附表2 药品使用及采购计划调查表
药物使用调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解我国居民的药物使用情况，提高用药安全意识，促进合理用药，我们特开展此次调查。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
您的宝贵意见将对我们工作提供重要参考。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-30岁（3）31-45岁（4）46-60岁（5）60岁以上3. 您的文化程度：（1）小学及以下（2）初中（3）高中/中专（4）大专及以上4. 您的职业：（1）公务员/事业单位员工（2）企业员工（3）自由职业者（4）农民（6）其他二、药物使用情况5. 您是否患有慢性病或需要长期用药？（1）是（2）否6. 您是否了解自己正在使用的药物？（1）非常了解（2）比较了解（3）一般了解（4）不太了解（5）完全不了解7. 您通常通过什么途径获取药物？（1）医生处方（2）药店购买（3）网络购买（4）其他8. 您在用药过程中是否遇到过以下情况？（1）药物副作用（2）药物过敏（3）药物相互作用（4）药物过量（5）药物不足9. 您在用药过程中是否严格按照医嘱使用药物？（1）是（2）否10. 您在用药过程中是否曾自行调整药物剂量或停药？（1）是（2）否11. 您在用药过程中是否关注过药物不良反应信息？（1）是（2）否三、用药观念与态度12. 您认为合理用药的重要性如何？（1）非常重要（2）比较重要（3）一般（4）不太重要（5）完全不重要13. 您是否了解以下药物使用原则？（1）遵医嘱用药（2）按剂量用药（3）按疗程用药（4）按时用药（5）了解药物不良反应14. 您是否愿意参加药物知识培训或讲座？（1）非常愿意（2）比较愿意（3）一般（4）不太愿意（5）完全不愿意15. 您对以下药物使用宣传方式更感兴趣？（1）电视广告（2）报纸杂志（3）网络宣传（4）社区宣传（5）其他感谢您抽出宝贵时间参与本次调查！请您根据自己的实际情况填写问卷，祝您生活愉快、身体健康！[问卷结束]。
药品采购年度工作计划表
药品采购年度工作计划表一、背景药品采购是医院医疗工作中的重要环节，直接关系到医院的治疗效果和医疗费用。
为了更好地开展医院药品采购工作，提高药品供应的质量和效率，我们制定了年度药品采购工作计划，以确保医院药品采购工作的顺利进行。
二、总体目标1. 确保医院正常的药品供应，满足患者的用药需求。
2. 优化药品采购流程，提高采购效率和节约采购成本。
3. 提高药品的质量和安全性，保障患者用药安全。
4. 完善药品库存管理，避免药品过剩或缺货。
三、工作内容1. 制定年度采购计划：根据上一年度的用药情况和患者需求，结合医院的预算和财务状况，制定年度的药品采购计划，确保每种药品的采购量和品种都能满足医院的需要。
2. 寻找供应商：对于一些长期使用的药品，需要与供应商建立长期稳定的合作关系，以获得更好的价格和服务。
同时，针对一些特殊的药品，需要不断寻找新的供应渠道，以确保药品的供应。
3. 药品招标采购：对部分药品进行招标采购，通过公开、公正、公平的招标程序，选出具有竞争力的供应商，并签订合同，以保障医院的采购利益。
4. 药品质量监管：对每批进货的药品进行严格的质量检验，确保进货的药品符合国家标准和医院的质量要求。
对于一些高风险的药品，进行更为严格的监管和抽样检验。
5. 药品库存管理：根据实际用药情况和库存量，合理安排药品的库存，避免因为药品过剩或缺货带来的损失。
对于快过期的药品，及时处理及时销售，以免造成浪费。
6. 与临床科室的协调：与临床科室进行充分的沟通和协调，了解临床用药情况和需求，以便及时调整采购计划和库存量。
7. 药品信息管理：建立完善的药品信息管理系统，对每批药品的进货、库存、使用等情况进行记录和分析，以便制定更合理的采购决策。
四、预期效果1. 药品供应的及时性和稳定性得到保障，满足了临床用药的需求。
2. 药品的采购成本得到了有效控制，实现了采购成本的节约和质量的提升。
3. 药品的质量和安全得到了更有效的保障，确保了患者的用药安全。
部分药品使用情况调查表
第3页
111 链霉素 112 对氨基水杨酸钠 113 对氨基水杨酸钠 114 对氨基水杨酸钠 115 对氨基水杨酸钠 116 对氨基水杨酸钠 117 对氨基水杨酸钠 118 氨苯砜 119 氨苯砜 120 氨苯砜 121 氟康唑 122 氟康唑 123 氟康唑 124 制霉素 125 制霉素 126 制霉素 127 阿昔洛韦 128 阿昔洛韦 129 阿昔洛韦 130 阿昔洛韦 131 阿昔洛韦 132 阿昔洛韦 133 阿昔洛韦 134 阿昔洛韦 135 利巴韦林 136 利巴韦林 137 利巴韦林 138 利巴韦林 139 利巴韦林 140 利巴韦林 141 利巴韦林 142 利巴韦林
第9页
339 美托洛尔 340 美托洛尔 341 美托洛尔 342 美托洛尔 343 胺碘酮 344 胺碘酮 345 胺碘酮 346 胺碘酮 347 胺碘酮 348 胺碘酮 349 维拉帕米 350 维拉帕米 351 维拉帕米 352 维拉帕米 353 维拉帕米 354 维拉帕米 355 地高辛 356 地高辛 357 地高辛 358 地高辛 359 地高辛 360 地高辛 361 去乙酰毛花苷 362 去乙酰毛花苷 363 去乙酰毛花苷 364 卡托普利 365 卡托普利 366 卡托普利 367 依那普利 368 依那普利 369 依那普利 370 硝普钠 371 硝普钠 372 硝普钠 373 硫酸镁 374 硫酸镁 375 硫酸镁 376 尼群地平 377 尼群地平
第1页
单 位
生产厂家
采购价 （元）
最高 零售价 （元）
差价 （元）
33 头孢呋辛酯 34 头孢呋辛酯 35 头孢呋辛酯 36 头孢呋辛酯 37 头孢曲松 38 头孢曲松 39 头孢曲松 40 阿米卡星 41 阿米卡星 42 阿米卡星 43 庆大霉素 44 庆大霉素 45 庆大霉素 46 红霉素 47 红霉素 48 红霉素 49 红霉素 50 红霉素 51 红霉素 52 红霉素 53 红霉素 54 红霉素 55 红霉素 56 红霉素 57 阿奇霉素 58 阿奇霉素 59 阿奇霉素 60 阿奇霉素 61 阿奇霉素 62 克林霉素 63 克林霉素 64 克林霉素 65 克林霉素 66 克林霉素 67 克林霉素 68 磷霉素 69 磷霉素 70 磷霉素 71 复方磺胺甲噁唑
药品采购供应制度检查表(最终版)
. .. .. .
学习参考医院药品采购供应制度检查表
检查标准检查内容检查结果
药品进货渠道是否规范是否从医院核定的合法的经营单位购进药品，公司资质、质保、廉政协议齐全，购入药品票据合法，并做到票、帐、物相符。
采购计划上报是否及时合理是否能根据临床科室需求及时合理的制订采购计划，科室分管领导审批通过并留档，做到不缺货不断货，库存无积压，
新药审批、临时采购执行情况是否按规定审批程序执行
网上采购基本情况药品招标采购平台采购药品达95%以上，标外药品实行备案采购
药品配送情况配送商是否按规定时限及时送货，准确率达90%以上
医院药品零差率执行情况是否按照规定严格执行药品零差率
药品验收制度执行情况是否认真执行验收制度，入库验收登记簿是否填写完整。
药品储存符合规定药库设置常温库、阴凉库、冷藏库（柜）；特殊管理的药品和危险品设置专库或专柜存放；有相应的安全保管措施和警示标志，实行色标管理；根据药品储存保管要求，合理堆放药品。
药品发放符合规定药品出库遵循“先产先出”、“近期先出”、“易变先出”和按批号发放的原则，并应进行复核和质量检查
检查人员签名：检查日期：。
医疗机构药品使用情况检查表
合格□ 不合格□
药品应凭处方医师的处方调配使用，处方按规定保存；
合格□ 不合格□
应配备拆零药品专柜和拆零工具，拆零专柜应符合卫生要求，拆 零药品要保留包装，并有完整的拆零记录；
合格□ 不合格□
拆零药品的药袋上应写明患者姓名、药品名称、规格、用法、用 量、生产批号、有效期、发售单位等
合格□ 不合格□
整改建议：
被检查单位意见： 检查人员：
签名： 日期：
合格□ 不合格□ 合格□ 不合格□ 合格□ 不合格□
无使用过期医疗器械和药品的行为；
合格□ 不合格□
蛋白同化制剂、肽类激素应由有处方权的执业未经批准擅自配制、调剂使用医疗机构制剂的行为
合格□ 不合格□
药房是否相对独立，内服药与外用药、中药饮片应分开存放，易 串味的药品应分库（区）或分柜存放；
药品与医疗器械应从合法的生产、经营企业购进；
合格□ 不合格□
购进药品与医疗器械应有合法票据，票据应齐全
合格□ 不合格□
购进药品与医疗器械应逐批进行验收并建立真实完整的验收记录
药房应有避光、通风、检测和调节温湿度设备（空调、冰柜、温 湿度计等）、防鼠、防虫、避光措施；
贮存的药品与医疗器械是否按照说明书或包装上规定的温度条件 下存放
***市***区医疗机构药品使用情况检查表
单位名称：
负责人：
检查项目
检查结果
使用药品行为是否备案；
合格□ 不合格□
药房负责人熟悉药品监督管理的有关法律、法规和规章；
合格□ 不合格□
直接接触药品的人员每年应进行一次健康体检，建立健康档案； 合格□ 不合格□
应制定并严格执行药品质量管理制度；
合格□ 不合格□
患者药物使用调查表(1)
患者药物使用调查表(1)
背景
随着科技的进步和药物的不断发展，患者的药物使用情况变得越来越复杂。
为了更好地了解患者对药物的使用情况和反应，我们设计了这份患者药物使用调查表。
目的
这份调查表旨在收集患者在治疗过程中使用的药物及其相关信息，以便医生和研究人员能够更全面地了解患者的药物治疗情况，并根据统计数据作出更准确的诊断和治疗建议。
调查内容
请患者如实填写以下信息：
1. 姓名：填写患者的姓名以确保数据的准确性。
2. 年龄：填写患者的年龄，以便分析不同年龄段患者的药物使用情况。
3. 性别：填写患者的性别，以进一步分析不同性别患者的药物使用情况。
4. 病史：填写患者的疾病史，包括既往疾病和手术情况，以便了解患者的整体健康状况。
5. 目前正在使用的药物：填写目前正在使用的药物的名称和用法，以及是否有过敏反应等相关信息。
6. 过去使用过的药物：填写过去使用过的药物的名称和用法，以便了解患者的治疗历史。
7. 药物使用频率：填写目前使用的药物的使用频率，包括每天几次和每次使用的剂量。
8. 药物使用效果：填写目前使用的药物对患者的效果，包括治疗效果和不良反应等。
数据保密
我们承诺对患者填写的信息进行严格保密，只用于医疗和研究目的。
所有数据将匿名处理，不会暴露个人身份信息。
总结
通过这份患者药物使用调查表，我们将能够收集和分析患者的药物使用情况，为医生和研究人员提供更全面的数据支持。
这将有助于改进治疗方案、提高患者的治疗效果，并推动药物研发的进一步发展。
感谢您的参与！。
医院药品采购计划表
医院药品采购计划表
内容可以分为以下几点。
一、采购药品
1.药品名称：
（1）感冒药：
银花感冒颗粒、复方苯磺酸氨氯地平片、复方氨酚黄那敏片、盐酸伪
麻黄碱片等；
（2）清热解毒药：
芦荟胶囊、维C银翘片、川贝枇杷膏、氟哌酸甲氧苄啶颗粒等；
（3）抗病毒药：
泰诺痢疾制剂、阿昔洛韦片、白藜芦醇片；
（4）糖尿病药：
磷酸氯喹片、双甲嘧啶片、血糖宁片等；
（5）血管造影药：
葡萄糖钙碳酸氢钠注射液、乳酸鈉注射液、山梨酸钠注射液等；（6）肿瘤抗癌药：多西环素片、甲氧西林片等。
2.药品规格：
（1）感冒药：
银花感冒颗粒（10g/盒）、复方苯磺酸氨氯地平片（0.2g*6片/盒）、复方氨酚黄那敏片（0.2g*24片/盒）、盐酸伪麻黄碱片（0.2g*12片/盒）等；
（2）清热解毒药：
芦荟胶囊（0.2g*60粒/瓶）、维C银翘片（0.25g*12片/盒）、川贝
枇杷膏（60ml/瓶）、氟哌酸甲氧苄啶颗粒（0.2g*24粒/袋）等；
（3）抗病毒药：
泰诺痢疾制剂（4mg*48片/板）、阿昔洛韦片（250mg*6片/盒）、白
藜芦醇片（100mg*12片/盒）；
（4。
药品调研报告表格
药品调研报告表格药品调研报告表格序号药品名称制造商主要功效适应症禁忌症副作用使用方法建议剂量药物相互作用备注1 阿司匹林百特制药抗血小板预防心脏病、中风过敏体质、胃溃疡出血、胃炎口服、每日一次成人一次75-300mg 与抗凝血药物有相互作用无2 对乙酰氨基酚拜耳制药解热镇痛发热、头痛、关节痛肝肾功能不全过敏反应口服、每次500mg 不超过4g/天与某些利福平、水杨酸盐有相互作用无3 甲氧氯普胺强生制药抗呕吐恶心、呕吐严重精神障碍、出血性消化溃疡常见的有安定、扑尔敏类药物口服、每次10-20mg 一天不超过60mg 与中枢神经抑制药有相互作用无4 阿莫西林辉瑞制药抗感染剂上呼吸道感染、泌尿系感染对青霉素过敏腹泻、恶心口服、每次250-500mg 一天不超过6g 与红霉素、氨苄西林有相互作用无5 肝素钠拜耳制药抗凝血预防血栓形成严重出血、血小板减少症发生过敏反应静脉注射每次按体重计量与抗凝血酶剂、非甾体抗炎药有相互作用无6 美罗培南辉瑞制药抗感染剂防治细菌感染对美罗培南过敏呕吐、皮疹静脉滴注按感染严重程度计量与头孢菌素、青霉素类有相互作用无7 布洛芬中美史克制药解热镇痛发热、头痛、关节痛消化性溃疡、血液疾病胃肠道反应、过敏口服、每次200-400mg 一天不超过1200mg 与美洛昔康、口服避孕药有相互作用无8 盐酸氟维拉明辉瑞制药抗过敏过敏性鼻炎、过敏性皮肤病肾衰竭、肝脏功能受损恶心、头晕口服、每次10mg 一天不超过40mg 与口服避孕药有相互作用无9 左氧氟沙星拜耳制药抗菌剂呼吸道、泌尿道感染对头孢菌素、氟喹诺酮类过敏腹泻、恶心口服、每次200-400mg 一天不超过800mg 与铁剂、金霉素有相互作用无10 甲强龙默克制药激素类药物抗炎、免疫抑制传染性眼炎、变应性皮炎对甲泼尼龙过敏呕吐、失眠口服、每次5-60mg 一天不超过160mg 与青霉素类、利福平有相互作用无以上是对10种常见药品的调研报告表格，包含了药品名称、制造商、主要功效、适应症、禁忌症、副作用、使用方法、建议剂量、药物相互作用和备注等信息。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
预计2008年度估计治疗总人数（目前正接受治疗的＋ 预计新增病人）
药品管理员签字:
主பைடு நூலகம்负责人签字：
省卫生行政部门盖章：
填表日期:
备注：各省在制定2007年度药品计划时，除考虑目前正在治疗的病人数量之外，还需要考虑2007年预计新增的病人数量，建议将新增病人的药品需求列入计划范围 。同时，需要考虑2008年度药品招标、采购、配送所需时间，建议在2007年度药品计划中为2008年度治疗工作预留一定数量的库存药品。
其它
年度
300mg
2006年省内已完成 招标采购药品量 （05年中央补助地 方经费支持） 2007年预计采购药 品量（06年中央补 助地方经费支持）
2008年度艾滋病抗病毒治疗计划（2007年中央补助地方经费支持） 年度艾滋病抗病毒治疗计划（ 年中央补助地方经费支持） 年度艾滋病抗病毒治疗计划 年中央补助地方经费支持
附表2： 省（自治区、直辖市）艾滋病抗病毒治疗药品使用和招标采购计划调查表 自治区、直辖市）
2006-2007年度艾滋病抗病毒治疗药品使用和招标采购计划 年度艾滋病抗病毒治疗药品使用和招标采购计划
齐多夫定 AZT(盒) 司他夫定 D4T（瓶） 15mg 20mg 奈韦拉平 NVP（瓶） 200mg 100mg (分散片) 去羟肌苷 DDI（瓶） 100mg (咀嚼片) 25mg (咀嚼片) 拉米夫定 依非韦仑 3TC（瓶） EFV（瓶） 300mg 600mg 茚地那韦 IDV（瓶） 200mg 双汰芝 （瓶） AZT300mg+ 3TC150mg