XX市“星级留守学生之家”申报表
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三留守表附件
玉树州 玉树州 小学 互助 互助 小学
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 …
方存香 赵成桂 林叶琳 刘金蓉 代成慧
女 女 女 女 女
汉 汉 藏 藏 藏
2005.8.16
大通县向化乡上滩村
是 是 是 是 否
新疆
新疆
小学
是 是 是 是 是 是 是
西宁市
小学
否 否 否 否 否 否 否
健康 健康 健康 健康 健康 健康 健康
是 是 是 是 是 是 是
常冬梅 常冬梅 魏文统 魏文统 魏文统 周玉库 周玉库
18797139471 18797139471 18997008536 18997008536 18997008536 18997008538 18997008539
附件2
农村留守儿童花名册
填报单位：（盖章） 序号 姓名 性别 民族 出生日期 户籍地 填报时间： 实际监护情况 村（居）委会联系人 是否登 父亲务 母亲务 就学情况 寄宿情况 健康状况 记户口 工地点 工地点 （外）祖 父或母无 亲朋监护 无人监护 姓名 联系电话 父母监护 监护能力 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 海西州 海西州 小学 内蒙古 内蒙古 小学 海西州 海西州 小学 新疆 小学 甘肃省 小学 西宁市 西宁市 小学 海西州 海西州 小学 玉树州 玉树州 小学 西宁市 小学 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 否 否 否 是 是 是 是 健康 健康 健康 健康 健康 健康 健康 健康 健康 健康 健康 健康 健康 健康 健康 健康 健康 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 魏文统 周玉库 魏文统 魏文统 魏文统 魏文统 魏文统 常冬梅 常冬梅 常冬梅 周玉库 周玉库 周玉库 常冬梅 魏文统 常冬梅 常冬梅 18997008536 18997008539 18997008536 18997008533 18997008534 18997008535 18997008536 18797139469 18797139470 18797139471 18997008539 18997008540 18997008541 18797139470 18997008533 18797139471 18797139471 备注
星级留守儿童之家申报表
活动开展：安排值班人员，每天课外活动组织学生阅读图书，看电视，与在外地的家长视频聊天，打羽毛球、下棋等一系列活动，并做好当天值班记录。
存在的主要问题
一是经费不足，大大制约了关爱工程工作的进度和质量。二是缺乏专业心理教育的教师。
县区教育（教科）局意见
同意申报。
20XX年XX月XX日（盖章）
市教育局意见
制度建设：一是建立健全留守儿童之家的各项规章制，成立以校长为组长的留守儿童之家领导小组，明确分工，责任到人。二是对44名留守儿童的详细信息登记造册，建立台账，不仅有纸质材料还实行电脑管理，适时进行变更，有据可查。
队伍建设：一是教师结对帮扶，让教师做留守孩子的“爱心爸妈”，做他们生活的知情人，学习的引路人，成长的保护人。让留守学生在校真正感受到家的温暖。二是有兼职心理咨询教师5名，对心理上有异样的学生进行心理咨询，给予温暖，给予关爱，帮助提高留守儿童心理健康水平。例如我校四年级学生唐江涛父母不家，由其祖父母照顾，他沉默寡言，性格孤僻，学习生活习惯差，通过杨蓉老师对其进行心理辅导，了解了孩子的问题主要是想父母，杨老师立即和他的父母取得联系，并且让他和他父母定期视频通话，一学期后，该同学的性格开始变得活泼了，也变得懂事了。
20XX年 月 日（盖章）
备注
广元市“星级留守学生之家”申报表
填报单位（盖章）：填报时间：年月日
名 称
地 址
村
负责人
联系电话
43
管理人员数
2
专兼职教师数
5
志愿服者人数
5
覆盖人数
71
结对帮扶人数
44
投入经费（万元）
4
运行情况（主要措施、典型案例、特色亮点）
XX小学现有学生XX人，其中留守儿童XX人。为了给留守儿童营造一个健康成长的良好环境，我校积极落实留守儿童关爱工程，现将我校“留守儿童之家”建设及运行情况汇报如下。
存在的主要问题
一是经费不足，大大制约了关爱工程工作的进度和质量。二是缺乏专业心理教育的教师。
县区教育（教科）局意见
同意申报。
20XX年XX月XX日（盖章）
市教育局意见
制度建设：一是建立健全留守儿童之家的各项规章制，成立以校长为组长的留守儿童之家领导小组，明确分工，责任到人。二是对44名留守儿童的详细信息登记造册，建立台账，不仅有纸质材料还实行电脑管理，适时进行变更，有据可查。
队伍建设：一是教师结对帮扶，让教师做留守孩子的“爱心爸妈”，做他们生活的知情人，学习的引路人，成长的保护人。让留守学生在校真正感受到家的温暖。二是有兼职心理咨询教师5名，对心理上有异样的学生进行心理咨询，给予温暖，给予关爱，帮助提高留守儿童心理健康水平。例如我校四年级学生唐江涛父母不家，由其祖父母照顾，他沉默寡言，性格孤僻，学习生活习惯差，通过杨蓉老师对其进行心理辅导，了解了孩子的问题主要是想父母，杨老师立即和他的父母取得联系，并且让他和他父母定期视频通话，一学期后，该同学的性格开始变得活泼了，也变得懂事了。
20XX年 月 日（盖章）
备注
广元市“星级留守学生之家”申报表
填报单位（盖章）：填报时间：年月日
名 称
地 址
村
负责人
联系电话
43
管理人员数
2
专兼职教师数
5
志愿服者人数
5
覆盖人数
71
结对帮扶人数
44
投入经费（万元）
4
运行情况（主要措施、典型案例、特色亮点）
XX小学现有学生XX人，其中留守儿童XX人。为了给留守儿童营造一个健康成长的良好环境，我校积极落实留守儿童关爱工程，现将我校“留守儿童之家”建设及运行情况汇报如下。
留守、特异体质学生登记表
其他
过敏 体质 填表时间：
邮编 庭 重病家庭 类 型 孤儿
联系 电话
其他（说明情况）
登 外来务工子女 户口 所在地 就读学 校 原居住 地 现暂居 地 填表人： 留守儿童 父/母外出 务工地 留守监
情 特异体质学生 （填明情况） 肢残 智残 疾病
家庭困难子女 困难原因（说明情况） 本人或家 庭成员 重病住院
外来务工人员子女、留守儿童、家庭困难学生、特异体质学生基本情况 登 记 表
登记学校： 姓名 班级 登记类 别（√ 选） 家庭住 址 家 选项 √选 持证人 姓名 与登记 人关系 证件号 码 主要家 庭成员 称呼 姓名 年龄 工作单位 身份证号码 单亲家庭 低保家庭 残疾家庭 外来务工 人员子女 性别 民族 留守儿童 家庭困难 子女 出生年月 身份证号 特异体质 其他（说明情况） 学生 登记时间： 年 月 监护人姓 名 与被监护 人关系 健康状况 日
留守儿童之家检查表
杨疃中心学校留守儿童之家建设和管理检查表分值检查内容及评分标准检查结果得分检查指标检查指标目标要求领导机制及制度建设情况1
杨疃中心学校留守儿童之家建设和管理检查表
2012年 月 日
检查 指标
检查指标 目标要求 1.成立领导小 组，健全工作机 制
分值
检查内容及评分标准 成立留守儿童领导小组并建立 联席会议制度（2分） 建立和执行包保责任制和责任 追究制，有督查、考核制度（2 分） 有报送制度并按要求及时准确 报送留守儿童之家建设有关信 息（2分）。 结合实际制定留守儿童之家建 设实施办法（2分）； 结合实际制定留守儿童之家建 设和管理办法（2分） 结合实际制定留守儿童之家建 设和管理考核办法（2分） 制定工作规划和年度计划（3 分）； 制定工作规划和年度计划建设 任务（2分）； 活动用房面积不低于60平米， （3分）；配备图书、期刊、报 纸和文体器材（4分）；各项器 材使用好（3分）。 有关爱队伍（3分）；有管理规 章制度和活动安排计划（3 分）；有留守儿童简明登记册 和成长册（3分）。 建立和落实安全责任制度（3 分）；多形式开展留守儿童关 爱工作（3分）；组织动员志愿 者关爱留守儿童工作（2分）。 有创造性活动内容丰富（6分）
检查结果
得分
2
领导机 2.完善工作制 制及制 度，规范日常管 度建设 理 情况 3.建立信息系统 和信息报送制 度，及时报送工 作信息 政策性 保障性 措施出 2.制定建设和管 理办法 台和落 实情况 3.制定考核办法 规划和 1.制定工作规划 和年度计划 年度计 划制定 及其完 2.工作规划和年 成情况 度计划完成情况 1.硬件建设符合 省定标准 软硬件 建设情 况 1.制定实施办法
2
22ຫໍສະໝຸດ 2 2 3 210
杨疃中心学校留守儿童之家建设和管理检查表
2012年 月 日
检查 指标
检查指标 目标要求 1.成立领导小 组，健全工作机 制
分值
检查内容及评分标准 成立留守儿童领导小组并建立 联席会议制度（2分） 建立和执行包保责任制和责任 追究制，有督查、考核制度（2 分） 有报送制度并按要求及时准确 报送留守儿童之家建设有关信 息（2分）。 结合实际制定留守儿童之家建 设实施办法（2分）； 结合实际制定留守儿童之家建 设和管理办法（2分） 结合实际制定留守儿童之家建 设和管理考核办法（2分） 制定工作规划和年度计划（3 分）； 制定工作规划和年度计划建设 任务（2分）； 活动用房面积不低于60平米， （3分）；配备图书、期刊、报 纸和文体器材（4分）；各项器 材使用好（3分）。 有关爱队伍（3分）；有管理规 章制度和活动安排计划（3 分）；有留守儿童简明登记册 和成长册（3分）。 建立和落实安全责任制度（3 分）；多形式开展留守儿童关 爱工作（3分）；组织动员志愿 者关爱留守儿童工作（2分）。 有创造性活动内容丰富（6分）
检查结果
得分
2
领导机 2.完善工作制 制及制 度，规范日常管 度建设 理 情况 3.建立信息系统 和信息报送制 度，及时报送工 作信息 政策性 保障性 措施出 2.制定建设和管 理办法 台和落 实情况 3.制定考核办法 规划和 1.制定工作规划 和年度计划 年度计 划制定 及其完 2.工作规划和年 成情况 度计划完成情况 1.硬件建设符合 省定标准 软硬件 建设情 况 1.制定实施办法
2
22ຫໍສະໝຸດ 2 2 3 210
XX市“星级留守儿童之家”申报表2
（四）营造关爱环境，建好“留守学生之家”
我校积极营造全社会关爱农村留守学生的社会环境，设立“留守学生之家”，开辟出一条“绿色关爱通道”，温暖缺少亲情的留守孩子们，给予他们最真诚的关爱和帮助，使留守学生们有课余学习、游戏、活动的最佳场所，能有效地减少家长无力管教的后顾之忧，引导留守学生们成为“生活自理，学习自主，行为自尊，健康自强”的小主人。
县区教育（教科）局意见
20XX年 月 日（盖章）
市教育局意见
20XX年 月 日（章）
备注
广元市“星级留守学生之家”申报表
填报单位（盖章）：填报时间：年月日
名称
地址
负责人
联系电话
管理人员数
专兼职教师数
志愿服者人数
覆盖人数
结对帮扶人数
投入经费（万元）
运行情况（主要措施、典型案例、特色亮点）
（一）聚焦“留守”群体，建立留守儿童委员会
我校高度重视“留守学生”关爱工作，建立完善了关爱农村“留守学生”建立了留守儿童委员会。不断优化农村留守儿童生存环境。帮助农村留守儿童依法维护自身权益。
（五）整合社会资源，发动各界广泛参与
抓好“留守学生”关爱行动，离不开全社会的共同参与。我校高度重视发挥宣传舆论工具的重要作用，广泛宣传了留守学生的生存现状和开展留守学生关爱行动的情况，引起了社会各界的广泛关注，得到了社会各界的大力支持。
存在的主要问题
留守儿童作为当前的一个社会问题，落实到学校也存在着不少问题，在开展工作的过程中，经费不足，大大制约了“关爱工程”工作的进度和质量；同时，缺乏心理教育的老师和相关人员也是制约“关爱工程”的问题之一，对相关人员进行专业的心理教育培训或由专业人员进行指导迫在眉睫。总之，留守学生需要全社会共同关心、关爱、关注。学校更应该站在对学生负责、对社会负责的政治高度，扎实解决好留守学生问题，为社会培养出一代合格的接班人，学校有义不容辞的责任，我们要努力探索促使留守学生健康发展的工作思路，对他们要严慈相济，使留守学生享受到同其他学生一样的教育和关爱。锻炼他们的意志，培养坚韧、独立的个性，形成健全的人格，促使他们健康茁壮的成长。
我校积极营造全社会关爱农村留守学生的社会环境，设立“留守学生之家”，开辟出一条“绿色关爱通道”，温暖缺少亲情的留守孩子们，给予他们最真诚的关爱和帮助，使留守学生们有课余学习、游戏、活动的最佳场所，能有效地减少家长无力管教的后顾之忧，引导留守学生们成为“生活自理，学习自主，行为自尊，健康自强”的小主人。
县区教育（教科）局意见
20XX年 月 日（盖章）
市教育局意见
20XX年 月 日（章）
备注
广元市“星级留守学生之家”申报表
填报单位（盖章）：填报时间：年月日
名称
地址
负责人
联系电话
管理人员数
专兼职教师数
志愿服者人数
覆盖人数
结对帮扶人数
投入经费（万元）
运行情况（主要措施、典型案例、特色亮点）
（一）聚焦“留守”群体，建立留守儿童委员会
我校高度重视“留守学生”关爱工作，建立完善了关爱农村“留守学生”建立了留守儿童委员会。不断优化农村留守儿童生存环境。帮助农村留守儿童依法维护自身权益。
（五）整合社会资源，发动各界广泛参与
抓好“留守学生”关爱行动，离不开全社会的共同参与。我校高度重视发挥宣传舆论工具的重要作用，广泛宣传了留守学生的生存现状和开展留守学生关爱行动的情况，引起了社会各界的广泛关注，得到了社会各界的大力支持。
存在的主要问题
留守儿童作为当前的一个社会问题，落实到学校也存在着不少问题，在开展工作的过程中，经费不足，大大制约了“关爱工程”工作的进度和质量；同时，缺乏心理教育的老师和相关人员也是制约“关爱工程”的问题之一，对相关人员进行专业的心理教育培训或由专业人员进行指导迫在眉睫。总之，留守学生需要全社会共同关心、关爱、关注。学校更应该站在对学生负责、对社会负责的政治高度，扎实解决好留守学生问题，为社会培养出一代合格的接班人，学校有义不容辞的责任，我们要努力探索促使留守学生健康发展的工作思路，对他们要严慈相济，使留守学生享受到同其他学生一样的教育和关爱。锻炼他们的意志，培养坚韧、独立的个性，形成健全的人格，促使他们健康茁壮的成长。
留守儿童关爱之家项目报告申请书（★）
留守儿童关爱之家项目报告申请书（★）第一篇：留守儿童关爱之家项目报告申请书留守儿童关爱之家项目报告申请书一：立项依据（一）研究背景（二）文献综述二：研究内容目标要解决的问题和主要特色（一）研究问题（二）研究的主要目标（三）重要性（四）可行性三：具体安排四；资金预算五：人员配备一立项依据（一）研究背景改革开放以来，随着中国社会经济的快速发展。
城市化进程的不断加快。
越来越多的青壮年走入城市。
由于户籍制度等因素的制约。
多数打工者不能将孩子带到城市读书。
只能将孩子留在农村。
这样就造就了一个数目庞大特殊的未成年人群体--留守儿童。
他们的父母为了生计外出打工。
用勤劳和智慧获取家庭的收入。
为经济发展和社会稳定作出了贡献。
但他们却留在了农村家里与父母相伴的时间是微乎其微。
这些本应是父母掌上明珠的儿童。
集中起来却变成了一个弱势群体。
根据全国妇联2008年2月发布的《全国农村留守儿童状况研究报告》全国农村留守儿童约5800万人。
特别是在我们贵州省这个贫困省，劳动力输出大省留守儿童的比重会更大。
农村的留守儿童已经成为一个庞大的弱势群体。
其家庭问题，学习问题，安全问题，心理问题和品行问题日渐突出，这些问题的行成是农村家庭，学校社会体制等多方面的原因所倒致的。
一：从社会整体发展来看，流动的人口数量不断扩大，家庭流动的趋势日益明显。
城乡隔离户籍制度以及与这种户籍制度相伴而生子女免费或低收费入学必须在原籍所在地中考，高考等制度形成的壁垒。
农民工无法承担子女入学的高昂费用问题，在简陋的农民工子弟学校入学。
无法解决升学考试问题。
各地教材的选用不同使得这些群体的子女在转学后面临两地教育内容不能衔接的困境等问题。
直接推动了留守儿童这一群体的产生。
二：从家庭的认识来看，在经济收入与子女教育之间取舍失衡，为改善家庭生活越来越多的农民工离开了土地到城市务工谋生。
他们希望自己的生活越来越好。
也希望给下一代成长提供更充裕的经济支持，但在外务工与子女就学教育之间产生了冲突时，他们往往选择了前者。
XX市“星级留守儿童之家”申报表3
二、建立档案和联系卡：
学校为了便于掌握留守学生相关信息，有针对性地教育和管理学生，为每个留守学生建立专门档案和联系卡，包括学生基本情况、家长姓名、务工详细地址、留守原因、家长联系电话、留守后谁负责监护、临时监护人身体状况和文化程度、临时监护人详细地址、联系电话和学生的思想道德情况，学习情况、行为习惯、生活状况、身体和心理发展状况；联系卡的主要内容包括“留守学生”的家庭地址、家长姓名、外出务工目的地、联系电话、委托监护人的基本情况等。
5、写一封家书。
号召留守学生利用“父情节”，“母亲节”等节日，给自己的父母写一封家信，传递亲情，加强学生感恩教育，培养学生尊敬师长的传统美德，每期开展一次优秀家书评比活动。
6、留守学生利用寒暑假到父母处的机会，积极投身各种社会实践活动中，充实自己、锻炼自己，做一些有益的事，体会父母在外的艰辛与不易。
5、安全意识要加强，忌过分保护或放任自流留守儿童比其他的孩子更脆弱，更无助，我们家长在教育中要给与更多的关注，注意方式方法的运用，给孩子们营造一个健康的成长环境
特色亮点：
针对留守学困生进行一对一指导。建立留守学生兴趣小组，如刺绣、电子琴、书法、绘画等。
存在的主要问题
留守儿童作为当前的一个社会问题，落实到学校也存在着不少问题，在开展工作的过程中，经费不足大大制约了“关爱工程”工作的进度和质量。同时，缺乏专业的心理教育老师和相关人员也是制约“关爱工程”的问题之一，对相关人员进行专业的心理教育培训或由专业人员进行指导迫在眉睫。
广元市“星级留守学生之家”申报表
填报单位（盖章）：填报时间：年月日
名 称
地 址
负责人
联系电话
管理人员数
专兼职教师数
志愿服者人数
覆盖人数
结对帮扶人数
学校为了便于掌握留守学生相关信息，有针对性地教育和管理学生，为每个留守学生建立专门档案和联系卡，包括学生基本情况、家长姓名、务工详细地址、留守原因、家长联系电话、留守后谁负责监护、临时监护人身体状况和文化程度、临时监护人详细地址、联系电话和学生的思想道德情况，学习情况、行为习惯、生活状况、身体和心理发展状况；联系卡的主要内容包括“留守学生”的家庭地址、家长姓名、外出务工目的地、联系电话、委托监护人的基本情况等。
5、写一封家书。
号召留守学生利用“父情节”，“母亲节”等节日，给自己的父母写一封家信，传递亲情，加强学生感恩教育，培养学生尊敬师长的传统美德，每期开展一次优秀家书评比活动。
6、留守学生利用寒暑假到父母处的机会，积极投身各种社会实践活动中，充实自己、锻炼自己，做一些有益的事，体会父母在外的艰辛与不易。
5、安全意识要加强，忌过分保护或放任自流留守儿童比其他的孩子更脆弱，更无助，我们家长在教育中要给与更多的关注，注意方式方法的运用，给孩子们营造一个健康的成长环境
特色亮点：
针对留守学困生进行一对一指导。建立留守学生兴趣小组，如刺绣、电子琴、书法、绘画等。
存在的主要问题
留守儿童作为当前的一个社会问题，落实到学校也存在着不少问题，在开展工作的过程中，经费不足大大制约了“关爱工程”工作的进度和质量。同时，缺乏专业的心理教育老师和相关人员也是制约“关爱工程”的问题之一，对相关人员进行专业的心理教育培训或由专业人员进行指导迫在眉睫。
广元市“星级留守学生之家”申报表
填报单位（盖章）：填报时间：年月日
名 称
地 址
负责人
联系电话
管理人员数
专兼职教师数
志愿服者人数
覆盖人数
结对帮扶人数
“星级留守儿童之家”申报表
三、我校地处农村，结合我校特点和本地实际情况，在日常工作中定期和不定期对留守学生开展心理疏导、心理抚慰、自救自护、学业辅导等相关方面活动，鼓励学生主动和家长联系，在电话中和家长谈心，拉近学生与家长的距离，培养亲情，缓和部分家庭中的两代人之间的抵触情绪，构建和谐家庭；每年开展一次家长会，通过家长会，加强学校与家庭的沟通，每年举行一次运动会、一次文艺汇演、一次远足活动、一次农业生产体验活动，通过这些活动，加强了我校与社会的联系，增加了学生与社会的联系，增加了与学生与自然的联系，还增加了学生对自我潜能的认识......每一次的活动都达到了预期的目标，获得了家长、社会和上级的好评；对于在校的三残学生予以特殊关心和照顾，使他们感受到了学校的温暖、班级的温暖，同学的关心，老师的关怀。
一、我校设置专用活动室一间，面积为40平方米，室内为方便学生与远在他乡父母联系，安装了一台可视频的电脑，并接通了网络；安装了一部亲情电话，留守学生可随时与父母通话；为解除留守学生的孤独，设置了40吋液晶电视一台，接通了闭路，购买了DVD影碟机一台，可播放爱国主题的影视作品；与学校图书室协调，不定期更换适合青少年阅读的书籍；室内还设置了书画桌一张，为有兴趣的同学提供书画练习指导；安放沙发一套，供学生休息。
三、留守学生的管理是一项复杂的工程，学校根据实际情况制定了一系列的规章制度，规范“留守学生之家”工作的开展；每学期开学就对各班学生情况进行摸底，将留守学生登记在案，尤其是有特殊困难的学生进行重点帮扶，配合地方政府，解决他们的实际困难，把帮扶工作落到实处，对于精准扶贫对象，结合当地政府政策，还建立了“一对一”帮扶，把帮扶和脱贫结合，既完成了政府相关工作，又解决了学生实际问题。
市教育局意见
20XX年XX月XX日（盖章）
备注
XX市“星级留守学生之家”申报表
一、我校设置专用活动室一间，面积为40平方米，室内为方便学生与远在他乡父母联系，安装了一台可视频的电脑，并接通了网络；安装了一部亲情电话，留守学生可随时与父母通话；为解除留守学生的孤独，设置了40吋液晶电视一台，接通了闭路，购买了DVD影碟机一台，可播放爱国主题的影视作品；与学校图书室协调，不定期更换适合青少年阅读的书籍；室内还设置了书画桌一张，为有兴趣的同学提供书画练习指导；安放沙发一套，供学生休息。
三、留守学生的管理是一项复杂的工程，学校根据实际情况制定了一系列的规章制度，规范“留守学生之家”工作的开展；每学期开学就对各班学生情况进行摸底，将留守学生登记在案，尤其是有特殊困难的学生进行重点帮扶，配合地方政府，解决他们的实际困难，把帮扶工作落到实处，对于精准扶贫对象，结合当地政府政策，还建立了“一对一”帮扶，把帮扶和脱贫结合，既完成了政府相关工作，又解决了学生实际问题。
市教育局意见
20XX年XX月XX日（盖章）
备注
XX市“星级留守学生之家”申报表