工伤保险医疗费用报销申报表
职工工伤医疗保险待遇申报审批表
单位开户名全称：开户行：帐号：
姓名
性别
年龄
参加工作时间
工种或职务
第一联：填报单位自存
工伤发生时间
重伤、轻伤或职业病
入院时间
出院时间
送疗费用合计
工伤认定书编号
申请补偿工伤医疗费金额
人民币拾万仟佰拾元角分整
业务审核：年月日
基金科复核：年月日
申报单位意见：
（公章）年月日
医保局意见
同意补偿工伤医疗费金额
人民币拾万仟佰拾元角分整
领导审批：年月日
备注：此表一式三联，填报单位、医保局业务、医保局财务各一份
厦门工伤保险待遇审核表样表
厦门市工伤保险待遇审核表（样表）（轻伤或5-10级）用人单位（盖章）：轻伤或5-10级工伤职工待遇申请材料以下申请材料中要求提供复印件的，需当场核验原件。
1、填写《厦门市工伤保险待遇审核表》；申请先行支付的，还应当填写《厦门市工伤保险基金先行支付申请书》；2、身份证复印件；3、属轻伤职工在医疗终结后自愿放弃劳动能力鉴定的，提供《厦门市工伤职工医疗终结临床体检与诊断表》原件；再次鉴定的，提供省级鉴定结论书原件。
4、医疗机构提供的医疗费发票、住院费用总清单（迟报、补缴的提供日清单）原件及病历、出院小结复印件；经批准转外就医的交通费发票原件、住宿费发票原件（医疗费发票由商业保险机构报销留存的，提供加盖该机构公章的分割单据及原始票据客户联复印件，并提供参保单位对参保及医疗费发票原件留存处的书面情况说明方可受理）；属特殊诊疗项目的，提供《厦门市工伤职工特殊医疗、康复费用核准表》原件；属先行支付情形的，必须提供医疗费用的原始票据；5、按在建工程建设项目参保的，提供《厦门市社会保险参保申报表》原件；属48小时内紧急临时用工发生工伤的，提供社会保险行政部门确认的《建筑行业紧急临时用工按参保处理核准表》原件；持有《职业技术资格等级证书》的应提供复印件；6、申请将待遇转入工伤职工账户的，提供其本人签名的具有“银联”标识的厦门本地银行卡复印件；7、属第三者责任导致工伤申请工伤医疗费待遇的的，提供人民法院的判决书或经由人民法院调解的经济赔偿协议书复印件；8、属交通事故申请工伤医疗费待遇的，提供交通事故经济赔偿调解书（交警部门盖章）或人民法院判决书复印件；9、已退休（退职）职业病职工，提供本市社会保险行政部门批准的《退休（职）审批表》复印件；10、属旧伤复发、医疗依赖情形的，提供《旧伤复发确认书》、《医疗依赖确认书》原件；11、未参保工伤职工受伤后补缴的，提供《工伤保险费补缴审核确认表》及《工伤职工待遇资格审核确认书》原件；12、属未及时申报工伤认定的，提供经社会保险行政部门批准的《工伤认定延迟申报核准表》原件；13、属延长停工留薪期的，提供劳动能力鉴定委员会批准的《延长停工留薪期确认书》原件；14、属转外就医或异地就医的，需提供《厦门市工伤保险转外就医核准表》或《厦门市工伤保险异地工作、就医人员情况申报审核表》原件；15、属康复治疗的，提供《康复治疗确认书》原件；16、老工伤人员申请待遇的，提供《国有、集体企业和事业单位老工伤人员工伤申请、确认表》原件；17、属职业病的，提供《职业病诊断证明书》复印件。
062 《工伤保险伤残待遇申报表》
工伤职工签名： 单位公章：
（按手印） 单位经办人签名：
备注
提示：申请一次性工伤医疗补助金前请确保工伤医疗（康复）费已报销完毕。
工伤职工
居住地址及联系方式
居住地址：
工伤职工联系电话：
工伤职工亲属联系电话：
申请事项
（网报可计发待遇）
□一次性伤残补助金 □伤残津贴
□一次性工伤医疗补助金 □生活护理费
□劳动能力鉴定费
一次性伤残补助金、伤残津贴、生融账户
□工伤职工本人其他银行账户（如系统内能调取到社会保障卡金融账户的，则汇入社会保障卡金融账户）
开户银行：储蓄卡账号：
对此，用人单位与工伤职工均已知情并且无异议
工伤职工签名： 单位公章：
（按手印） 单位经办人签名：
劳动能力鉴定费汇入（必选）：
□参保单位账户
□工伤职工本人社会保障卡金融账户
□工伤职工本人其他银行账户（如系统内能调取到社会保障卡金融账户的，则汇入社会保障卡金融账户）
开户银行：储蓄卡账号：
表A.1工伤保险伤残待遇申报表
单位名称：
网报业务受理号：
姓名
身份证号码
工伤发生
时间
提出工伤认定申请时间
工伤认定
时间
工伤认定
书文号
伤残等级
护理等级
伤残等级
鉴定时间
伤残等级鉴定书文号
工伤诊断
申请一次性工伤医疗补助金的需填写
解除（终止）劳动关系时间
是否达到或超过法定退休年龄
是否办理了退休手续
申请伤残津贴的需填写是否退出工作岗位、停发工资
工伤保险费用报销清单
当然各地的政策有所不同，建议你打12333进行咨询，或者去第三保险平台进行咨询，如沃保网
4、 工伤职工身份证复印件
5、 个人书面报告
6、 劳动能力鉴定结论书原件和复印件
7、 单位书面申请（非定点医院就医）
8、 医疗费用开支明细清单
9、 出院小结原件和复印件
10、 工伤认定决定书原件和复印件
11、 劳动能力鉴定申请表原件和复印件
12、 康复辅助器具申请表（如果你不是伤残用不上就不要了）
具体流程：
1、申请工伤认定
2、工伤认定通过，你自己或者你授权单位领取工伤认定决定书
3、拿工伤认定书及相关材料去进行劳动能力鉴定申请
4、劳动能力鉴定申请结果估计10天左右出来，给你确定伤残级别（达到最低级别10级就有赔偿的，一次性伤残补助金+医疗补助金+就业补助金。一起是11个月工资）
5、填写工伤医疗待遇申请表
6、工伤保险医疗费报销（所有医疗费用除极少数非保险内药品、医疗产生的交通、住宿、营养费等等均可以报销）营养费和交通费有具体标准
报销所需材料：
1、 医疗费用专用收据（发票）（背面有工伤职工或家属签字）
2、 门（急）诊病历复印件（含封面复印）
3、 社会工伤保险医疗待遇申请表（单位加盖公章）
工伤报销资料及说明
工伤报销需提供以下资料：一、门诊：1. 工伤保险待遇审批表2. 门诊病历3. 原始发票二、住院1. 工伤保险待遇审批表2. 住院病历3. 原始发票4. 出院记录5. 费用明细三、一次性伤残补助金1. 工伤保险待遇审批表2. 劳动能力鉴定书（原件）3. 劳动能力鉴定收据（原件）4. 工伤认定书（复印件）四、一次性医疗补助金1. 工伤保险待遇审批表2. 工伤认定书（复印件）3. 劳动能力鉴定书（复印件）4. 解除（终止）劳动合同证明书（原件、复印件）5. 企业缴纳社会保险费减少表6. 单位支付一次性伤残就业补助金的财务凭证（原件、复印件）7. 老工伤人员资格审核确认表五、工亡1. 工伤保险待遇审批表2. 工伤认定书（复印件）3. 烟台市因工死亡职工供养亲属待遇审批表4. 烟台市工亡职工供养亲属待遇资格认证表5. 工亡职工户口本（复印件）、公安局出具的死亡证明（原件）、户籍证明（原件）6. 工亡职工直系亲属：⑴居住在城镇的供养亲属需提供身份证（原件、复印件）、户口簿（原件、复印件）、户籍证明（原件）和街道办事处出具的被供养人经济状况证明；⑵居住在农村的供养亲属需提供身份证（原件、复印件）、户口簿（原件、复印件）、户籍证明（原件）和乡（镇）人民政府出具的被供养人经济状况证明；⑶同时有下列情形之一的，还应分别提交相应材料：①被供养人属于孤寡老人、孤儿的，提交街道办事处、乡（镇）人民政府出具的证明；②被供养人属于养父母、养子女的，提交公证书；③被供养人完全丧失劳动能力的，提交劳动能力鉴定委员会的劳动能力鉴定结论书。
注：1、工伤保险待遇审批表等所有表格，一律机打，请勿手写！2、工伤保险待遇审批表上务必填写工伤认定书号！填写后，无需再提供工伤认定书复印件。
3、发票：职工本人签字；请单位经办人员提前审核发票有无医院印章，及发票姓名是否正确。
4、因交通事故工亡、工伤的，还需提供交通事故责任认定书、交通事故赔偿调解书或人民法院的判决书。
(新)工伤保险住院手工报销费用申报流程及材料(含各区办事咨询电话及办事地点)
9.《工伤职工异地就医备案表》复印件（因病情治疗需要到异地就医的）；
10.《北京市工伤职工异地就医申报备案表》复印件（到外埠长期居住的）；
11.《工伤康复申请表》复印件（工伤康复治疗提供）。
办理地点
区（县）医疗保险经办机构
联系电话
详见区（县）医疗保险经办机构
办公时间
每月1-20日（工作日）
管理中心
东城区交道口南大街27号
84038472
100007
西城区医疗保险事务
管理中心
西城区南菜园街51号
66206166
100054
朝阳区医疗保险事务
管理中心
朝阳区十里堡北区18号院
85831816
100025
海淀区医疗保险事务
管理中心
海淀区西四环北路73号中关村人才发展中心南区
68940680
100195
工伤保险住院手工报销费用申报
事项名称
北京市工伤保险住院手工报销费用申报
办理依据
1.工伤保险条例（中华人民共和国国务院令第375号）；
2.北京市医疗保险事务管理中心关于下发《北京市工伤保险审核结算使用表册有关问题》的通知（京医保发[2003]51号）；
3.关于北京市工伤职工就医审批有关问题的通知（京医保发[2004]27号）；
8.北京市实施《工伤保险条例》若干规定（北京市人民政府令第242号）；
9.关于印发《北京市工伤职工就医和医疗费用结算管理暂行办法》的通知（京人社工发[2011]381号）；
10.《国务院关于修改〈工伤保险条例〉的决定》中Байду номын сангаас人民共和国国务院令（第586号）；
11.关于印发工伤保险经办规程的通知（人社部发[2012]11号）；
工伤保险报销所需材料
工伤保险报销注意事项一、报销所需材料：1、门诊：（1）北京市工伤保险医疗费用手工报销申报表一式一份（2）工伤证复印件（3）诊断证明复印件（4）收据、处方（有药费的收据必须有处方）（5）工伤认定决定书复印件（6）《北京市工伤保险手工报销费用申报结算明细表》（7）《领卡证明复印件》2、住院：（1）北京市工伤保险医疗费用手工报销申报表一式一份（2）工伤证复印件（3）诊断证明复印件（4）住院收费专用收据、费用结算清单、费用明细单（5）由医院开具的《全额现金结算证明》（限工伤证下发之后的住院费用）（6）工伤认定决定书复印件（7）《北京市工伤保险手工报销费用申报结算明细表》（8）《领卡证明复印件》二、注意事项：1、报销前在社保中心做好支付登记（每月5日至25日）2、工伤医疗费单据申报时间：每月1日至20日3、门诊和住院医疗费分开填报4、费用报销申报表请加盖公章5、工伤证下发后门诊未实时结算的根据实际情况提供医院或单位出具的相关证明。
6、对于单张票面金额较大的收据，请您核实明细是否打全，是否有另行打印的明细单，申报时要全部提供。
7、费用报销申请表请认真填写单位经办人的联系方式，以便及时取得联系；8、如果您此次申报的住院费用单笔超过5万元，请您申报时携带印章，需要在医保中心填写一份大额申报表。
9、在北京以外的地区发生的符合规定的工伤医疗费报销除了提供以上要求的材料外还需提供三个证明：①由就诊医院出具的外地就医急诊证明；②由外地医保部门出具的就诊医院是否为医保定点和医院等级证明；③由单位出具的在外地就诊原因的证明。
10、发生工伤距工伤认定时间超过30天的，请提供同意延长工伤认定申请事先通知书复印件。
武汉市工伤人员医疗、康复、器具配置费用申报表
本次提供的申请材料真实合法，如有伪造或以任何方式欺诈工伤保险待遇，愿意承担一切后果。
武汉市工伤人员医疗、康复、器具配置费用申报表
单位编号：人员类别：
□ 单位参保单位名称（盖章）：
□ 项目参保
机构
受理
填报说明：
一、本表一式两份，经办机构、用人单位各留存一份；
二、医疗费用申报材料包括：
1、门诊病历复印件、门诊发票原件、住院病案首页、临时医嘱、长期医嘱及出院小结，如住院期间进行过手术治疗还需提供手术记录、麻醉记录、住院发票原件、门诊及住院费用的项目明细汇总清单；
2、如涉及民事赔偿情况，请提供必要审核材料；
三、选择支付给社保卡账户，不需填写账户信息，附社保卡复印件；选择支付给单位，需提供相应银行账户信息；选择个人银行卡的，提供相应信息并附银行卡复印件，填报的账户信息为本次费用支付的最终支付信息，请认真填写核实。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
单位名称（公章）： 姓名 身份证号码 就诊医院 医疗类别（门诊、住院应分别填写审批表） 门诊 住院 总金额（元） 项目类别 西药费 中药费 检查费 治疗费 化验费 材料费 其他费用 合计 备注
*
社保登记号： 性别 年龄 参保时间 手册号 住院起止时间
年 年
月 月
日至年 日至年
月 月
日 日
报销单数据 报销单数据
金额（元）
拒付金额 (元)
*
拒付原因*
¥0.00
¥0.00
初审人：
复审人：
审批日期：
注：表格中*项由医保经办审核人员填写，其他栏目由用人单位填写
1、门（急）诊的医疗费收据、医疗保险专用处方（药品逐笔划价或打印明细清单），检查及治疗费明 2、申报住院费用需提供收据、出院诊断证明、《工伤保险住院费用清单》、《工伤保险住院费用结算 3、转院需提供转出医疗机构的转院证明（加盖工伤医疗专用章的转诊单）； 4、申报时，需提供工伤职工本人《工伤证》复印件一份； 5、用人单位汇总单据数量和票据金额，填写《工伤职工医疗费用报销审批表》，并加盖公章或人事劳 6、此表一式两份，用于五万元以下区医保中心审核的医疗费用。
报销申报表
年 月 日
年
月
日至年
月
日
住院天数
拒付原因*
审批日期：
年
月
日
细清单），检查及治疗费明细，诊断证明； 、《工伤保险住院费用结算单》； ；
表》，并加盖公章或人事劳资章；