健康档案、老年人健康管理的规范要求共74页
健康档案和老年人健康管理服务规范
通过定期检查和干预，控制慢性疾病的发展，降低医疗成本
提高卫生服务效率
通过有效的老年人健康管理，提高卫生服务效率和质量
02
健康档案的建立和管理
健康档案的内容和结构
健康状况记录
包括既往病史、家族史、现病 史、体检结果等。
健康危险因素
包括吸烟、饮酒、饮食习惯、 运动情况等。
基本个人信息
健康档案的定义和重要性
定义
健康档案是记录个人健康信息的文件，包括病史、家族史、体检结果、诊断 和治疗信息等
重要性
为医生提供全面、准确的健康信息，有助于医生准确诊断和治疗，提高医疗 服务质量，同时也有助于预防和控制老年人慢性疾病的发生发展
老年人健康管理服务的意义
提高老年人生活质量
通过早期发现和干预老年人健康问题，提高老年人生活质量
包括姓名、性别、出生日期、 联系方式等。
诊疗记录
包括就诊时间、就诊科室、主 诉、诊断、治疗方案等。
健康知识
包括疾病预防、健康保健知识 等。
健康档案的建立流程
收集信息
通过问卷调查、体检、访谈等方式收集个 人信息和健康状况信息。
审核信息
对整理好的健康档案进行审核，确保信息 的准确性和完整性。
整理信息
将收集到的信息进行分类整理，形成个人 的健康档案。
步骤一
建立健康档案
制定健康计划
步骤四
步骤二
进行健康体检
实施健康干预
步骤五
步骤三
进行健康评估
定期随访和复查
步骤六
老年人健康管理服务的标准和要求
标准
老年人健康管理服务应遵循国家相关标准 和规范，如《国家基本公共卫生服务规范 》等。
健康档案老年人的规范要求
城乡居民健康档案管理
二、服务内容
3.已建立居民电子健康档案信息系统的地区应由乡镇
卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）通过上
健康档案、老年人 健康管理的规范要求
1 健康档案
城乡居民健康档案管理
➢服务对象与建档内容：
重点人群及其健康管理记录，增加“严重精神障碍 患者”、“肺结核患者”
➢建档概念：
完成健康档案封面和个人基本信息表（0-6岁儿童 基本信息填写“新生儿家庭访视记录表”），发放 居民健康信息卡
➢服务内容：增加“居民健康档案终止和保存” ➢档案更新内容：增加患者的医疗记录关联 ➢服务流程图：进一步完善 ➢指标：考核指标改为工作指标 ➢表单与填写说明：进一步明确完善
3.健康体检表
4.重点人群健康管理记录表 4.1 0～6岁儿童健康管理记录表 4.2 孕产妇健康管理记录表
5.其他医疗卫生服务记录表 5.1 接诊记录表 5.2 会诊记录表
4.3 高血压患者随访服务记录表 6.居民健康档案信息卡
4.4 2型糖尿病患者随访服务记录表
4.5 严重精神障碍患者管理记录表
4.6 肺结核患者管理记录表
基本医疗保险等医疗保障系统相衔接，逐步实现 健康管理数据与医疗信息以及各医疗卫生机构间
数据互联互通，实现居民跨机构、跨地域就医行 为的信息共享。
9.对于同一个居民患有多种疾病的，其随访服务 记录表可以通过电子健康档案实现信息整合，避 免重复询问和录入。
城乡居民健康档案管理
1.居民健康档案封面
老年人健康管理服务规范完整版本
一、服务机构及人员要求2.服务机构应设立老年人健康管理服务部门，负责老年人健康管理服务的组织、实施和监督。
二、服务内容1.健康评估：根据老年人的个体特点和健康需求，进行全面综合的健康评估，包括身体状况、心理状况、生活方式等各方面的评估，并提供个性化的健康建议。
2.疾病预防和管理：根据老年人常见的慢性疾病和健康风险因素，定期进行疾病筛查、预防、管理和控制，促进老年人的健康和生活质量。
3.健康指导和教育：通过健康讲座、健康教育手册等形式，向老年人提供健康知识和生活方式的指导，帮助他们养成良好的健康行为和习惯。
6.社会支持和服务：为老年人提供社会支持和服务，包括社交活动、社区援助、义务劳动等，提高老年人的社交参与和生活满意度。
三、服务流程1.服务评估：根据老年人的健康需求和自愿意愿，进行个体化的服务评估，确定服务计划和目标。
2.方案制定：根据评估结果，制定个性化的服务方案，明确服务内容、服务周期和服务目标。
3.实施服务：按照服务方案，开展相应的健康管理服务，包括健康评估、疾病预防和管理、康复护理等内容。
4.服务监督：监督服务的实施和效果，及时调整服务方案和措施，确保服务的质量和效果。
5.监测和评估：定期对老年人的健康状况和服务效果进行监测和评估，及时发现问题和改进服务。
四、服务质量保障1.服务机构必须建立和实施老年人健康管理服务质量管理体系，确保服务的规范化和标准化。
2.服务机构要加强对相关人员的培训和教育，提高他们的专业知识和技能水平。
3.服务机构要建立健全投诉处理机制，及时处理老年人的投诉和意见，并采取措施预防类似问题的发生。
4.服务机构要与医院、社区和其他相关机构建立合作关系，实现资源共享和互通有无。
5.服务机构要定期进行服务满意度调查，了解老年人对服务的满意程度，及时改进服务。
五、信息保密和安全1.服务机构必须建立健全老年人健康管理服务的信息化管理系统，确保个人健康信息的安全和保密。
2.服务机构要加强对信息技术的安全管理，包括信息存储、传输和访问的安全措施。
老年人健康管理档案管理制度
老年人健康管理档案管理制度第一章概述1.1 目的和范围本制度的目的是为老年人提供全面、科学、规范的健康管理服务，加强老年人的健康管理与健康档案的建立和管理工作。
1.2 适用范围本制度适用于所有老年人健康管理机构及相关工作人员，包括但不限于医疗机构、社区卫生服务中心、护理院等。
第二章健康档案管理流程2.1 健康档案建立2.1.1 健康档案管理的基本要求2.1.2 健康档案建立的程序和方法2.1.3 健康档案的内容和格式要求2.1.4 健康档案的电子化管理要求2.2 健康档案管理2.2.1 健康档案管理的基本原则2.2.2 健康档案的归档和保存2.2.3 健康档案的查询和利用2.2.4 健康档案的更新和维护第三章健康管理服务内容3.1 基本健康评估和监测3.1.1 体格检查和生活方式评估3.1.2 常见疾病筛查和相关检测3.1.3 营养状况评估和食物摄入记录3.1.4 心理健康评估和社交活动记录3.2 健康干预和管理3.2.1 健康宣教和健康管理计划制定3.2.2 健康干预和治疗方案执行3.2.3 健康问题跟踪和效果评估3.2.4 健康干预的记录和汇总3.3 特殊健康管理服务3.3.1 慢性病管理和康复服务3.3.2 病例管理和转诊服务3.3.3 危险因素管理和预防措施3.3.4 其他特殊健康管理服务第四章相关制度和文件4.1 健康管理机构管理制度4.2 健康管理人员管理制度4.3 相关工作流程和操作规范4.4 健康管理数据安全和隐私保护制度4.5 附件本文档所涉及的附件包括：健康档案登记表、健康评估问卷、健康宣教材料、健康干预计划书等。
4.6 法律名词及注释●健康管理机构：指专门从事老年人健康管理服务的机构，包括医院、社区卫生服务中心、护理院等。
●健康档案：指记录老年人健康管理相关信息的文档或电子记录。
●健康评估：指对老年人进行体格、心理、社交等方面的综合评估。
●健康干预：指基于健康评估结果，制定和实施针对性的健康管理计划和措施。
养老机构老年人健康档案技术规范.
养老机构老年人健康档案技术规范
4.5 护士应于老年人入院当天测量生命体征，填写附录A.4护理记录。 入住后，应根据老年人健康状况，及时做好护理记录，对于病情平稳的 老年人至少每年记录一次。
4.6 辅助检查报告是老年人入住养老机构期间所做的各项检验、检查结 果的记录，医务人员出具辅助检查报告应准确、无误。
4.1 健康档案首页、入院健康记录、日常健康记录、知情同意书、护理 记录、出院总结应由医务人员书写；辅助检查报告单应由相应专业医务 人员出具。实习人员、试用期人员书写的健康档案，应由有资质的医务 人员审阅、修改并签名。
4.2 医务人员应于健康档案送交档案室归档前完成健康档案首页，填写 附录A.1健康档案首页。
养老机构老年人健康档案技术规范
5.2.3 装订、归档后的健康档案应确保资料完整、不缺项。 5.2.4 档案管理人员应按档案号顺序有序归档。档案号应是养老机构为 老年人健康档案设置的唯一性编码，原则上同一老年人在同一养老机构 多次住院应使用同一档案号。 5.3 借阅 5.3.1 本机构医务人员方可借阅。 5.3.2 应做好借阅登记，3个工作日内归还。 5.3.3 借用的档案应妥善保管和爱护，不得涂改、转借、拆散、毁损、 复印。 5.3.4 未装订完毕前，不予借阅。
养老机构老年人健康档案技术规范
5.4 复印 5.4.1 老年人及其代理人可申请复印健康档案。 5.4.2 受理申请时，应要求申请人提供有效身份证明，并对其进行审核。 5.4.3 健康档案复印应经主管领导签字批准。 5.4.4 复印内容包括：入院健康记录、检查报告单、出院总结及法律规 定可以复印的资料。 5.4.5 做好档案复印登记，并在复印资料加盖养老机构印章。 5.5 保管 5.5.1 老年人入住机构期间，健康档案应定点集中存放，并指定专人负 责保管，用后归还原处。 5.5.2 老年人出院后，健康档案应由档案管理部门负责集中、统一保管。 5.5.3 因医疗活动需携带健康档案时，应指定专人负责携带或保管。 5.5.4 老年人转区时，做好健康档案交接，应当天完成。
老年人健康管理服务规范
老年人健康管理服务规范一、服务对象辖区内65岁及以上常住居民。
二、服务内容1.每年进行1次老年人健康管理。
2.健康生活方式和健康状况评估：包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、慢性疾病常见症状和既往所患疾病、治疗及目前用药情况。
3.体格检查：包括血压、体重、皮肤、淋巴结、乳腺、心脏、肺部、腹部、四肢肌肉关节等体格检查以及视力、听力和活动能力的一般检查。
4.辅助检查：每年检查1次随机血糖（指血）。
有条件的地区建议增加血常规、尿常规、大便潜血、血脂、B超、眼底检查、肝肾功能、心电图检查以及认知功能和情感状态的初筛检查。
5.告知居民健康体检结果并进行相应干预。
（1）对发现已确诊的高血压患者和2型糖尿病患者纳入相应的慢性病患者管理。
（2）对存在危险因素且未纳入其他疾病管理的居民要定期随访。
（3）告知居民一年后进行下一次健康检查。
6.对所有老年居民进行慢性病危险因素和流感疫苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康教育。
三、服务流程预约辖区内65岁及以上常驻居民。
1.进行体格检查询问慢性疾病常见症状；测量身高、体重、血压，进行一般体格检查、视力听力和活动能力的一般检查2.检测随机血糖3.评估危险因素包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食4.询问既往健康状况，所患疾病、治疗情况、目前用药情况。
根据评估结果进行分类处理1.既往确诊高血压、糖尿病等疾病纳入相应疾病管理2.存在危险因素进行有针对性健康教育，定期随访。
对所有居民告知健康体检结果，进行健康教育包括危险因素干预、流感疫苗接种、骨质疏松预防、预防意外伤害、告知下次年检时间。
四、服务要求1.加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人人口信息。
2.加强宣传，告知服务内容，使更多的老年居民愿意接受服务。
3.预约65岁及以上居民到基层医疗卫生机构接受健康管理。
对行动不便、卧床居民可提供上门服务。
4.每次年检后及时将相关信息记入健康档案。
五、考核指标及解释1.老年居民健康管理率＝接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数×100％。
健康档案、老年人健康管理的规范要求
同时将建档居民的身 份证号作为身份识别码 ，为在信息平台下实现 资源共享奠定基础
城乡居民健康档案管理
四、服务要求
按照国家有关专项服务规范要求记录相关内容，记 录内容应齐全完整、真实准确、书写规范、基础内 容无缺失。各类检查报告单据和转、会诊的相关记 录应粘贴留存归档，如果服务对象需要可提供副本。 已建立电子版化验和检查报告单据的机构，化验及 检查的报告单据交居民留存 健康档案管理要具有必需的档案保管设施设备，按 照防盗、防晒、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠 和防虫等要求妥善保管健康档案，指定专（兼）职 人员负责健康档案管理工作，保证健康档案完整、 安全。电子健康档案应有专（兼）职人员维护
城乡居民健康档案管理
健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的 档案份数/抽查档案总份数×100％
注： 有动态记录的档案是指1年内与患者的医疗记录 相关联和（或）有符合对应服务规范要求的相 关服务记录的健康档案
城乡居民健康档案管理
二级 考核标准 指标 考核方法 评分标准 得分
随机抽查县（市、区）或基层 医疗卫生机构当年前建立的辖 4.1.1 区内常住居民健康档案，根据 健康 健康档案使 档案记录，核查年度内（考核 档案 用率达到 当年度）与患者的医疗记录相 使用 50%及以上。 关关联和（或）有符合对应服 率(20 务规范要求的相关服务记录情 分) 况，包括诊疗、健康宣传、体 检（建档体检除外）、随访。
城乡居民健康档案管理
城乡居民健康档案管理
本表用于居民首次建立健康档案时填写 如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修 改，并注明修改时间或重新填写 注明修改、更换 若失访，在空白处写明失访原因 时间 若死亡，写明死亡日期和死亡原因 若迁出，记录迁往地点基本情况、档案交接记录 0-6岁儿童无须填写该表 性别：按照国标分为男、女、未知的性别及未说明 的性别 出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4 位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如 19490101
老年人健康管理相关制度和规范文件
老年人健康管理相关制度和规范文件第一章总则第一条为了落实国家关于老年人健康管理的相关政策，制定老年人健康管理相关制度和规范文件，重要的是提高老年人的健康水平，保障其健康权益，促进老龄事业的健康发展。
第二条本制度适用于60周岁及以上的居民。
老年人在参与老年人健康管理过程中享有平等、公正的待遇。
第三条根据国家相关法律法规的要求，老年人健康管理应建立健全工作机制和保障制度，明确管理责任和管理权限。
第二章健康管理机构第四条健康管理机构是负责老年人健康管理的专门机构。
其管理团队应具备相应的医疗及护理背景和资质。
健康管理机构应配备必要的设备和设施进行老年人健康评估和管理。
第五条健康管理机构的职责包括但不限于：1.组织开展老年人健康管理工作，制定管理计划和方案；2.开展老年人健康评估、体检和筛查工作；3.提供老年人健康咨询和指导服务；4.开展老年人常见疾病的防治工作，并进行健康干预；5.配合相关部门，参与老年人健康政策的研究与制定；6.开展健康教育和宣传活动。
第六条健康管理机构应建立健全相关制度和规范，确保老年人健康管理工作的科学性、规范性和可操作性。
第七条健康管理机构应定期进行内部培训，提高工作人员的专业素养和技能水平。
第三章健康管理内容第八条老年人健康管理的内容应包括但不限于以下几个方面：1.健康评估和风险评估；2.体检和常见疾病筛查；3.慢性疾病的管理和干预；4.心理健康评估和支持；5.营养与膳食指导；6.健康教育和宣传；7.其他老年人健康管理工作需要的内容。
第九条老年人健康管理应坚持“预防第一、健康第一”的原则，通过规范化的管理方式，延缓老年人功能退化的进程，提高老年人的生活质量。
第四章老年人健康档案第十条健康管理机构应为每位老年人建立健康档案，并定期更新和维护。
第十一条健康档案应包括老年人的基本信息、健康评估结果、体检记录、病史和用药情况等。
第十二条健康档案的保密性原则应得到严格遵守，未经老年人本人同意，不得向他人或机构提供档案信息。
老年人健康管理服务规范
一、服务对象1.老年人健康管理服务的对象为60岁及以上的居民，特别是有慢性病、多种慢性病共病和高危因素的老年人。
2.老年人健康管理服务的范围包括基本健康档案建立、健康评估、健康教育、健康干预和健康指导等。
二、基本健康档案建立1.建立老年人基本健康档案，包括个人基本信息、生活习惯、疾病史、药物使用史、家族史等信息。
2.定期更新老年人基本健康档案，记录老年人的健康状况和健康管理服务情况。
三、健康评估1.通过健康评估收集老年人的健康信息，包括生理指标、心理健康、社会支持等方面。
2.根据老年人的健康评估结果，制定个性化的健康管理计划。
四、健康教育1.为老年人提供健康教育，包括普及健康知识、讲解健康管理方法和指导老年人的生活方式调整等。
2.根据老年人的特点和需求，开展相关健康教育活动，如讲座、培训班等。
五、健康干预1.根据老年人的健康管理计划，进行针对性的健康干预，包括药物治疗、康复训练、营养指导等。
2.定期对老年人进行复查和评估，调整健康干预方案。
六、健康指导1.根据老年人的健康管理需求，提供个性化的健康指导，帮助老年人养成良好的生活习惯和管理慢性病的技巧。
2.引导老年人积极参与社交活动，提高生活质量。
七、健康管理服务机构1.健康管理服务机构应具有相应的资质和专业人员，提供专业化的健康管理服务。
2.健康管理服务机构应定期进行质量评估和监测，确保服务质量。
八、服务质量监督1.相关政府部门应加强对老年人健康管理服务的监督和管理，建立健全的服务质量监督机制。
以上所列内容为老年人健康管理服务规范的主要内容，有助于提高老年人健康管理服务的质量和效果，保障老年人的身心健康。
老年人健康管理服务规范
疾病预防与 控制：针对 老年人的常 见疾病，提 供预防和控 制措施
康复指导： 指导老年人 进行康复训 练，提高生 活质量和自 理能力
随访与转诊
随访：定期对老年人进行健康检查和咨询，了解健康状况 转诊：当老年人出现健康问题时，及时转诊到相关医疗机构 转诊要求：根据老年人的健康状况和需求，选择合适的医疗机构 随访记录：记录每次随访和转诊的情况，便于跟踪和管理
健康教育：通过讲座、宣 传资料等方式，提高老年 人的健康意识和自我管理
能力。
4
5
Part Two
服务对象与内容
服务对象 01 老年人：60岁以上的人群
慢性病患者：患有高血压、
02 糖尿病、心脑血管疾病等慢
性病的老年人
03
失能老人：生活不能自理， 需要长期护理的老年人
04
独居老人：子女不在身边， 需要关爱和照顾的老年人
眠等方面
管疾病等
面
社区等方面
健康档案建立与更新
01
02
03
04
建立健康档案： 收集老年人基 本信息、健康 状况、生活习 惯等
更新健康档案： 定期更新老年 人的健康状况、 生活习惯等
健康档案管理： 确保健康档案 的准确性、完 整性和保密性
健康档案应用： 为老反馈与沟通：及 时收集服务对象 的反馈，加强与 家属的沟通，提 高服务满意度
Part Five
服务监督与质量改 进
监督机构与职责
监督机构：政府相关 部门、行业协会、第 三方机构等
职责：制定监督标准、 检查服务质量、处理 投诉、提出改进建议 等
监督方式：定期检查、 随机抽查、暗访等
监督结果：通报、处 罚、整改等
特殊人群：如残疾人、精神