人类健康的急性传染病。
该病毒通过粪口途径传播，常侵犯中枢神经系统，损害脊髓前角运动神经细胞，导致肢体松弛性麻痹，多见于儿童，故又名小儿麻痹症。
目前尚无特异的治疗药物，因此对该病的控制主要依赖于脊灰疫苗的使用。
接种对象:主要用于2月龄以上的婴幼儿。
接种程序:目前使用的脊灰疫苗包括脊灰减毒活疫苗（OPV，俗称“糖丸”）和脊灰灭活疫苗（IPV）两种。
OPV虽能提供良好的肠道保护力，但有引起疫苗相关病例(VAPP)的可能。
据世界卫生组织估计，全球使用OPV的国家每年VAPP的发生率约为2—4例/100万出生队列。
因此为减少疫苗相关病例的发生，进一步维护儿童身体健康，我市决定对2016年1月1日以后出生的满2月龄的常驻儿童实施IPV-OPV免费序贯接种方案，即儿童2月龄接种1剂次IPV，3月龄、4月龄、4岁各接种1剂次OPV。
每两剂次之间间隔均≥28天。
如受种者监护人要求第2、3、4剂次也接种IPV，则按照“知情、自愿、自费”的原则给予接种。
常见不良反应:注射部位疼痛、红肿、硬结；中度、一过性的发热；恶心、呕吐、腹泻；哭闹等。
一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时应及时到医疗机构就诊。
禁忌:①对本品种的活性物质、任何一种非活性物质或生产过程中使用物质、如新霉素、链霉素和多粘菌素B过敏者，或以前接种本品过敏者。
②发热或急性疾病期患者，应推迟接种本品。
注意事项：①接种后在接种单位停留30分钟，观察孩子的反应情况，无异常后离开。
②接种后适当休息，多饮开水，注意保暖，避免进行剧烈的活动。
③其它详见说明书。
XXX市疾病预防控制中心脊髓灰质炎灭活疫苗接种登记表。
脊灰疫苗强化知情同意书
甘肃省口服Ⅰ型Ⅲ型脊髓灰质炎减毒活疫苗补充免疫预防接种知情同意书脊髓灰质炎，是由脊灰病毒引起的急性肠道传染病，主要通过粪－口途径在人与人之间传播。
人感染脊灰病毒后, 会引起少数患者肌体肌肉发生弛缓性麻痹，并留下瘫痪后遗症。
接种口服Ⅰ型Ⅲ型脊髓灰质炎减毒活疫苗是最有效、最经济的预防措施。
本次疫苗接种是免费的。
【接种的对象】所有4月龄～3岁儿童，即于2015年3月1日—2018年11月1日以前出生的儿童，无论以往免疫接种史如何，不管其居住地与出生地，一律接种两剂次口服Ⅰ型Ⅲ型脊髓灰质炎减毒活疫苗，两剂次间隔一个月。
【注意事项】●不宜接种的人群：已知对该疫苗的任何组分，包括辅料及硫酸庆大霉素过敏者。
●患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期、发热期。
●免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制剂治疗者。
●患有未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。
●以下人群建议按照说明书全程使用IPV：原发性免疫缺陷、胸腺疾病、有症状的HIV感染或CD4 T细胞计数低、正在接受化疗的恶性肿瘤、近期接受造血干细胞移植、正在使用具有免疫抑制或免疫调节作用的药物（例如大剂量全身皮质类固醇激素、烷化剂、抗代谢药物、TNF-α抑制剂、IL-1阻滞剂或其他免疫细胞靶向单克隆抗体治疗）、目前或近期曾接受免疫细胞靶向放射治疗。
本知情同意书与说明书有不一致处，以说明书为准。
请各位家长携带本通知单和儿童预防接种证，于年月日领孩子前往居住地疫苗接种点接种。
城区儿童：到居住地所在社区卫生服务中心或地段医院的预防接种门诊接种。
农村儿童：到居住地所在乡（镇）卫生院或村卫生室接种。
请各位家长/监护人仔细阅读，如同意接种，请签名认可。
受种儿童姓名：家长/监护人（签名）：接种日期：年月日当地疾病预防控制中心联系电话：甘肃省疾病预防控制中心（本通知单由接种单位保存2年）。
关于使用国家免疫规划疫苗接种知情同意书的通知(1)1
十一类疫苗预防接种知情同意书家长姓名：儿童姓名：性别：出生年月：家庭住址：城关镇社区卫生服务中心 201 年度脊髓灰质炎减毒活疫苗接种知情同意书脊髓灰质炎（脊灰）是由脊灰病毒所致的急性传染病。
临床主要表现为发热、咽痛及肢体疼痛，部分病例可发生肢体麻痹，严重病人可因呼吸麻痹而死亡。
本病多发生于小儿，故俗称“小儿麻痹症”。
接种脊髓灰质炎疫苗是预防脊灰的有效手段。
【疫苗品种】脊髓灰质炎减毒活疫苗糖丸，为白色固体糖丸。
每粒重1克。
【接种对象】主要为2个月龄以上的儿童。
【接种原则】为了预防脊髓灰质炎，向上述人群推荐接种本产品。
根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，接种本产品属第一类疫苗，由政府免费提供。
【免疫程序和剂量】接种4剂，2、3、4月龄各接种1剂，4岁再接种1剂。
每1人次用剂量1粒。
其它年龄组在需要时也可服用。
【接种部位和途径】口服。
【接种反应】口服后一般无副反应，个别人有发热、恶心、呕吐、腹泻和皮疹，一般不需特殊处理即自行消退。
如有严重反应，需及时与接种单位联系或到医院就诊，进行相应治疗。
【禁忌】发热、患急性传染病者；患免疫缺陷症、接受免疫抑制剂治疗者；妊娠期妇女。
【特别说明】根据流行病学资料分析，肛周脓肿者接种本产品后发生疫苗相关麻痹的概率明显高于普通人群。
建议肛周脓肿者暂缓接种本产品，并在肛周脓肿痊愈后到指定医院检测免疫功能。
如果免疫功能检测结果正常，建议可接种本产品。
如果免疫功能检测结果不正常，建议暂缓接种本产品。
首次免疫功能检测不正常者，建议每年追踪检测，如果检测正常，建议接种本产品；如果不正常，继续暂缓接种本产品。
【其他注意事项】本品只供口服，禁止注射。
本品系活疫苗，应使用37℃以下的温水送服，切勿用热水送服。
接种前后30分钟内避免喂奶。
受种者在受种后应在现场留观30分钟。
到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。
少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
[整理]二类疫苗接种知情同意书手册版(0324修订).
![[整理]二类疫苗接种知情同意书手册版(0324修订).](https://img.taocdn.com/s3/m/cad552198e9951e79a892710.png)
脊髓灰质炎灭活疫苗（第1针）接种知情同意书 (受种者留存) 脊髓灰质炎（简称脊灰），是由脊髓灰质炎病毒感染引起的急性传染病，主要经粪-口途径传播。
临床表现为发热、咽痛、皮肤感觉过敏和肢体疼痛，部分病人可发生肢体迟缓性瘫痪，重者可导致呼吸麻痹而死亡。
本病多发于小儿，故称“小儿麻痹症”接种脊髓灰质炎灭活疫苗可有效预防儿童脊髓灰质炎（小儿麻痹症）。
与传统脊髓灰质炎减毒活疫苗相比，脊髓灰质炎灭活疫苗无病毒活性、安全性更佳，覆盖儿童更广泛。
【接种对象】2月龄及以上婴幼儿。
【接种程序】2、3、4月龄进行基础免疫，18月龄加强免疫。
【常见不良反应】个别人接种疫苗后出现注射部位疼痛、红斑、硬结，中度出现一过性发热，可自行缓解，无需特殊处理。
【禁忌】已知对疫苗中任何成分过敏者、发热或急性疾病期患者应推迟接种。
–––––––––––––––- –––––––––––––––––––––脊髓灰质炎灭活疫苗（第1针）接种服务单（接种单位留存）以下内容由儿童家长或监护人填写：“免疫金卡”卡号：□□□□□□□□□□儿童姓名：；性别：出生日期：年月日；联系电话：详细住址：本人已阅读该疫苗接种告知书，该儿童（有□、无□）接种禁忌症；儿童家长或监护人（签名：）同意接种该疫苗。
以下内容由接种人员填写：疫苗厂家：；疫苗批号：；接种日期：年月日；接种人员签名：脊髓灰质炎（简称脊灰），是由脊髓灰质炎病毒感染引起的急性传染病，主要经粪-口途径传播。
临床表现为发热、咽痛、皮肤感觉过敏和肢体疼痛，部分病人可发生肢体迟缓性瘫痪，重者可导致呼吸麻痹而死亡。
本病多发于小儿，故称“小儿麻痹症”接种脊髓灰质炎灭活疫苗可有效预防儿童脊髓灰质炎（小儿麻痹症）。
与传统脊髓灰质炎减毒活疫苗相比，脊髓灰质炎灭活疫苗无病毒活性、安全性更佳，覆盖儿童更广泛。
【接种对象】2月龄及以上婴幼儿。
【接种程序】2、3、4月龄进行基础免疫，18月龄加强免疫。
【常见不良反应】个别人接种疫苗后出现注射部位疼痛、红斑、硬结，中度出现一过性发热，可自行缓解，无需特殊处理。
疫苗接种知情同意书一类
疫苗接种知情同意书一类实用标准文案卡介苗接种知情同意书【疾病简介】结核病是由结核杆菌引起的严重危害人类健康的传染病，通过呼吸道传播，肺部是常见感染部位，可累及全身多器官系统，传播到脑部可引起结核性脑膜炎。
【疫苗作用】预防儿童结核病，特别是对婴幼儿结核性脑膜炎和粟粒型肺结核有预防作用。
【接种禁忌】1.对该疫苗所含任何成分过敏者。
2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。
3.免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。
4.患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。
5.妊娠期妇女。
6.患湿疹或其他皮肤病患者。
【不良反应】1.常见不良反应：一过性发热、红肿、化脓、溃疡、淋巴结肿大。
2.罕见不良反应：严重淋巴结反应。
3.极罕见不良反应：骨髓炎、过敏性皮疹、过敏性紫癜、播散性卡介苗感染。
【注意事项】1.家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女慎用。
2.注射免疫球蛋白者至少间隔1 个月以上接种本疫苗。
3.未接种卡介苗的小于3 月龄儿童可直接补种，3 月龄～3 岁儿童对PPD 试验阴性者补种，4 岁及以上儿童不予补种。
4.因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。
5.接种后请在现场留观30 分钟。
6.接种后如有不适，请及时告知接种医生，严重者请及时就医。
请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况。
有不明事项请咨询接种医生。
接种此疫苗由政府承担全部费用。
受种者姓名：性别：出生日期：年月日接种者/医生（签名）: 日期：年月日文档大全．实用标准文案预防乙型病毒性肝炎疫苗接种知情同意书【疾病简介】乙型病毒性肝炎（以下简称“乙肝”）是由乙肝病毒引起的传染病，主要经血传播(如不安全注射等)、母婴传播和性传播。
感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携带者，感染年龄越小,成为慢性携带者可能性越大，部分人可转化为慢性乙肝患者，甚至发展为肝硬化或肝癌。
【疫苗作用】全程接种3 剂可有效预防乙肝。
打疫苗知情同意书
打疫苗知情同意书篇一：脊髓灰质炎灭活疫苗接种知情同意书脊髓灰质炎灭活疫苗接种知情同意书脊髓灰质炎以下简称（“脊灰”）是由脊灰病毒所致的急性传染病。
临床主要表现是发热、咽痛、及肢体疼痛，部分病例可发生肢体麻痹，严重病人可因呼吸麻痹而死亡。
本病多发生于小儿，故俗称“小儿麻痹症”。
接种脊髓灰质炎疫苗是预防脊灰的有效手段。
【疫苗成分和性状】。
本品脊髓灰质炎灭活疫苗（IPV）系采用脊髓灰质炎病毒Ⅰ型（Mahoney株）、Ⅱ型（MEF-1株）、Ⅲ型（Saukett株）分别接种于Vero 细胞培养并收获病毒，经浓缩、纯化后用甲醛灭活，按比例混合后制成的3价液体疫苗。
本品外观为澄清、无色的液体。
【接种对象】本疫苗可用于婴幼儿、儿童和成人，主要用于2月龄以上（含2月龄）的婴幼儿。
【接种原则】为了预防脊髓灰质炎，向上述人群推荐接种本产品。
根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，接种的本产品属第一类疫苗，由政府免费提供。
【免疫程序】本品须遵照国家免疫规划和相关免疫策略，在国家卫生主管部门和疾病控制相关管理机构的指导下使用。
用法：本品用于与脊髓灰质炎减毒活疫苗的序贯接种，但不作为常规免疫单独使用。
基于目前临床试验结果推荐序贯程序为婴幼儿2月龄时接种1剂次。
【不良反应】常见的不良反应：（1）注射部位局部反应：疼痛、红斑（皮肤发红）、硬结。
（2）中度、一过性的发热。
非常罕见的不良反应：（1）注射部位局部反应：肿胀：接种后可能48小时内出现，持续1~2天；淋巴结肿大。
（2）疫苗任一组份引起的过敏反应：荨麻疹、血管性水肿、过敏性休克。
（3）可能出现中度、一过性关节痛和肌痛。
（4）可能出现惊厥（伴或不伴发热）。
接种后两周内可能出现头痛、中度和一过性的感觉异常（主要位于下肢）。
（5）接种后最初几小时或几天可能出现兴奋、嗜睡和易激惹，但很快会自然消失。
（6）广泛分布的皮疹。
【禁忌】下列情况严禁使用本疫苗：（1）对本疫苗中的活性物质、任何一种非活性物质或生产工艺中使用物质，如青霉素、链霉素和多粘菌素B过敏者，或以前接种本品时出现过敏者。
脊髓灰质炎减毒活疫苗知情同意书
脊髓灰质炎减毒活疫苗接种通知及知情同意书_____________________(家长姓名)：村（居）您好!根据《中华人民共和国传染病防治法》第十一条规定，国家实行有计划的预防接种制度。
国家免疫规划疫苗是适龄儿童必须接种的疫苗，其它疫苗家长可为自己的孩子选择性接种。
根据卫生部《儿童免疫规划程序》要求，请于_______年_____月_____日（上午/下午）带您的孩子___________(儿童姓名)到（单位）接种脊髓灰质炎减毒活疫苗1.脊髓灰质炎减毒活疫苗2. 脊髓灰质炎减毒活疫苗3. 脊髓灰质炎减毒活疫苗4。
根据《疫苗流通和预防接种管理条例》规定,本产品属于第一类疫苗，由政府免费向公民提供，公民应当依照政府的规定受种的疫苗。
因接种第一类疫苗引起预防接种异常反应需要对受种者予以补偿的，补偿费用由政府财政部门在预防接种工作经费中安排。
一、脊髓灰质炎减毒活疫苗【疫苗作用与用途】接种后可使机体产生抗脊髓灰质炎病毒的免疫力，用于预防脊髓灰质炎。
【不良反应】常见不良反应：有轻度发热反应、恶心、呕吐、腹泻和皮疹。
一般不需特殊处理，必要时可对症治疗。
极罕见不良反应：引起脊髓灰质炎疫苗相关病例（VAPP）。
【禁忌】1.已知对该疫苗的任何成分，包括辅料及抗生素过敏者。
2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期、发热者。
3.免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。
4.妊娠期妇女。
5. 患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。
【注意事项】1.以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者。
2.本品为减毒活疫苗，应使用37℃以下温水送服，切勿用热水送服。
3.注射免疫球蛋白者应至少间隔3个月以上接种本疫苗，以免影响免疫效果。
4.使用不同的减毒活疫苗进行预防接种时，应间隔至少1个月以上。
【特别提示】为避免本疫苗可能引起的脊髓灰质炎疫苗相关病例（VAPP），家长可选择使用脊髓灰质炎灭活疫苗替代本疫苗。
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上海市脊灰疫苗接种知情同意书
（2011版）
【疾病简介】
脊髓灰质炎（以下简称“脊灰”）是由脊灰病毒所致的急性传染病。
临床主要表现是发热、咽痛、及肢体疼痛，部分病例可发生肢体麻痹，严重病人可因呼吸麻痹而死亡。
本病多发生于小儿，故俗称“小儿麻痹症”。
接种脊灰疫苗是预防脊灰的有效手段。
【推荐受种者】
≥2月龄人群。
【接种原则】
根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》,本疫苗属于第一类疫苗，市民如无禁忌，应当接种本疫苗。
本市同时提供免费和自费的脊灰疫苗，后者由市民自愿自费接种。
免费脊灰疫苗为减活疫苗，自费脊灰疫苗为灭活疫苗。
可供选择的脊灰疫苗产品情况详见接种单位的《预防接种产品公示》，如果产品有变化将及时更新公示。
五联疫苗成分中包含脊灰灭活疫苗，可以替代单独的脊灰疫苗。
详情请向接种单位工作人员咨询。
【脊灰减活疫苗与灭活疫苗特点比较】
特点减活疫苗灭活疫苗
预防效果良好1良好
安全性
良好
（疫苗相关麻痹概率约为1/25万剂次）
良好
接种程序2、3、4月龄、4岁各接种1剂2、3、4、18月龄月龄各接种1剂2不良反应发热、恶心、呕吐、腹泻和皮疹注射局部疼痛、红斑、硬结
禁忌症
暂缓情况：发热、患急性传染病、
严重腹泻≥4次/日者
禁忌情况：免疫缺陷、接受免疫抑
制剂治疗者及孕妇
暂缓情况：发热、患急性传染病
禁忌情况：新霉素、链霉素和多粘
菌素B过敏者；以前接种过敏者
慎用情况：妊娠和哺乳期妇女
注释1：减活疫苗接种后的粘膜免疫效果优于灭活疫苗。
注释2：如果全部4剂次中不全用灭活疫苗，建议在第1剂和第2剂时使用，第3剂和第4剂使用减活疫苗。
【特别提示】
接种脊灰减活疫苗可能发生罕见的疫苗相关麻痹，并留有残疾。
世界卫生组织估计，接种后发生疫苗相关麻痹的概率约为1/25万剂次。
有肛周脓肿病史者、免疫缺陷者和正在使用免疫抑制剂者均建议使用脊灰灭活疫苗。
【注意事项】
接种后应在接种单位的留观区域留观30分钟。
接种脊灰减活疫苗后30分钟内避免进食温度超过37℃的食品。
到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。
少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
如需了解更多信息，请查看疫苗说明书。
若本知情同意书的内容与说明书发生冲突的，以说明书为准。
***接种前受种方应告知/医生应询问下列健康状况***
①是否发热或其他不适症状？
②是否以往接种本疫苗后有不适？
③是否处于疾病的急性发作期？
④是否近期接受过输血或使用过免疫球蛋白？*
⑤是否处于怀孕期或准备怀孕？
⑥是否有腹泻（母乳喂养者大便次数多不视为腹泻）？*
⑦是否罹患过肛周脓肿？*
提醒：使用减活疫苗者需注意上述带*的状况
受种方已阅读并理解上述内容，（同意）接种请在下方签名：
签字人姓名：____________ 受种者姓名：____________
签字日期：_____年__月__日所选产品厂家：____________
受种方已阅读并理解上述内容，（不同意）接种请在下方签名：
签字人姓名：_______ 受种者姓名：________ 签字日期：__年__月__日
上海市疾病预防控制中心监制。