急性重症胰腺炎病历(修订版).doc

本人/可靠主诉：上腹部剧烈疼痛伴呕吐两天。

现病史：患者于前日下午1时左右出现上腹部疼痛，剑突下为甚。

疼痛剧烈难以忍受，呈持续性，放射至腰背部，伴有呕吐，呕吐物为胃内容物。

于长安县妇幼保健院检查血糖依次为28.4mmol/l、26.9mmol/l、33.3mmol/l，血淀粉酶为865U。

怀疑为急性重症胰腺炎（SAP），经过对症治疗。

患者腹痛缓解，并逐渐出现腹胀。

因患者病情较重，于昨日下午2时就诊于我院急诊科。

发病以来精神差，未进饮食，无大小便。

既往史：去年十月因EPH行剖宫产终止妊娠。

后发现有HBP，自服降压药（倍他洛克 1pg bid）平时血压控制在120/80 mmHg。

多次复查尿常规Pro+++。

既往无伤寒、结核、痢疾、疟疾等病史，否认结核接触史，无药物及食物过敏史。

无外伤史。

系统回顾：头颈五官无视力障碍，耳聋，耳鸣，眩晕, 无鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史。

呼吸系统无长期低热、盗汗、消瘦史。

无咳嗽咳痰，无呼吸困难。

循环系统无心悸、活动后气促、心前区痛。

下肢水肿（+/—）、无腹水，头晕、头痛、晕厥。

消化系统无嗳气、反酸、吞咽困难，无腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。

泌尿系统无尿频、尿急、尿痛，无腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难，血压增高、颜面水肿史一年。

内分泌与代谢系统无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴多尿、水肿，无显著肥胖或明显消瘦史。

无毛发增多或脱落、色素沉着，无性功能改变。

造血系统无皮肤苍白、头晕眼花、耳鸣、记忆力减退。

无心悸、舌痛、皮肤粘膜出血、黄疸、淋巴结、肝脾大，无骨骼痛史。

肌肉骨关节系统无疼痛、关节红肿、关节畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩。

神经系统无头晕、记忆力减退与语言障碍，失眠、意识障碍，皮肤感觉异常、瘫痪抽搐。

精神状态无幻觉、妄想、定向力障碍，情绪异常史。

个人史：出生并生活于陕西省。

无疫地接触史，无放射物毒物接触史。

无不良烟酒嗜好，否认性病史与夜游史。

婚姻史：已婚，25岁结婚，配偶体健。

月经史及生育史：12 ，1-0-0-1。

家族史：父母有HBP，否认DM、 CAD等的遗传相关疾病，否认家族中有HAV、HBV、HCV、TTV等肝病感染史。

体格检查体温37.5℃脉搏128bpm 呼吸23bpm 血压120/80mmHg一般情况：发育营养良好，痛苦表情、自主体位、神志清晰，与医师合作。

皮肤粘膜：有轻度色素沉着，双下肢轻度凹陷性水肿，皮肤光滑有弹性，无皮疹，无出血无皮下结节或肿块。

无蜘蛛痣，全身皮肤粘膜无溃疡及瘢痕。

全身及局部浅表淋巴结：颏下淋巴结、耳前淋巴结、耳后淋巴结、枕后淋巴结、颏下淋巴结、颌下淋巴结、下颌下淋巴结、颈前淋巴结、颈后淋巴结、锁骨上淋巴结、腋窝淋巴结、滑车上淋巴结、腹股沟淋巴结、腘窝淋巴结无肿大、触之无压痛。

头颅：头部无瘢痕，形态对称无包块无压痛。

头发浓密有光泽分布均匀。

眼：眼睑无水肿，睑结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆。

对光反射存在、集合反射存在。

耳：听力尚佳，无流脓及乳突压痛。

口腔：无臭味，唇苍白，粘膜无黄染，扁桃体不肿，咽部无充血。

颈部：无抵抗，双侧对称。

无颈静脉怒张，颈动脉搏动。

气管居中，甲状腺不肿大。

胸部：胸廓对称，胸式呼吸为主。

呼吸23bpm，节律规整。

肺视诊双侧呼吸动度相等。

触诊胸廓扩张度对称，双侧语颤无异常，无胸膜摩擦感、皮下捻发感。

叩诊叩诊清音，肺下界位于锁中线第6肋间、腋前线第8肋间、腋中线第10肋间。

肺下界移动度约5.5cm。

听诊双肺呼吸音粗，双侧未闻及病理性呼吸音。

无干、湿性罗音，无胸膜摩擦音，语音传导无异常。

心视诊心前区隆起视诊不满意。

触诊心尖搏动锁中线内0.5cm第5肋间。

无震颤、无心包摩擦感。

叩诊心界略大，左、右浊音界如下：锁中线与前正中线的距离为7cm听诊心律齐、心率128bpm、心音S1>S2 ，无奔马律，无杂音。

无心包摩擦音。

桡动脉：搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、缓冲脉，血管壁弹性正常，脉率128bpm。

周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音。

腹部（见专科情况）肛门与直肠无肛裂、脱肛、瘘管与痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未发现肿物，无狭窄与压痛。

外生殖器阴毛分布正常，外阴发育正常。

脊柱弯度正常，无畸行，活动度正常，无压痛或叩痛。

四肢无畸形、杵状指、趾，无静脉曲张、肌肉萎缩及骨折，运动正常，无红肿、压痛和畸形。

关节活动不受限。

神经反射皮肤划痕征阴性。

腹壁反射、二头肌、膝腱及跟腱反射正常。

Babinski(—), Oppenheim(—)，Gordon(—)，Chaddock(—)，Hoffmann(—)，Kernig(—)，Brudzinski(—)。

专科腹部查体视诊腹膨隆对称，腹壁静脉无怒张，无皮疹、胃或肠蠕动波及肿物隆起。

耻骨上可见一4cm横行手术瘢痕。

触诊腹壁张力高。

全腹压痛（+），以剑突下为甚，反跳痛（—）。

无振水音及液波震颤，膀胱不张，肝、脾和肾未触及。

叩诊移动性浊音（+）轻度鼓音，肝浊音界存在。

肝上界锁中线第5肋间，双侧肾区无叩击痛。

听诊肠鸣消失，未闻及血管杂音。

实验室及特殊检查血常规：WBC18.7×10 /l RBC4.8×10 /l HGB158g/l HDW44.4g/l MCH33.0g/l PLT414 g/l NP85.5%尿常规：黄，微浊。

PH5.0 Pro+++ 酮体—WBC+ RBC+++Glu++++ 尿胆原+/—比重1.020 上皮细胞管型++肝功：ALT45u/l AST70u/l ALP117u/l GGT181u/l TBIL48.3mmol/l DBIL18.6mmol/l CHO4.6umol/l TP49.3g/l ALB27.6g/l GLB22g/lA/G1.3 TBA24.5umol/l肾功：BUN20.7mmol/l CRE299mmol/l Glu30.8 mmol/l TP66 g/l电解质：Na 132.3mmol/l Ca 24.6mmol/l CO2 16.7mmol/l CL 99.7mmol/l K 4.78mmol/l血淀粉酶：1120u尿淀粉酶：2409u凝血四项： PT14.0s APTT41.2s TT20.9s FIB3.74 g/l腹水常规：腹水混浊酱油色，无凝块。

中可见少量淋巴及间皮细胞，无癌细胞蛋白+，TC15.2×10 /l、WBC14.7×10 /l、单核细胞3%、多核细胞97%。

腹水生化：Glu21.64 mmol/l TP 32g/l CL 95.4mmol/l AMY8332H/LECG提示: 1窦性心律128bpm2 顺钟向转位CT平扫： 1 胰腺体积增大，界限不清。

考虑急性胰腺炎。

2 结石性胆囊炎3 腹水。

血气分析：提示失代偿性代碱合并代酸合并呼吸性碱中毒（PH=7.457）PCO221.1mmHg PO2 92.7mmHg CHCO314.5mmol/l BE-7.0mol/l SO298.0% ctHb13.7g/l摘要患者，尚东燕，女，27岁，会计。

两天前患者于外出饮食后出现上腹部剧烈疼痛剑突下为甚。

疼痛呈持续性，放射至腰背部，伴有呕吐，呕吐物为胃内容物。

于外院测血糖26.9～33.3mmol/l，血淀粉酶为865U。

按照SAP对症治疗，腹痛缓解，并逐渐出现腹胀。

来我院就诊，以“1.SAP、2.HBPIII级”收治入院。

既往HBP半年，去年十月因EPH行剖宫产终止妊娠。

家族史父母有HBP，个人史、婚姻史无特殊。

体检：体温37.5℃，脉搏128bpm，呼吸23bpm，血压120/80mmHg。

神志清晰，表情痛苦，查体合作。

皮肤粘膜有轻度色素沉着，双下肢轻度凹陷性水肿。

全身及局部浅表淋巴结无肿大、触之无压痛。

头颅形态对称，口唇苍白。

颈部无抵抗胸廓对称，呼吸23bpm。

心律齐，心率128bpm，无杂音。

腹膨隆对称，腹壁静脉无怒张，无皮疹、胃或肠蠕动波及肿物隆起。

耻骨上可见一4cm横行手术瘢痕。

腹壁张力高。

全腹压痛（+），以剑突下为甚，反跳痛（—）。

无振水音及液波震颤，膀胱不张，肝、脾和肾未触及。

移动性浊音（+）轻度鼓音，肝浊音界存在。

肝上界锁中线第5肋间，双侧肾区无叩击痛。

肠鸣消失，未闻及血管杂音。

脊柱、四肢、神经反射正常。

实验室及特殊检查：血常规WBC18.7×10 /l；尿常规，Pro+++、WBC+、RBC+++、Glu++++、上皮细胞管型++。

血淀粉酶1120u，尿淀粉酶：2409u。

腹水常规腹水混浊酱油色，无凝块；蛋白+，TC15.2×10 /l、WBC14.7×10 /l、单核细胞3%、多核细胞97%。

腹水生化Glu21.64 mmol/l、TP 32g/l、CL 95.4mmol/l、AMY8332H/L。

CT平扫1 胰腺体积增大，界限不清。

考虑急性胰腺炎；2 结石性胆囊炎；3 腹水。

血气分析：提示代偿性代谢性碱中毒。

入院诊断: 急性重症胰腺炎结石性胆囊炎高血压III级失代偿性代碱合并代酸合并呼吸性碱中毒医师签名：。