诊断学疼痛（全面解析）
诊断学课件：疼 痛(PAIN)
（三）疼痛的类型
➢ 皮肤痛 ➢ 内脏痛 ➢ 深部痛 ➢ 牵涉痛
皮肤痛
➢ 体表定位明确 ➢ 双重痛觉：尖锐刺痛（快痛）、1~2秒之
后的烧灼痛（慢痛） ➢ 常见原因：戳刺、切割、挤压、烧灼
内脏痛
➢ 类似内脏痛：体腔壁层受刺激所致
➢ 真性内脏痛：定位不明确，发生缓慢而持久
常见原因：机械性牵拉、缺血、痉挛、炎症 疼痛性质：
➢ 钝痛（dull pain） ➢ 烧灼痛（burning pain） ➢ 胀痛（bursting pain） ➢ 绞痛（colicky pain）
深部痛
➢ 定义：肌肉、肌腱、筋膜和关节等深部组织 引起的疼痛，又称躯体痛
➢ 疼痛强度与神经分布疏密有关，骨膜最敏感 ➢ 主要原因：肌肉缺血、坏死、出血
病因——神经官能症
神经衰弱、癔症性头痛
临床表现
发病情况 头痛部位 头痛性质和程度 头痛出现的时间与持续时间 加重、减轻或激发头痛的因素
伴随症状
呕吐：颅内高压 眩晕：小脑肿瘤 发热：全身或颅内感染 慢性进行性头痛伴精神症状：颅内肿瘤 慢性头痛突然加重伴意识障碍：脑疝 视力障碍 ：脑瘤、青光眼 脑膜刺激征：脑膜炎、蛛网膜下腔出血 癫痫：脑血管畸形、脑内占位
疼痛性质
刺痛：神经痛、干性胸膜炎、肺梗死 刀割样痛：带状疱疹、消化性溃疡穿孔 烧灼痛：食管炎、胃穿孔 胀痛：胃炎、肝炎、肝癌 绞痛：肠梗阻、肠痉挛、肾绞痛、心绞痛 搏动性痛：高血压、血管性及发热性头痛
疼痛强度
轻微痛或隐痛：消化性溃疡等 钝痛：消化性溃疡、胃肠炎等 锐痛或剧痛：肾绞痛、心绞痛、偏头痛、 脑膜炎等 注意：疼痛的强度与疾病的轻重不完全相关
起病特点
年龄、性别 发病季节 起病急、缓 诱因 手术外伤史、食物毒物中毒史等
诊断学常见症状-三种疼痛总结
诊断学常见症状-三种疼痛总结一、头痛指眉弓、耳廓上部、枕外隆突连线以上部位的疼痛●病因●1、颅内病变●感染●血管病变：蛛网膜下腔出血、脑出血、脑血栓形成等●占位性病变：脑肿瘤、颅内转移肿瘤、颅内囊虫病等●颅脑外伤：脑震荡●2、颅外病变●颅骨疾病●颈部疾病：颈椎病●神经痛：三叉神经痛、舌咽神经及枕神经痛●3、全身性疾病●急性感染●心血管疾病：高血压、心力衰竭●中毒●其他：中暑●4、精神心理因素●传导颅内外痛觉的神经主要是三叉神经、面神经、舌咽神经、迷走神经以及颈1～3神经●临床表现●1、发病情况●急剧的头痛，持续不减，并有不同程度的意识障碍而无发热者，提示颅内血管性疾病（蛛网膜下腔出血）●慢性进行性头痛并有颅内压增高的症状（如呕吐、缓脉、视乳头水肿）应注意颅内占位性病变●2、头痛部位●额部：大脑半球的病变，并向颞部放射●枕部：小脑病变●眼的周围或眼上部：青光眼●偏头痛及丛集性头痛多在一侧●颅内病变的头痛常为深在性且较弥散●高血压引起的头痛多在额部或整个头部●浅在性疼痛：眼源性、鼻源性或牙源性●3、头痛的程度与性质头痛程度与病情的轻重并无平行关系●三叉神经痛、偏头痛及脑膜刺激的疼痛最为剧烈。
三叉神经痛有发作性电击样疼痛●脑肿瘤的痛多为中度或轻度●高血压性、血管源性及发热性疾病的头痛，经常表现为搏动性●紧张型头痛多为重压感、紧箍感或戴帽感等非搏动性疼痛●舌咽神经痛：咽后部发作性疼痛并向枕部放射●4、头痛出现的时间●颅内占位性病变往往清晨加重●鼻窦炎的头痛常发生于清晨或上午●丛集性头痛常发生在夜间●女性偏头痛与月经期有关●紧张型头痛多在下午或傍晚出现●5、加重、减轻头痛的原因●偏头痛应用麦角胺后头痛可缓解●伴随症状●伴剧烈呕吐 ：多见于颅内压增高●伴眩晕 ：见于小脑肿瘤等●慢性进行性头痛出现精神症状：应注意颅内肿瘤●慢性头痛突然加剧并有意识障碍：提示可能发生脑疝●伴脑膜刺激征：脑膜炎或蛛网膜下腔出血二、胸痛主要由胸壁、胸膜、肺 、心血管和纵隔等病变引起致命性急症（胸痛四联症）：急性心肌梗死、主动脉夹层、张力性气胸和肺栓塞●病因●1、胸壁疾病：带状疱疹（定位清晰，疼痛剧烈）、肋间神经炎●2、心血管疾病：心绞痛、心肌梗死、主动脉狭窄、急性心包炎●3、呼吸系统疾病：胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸●临床表现●发病年龄●青壮年多考虑为结核性胸膜炎、自发性气胸●40岁以上须注意心绞痛、心肌梗死、支气管肺癌●胸痛部位●1、带状疱疹，可见成簇的水疱沿一侧肋间神经分布伴剧痛，且疱疹不超过体表中线●2、肋软骨炎，常在第一、二肋软骨处见单个或多个隆起，局部有压痛，但无红肿表现●3、心绞痛或心肌梗死，多在胸骨后方和心前区或剑突下，可向左肩和左臂内侧放射，甚至达无名指与小指，也可放射于左颈部或面额部，误以为牙痛。
诊断学 疼痛详解
9、伴神经功能紊乱
神经功能性头痛
问诊要点
临床特点 合并症状 相关病史 个人史（职业、接触史等） 诊疗经过
临床特点
1、发病的情况 2、疼痛部位 3、疼痛的性质与特点 4、牵涉或放射痛的部位 5、诱发与缓解的因素
胸痛
发生机制 病因 临床表现 伴随症状
发病机制
发生机制：各种刺激因子如缺氧、炎症、肌张 力改变、癌肿浸润、组织坏死以及物理、化学因 子均可产生痛觉冲动，引起胸痛
脑外伤后遗症 5、其他：偏头痛、丛集性头痛、头痛型癫痫
颅外病变
1、颅骨疾病：颅底凹入症、颅骨肿瘤 2、颈椎病及其他颈部疾病 3、神经痛：三叉神经痛、舌咽神经及枕神经痛 4、眼、耳、鼻和牙疾病所致的头痛
发生机制
1、血管因素：各种原因所致颅内外血管的收缩、扩张 2、脑膜受刺激或牵拉 3、具有痛觉的脑神经(V.IX.X)和颈神经受刺激或挤压、牵拉 4、头颈部肌肉的收缩 5、五官和颈椎病变引起的头面痛 6、生化因素和内分泌紊乱 7、神经功能紊乱
食管、纵膈病变 胸骨后
肝胆疾病
右下胸部
临床表现—胸痛程度及性质
带状疱疹
食管炎 肋间神经痛 心绞痛 心梗 气胸 夹层动脉瘤 肺梗死
刀割样、烧灼样
烧灼样 阵发样刺痛或灼痛 压榨样、重压窒息感 疼痛更剧烈，伴有濒死感 早期撕裂样疼痛 胸背部撕裂样剧痛或锥痛 胸部剧痛、绞痛，伴呼吸困难或发绀
分类： 根据缓急-急性＜ 2周
亚急性＜3月 慢性＞ 3月 根据病因 1.原发性（丛集性、紧张性、偏头痛） 2.继发性（外伤、感染等）
临床表现—发病情况
起病急，合并发热 持续剧烈疼痛 ，意识障碍，无发热 长期反复发作性，或搏动性 慢性进行性，合并颅内压增高 青壮年慢性头痛，无颅内压增高
诊断学问诊：疼痛
诊断学问诊：疼痛疼痛疼痛是常见症状，可由许多疾病引起也常是病人就诊的主诉。
当各种损伤性刺激时产生的致痛物质（乙酰胆碱、5－羟色胺、组织胺及其同类的多肽类、钾离子、氢离子及酸性代谢产物等），直接兴奋神经末梢的痛觉感受器，冲动传入脊髓后根的神经节细胞，经由脊髓丘脑侧束，进入内囊传至在脑皮层中央后回的第一感觉区，引起疼痛。
对疼痛病人应详细询问：疼痛的部位、性质、程度、放散与否；是持续性或发作性，发作时间，间歇长短；发生的诱因、时间、急剧或缓慢；影响疼痛加重与减轻的因素。
（一）疼痛的部位与放散的方向疼痛的部位与病变部位有关，对诊断有重要意义，应认真询问清楚，如病人说不清时，可嘱其用手明确指出。
疼痛部位一般能准确反映病变部位，但某些内脏器官所引起的疼痛，由于放射痛，往往表现在远离器官的某些体表部位，所以疼痛部位不一定与该器官的体表投影一致。
如心肌梗塞时，疼痛可放散到左臂达指尖、左颈、下颌至舌部。
右下肺炎时当波及到胸膜，疼痛常可放射至右上腹，易误诊为急腹症。
肾结石的疼痛，可放散到大腿内侧。
因此，对内脏疾病进行诊断时，不能仅根据疼痛的部位而确诊，常需配合详细体格检查与实验室等综合检查，作出判断。
（二）疼痛的性质和程度疼痛的性质多种多样。
可为刺痛、刀割样痛、烧灼样痛、胀痛、绞痛、以及钝痛或隐痛、搏动性痛等。
不同疾病引起疼痛的性质也各异。
例如：发作性剧烈的及难以忍受的绞痛可由于空腔脏器的梗阻或痉挛而引起，严重的疼痛可伴有面色苍白、出汗、呕吐、精神紧张、脉搏加快等。
（三）疼痛发作特点脏器平滑肌痉挛可引起疼痛发作，其特点在不同疾病差别可甚大，诱因各有不同。
发作的急缓和持续的时间长短不同，例如肠绞痛等骤起骤停，阵阵发作；消化性溃疡病的疼痛，起病多缓慢，持续数天或数周，且常有一定的规律性，饿时疼痛发作，进食后好转。
（四）诱因与缓解疼痛的因素了解诱发或缓解疼痛的因素，常有助于疼痛性疾病的诊断。
如与呼吸运动有关的疼痛常由于呼吸系统的疾病所致。
诊断学4(腹痛 )
第一章 常见症状
咳嗽、咳痰与咯血
咳嗽的概念
咳嗽 保护性反射动作 有害分泌物及其它异物排出 频繁的咳嗽影响工作和生活，并造成胸痛等 痛苦，则失去保护意义。 为呼吸系统疾病最常见的症状。
咳痰
咳痰的概念
是呼吸道内的病理性分泌物，借助咳嗽排去体外。
临床上借助痰液的检查作出病理学诊断。
④ 腹部受暴力作用引起的剧痛并有休克 肝、脾破裂
4、与发作时间关系
1、餐后痛
胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良
2、饥饿痛发作呈周期性、节律性者 胃窦、十二指肠溃疡
3、与月经周期有关
子宫内膜异位症、痛经
4、与体位的关系
1、胃粘膜脱垂病人左侧卧位可使疼痛减轻 2、十二指肠壅滞症患者膝胸或俯卧位可使腹痛及呕吐
4、阵发性剑突下钻顶样疼痛
胆道蛔虫症
5、持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或板样强直
急性弥漫性腹膜炎
6、隐痛或钝痛 内脏性疼痛，多由胃肠张力变化或轻度炎症引起
7、胀痛
实质脏器的包膜牵张所致
3、诱发因素
① 进油腻食物历史
胆囊炎或胆石症
② 发作前则有酗酒、暴饮暴食史
急性胰腺炎
③ 腹部手术史
机械性肠梗阻
内脏或深部组织的疾病引起的疼痛，可在体表 某一部分也发生痛感或痛觉过敏区
发生机制：持续而强烈的内脏疼痛的冲动，经传入纤维使 相应脊髓节段的神经元兴奋并在后角发生联系，故牵涉痛 的部位对于判断病变部位有一定的帮助。
牵
涉
痛
胆囊
地
附件
图
肺膈
胰腺 卵巢 结肠
头痛病 因
1、颅内病变： 2、颅外病变： 3、全身性疾病： 急性感染、心血管疾病、中毒、
诊断学头痛分析
3．药物中毒性由于对药物敏感、内耳前庭或耳蜗受损所致。 4．晕动病是由于乘坐车、船或飞机时，内耳迷路受到机械性刺激，引起前庭 功能紊乱所致。
5．椎-基底动脉供血缺乏可由动脉管腔变窄、内膜炎症、椎动脉 受压或动脉舒缩功能障碍等因素所致。
病因与临床表现
周围性眩晕(耳性眩晕)是指内耳前庭至前庭神经颅外段之间的病变所 引起的眩晕。
三、临床表现
3．头痛的程度与性质 头痛的程度一般分轻、中、重 三种，但与病情的轻重并无平行关系。三叉神经痛、 偏头痛及脑膜刺激的疼痛最为剧烈。脑肿瘤的痛多为 中度或轻度。有时神经功能性头痛也颇剧烈。高血压 性、血管性及发热性疾病的头痛，往往带搏动性。神 经痛多呈电击样痛或刺痛，肌肉收缩性头痛多为重压 感、紧箍感或钳夹样痛。
(2)直立性低血压(体位性低血压)：表现为在体位骤变， 主要由卧位或蹲位突然站起时发生晕厥。可见于：①某些 长期站立于固定位置及长期卧床者；②服用某些药物，如 氯丙嗪、胍乙啶、亚硝酸盐类等或交感神经切除术后病人； ③某些全身性疾病，如脊髓空洞症、多发性神经根炎、脑 动脉粥样硬化、急性传染病恢复期、慢性营养不良等。发 生机制可能是由于下肢静脉张力低，血液蓄积于下肢(体 位性)、周围血管扩张淤血(服用亚硝酸盐药物)或血循环反 射调节障碍等因素，使回心血量减少、心输出量减少、血
解剖学根底
• 前庭神经传导通路
三个半规管壶腹嵴、椭圆囊和球囊
内耳前庭神经节双极细胞1
前庭神经核和蜗神经一起
脑桥尾端进入脑桥
内耳道
内耳孔
前庭神经核的上核、 内侧核、外侧核、下核
原创--诊断学--症状学之 疼痛
缺血性
心绞痛（
angina pectoris ）
心肌梗死（myocardial
infarction）
胸痛的病因
2） 心血管疾病
非缺血性
心包疾病：心包炎（pericarditis ） 心肌疾病：心肌炎、肥厚梗阻性心肌病 心脏瓣膜疾病 ：主动脉病变
血管疾病：主动脉夹层、肺梗塞
胸痛的病因 3）呼吸系统疾病
患病 器官
心脏
heart
肝胆囊
liver gall bladder
肾结石
kidney stone
阑尾炎
appendicitis
体表 心前区左 左上腹 疼痛 臂尺侧 肩胛间 部位
右肩胛
上腹部或 腹股沟区 脐区
疼痛分类
（5）假性痛
去除病变部位后仍感疼痛，
如截肢。
（6）神经痛
神经受损所致。
疼痛分类
2.根据起情分类
（diagram of pathogenesis of referred pain）
牵涉痛产生机制示意图
location and tenderness area of referred pain of internal organ disease
常见内脏疾病牵涉痛的部位和压痛区
胃胰
stomach pancreas
腹痛的病因
7.胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛：
如肺炎、肺梗死、心绞痛、心肌梗死、急性心包 炎、胸膜炎、食管裂孔疝、胸椎结核。
腹痛的病因
8.全身性疾病
铅中毒、急性血卟啉病、糖尿病酸中毒、尿毒症、 腹型过敏型紫癜等 特点： 腹痛剧烈，但无明确定位 腹痛剧烈，但腹部体征轻微 原发病的临床和实验室检查特点
诊断学疼痛(头痛、胸痛、腹痛)-附病案分析PPT文档101页
26、要使整个人生都过得舒适、愉快，这是不可能的，因为人类必须具备一种能应付逆境的态度。——卢梭
▪
27、只有把抱怨环境的心情，化为上进的力量，才是成功的保证。——罗曼·罗兰
▪
28、知之者不如好之者，好之者不如乐之者。——孔子
▪
29、勇猛、大胆和坚定的决心能够抵得上武器的精良。——达·芬奇
▪
30、意志是一个强壮的盲人，倚靠在明眼的跛子肩上。——叔本华
谢谢！
101Leabharlann 诊断学疼痛(头痛、胸痛、腹痛)-附病案分 析
31、园日涉以成趣，门虽设而常关。 32、鼓腹无所思。朝起暮归眠。 33、倾壶绝余沥，窥灶不见烟。
34、春秋满四泽，夏云多奇峰，秋月 扬明辉 ，冬岭 秀孤松 。 35、丈夫志四海，我愿不知老。
▪
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
诊断学疼痛（全面解析）
蛛网膜下腔出血和脑出血
国际疼痛研究协会将神经病理性疼痛定义为由神经系统原发性损害和功能障碍所激发或引起的疼痛。
神经痛的病因有病毒感染、缺血、外伤刺激、代谢或营养性疾病等。
常见的带状疱疹后神经痛、糖尿病周围神经痛、三叉神经痛、坐骨神经痛等。
神经病理性疼痛的病因：
引起神经系统受损的病因很多种，常见病因有：
l 病毒感染，如：带状疱疹后神经痛
2 缺血，如：卒中后疼痛
3 外伤刺激，如：神经横断损伤后疼痛
4 代谢或营养性疾病，如：酒精性神经病所致的疼痛
5 其他，如：糖尿病外周神经痛、恶性肿瘤、三叉神经痛
神经病理性疼痛主要的表现：
l 患者疼痛特征不全相同，以灼烧或火烧样疼痛、电击样痛、针刺样痛、撕裂样痛较多见
2 在没有任何外伤、损伤性刺激情况下，局部或区域可出现自发性(突发性)疼痛
3 疼痛部位可能因轻微碰触而疼痛加剧，如接触衣服或床单
神经病理性疼痛的危害：
神经病理性疼痛患者常伴有睡眠障碍、情绪低落、抑郁，严重影响日常生活，有的患者因无法忍受疼痛而产生轻生的念头。
神经病理性疼痛的治疗：
神经病理性疼痛以药物治疗为主，众多医学研究和临床实践证明，传统止痛药如阿片类药物(吗啡)和非甾体类消炎药(阿司匹林)治疗神经病理性疼痛的效果并不理想，有经验的医生通常会参照国际医学权威机构推荐，选择一些专门针对神经病理性疼痛的药物，例如：钙离子通道调节剂（乐瑞卡）、抗抑郁药等。