深静脉血栓的预防与护理讲课用

深静脉血栓
深静脉血栓
静脉内皮损伤
在生理条件下，静脉内皮细胞层提供最佳抗 血栓表面。在内皮细胞的覆盖物中，含有大 量的肝素，因此它具有良好的抗凝作用，并 能防止血小板的黏附。 内皮细胞表面还含有一种具有强烈抗凝作用 的蛋白质C的存在。
深静脉血栓
静脉内皮损伤
静脉内皮中还存在一种核苷酸外酶，它能迅速降 解腺嘌呤核苷酸成腺苷从而抑制血小板凝集，内 皮细胞本身也能合成一些抗凝物质如前列腺素等， 而前列腺素具有强烈的抗血小板聚集和扩张血管 的作用。
深静脉血栓的护理
2、抬高患肢：急性期嘱患者卧床休息并 抬高患肢30° ，以利静脉回流，减轻水 肿。
深静脉血栓的护理
3、避免碰撞伤肢：在护理过程中嘱患者 注意安全，严防再次碰撞伤。
深静脉血栓的护理
4、加强静脉血管的保护：急性期患者需 大量静注扩血管、抗凝及溶栓药物，发 热患者需输注抗生素。为保护静脉血管， 每日热敷穿刺处2次，预防浅静脉炎的发 生。
普通肝素
1916年由Maclean发现。 1936年作为抗凝剂首次用于人类。是一种多糖链混合物，分子量在5， 000—30，000D之间，经化学或酶促解聚后，可分解为分子量在4，000—6， 500D之间的化合物，即低分子肝素。UFH通过激活抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）而 发挥抗凝作用，但这种作用是非特异性的，血浆蛋白可与AT-Ⅲ竞争性结合 UFH，从而减弱其抗凝活性，导致 UFH生物利用度下降。
半衰期较短，约1小时用药过量可致自发性出血，表现为 黏膜出血（血尿、消化道出血）、关节积血和伤口出血等， 故用药期间应监测出、凝血时（BT、CT）或部分凝血活 酶时间（PTT），若CT>30分钟或PTT>100秒均表明用药 过量。出血严重时可用硫酸鱼精蛋白静注中和，通常1mg 鱼精蛋白能中和100单位UFH。
使用尿激酶的注意事项
用药期间注意监测纤维蛋白变化，正常纤维蛋白为 2—4g/L，若纤维蛋白低于1．5—2g/L或有出血副 反应发生，应予停药，出血严重者可给予6-氨基己 酸对抗纤溶酶的作用。
手术治疗
1957年Mahorner首次报道取栓术治疗下肢深静脉血栓 形成。 1963年Fogarty气囊导管问世，使急性下肢DVT手术取 栓成功率明显提高。 1968年Mavor报道一组病例在发病后14天内用Fogarty 导管取栓，62%可以完全清除血栓。 1984年Roder报道46例髂股静脉血栓形成取栓术后随 访10年，其中40%无任何症状，27%仍有患肢轻度肿 胀，33%肢体仍有明显肿胀。
介入放射治疗
通过介入放射手段插入溶栓导管进行选 择性血管内溶栓治疗 适应症：中央型或混合型患者
预防
手术、制动、血液高凝状态的病人， 给予抗凝、祛聚药物，四肢主动运动， 早期下床活动
深静脉血栓的护理
1、密切观察患肢周径及颜色的变化：如患 肢周径不断增加，说明静脉回流受阻;颜色加 深，温度升高说明出现感染，应及时通知医 生，积极处置。
深静脉血栓
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深静脉血栓
1856年，Virchow提出深静脉血栓形成 （DVT）的三大因素
（1） 血流滞缓
（2） 静脉壁损伤 （3） 血液高凝状态
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血流滞缓
1985年，Kakkar指出血流滞缓可能是造成血栓形 成的重要因素。他的研究发现，静脉淤血后造成局 部组织缺氧，导致凝血酶积聚，并由于细胞的破坏 而释放血清素和组织胺，这些物质均可诱发血栓的 形成。 因手术或重病卧床，长时间行走或长时间乘车船旅 行、产程过长等都可使血流滞缓，极易引起下肢 DVT。
• 华法令口服后12—24小时出现抗凝血作用，其半 衰期长，约为40—50小时，因此若由肝素改口服 华法令时必须在停用肝素前24小时给予，以保持 抗凝的连续性。 • 开始时可予3mg，每天2次。2天后根据凝血酶原 时间（PT）或凝血酶原活性来确定维持量。 • 一般应使PT保持在25—30秒左右凝血酶原活性应 为正常值的25—40%。 • 对于急性下肢DVT，口服抗凝药应维持3—6个月， 以防止复发。
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1、抗凝治疗
普通肝素（UFH）1） 5%G· S
500ml + 肝素 10，000IU 静滴 维持24小时。2）N· S 100 ml + 肝素 5，000IU 静滴，1小时内滴完， 3）每天2次使用肝素是应维持凝血时间在正常值的2倍左右4）持续用药 7—10天
低分子肝素（LMWH）皮下注射 持续用药7—10 天 华法令（Warfrin）
深静脉血栓
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检查和诊断
1、突发肢体肿胀，胀痛，浅静脉扩张 2、静脉最大流出率测定：血管彩色多普勒 ， 压力袖阻断断②充盈 缺损③再通④侧支循环形成
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深静脉血栓
DVT的治疗 1. 2. 3. 4. 抗凝治疗 溶栓治疗 手术治疗 介入放射治疗
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血液高凝状态
血液高凝状态的发生包括先天性和后天性两种， 过去一百多年来，人们的研究重点主要是后天性 因素。几十年来，先天性凝血疾病的发生已逐渐 被人们所认识。
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先天性高凝状态
血栓抑制剂的缺乏：
血纤维蛋白原异常：
纤维蛋白溶解异常：
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后天性高凝状态
组织和细胞的损伤——见于休克、创伤、手术、组 织坏死和输血反应等 药物所致——见于长期使用雌激素导致血管内溶血 等副作用，肝素治疗病人有5%产生肝素血小板抗 体 疾病所致——见于红细胞增多症、白血病、癌肿、 糖尿病、高胱氨酸尿症、高脂血症、红斑狼疮、妊 娠和脓毒血症等
深静脉血栓
溶栓治疗
深静脉血栓的形成是血小板活化和凝血系统激 活的共同结果，血栓不仅由纤维蛋白组成，还 含有大量激活的血小板。 在临床上应用最多最广泛的还是尿激酶。
尿激酶（UK）
由人肾小管上皮细胞分泌产生，并从健康人尿中 提取的一种蛋白水解酶，无抗原性。 低分子量为31，300D，高分子量为54，700D， 高分子量UK比低分子量UK的作用快2倍，半衰期 为15分钟。 是一种纤溶酶原直接激活剂，能将纤溶酶激活成 为纤溶酶，纤溶酶再将纤维蛋白降解成可溶性小 分子片段，从而使血栓溶解。
低分子肝素钙
1980年由Holmen首先报道。 分子量4，000—6，500D 能特异性地与抗凝血酶Ⅲ结合，不受血浆蛋白的 影响，低剂量LMWH即能发挥出色的抗凝活性。 半衰期较长，为UFH的2—4倍。 皮下注射，可根据体重调整剂量，不需要实验室 监测，即使在门诊治疗也非常安全。 出血危险性小
华法令
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DVT的临床表现和分型
1、上肢深静脉血栓形成：肿胀，胀痛 2、上、下腔静脉血栓形成：上腔：纵隔或肺肿瘤所致， 上肢静脉回流障碍表现，面颈部肿胀，球结膜充血水 肿，眼睑肿胀，胸背以上浅静脉广泛扩张。下腔：下 肢深静脉血栓向上蔓延所致，下肢深静脉回流障碍， 躯干浅静脉扩张，布-加（Budd-Chiari)综合征 3、下肢深静脉血栓形成：①中央型：髂-股V，起病急， 发热，压痛，条索状物，大腿，股部和下腹壁浅静脉 曲张，股白肿，股青肿。②周围型：股静脉以下，症 状轻微，仅小腿部疼痛，压痛及轻度肿胀，Homans （+） ③混合型：全下肢
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为香豆素类口服抗凝药 其抗凝活性通过阻断维生素K环氧化物转 变为氢醌形式，致使凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、 Ⅹ的γ-羟化作用产生障碍，导致产生无凝 血活性的Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子的前体，从 而抑制血液凝固。
华法令用药过量 的处理： 用药过量可发生出血副反应，常见的有：鼻衄， 齿龈出血，皮肤瘀斑、血尿、子宫出血、便血、 伤口及溃疡处出血等 若有出血或PT超过正常值的2．5倍，凝血酶原 活性降至正常值的15%以下时，应立即停药。 严重者可以VitK１10—20mg加5%G· S40ml缓慢 静注，或口服VitK４8—20mg，用药后6小时PT 可恢复至安全水平。
深静脉血栓的恢复期护理
患肢水肿明显减轻后，应适当下床活动，增 加肌肉收缩，加速静脉血液回流，防止新的 血栓形成。运动应循序渐进，不可操之过急， 以活动后不感疲劳为度。
深静脉血栓
谢谢！！
深静脉血栓的预防与护理
尹春华
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深静脉血栓
深静脉血栓 an exact definition :
深静脉血栓形成（deep venous thrombosis， DVT）是血液在深静脉内不正常凝结引起的病症， 多发生在下肢，血栓脱落可引起肺栓塞 （pulmonary embolism，PE），合称为静脉血 栓栓塞症（venous thromboembolism）。
尿激酶（UK）
与低分子尿激酶相比，高分子UK对底物（纤维蛋 白）的特异性非常高，对纤维蛋白具有更高的溶解 活力，而出血副反应发生较少；另外它的稳定性好， 能在体内保持更高的血药浓度和作用更长的时间。
尿激酶的用法
首剂20万IU UK加5%G· S 200ml静滴，1小时内滴完， 然后将40万—60万IU UK加如5% G· S 500ml中静滴， 维持24小时。 对于周围型病人，可用20万—40万IU UK 加5%G· S 500ml中静滴，维持24小时。或20万IU UK加5% G· S 200ml 静滴，每天2次。
深静脉血栓的护理
5、预防并发症：高热患者应加强口腔护理， 粘膜溃疡者含化西瓜霜片，口唇干裂者涂 石腊油，保持皮肤清洁，经常更换体位， 防止褥疮发生。
深静脉血栓的护理
6、饮食护理：应给予高维生素、高蛋白、 高热量、低脂饮食，忌食辛甘肥厚之品， 以免增加血液粘稠度，加重病情。
特殊护理
下肢静脉血栓形成最严重的并发症为肺栓塞。 临床护理时若发现患者有咳嗽、胸闷、胸痛、 口唇紫绀、咯痰带血等应引起高度重视。除 严密观察病人病情变化外，还应及时将情况 通知医生。下肢静脉血栓患者多发生于术后、 产后及长期卧床、体质较差的患者。在护理 中要注意患者大便不可过干，病情严重的患 者不要过早下床活动，严格禁止局部推拿、 按摩。