(完整版)胆源性胰腺炎完整病历
胆囊炎的住院病历入院记录
胆囊炎的住院病历入院记录基本信息- 病历号：XXXXXX- 患者姓名：XXX- 性别：XX- 年龄：XX岁- 入院日期：XXXX年XX月XX日- 主治医生：XXX主诉患者主诉右上腹疼痛、恶心、呕吐1天。
现病史患者于1天前出现右上腹疼痛，疼痛性质为钝痛，伴有恶心、呕吐（呕吐物为黄色胆汁样物）。
此外，患者食欲下降，精神稍差。
既往史- 无肝炎、结核、哮喘等传染性疾病史- 无过敏史- 高血压病史6年，观察治疗，未规律服药体格检查- 一般情况：患者神志清楚，形体消瘦，面色稍黄- 皮肤：无明显黄疸、皮疹或皮肤瘙痒- 心肺：心率80次/分，呼吸平稳- 腹部：右上腹触诊压痛明显，未扪及肝脏增大，未扪及移动性浊音- 其他：未发现明显异常辅助检查- 血常规：白细胞计数13.2×10^9/L，中性粒细胞比例80%- 肝功能检查：ALT 82 U/L，AST 58 U/L，ALP 250 U/L，总胆红素 2.2 mg/dL- 腹部B超：胆囊内结石，胆囊壁增厚伴有轻度积液- 其他检查：无异常发现初步诊断- 胆囊炎- 疑似胆道结石治疗方案- 给予口服止痛药及抗生素- 低脂饮食，禁油腻食物- 继续观察患者病情变化小结患者因右上腹疼痛、恶心、呕吐等症状入院，经体格检查、辅助检查，并参考既往史，初步诊断为胆囊炎。
当前治疗方案为口服止痛药及抗生素联合治疗，低脂饮食，禁油腻食物，继续观察。
随访计划- 患者住院观察，根据病情变化调整治疗方案- 进行进一步检查，如胆囊造影等- 建议患者定期复诊，遵守医生的指导及药物服用- 注意休息，避免劳累和精神紧张- 建议改善生活方式，合理饮食餐次，避免暴饮暴食以上记录仅为入院记录，后续治疗及观察结果将在病程记录中详细记录。
参考资料：1. 张晓明，《胆囊炎的诊治》.2. 中华医学会，诊断与治疗指南.。
胆胰疾病病例
查体：T 36.8℃，P88 次/分，R 20次/分， Bp164/96 mmHg，神志清，精神可，急 性痛苦貌，皮肤巩膜无黄染，全身浅表 淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻 及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂 音。腹肌稍紧，右上腹压痛，无反跳痛， Murphy‘s征（-），肝脾肋下未及，移动 性浊音阴性，肝区无叩痛，肠鸣音正常。 双下肢无浮肿。
17 陈婉君，女，52岁 陈婉君，女，52岁
反复中上腹胀痛20年，中上腹胀3月 患者20年前无明显诱因出现中上腹阵发性胀痛， 剧烈，到当地医院就诊，予抗感染等治疗，症 状缓解。后上述症状反复发作，抗感染等治疗 后均可缓解，未行进一步治疗。3月前始再发 腹痛，遂来我院求诊。 入院后查血常规、肝肾功能、电解质、乙肝 三系、肿瘤系列均正常。
郑支柱，男，41岁 郑支柱，男，41岁
中上腹持续性胀痛1天 患者1天前无明显诱因下出现中上腹持续 性胀痛，剧烈，难以忍受，抱腿屈膝位 可缓解，伴恶心、呕吐,非喷射性，呕吐 物为胃内容物，量不多，遂入本院就诊，
查体：T 37.0℃，P 64次/分，R 19次/分，Bp 120/75mmHg，神志清，精神软，急性痛苦貌， 皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大， 双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未 闻及病理性杂音。腹平坦，上腹部肌紧张，压 痛明显，无反跳痛，Murphy‘s征（-），肝脾肋 Murphy‘s 下未及，移动性浊音阴性，肝区无叩痛，肠鸣 音正常。双下肢无浮肿。 辅助检查：血淀粉酶：2445U/L。血常规： WBC 8.6×10^9/L，N 80%。
CT（09-2-24）：胰腺炎；胆囊结石，胆 囊炎；腹水。 ERCP（09-2-26）：ERCP取出少量泥沙 样结石。 胆囊内多发充盈缺损影，考虑胆囊结石。 CT（09-3-9）：胰腺炎伴假囊肿形成； 胆囊结石，胆囊炎。
(完整)病例-胆囊炎
入院病历姓名：xxx职业:农民性别:女单位:无年龄：33岁入院日期：2018.04。
09民族：汉记录日期:2018。
04.09籍贯：甘肃古浪病史陈述者：患者本人婚否：已婚可靠程度：可靠地址：xxxxxx主诉:右上腹疼痛、口苦1年，加重伴腰痛5天.现病史：患者自诉于入院前1年，无明显诱因出现右上腹疼痛、口苦、口干症状，偶伴有后背胀痛，疼痛于进食油腻食物后加重,休息后缓解。
上述症状时好时坏，患者及家人未重视,未予以治疗.5天前，患者自觉腹痛、口苦口干加重，伴有腰骶部疼痛，在我中心门诊查B超示:慢性胆囊炎、右侧附件囊肿、右肾结石，多发.为明确诊治，今日来我中心就诊,我科以“慢性胆囊炎”收住入院。
患者自发病以来神志清，精神差，饮食尚可，睡眠差，大小便正常,近期体重无明显变化。
既往史：既往胆囊炎病史1年余,否认糖尿病、高血压、冠心病病等慢性病史，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史,否认药物过敏史，否认外伤及手术史，预防接种史不祥。
个人史:生于原籍,生活环境尚好，饮食无特殊嗜好.婚育史：适龄结婚，配偶及子女体健。
月经史:16岁月经初潮,量不多,色红质稀，LMP：2018。
3.23，有痛经史及经期全身浮肿史。
家族史：否认家族中有类似遗传性疾病史。
望、闻、切诊：脘腹或胁下胀痛，满闷不舒，攻窜不定，或痛引少腹，得嗳气或矢气则痛减，遇恼怒加重，舌苔薄白，脉弦。
体格检查T:36.4℃ P：76次/分 R:19次/分 BP：110/70mmHg W:57 kg患者发育正常，营养中等,神志清楚，问答切题，自动体位，查体合作。
皮肤粘膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，眼睑无水肿，睑结膜无苍白及充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大同圆，直径2mm,光反射灵敏，外耳道无流脓，乳突无压痛，鼻通气良好,副鼻窦无压痛，口角无歪斜，口唇红润，咽部无充血，扁桃体无肿大，颈部无抵抗感，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音,气管居中，胸廓对称无畸形，肋间隙无增宽，双侧呼吸动度一致，触觉语颤无增减，叩呈清音，肺下界正常范围，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。
胰腺炎病历模板范文
胰腺炎病历模板范文# 胰腺炎病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[患者职业，如厨师、办公室职员等]联系电话：[电话号码]住址：[详细住址]二、主诉。
肚子痛得要命，就像有个小恶魔在肚子里拳打脚踢，特别是肚子中间那块儿，还老想吐，这感觉已经折磨我[X]天啦。
三、现病史。
大概[X]天前吧，我也没干啥特别的事儿，就正常吃了个饭。
那天晚上吃的有点丰盛，什么大鱼大肉的，还喝了点小酒（具体喝了[X]两白酒/[X]瓶啤酒）。
吃完没多久，就感觉肚子有点不太对劲，开始隐隐作痛，我当时就想可能是吃多了，消化消化就好了，也没太在意。
谁知道这疼痛越来越厉害，就像有人在肚子里拧紧了发条一样，而且是肚脐上方那一片疼得最厉害。
慢慢地，还开始恶心，老想把吃进去的东西吐出来，吐了[X]次，吐出来的都是些没消化的食物，那味道可难闻了。
这几天整个人都没精神，吃也吃不下，稍微吃点东西肚子就抗议，疼得更厉害，还一直觉得肚子胀胀的，就像里面吹满了气球一样。
我这才觉得事情不妙，赶紧来医院看看。
四、既往史。
以前身体还算可以，就是偶尔有点小感冒啥的。
不过我这胆囊一直有点小毛病，有胆囊结石已经[X]年了，之前发作过[X]次，疼起来也是要人命，但和这次感觉还不太一样。
我平时还挺爱喝酒的，几乎每天都得来个几杯，烟也抽，一天大概[X]根。
五、个人史。
我就一普通老百姓，生活习惯嘛，前面也说了爱喝酒抽烟。
工作压力也有点大，经常要加班（特别是[具体工作忙的时间段]），吃饭也没个准点，饥一顿饱一顿的。
平时也不怎么运动，就喜欢下班后往沙发上一躺，看看电视啥的。
六、家族史。
家里人身体还算健康，没听说有什么特别严重的遗传病。
不过我老爸有高血压，老妈有点糖尿病，也不知道和我这病有没有啥关系。
七、体格检查。
1. 一般情况。
体温：[X]℃，有点发烧，整个人感觉热烘烘的，就像小火炉似的。
脉搏：[X]次/分，感觉心跳比平时快了些，像小兔子在蹦跶。
宫内孕24周患急性胆源性胰腺炎
宫内孕24周患急性胆源性胰腺炎病历摘要患者女，37岁，因“上腹痛2天”入院。
患者2天前夜间无明显诱因出现上腹束带样疼痛，阵发性加重，不放射。
伴恶心，呕吐胃内容物一次，吐后腹痛未缓解。
发病次日下午至我院急诊，查血白细胞(WBC)19.4×109/L[正常值（4.0～10.0）×109/L]，中性粒细胞(N) 97.2%(50%～75%)，血红蛋白(Hb)及血小板(Plt)正常，血淀粉酶（sAMY）7040 U/L(既往史：7年前曾被诊断“胆囊结石”，此后有间断上腹部疼痛，可自行缓解。
婚育史：宫内妊娠24周，G1P0。
入院查体T 37.8℃，P 80次/分， BP 125/60 mmHg。
神志清楚，肺部及心脏未见异常，腹微膨隆，上腹部轻压痛，无反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未及，Murphy征（-），移动性浊音（-）。
入院诊断：急性胰腺炎，胆源性；宫内孕24周。
分析讨论患者为青年女性，主要表现为腹痛、恶心、呕吐、低热，血淀粉酶显著增高，急性胰腺炎诊断明确。
患者起病前无暴饮暴食及酗酒，既往有胆囊结石病史，腹部B超提示有胆囊结石和肝外胆管扩张，ALT 升高，考虑为胆源性胰腺炎。
下一步应行相关检查明确急性胰腺炎的分型及严重程度，同时应采用禁食、抑酸、抑制胰液分泌等措施，及抗感染治疗。
入院后查血钙正常，血甘油三酯(TG) 154 mg/dl[（38～140）mg/dl]，总胆固醇(CHO)正常，监测血糖谱基本正常。
复查B超提示胰腺回声减低，体积增大。
予禁食、补液、胃管减压、抑酸治疗，同时予生长抑素抑制胰液分泌，头孢他啶抗感染治疗。
入院第2天患者腹痛缓解，体温正常；第3天复查sAMY降至213 U/L。
入院第15天患者在上述治疗过程中sAMY再次升高至1460 U/L，无明显腹痛；复查血WBC 4.04×109/L，N 79.6%，余正常。
腹部B超：胆囊多发结石，胆总管宽6 mm，胰腺回声减低，轻度肿大。
胰腺炎病历模板范文
胰腺炎病历模板范文# 胰腺炎病历。
一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[患者职业]5. 住址：[详细住址]6. 联系方式：[电话号码]二、就诊时间。
[具体日期]，[上午/下午/晚上] [X]时。
三、主诉。
肚子疼得要命啊，就像有个小恶魔在肚子里捣乱，一阵一阵的，而且还恶心、呕吐，这罪受的，感觉整个人都要被掏空了。
四、现病史。
患者在发病前啊，那可是过得挺潇洒的。
前一天晚上和朋友出去胡吃海喝了一顿，什么大鱼大肉、油炸的食物，还喝了不少酒呢。
当天夜里就开始觉得肚子有点不舒服，就像有个小蚂蚁在里面爬，没太在意就睡了。
结果啊，到了今天早上，那疼痛就像火山爆发一样，一下子就变得特别厉害，主要是在肚子中间这个地方疼，一阵一阵地绞痛，疼得直不起腰来。
还一个劲儿地恶心，吐了好几回，吐出来的都是吃进去的那些东西，还有些黄绿色的胆汁，那味道别提多难闻了。
这难受劲一直没减轻，实在扛不住了，就赶紧来咱们医院了。
从发病到现在，也没解过大便，小便量好像也比平时少了一些。
五、既往史。
1. 以前身体还不错，没得过什么大病。
就是偶尔有点小感冒，吃点药就好了。
2. 没有高血压、糖尿病这些慢性病的病史。
3. 不过呢，这患者平常就喜欢吃些油腻的东西，什么红烧肉、油炸鸡腿之类的，还经常喝酒，白酒、啤酒都喝。
六、家族史。
家里人身体都还算健康，没有什么遗传性的大病。
他的父母都健在，也没有胰腺炎之类的疾病。
七、体格检查。
1. 生命体征。
体温：[X]℃，有点低热呢，估计身体里面正在打仗呢。
脉搏：[X]次/分，跳得有点快，就像着急的小鼓点。
呼吸：[X]次/分，呼吸也比平常快了一些，毕竟身体不舒服嘛。
血压：[X] mmHg，还算正常，这算是个好消息。
2. 一般情况。
患者神志清楚，但是精神不太好，就像霜打的茄子，皱着眉头，一脸痛苦的样子。
皮肤有点干燥，弹性也不太好，可能是呕吐和没怎么喝水导致的。
3. 腹部检查。
胰腺炎病程记录范文
胰腺炎病程记录范文英文回答：Pancreatitis is an inflammatory condition of the pancreas, which is a gland located behind the stomach. It can be acute or chronic in nature and is characterized by abdominal pain, nausea, vomiting, and sometimes fever. In severe cases, it can lead to complications such as pancreatic necrosis, abscess formation, or even organ failure.There are several possible causes of pancreatitis, including gallstones, alcohol abuse, certain medications, infections, and genetic factors. In acute pancreatitis, the symptoms usually develop suddenly and last for a short period of time. On the other hand, chronic pancreatitis is a long-term condition that can cause persistent or recurrent abdominal pain.Diagnosis of pancreatitis is typically based on acombination of clinical symptoms, imaging tests such as ultrasound or CT scan, and blood tests to measure levels of pancreatic enzymes. Treatment for pancreatitis depends on the severity of the condition. In mild cases, conservative management with pain medications, fasting, and intravenous fluids may be sufficient. However, in severe cases, hospitalization and interventions such as endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) or surgery may be required.Pancreatitis is a serious condition that requires medical attention. It is important to avoid alcohol consumption and follow a healthy diet to prevent further damage to the pancreas. In some cases, patients may also need pancreatic enzyme supplements to aid in digestion.中文回答：胰腺炎是胰腺的一种炎症性疾病，胰腺位于胃后方。
胰腺炎病例.doc
病史摘要：例一：马××，男，63岁。
主诉：中上腹痛伴呕吐14小时。
患者14小时前出现中上腹部疼痛，呈持续性钝痛，并逐渐加重，腰酸明显，疼痛在仰卧位加重，蜷曲位减轻，伴恶心、呕吐，呕吐两次胃内容物，解黄色稀便1次，在某卫生院肌注“654-2”后疼痛无缓解，腹痛前参加聚餐饮白酒约200g及进食较多。
既往曾有右上腹发作性疼痛史，3年前B超发现有“胆囊炎胆囊结石”。
体格检查：T 38.0。
C，P104次/分，R 20次/分，Bp 160/100mmHg。
发育正常，营养佳，肥胖体形，急性疼痛病容，表情痛苦，蜷曲体位，神志清楚、查体合作;巩膜无黄染，皮肤黏膜未见淤点、淤斑;双肺呼吸音清晰，未闻干湿啰音;心界无扩大，心率104次/分，律齐，各瓣膜区未闻杂音;腹软，剑突下及剑脐间有压痛，无明显反跳痛及肌卫，Murphy征(-)，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肝浊音界正常，肠鸣音正常;双下肢无浮肿。
辅助检查：(1)、实验室检查：血常规：WBC 14.3×109/L、N 0.80、L 0.20，Hb 113g/L，Plt 333×109/L;血生化：血淀粉酶525U/L，尿淀粉酶5811U/L，ALT 53.8U/L ，AST40.8U/L，AK P 184U/L，GGT 747U/L，TBIL 15.2umol/L，DBIL 4.5umol/L ，TG2.53m mol//L，血糖5.73mmol/L，血钾4.74mmol/L，血钙2.16 mmol/L ，Urea3.15 mmol/L，Cr 60μmol/L，LDH 240U/L，CK 180U/L。
(2)、心电图：窦性心律，部分导联ST改变(V3-6、Ⅱ的ST压低>0.05mV)。
(3)、腹部平片：肠腔少量积气以左上腹为主，气液平不明显，两膈下未见游离气体。
(4)、B超：胆囊结石、胆囊炎;胰腺体积饱满回声稍低，肝、脾、双肾未见明显异常。
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胆源性胰腺炎完整病历
姓名：王某性别：男
年龄：58 民族：汉
婚况：已婚职业：工人
主诉：腹痛伴恶心，呕吐1 天，加重12 小时。
现病史：骤发剧烈上腹痛，伴腹胀、恶心、呕吐一天。
患者于发病当天无明显诱因突然发作剧烈腹痛，初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛，腹痛迅速波及全腹部转成持续性，刀割样剧烈疼痛，并向后背放射，伴恶心、呕吐，吐出胃内容物。
发病以来未曾排便及排气，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受压。
12 小时前腹痛加重
并出现烦躁不安，憋气，伴体温升高遂来急诊。
现证见：腹痛，恶心，呕吐，发热伴憋气，烦躁，无排气及排便。
既往史：胆石症病史3 年，未予治疗。
未诉其他病史。
过敏史：无药物过敏史。
其他情况：无特殊情况。
体格检查：T:38.9℃,BP:110/80mmHg,P:110 次／分，R:32 次／分。
急性病容，右侧卧位。
舌质红，苔黄厚腻，脉滑数。
全身皮肤及巩膜可疑黄染。
头颈心肺(-),全腹膨隆，伴明显肌紧张及广泛压痛，反跳痛。
肝脾触诊不满意，肝浊音界在右第六肋间，移动性浊音(±),肠鸣音弱。
脊柱四肢无畸形，四肢无水肿。
生理反射存在，病理反射未
引出。
实验室检查：Hb96.1g/L,WBC 18.9×10<sup>9</sup>/L,AST 211m/L,BUN 9.9mmol/L,TBIL 30mmol/L,DBIL:12mmoL/L,血钙1.75mmol/L。
卧位腹平片示肠管充气扩张，肠间隙增宽。
B 超：肝回声均匀，未发现异常病灶，胆囊7×3×2cm 大小，壁厚0.4cm,内有多发强光团，回声后有声影，胆总管直径0.9cm,胰腺形态失常，明显肿大，尤其以胰头、胰体明显，胰周多量液性暗区，胰管增粗。
辨病辨证依据：
中医辨病依据：根据患者腹剧烈绞痛，拒按，伴腹胀、恶心、呕吐，发热，中医诊断为腹痛。
中医辨证依据：根据患者满腹剧烈绞痛，痛而拒按，发热，脘腹胀满，大便秘结，舌红，苔黄厚腻，脉滑数等，
辨为肠胃热结证。
病因病机分析：实热与积滞互结于肠胃，浊气壅塞，或湿热内结，气机壅滞，腑气不通，不通则痛，故腹痛拒按，胀满不舒。
热邪伤津，胃肠传导功能失常，故大便秘结。
烦渴引饮，湿重故大便粘滞不爽。
热迫津液外泄，故自汗，尿赤。
苔黄腻，脉洪数或弦数均为实热内结征象。
中医病证鉴别：腹痛与胃痛相鉴别，胃痛部位心下胃脘之处，常伴有恶心、嗳气等胃病见症；腹痛胃脘以下，多伴有便秘、泄泻等肠病症状。
西医诊断依据：
(1)腹痛伴恶心，呕吐1 天，加重12 小时。
(2)查体：T:38.9℃急病容，右侧卧位。
全身皮肤及巩膜可疑黄染。
全腹膨隆，伴
明显肌紧张及广泛压痛，反跳痛，肝脾触诊不满意，肝浊音界在右第六肋间，移动性浊音(±),肠鸣音弱。
(3)实验室检查：Hb96.1g/L,WBC 18.9×10<sup>9</sup>/L,AST
211m/L,BUN 9.9mmol/L,TBIL 30mmol/L,DBIL:12mmol/L,血钙
1.75mmol/L。
卧位腹平片示肠管充气扩张，肠间隙增宽。
B 超：肝回声均匀，未发现异常病灶，胆囊7×3×2cm 大小，壁厚0.4cm,内有多发强光团，回声后有声影，胆总管直径0.9cm,胰腺形态失常，明显肿大，尤其以胰头、胰体明显，胰周多量液性暗区，胰管增粗。
西医鉴别诊断：本病应与消化性溃疡急性穿孔，胆石症，胆囊炎，急性肠梗阻，急性心肌梗死鉴别。
消化性溃疡急性穿孔有长期溃疡病史，突然上腹剧痛，迅速扩散到全腹，X 线透视可见膈下游离气体。
胆石症，胆囊炎常有胆绞痛史，疼痛在右上腹，向右肩背放射，Murphy 征阳性。
血、尿淀粉酶轻度升高，B 超和X 线胆道造影可有胆结石，胆囊炎征象。
急性肠梗阻呈阵发性腹痛伴便秘，不排气，疼痛为脐周及下腹部，肠鸣音亢进并可闻及气过水声。
腹部X 线可见液气平面。
急性心肌梗死有冠心病史，疼痛多位于胸骨后和心前区，也可位于上腹部，心电图有心肌梗死改变，血、尿淀粉酶正常，血清心肌酶升高。
诊断：
中医诊断：腹痛-肠胃热结
西医诊断：
1.急性胰腺炎
2.胆囊炎胆结石
治法：通腹泻热，行气止痛
方药：大承气汤加减
大黄30g、芒硝30g、厚朴30g、枳实30g、蒲黄10g、灵脂10g、元胡20g、连翘10g、栀子10g、茵陈15g。
服法：水煎服，每日一剂，每次150ml,每日2 次。
调护：
(1)病初禁食，随病情好转改为流质食物。
(2)注意休息，保持心情舒畅，避免情志刺激。
西医治疗原则：
抗休克：1.补充血容量改善微循环。
2.解痉、止痛、维持电解质、酸碱平衡。
控制炎症发展：1.抑制胰液分泌；禁食、鼻胃管减压；药物：抗胆碱能药物、高血糖素等；抑制RNA,DNA 合成：
5-Fu、Sandotatin;低温；胰腺照射?/P>2.胰酶的抑制：抑肽酶、阿托品、黄豆胰蛋白酶抑制剂；抗蛇毒抗毒素善
得定(sandostatin)3.皮质类固醇。
阻断并发症：1.抗生素；2.胰岛素；3.抗酸；4.肝素，纤维蛋白溶酶；5.低分子右旋糖酐；6.加压素。
支持及监护：
1.ICU 监护及肺、肾的保护；
2.营养支持。